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DIAGNOSTIC DE LA TUBERCULOSE PULMONAIRE COMMUNE Pr HORO K Pneumologue Service de Pneumologie, CHU de Cocody Service des urgences CHU de Cocody 2021 1  Plan Introduction Gén...

DIAGNOSTIC DE LA TUBERCULOSE PULMONAIRE COMMUNE Pr HORO K Pneumologue Service de Pneumologie, CHU de Cocody Service des urgences CHU de Cocody 2021 1  Plan Introduction Généralités Signes Diagnostic Conclusion 2  Définition Tuberculose: maladie infectieuse très contagieuse due aux bacilles tuberculeux. Tuberculose pulmonaire: localisation de la tuberculose au niveau du parenchyme pulmonaire. – localisation la plus fréquente. – forme bacillaire: réalise une urgence épidémiologique 3  Plan Introduction Généralités Signes Diagnostic Conclusion 4  EPIDEMIOLOGIE MONDIALE Au plan mondiale:Ré gression des paramètres épidémiologiques grâce à la mobilisation mondiale. Cependant la tuberculose = situation préoccupante de santé publique. – En 2012 (OMS): 8,7 millions de cas de TB avec 1,4 millions de décès. Le rôle de l’infection VIH est majeur à coté de la pauvreté. Incidence de la TB faible en Europe (50/100000 habitants). – Dans ces pays développés, plus fortes incidences au sein des populations venant d’Afrique au sud du Sahara, des sujets âgés et des sujets sans domicile fixe. Selon ce même rapport de l’OMS, les pays pauvres supportent la « plus forte charge de la tuberculose ». 5  EPIDEMIOLOGIE EN COTE D’IVOIRE TB : affection du sujet adulte jeune, majoritairement de sexe masculin en situation socio-économique défavorable et le plus souvent infecté par le VIH Incidence en Côte D’Ivoire de la TB est estimée à 200/100000 habitants. La répartition de la TB est variable sur le territoire ivoirien, Abidjan restant la zone de plus forte prévalence. La co-infection TB-VIH en ambulatoire varie entre 25 – 45 % selon l’OMS et les études nationales. Au CAT d’Adjamé; entre 999-2001 et 2010-2012: – La proportion de cas dépistés au CAT d’Adjamé démunie progressivement. – la prévalence de la coïnfection TB-VIH est passé de 43,4 % à 26,9 % au CAT d’Adjamé. – Baisse de cette coïnfection associée à une augmentation des formes de TB baciliffères. – Sur ces mêmes périodes, nous avons constaté une amélioration des indicateurs de la prise : augmentation du taux de succès thérapeutique, diminution du taux des échecs au traitement, réduction de taux de perdus vue. En hospitalisation, La co-infection TB-VIH en hospitalisation dépasse largement les 60 %. TB: 1ère cause de mortalité des patients infecté par le VIH 6et d’hospitalisation en pneumologie.  TB is the main killer among people living with HIV/AIDS in two autopsy studies Democratic Republic Côte d’Ivoire of the Congo Pneumonia: 40% Others: 39% Cryptosporidiosis: 11% Toxoplasmosis: 10% Others: 5% TB: Sepsis: 11% TB: 44% 32% Pneumonia: 8% Data from Okonda, 1991 and Lucas, 1993 7 TB is the main opportunistic infection among people with advanced HIV/AIDS in Thailand, five sentinel sites, 1992–1993 Oral candidiasis: 13% Pneumocystis carinii Toxoplasmosis: 5% pneumonia: 16% P. marneffiei: 4% Cryptosporidiosis: 23% TB: 38% Data from Government of Thailand, 1995 8  Agent pathogène Robert Koch a découvert en 1882 le bacille tuberculeux appelé le bacille de KOCH. « complex tuberculosis ». Les bacilles du complexe tuberculeux sont – Mycobactérium tuberculosis hominis – Mycobactérium africanum – Mycobactérium bovis – Autres : M. microtti et M. canetti Ce sont des bacilles acido-alcoolo-résistants (BAAR) à croissance lente (une division toute les 20 heures environ). 9  Transmission Voie de transmission essentielle : voie aérienne Tuberculose est une maladie transmissible comme l’avait démontré Villemin en 1889. Maladie inter-humaine: sujet malade de la tuberculose qui rejette le bacille tuberculeux à travers les secrétions respiratoires, lors de la toux, du rire, de l’éternuement,… constitue le réservoir de la maladie ; C’est le sujet bacillifère, ou cas index. Le sujet sain ou le cas contact se contamine en inhalant les particules infectées de bacilles tuberculeux ou les gouttelettes de PFLUGGE (infestées), rejetées lors de la toux, du rire et de l’éternuement par le cas index. 10 Histoire naturelle de la tuberculose EXPOSITION INFECTION MALADIE DECES 11  Facteurs favorisant la transmission Exposition Infection Maladie Décès Facteurs de risque Richesse en BK du crachat du malade Etroitesse du contact Promiscuité 12  Facteurs de risque de transmission Facteurs déterminant le transfert de bacilles tuberculeux du cas index au sujet contact. Ce sont : – la durée du contact – l’étroitesse du contact – la richesse bacillaire – la présence de cavernes (lésions cavitaires avec bacilloscopies positives) à la radiographie du thorax. – les mauvaises conditions socioéconomiques et promiscuité ; favorisant l’étroitesse du contact et le contact prolongée 13  Physiopathologie Une fois inhalé, le bacille tuberculeux, induit des réactions immunologiques et anatomopathologiques, selon qu’il s’agit d’un 1er contact ou non, avec le bacille tuberculeux. Les réactions de défense permettent de contrôler la maladie dans 90 % des cas, réalisant donc une infestation tuberculeuse. Dans 10 % des cas l’interaction entre bacille tuberculeux et le système de défense de l’hôte est symptomatique, déterminant la Tuberculose maladie. 14  Physiopathologie Une fois inhalé, le bacille tuberculeux, induit des réactions immunologiques et anatomopathologiques, selon qu’il s’agit d’un 1er contact ou non, avec le bacille tuberculeux. Les réactions de défense permettent de contrôler la maladie dans 90 % des cas, réalisant donc une infestation tuberculeuse. Dans 10 % des cas l’interaction entre bacille tuberculeux et le système de défense de l’hôte est symptomatique, déterminant la Tuberculose maladie. 15  Facteurs favorisant la maladie Exposition Infection Maladie Décès Facteurs de risque Nombre de BK inhalés Alcool Tabac Malnutrition Traitements immunosuppresseurs Maladies débilitantes : cancers, diabète, rougeole, coqueluche Grossesse 16 Infection à VIH  Infection par le VIH et risque de TB. Le VIH accroît probablement la sensibilité à l’infection par M. tuberculosis. Chez le sujet déjà contaminé, il accroît l’évolution de l’infection tuberculeuse vers la maladie avec aggravation de l’immunodeffiscience Statut par rapport au VIH Risque de développer la TB au cours de sa vie Négatif 5-10% Positif 50% 17 18  Plan Introduction Généralités Signes Diagnostic Conclusion 19  SIGNES CLINIQUES Type de description: tuberculose pulmonaire de l’adulte jeune immunocompétent dans sa forme commune 20  SIGNES CLINIQUES Circonstance de découverte – CDD Variées: de signes généraux des signes respiratoires des complications des complications aigues de la tuberculose de radiographie systématique ; découverte fortuite à l’occasion de visite d’embauche, de dépistage de TB dans une enquête d’entourage, de bilan préopératoires. 21  SIGNES CLINIQUES Signes généraux – Ils sont fréquents et d’installation insidieuse. – Ce sont: l’asthénie l’anorexie l’amaigrissement l’aménorrhée non gravidique chez la femme en âge de procréer le fébricule vespéro-nocturne des sueurs nocturnes – Lorsqu’ils sont présents chez le même patient, ils sont appelés signes d’imprégnation tuberculeuse 22  SIGNES CLINIQUES Signes fonctionnels respiratoires – La toux: C’est le maitre symptôme. La toux peut être sèche ou elle peut ramener des expectorations muco-purulentes. Il s’agit d’une toux chronique de plus de 3 semaines. Elle est rebelle aux anti-infectieux non tuberculeux et traitement symptomatique. – L’hémoptysie : Elle a le mérite de raccourcir le délai de prise en charge. C’est le rejet par la bouche et ou le nez du sang aéré, rouge provenant des voies sous-glottiques suite à un effort de toux. Son abondance est variable. – Les douleurs thoraciques : Elles signent une atteinte pariétale. – La dyspnée: C’est une gêne respiratoire traduisant soit une extension ou une complication de la tuberculose. 23  SIGNES CLINIQUES Interrogatoire: – Le caractère insidieux, progressif et chronique des signes. – La notion de contage tuberculeux et les antécédents de tuberculose. – Les facteurs d’immunodépression 24  SIGNES CLINIQUES Examen physique: – L’examen pleuropulmonaire est en général pauvre. – Cependant on peut retrouver à l’auscultation des râles crépitants, un souffle cavitaire ou des râles sibilants. – Le reste de l’examen complet recherche une autre localisation (spléno-ganglionnaire, digestive, neurologique, cardiaque, ostéo- articulaire……………….) 25  SIGNES RADIOLOGIQUES Radiographie standard du thorax (examen d’orientation) Elle met en évidence des opacités hétérogènes – réticulaires, – Infiltrats – micronodulaires ou nodulaires – Excavations Les images peuvent être associées ou isolées. Elles sont le plus souvent apicales et rétractiles. Lorsqu’elles sont au sommet, hétérogènes, excavées et rétractiles alors elles sont évocatrices de la tuberculose. 26 SIGNES RADIOLOGIQUES SIGNES RADIOLOGIQUES SIGNES RADIOLOGIQUES SIGNES RADIOLOGIQUES  SIGNES BIOLOGIQUES Examens biologiques d’orientation NFS : classiquement il n’y a pas d’hyperleucocytose à polynucléaire neutrophile. Elle peut montre une lymphocytose ou une leucopénie, une anémie hypochrome microcytaire Les marqueurs de l’inflammation sont élevés. La vitesse de sédimentation est accélérée à la 1ère heure. La C-réactive protéine (CRP) et la procalcitonine (PCT) sont élevées. L’intradermoréaction à la tuberculine (IDRt) est positive ; Elle témoigne de la rencontre ultérieur du système immunitaire avec les antigènes tuberculeux. Elle fait le diagnostic de la sensibilisation aux antigènes tuberculeux. Négative, elle n’élimine pas la tuberculose. 31  BACTERIOLOGIE Examen de certitude : Recherche de bacilles tuberculeux Les prélèvements: – En 1ère intention, parce ce que simple et peu couteux avec une bonne rentabilité, le programme national de lutte contre la TB (PNLT) recommande le prélèvement de 2 crachats = expectorations (produits de la toux) en 48 h dont un prélèvement nocturne et un prélèvement diurne. – Lorsque l’analyse de ces prélèvements sont non contributifs (négatifs), une série de 3 tubages gastriques sur 3 jours. Indications du tubage gastrique: suspicion de TB pulmonaire avec examen de crachat négatif, ou prélèvement de crachat impossible (enfant, coma) – Si la recherche de bacilles tuberculeux du tubage gastrique est négative, il sera réalisé au niveau du centre de référence (Service de Pneumologie des CHU) la fibroscopie bronchique pour la réalisation d’aspiration bronchique et de lavage bronchiolo- alvéolaire. La recherche de bacille tuberculeux peut se faire sur tout prélèvement pathologique (liquide de séreuse [pleurésie, ascite; LCR], liquide néo- collecté (pus), prélèvement de tissus,…. ) 32  BACTERIOLOGIE Examen de certitude : Examens pratiqués Direct des expectorations = frottis des expectorations = bacilloscopie des expectorations = microscopie des crachats – coloration de Ziehl- Neelsen. – ou fluorescence à l’auramine. Culture après homogénéisation et décontamination : – Sur milieux de Löwenstein-Jensen : le délai moyen de positivité est de 21- 28 jours, négatif si absence de culture après deux mois. – Système BACTEC : les résultats sont disponibles en 10 à 15 jours. – MGIT Biologie moléculaire (PCR) résultat en quelques heures 33  BACTERIOLOGIE Examen de certitude : Examens pratiqués Direct des expectorations = frottis des expectorations = bacilloscopie des expectorations = microscopie des crachats – coloration de Ziehl- Neelsen. – ou fluorescence à l’auramine. Résultat qualitatif Résultats quantitatifs Négatif négatif 0 BAAR/100 champs Rare 1-9 BAAR/100 champs (+ ) 10-99 BAAR/100 champs Positif (++ ) 1-10 BAAR/ champs (+++ ) > 10 BAAR/ champ 34  BACTERIOLOGIE Examen de certitude : Examens pratiqués Culture après homogénéisation et décontamination : – Sur milieux de Löwenstein-Jensen : le délai moyen de positivité est de 21- 28 jours, négatif si absence de culture après deux mois. – Système BACTEC : les résultats sont disponibles en 10 à 15 jours. * Mycobacteria Growth Indicator tube (MGIT) (++ +) 35  BACTERIOLOGIE En Côte d’Ivoire, la culture des expectorations ne sont pas systématiques pour toutes les tuberculoses. Elle est recommandée par le PNLT en cas de traitement antérieur de tuberculose d’au moins un mois (antécédent de tuberculose), d’abandon de tuberculose, de rechute de TB, Echec au traitement de Tuberculose. BK positif au 2ème mois avec ou sans signes cliniques persistants 1er épisode de TB avec un contact avec un patient TB MR TB en milieu de soins (TB de personnel médical ou paramédical) 36  BACTERIOLOGIE Examen de certitude : Examens pratiqués Biologie moléculaire (PCR) résultat en quelques heures (Gene Xpert MTB/RIF) Indication du Gen Xpert MTBRIF: - Indications de la culture - TB de l’enfant - TB de l’immunodéprimé - Suspicion de TB pertinente après une antibiothérapie correcte, aggravation clinique et radiologique 37  Plan Introduction Généralités Signes Diagnostic Conclusion 38  BILAN Bilan de dissémination : -Examen complet à la recherche d’autres localisations: -Examen physique complet -Fond d’œil : Nodules choroïdes de Bouchut -ECG, -ECBU Le reste des examens est fonction de l’expression suivi clinique: - Cardiomégalie: Echodoppler - Anomalies rachidiennes : radiographie, TDM ou IRM du rachis - Syndrome méningée: Ponction lombaire avec étude biochimique, cytologique et bactériologique 39  BILAN Bilan du terrain : – il recherche les facteurs d’éclosion de la maladie: – Il comprend: NFS, Urée, Créatinine, Glycémie à jeun, Sérologie VIH après conseil 40  SIGNES Evolution: Spontanée: – Guérison : 25% – Chronicité : 25% – Décès : 50% Traitée : – Guérison : à plus de 98 % en cas de 1ère atteinte de tuberculose 41  SIGNES Evolution avec des complications sont possibles : Aigues : elles sont responsables des détresses respiratoires -Pneumothorax -Pleurésie -Hydro-, ou Pyo-pneumothorax -Destruction pulmonaire A distance : - Dilatation des bronches - Cavités résiduelles - Greffe aspergillaire sur cavité résiduelle - Insuffisance respiratoire - hypertension artérielle pulmonaire. - Rechute de tuberculose. - Surinfection de la tuberculose. - Séquelles avec ou sans fibrose pulmonaire. - Emphysème pulmonaire cicatriciel. 42  Formes cliniques Formes symptomatiques : 1-La pneumonie caséeuse C’est l’une des formes aigues de la tuberculose. Elle est caractérisée par un début brutal, une fièvre élevée, un syndrome de condensation pulmonaire. A la radiographie du thorax, le syndrome alvéolaire est parfois rétractile et associé des opacités micronodulaires. La recherche des bacilles tuberculeux est positive 43  Formes cliniques Formes symptomatiques: 2- La tuberculose multifocale La tuberculose atteint au mois 3 organes. Dans le cas avec la TB pulmonaire commune, il existe au mois 2 autres localisations. 3- Les formes compliquées Elles réalisent au moment de la prise en charge un tableau bruyant, de détressé respiratoire mettant en jeu le pronostic vital 44  Formes cliniques Forme du sujet âge – Aspect clinique très trompeur, confusion avec le cancer du broncho- pulmonaire – Savoir l’évoqué en zone d’endémie tuberculeuse Formes du sujet infectés par le VIH L’infection à VIH est le facteur de risque le plus important. La fréquence de survenue de la TB et surtout des formes graves étendues est colorées aux degrés d’immunodépression. Lorsque le taux de lymphocytes T CD4 > 200 /ml, alors la présentation radio- clinique est superposable à celle du sujet immunocompétent non infecté par le VIH. En dessous de 200/ml de lymphocytes T CD4, les lésions radiologiques sont rarement excavées, expliquant que l’hémoptysie soit peu fréquente. Les lésions sont le plus souvent bilatérales, extensives. Les condensations pulmonaires sont rencontrées. Les cas de tuberculose pulmonaire avec une radiographie normale ont été décrits. Le scanner du thorax et la fibroscopie bronchique sont fréquemment utilisés dans les services de référence pneumologique. 45  Tuberculose pulmonaire et stade évolutif du VIH Caractéristiques de la TB Stade de l’infection VIH pulmonaire Précoce (CD4 > 200 /ml) Tardif (CD4 < 200 /ml) Aspect clinique Ressemble à une TBP Ressemble à une post-primaire TBP primaire IRDT Souvent positifs Souvent négatif Radiographie pulmonaire Souvent des cavités Souvent des infiltrations sans cavité Résultats du frottis Souvent positifs Souvent négatif Difficultés diagnostiques de la TB en cas d’immunodépression par le VIH, avec augmentation des cas 46 de TPM(-), Erreurs diagnostiques  C o d 5 0r é l a u e ut i o n V I He nt r e l s' a m Tp l n u b ee u r i f s r c u ld e t a o s el ' i m o n s p u l mu d e o n an o l a i r e- s tu p r e b e c us i o ln e 4 0 T u b e r c ul ose l y mp h a t i q uet s ér eu s e Nombre médian de cellules CD4/mm 3 3 0 2 0 M é n i g i t et u be r c T u bu l e e ru s c u l oe s ed i sé mi n ée 1 0 0Du rD é e d e leC 'ockK in fM e c t,etia o n p a r ll.JA me V MI H e d Aso c1 92 47 ;6 8 :1 5 81 -7 DIAGNOSTIC POSITIF- DEFINITIONS DE CAS 48 DIAGNOSTIC POSITIF- DEFINITIONS DE CAS (Nouvelles définitions en vigueur) Tuberculose confirmé bactériologiquement: Un cas de TB est dit confirmé bactériologique lorsque la positivité de l’échantillon biologique a été établie par un examen microscopique de frottis, une mise en culture ou un test de diagnostic rapide (TDR) approuvé par l’OMS (exemple le GeneXpert MTRB/RIF): TB pulmonaire : TPM (+) (ancienne appellation); forme contagieuse TB neuro-méningé: Isolement du bacille tuberculeux dans le LCR Cas à notifier que le traitement est commencé ou non 49 DIAGNOSTIC POSITIF- DEFINITIONS DE CAS (Nouvelles définitions en vigueur) Tuberculose diagnostiqué clinique (ancienne appelé TPM(-): un cas de TB dit diagnostiqué cliniquement est un sujet qui ne remplit pas les critères de confirmation bactériologique, mais chez qui la forme évolutive a été diagnostiquée par un clinicien ou un autre praticien médical, lequel a décidé de mettre en place un traitement antituberculeux complet 50 DIAGNOSTIC POSITIF- DEFINITIONS DE CAS (Nouvelles définitions en vigueur) Tuberculose extra-pulmonaire Tout cas de TB confirmé bactériologiquement ou diagnostiqué cliniquement pour lequel des organes autres que les poumons sont touchés (plèvre, ganglions, lymphatiques, abdomen, voies génito-urinaires, peau, articulations, os méningés) est dit TB extrapulmonaire (TEP) 51 DIAGNOSTIC POSITIF- DEFINITIONS DE CAS (Nouvelles définitions en vigueur) Tuberculose pulmonaire Tout cas de TB confirmé bactériologiquement ou diagnostiqué cliniquement dans lequel le parenchyme pulmonaire ou l’arbre trachéo-bronchique est touché est dit TB pulmonaire 52 DIAGNOSTIC POSITIF- DEFINITIONS DE CAS (Nouvelles définitions en vigueur) 1-Le nouveau cas. Il s’agit de patients qui n’ont jamais reçu de traitement anti-TB ou qui le suivent un tel traitement depuis moins d’un mois. 2- La rechute. Patient a reçu un traitement anti-TB, a été à la fin de sa dernière cure, classé dans la catégorie guérison ou traitement terminé et est aujourd’hui diagnostiqué comme présentant un nouvel épisode de TB 3-Reprise après abandons. Patient qui a déjà reçu un traitement anti-TB et été déclaré perdu de vue à l’issu de sa dernière cure (antérieurement étiquetés « patients traités après interruption) 4-La tuberculose multirésistante (TB-MDR). Bacilles tuberculeux résistant au moins à l’isoniazide et à la rifampicine. 5-La tuberculose-ultrarésistante. TB-MDR+résistant aux fluoroquinolones et aux anti-TB injectables. 53  DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL Pneumopathie aigue : Elle est caractérisée par : Un début brutal, une fièvre élevée à 39 à 40 °C, un frisson solennel, une douleur thoracique unilatérale à type de coup de poignard, une toux ramenant des expectorations rouillées ou purulentes. On note un syndrome alvéolaire clinique et radiologique, une hyperleucocytose à prédominance polynucléaire neutrophile, une élévation de la CRP et de la VS. Les hémocultures, les ECBU et les antigènes solubles permettent d’isoler le germe. Cancer du poumon : Le plus souvent c’est la toux chronique et l’hémoptysie qui sont les motifs de consultation. La douleur rebelle aux antalgiques habituels est aussi un motif de consultation. L’interrogatoire retrouve un sujet d’au moins 40 ans en général et le tabagisme est fréquemment retrouvé comme facteur de risque. L’examen anatomo-pathologique des biopsies bronchiques per- endoscopiques et des biopsies pulmonaires scanno-guidées permettent de confirmer le diagnostic de cancer bronchopulmonaires. BPCO : Le tabagisme est le facteur de risque le plus important. La phase de bronchite chronique précède la phase de BPCO. La radiographie du thorax montre une image de distension pulmonaire. L’EFR objective le trouble ventilatoire obstructif non réversible à l’administration de bronchodilatateurs. Sarcoïdose : C’est une pathologie du sujet immunocompétent. Granulomatose systémique, atteignant préférentiellement le poumon et le médiastin. C’est la 2ème granulomatose après la tuberculose par ordre de fréquence en milieu pneumologique africain. La découverte est très fréquemment fortuite à l’occasion d’une radiographie systématique. Le contraste radio-clinique est fort évocateur (c'est-à-dire les lésions radiologiques sont importantes mais le patient est quasiment asymptomatiques sans signes généraux). Les lésions radiologiques sont des opacités interstitielles bilatérales prédominant au niveau des sommets avec ou sans adénopathies médiastinales. La cytologie du LBA montre une lymphocytose exclusive avec CD4/CD8 > 3,8 %. L’IDRt est négative (c’est l’anergie tuberculinique). Le dosage de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (ECA) montre un taux élevée à plus de 2 fois la normale. L’histologique des prélèvements (biopsie bronchique, ganglionnaires,…) montre un granulome sans nécrose caséeuse. 54  Conclusion TB :endémie avec l’infection à VIH. Signes de dépistage: - Début insidieux, - Toux chronique, - Hémoptysie avec ou sans SIT. Examens paracliniques : - Sujet immunocompétent radiographie du thorax + bacilloscopie des expectorations, - Chez le sujet infecté par le VIH, profondément immunodéprimé, Atypies fréquentes avec TPM(-) et difficultés diagnostiques 55