DCEM2 Abcès du Foie - 25-11-2024 (PDF)

Faculté de Médecine de Nouakchott GASTRO-CHIRURGIE ABCES DU FOIE 25-11-2024 DCEM2  Introduction L’ abcès du foie ou abcès hépatique est une collection de pus ou de nécrose hépatocytaires développée au dépend d’une...

Faculté de Médecine de Nouakchott GASTRO-CHIRURGIE ABCES DU FOIE 25-11-2024 DCEM2  Introduction L’ abcès du foie ou abcès hépatique est une collection de pus ou de nécrose hépatocytaires développée au dépend d’une cavité néoformée au sein du parenchyme hépatique Les abcès bactériens fréquents dans les pays industrialisés dont la PEC est difficile et les abcès amibiens fréquents en zone tropicale (parasitaire ou fongique). L’origine est principalement biliaire ou portale.  Epidémiologie Disparité géographique: Amérique du nord et Europe 1 à 4cas/ 100 000 hbts Asie 17 cas/ 100 000hbts L’origine amibienne est la plus fréquente en Asie du Sud-Est et en Afrique Occident, 80% des abcès hépatiques sont d’origine bactérienne. La mortalité globale est de 10% et le taux de récidive 13%. L’âge moyen se situe entre 50 et 60ans avec une légère prédominance masculine (57%) qui tend à disparaitre. Dans deux tiers des cas, l’abcès siège au niveau du foie droit et est bilatéral dans 20% des cas Unique ou multiple allant de quelques mm à plusieurs cm.  Epidémiologie Facteurs de risque d’abcès hépatique Facteurs en liens avec le tractus digestif et voies biliaires La pathologie digestive , l’endoscopie et la chirurgie En liens avec le foie Maladies du foie, l’endoscopie et la transplantation hépatique En liens avec le patient Homme, le diabète, Immunodépression, insuffisance d’organe…  Physiopathologie La porte d’entrée est retrouvée dans deux tiers des cas, lorsque cette dernière n’est pas retrouvée on parle d’abcès cryptogénique. Mécanismes et portes d’entrée 1- les abcès d’origine biliaire 30-70% Souvent multiples et communiquent avec les voies biliaires d’où la présence de bile dans le liquide de ponction  Compression de la voie biliaire par une lithiase, une tumeur bénigne  Une perforation intra hépatique d’une cholécystite purulente ou gangreneuse, c’est l’abcès par contiguïté.  Physiopathologie 2. les abcès d’origine portale 10-15% Souvent poly microbiens et localisés dans le foie droit (la branche portale droite étant dans l’alignement du flux portal). Le foyer infectieux abdominal va entrainer une bactériémie portale puis un abcès du foie 3- l’abcès d’origine artérielle 1-3% (Immunodépression) Souvent unique et monomicrobien, succède à une bactériémie ou à une fongémie d’origine extra- digestive chez des sujets ayant plusieurs comorbidités  Physiopathologie 4- les abcès par contiguïté, post-traumatique ou iatrogène Surinfection d’une tumeur hépatique kystes biliaires, d’un bilome ou d’un hématome post-traumatique un reflux à travers l’anastomose bilio-digestive d’un kyste hydatique ou abcès consécutif à la migration de corps étrangers 5- Abcès cryptogénétiques Impact des IPP  Microbiologie Hémoculture Hémoculture Ponction Ponction Positivité Positivité 25-50% 25-50% 80% 80% Monomicrobien Monomicrobien Plurimicrobien Plurimicrobien Entérbactéries Entérbactéries E; E; Coli Coli et et K. K. Pneumoniea Pneumoniea Anaérobie Anaérobie -- ++++ ++++ Streptocoques Streptocoques Porte Porte d’entrée d’entrée portale portale Entérocoques Entérocoques Porte Porte d’entrée d’entrée portale portale Entérobatéries Entérobatéries et et Pseudomonas Pseudomonas Associés Associés aux aux soins soins (( intervention intervention et et ATB ATB préalable) préalable) Microbiologie 1- Abcès hépatiques bactériens Fréquents, compliquent une cholangite ou un sepsis intra abdominal 2- Abcès hépatiques à croissance lente ou non cultivable Mycobacteries (M. tuberculosis , Nacordioses, Actinomycosis) Ces abcès surviennent sur des terrains immunodéprimés. 3- Abcès hépatiques amibiens Le foie est la localisation extra-digestive la plus fréquente. ( Afrique sub-saharienne, Amérique Centrale, Amérique du Sud et en Inde) Homme jeune entre 20-40 ans. Les kystes d’Entamoeba histolytica histolytica sont ingérées (eau contaminée), les trophozoites forment des micro-abcès dans la muqueuse rectale puis se retrouvent dans le foie via le système porte où ils formeront un abcès unique. Microbiologie 4- Abcès hépatiques fongique Un terrain immunodéprimé et il s’agit le plus souvent d’abcès mixtes (Candida est le champignon+) 5- Abcès hépatiques aseptiques Uniques ou multiples, à contenu stérile, localisés à la rate et au foie. Se manifestent par une fièvre, un amaigrissement, des douleurs abdominales et des signes cutanés (pseudo-folliculite) associés à un syndrome inflammatoire biologique marqué  Diagnostic positif 1- Clinique Délai moyen avant consultation 6 à14 jours A- Signes fonctionnels - Douleurs de l’hypochondre droit ou de l’épigastre augmentées par l’inspiration profonde, la toux et l’effort, irradiant à l’épaule droite évoluant depuis quelques semaines. - Les nausées/ vomissement sont fréquents, une diarrhée dans 8-17% des cas - Manifestations respiratoires : dyspnée, toux, douleurs thoracique, SDRA B- Signes généraux - Une altération de l’état général , anorexie et amaigrissement récent. - Une fièvre à 39-39,5 (en clochers) est quasi constante avec frisson, associées à des sueurs nocturnes - Fièvre au long cours - Un ictère est retrouvé dans 11-60% et fera évoquer une origine biliaire Diagnostic positif. C- Examen physique - Une hépatomégalie douloureuse avec douleur à l’ébranlement du foie (50%) / une masse de l’épigastre. La clinique est peu spécifique et le tableau n’est complet que dans la moitié des cas. La fièvre est l’élément quasi constant et peu être la seule manifestation clinique, son évoluions par pic à 39°C orientera vers un abcès profond 2- Biologie - Une hyperleucocytose à PNN - Anémie de type inflammatoire - Syndrome inflammatoire intense avec augmentation ( CRP, VS, le fibrinogène …) - Augmentation des phosphatases alcalines, des gamma-glutamyl transférase , ALAT). - Une diminution du TP et de l’albuminémie avec une augmentation de la bilirubine est de mauvais pronostic  Diagnostic positif 3. Imagerie Permet de : - Faire le diagnostic positif. - Suivre l’évolution et rechercher une complication. - Orienter le diagnostic étiologique. - Evacuer l’abcès. A- radiologie sans préparation (TLT/ASP) Dans 50% des cas, une ascension de la coupole diaphragmatique droite est retrouvée au TLT 40% des cas, un épanchement pleural droit ou un infiltrat basal droit est objectivé Radiologie sans préparation (TLT/ASP  Diagnostic positif B- Echographie abdominale : Examen de 1ère intention avec une sensibilité de 85-95% A la phase pré-suppurative : la lésion est hyperechogène à contours irréguliers pouvant mimer une lésion tumorale. A la phase suppurative : la lésion est hypo ou anéchogène avec de fins échos flottants et mobiles (débris), parfois multi loculés (cloisons), contours arrondis à paroi nette ou avec une coque épaisse hétérogène : aspect en Cocarde. L’étude en Doppler recherchera une thrombose de la veine porte ou des veines hépatiques associée. L’échographie hépatique permet l’étude des voies biliaires pour orienter le diagnostic Phase pré-suppurative Phase suppurative Diagnostic positif C- Le scanner abdominal Est l’examen de référence, permet le diagnostique dans 90% des cas, réalisé avec et sans injection de produit de contraste: A la phase pré-suppurative : l’examen montre une lésion hypodense et hétérogène avec des contours irréguliers avec un rehaussement périphérique au temps artériel et un aspect en cible au temps portal. A la hase suppurative : l’aspect en double cible est typique avec une lésion à centre hypodense avec un rehaussement périphérique et oedème péri-lésionnel hypodense du parenchyme hépatique. Présence d’air au sein de l’abcès est caractéristique des bactéries anaérobies mais rare Le scanner permet le bilan étiologique, détecte les complications notamment les thromboses des veines portes et sus-hépatiques et permet l’évacuation de l’abcès Abcès multiples, hypo dense mal limité Aspect en double cible Abcès hypo dense du lobe gauche à contenu hydro-aérique  Diagnostic positif A- Hémocultures Faites au pic fébrile ou lors des frissons, avant toute antibiothérapie Elles sont négatives dans 50% des cas. B- Ponction de l’abcès hépatique /Echo ou scannoguidée, est l’examen de référence, permet d’identifier les germes dans 85% des cas. Le prélèvement est fait sous antibiothérapie afin de limiter le risque de métastases septique.  Diagnostic différentiel 1- Abcès infectieux Abcès amibien ( anamnèse et séjour en pays d’endémie) Secondaire à une infestation digestive par Entamoeba histolytica, complique 4% des colites amibiennes, le syndrome dysentérique passe inaperçu Infection fongique ou parasitaire (Immunodépression profonde) Surviennent sur un terrain immunodéprimé ils sont en général de petite taille et multiples, le diagnostic est fait à la ponction échoguidée. 2 Abcès non infectiologiques Tumeur maligne primitive ou secondaire Kyste biliaire simple (difficile si saignement intra-kystique) Abcès aseptique ( MICI , Behcet, rhumatismes inflammatoires) Siègent au niveau de la rate +++ mais l’atteinte du foie et des ganglions est fréquente Evolution/ complications locorégionales et générales -Thrombose plus ou moins extensive du système porte voire des veines sus- hépatiques. - Rupture dans un organe de voisinage (fistulisation) ou en péritoine libre. - Compression d’organe de voisinage. - Sepsis sévère et choc septique. Grâce aux progrès de l’imagerie et du traitement, la mortalité a diminuée de 65% en 1970 à 14-20% dans les années 2000, et actuellement elle est de 10%.  Principes du traitement  L’antibiothérapie  le drainage  l’éradication de la porte d’entrée 1- Antibiothérapie (parentérale avant et après les hémocultures)  BETALACTAMINE (pénicilline à large spectre ou céphalosporine de 3eme génération), si allergie  FLUOROQUINOLONE.  METRONIDAZOL. +/- AMINOSIDES  Principes du traitement 2- Traitement percutanée Identifier le germe et évacuer l’abcès ( écho ou scannoguidé) on distingue A- La ponction- aspiration Sans mise en place d’un drain, elle est efficace dans 98% des cas et peut être répétée , indiquée pour des abcès simple de moins de 5cm. Ponction scannoguidée  Principes du traitement B- Le drainage percutané Plus efficace que la ponction aspirative, après évacuation de l’abcès, un drain est laissé en place et sera retiré dés qu’il ne ramènera plus après contrôle radiologique de l’effondrement de la cavité. Indiqué pour des abcès de plus de 5cm  Drainage transcutané scannoguidé, drain en place  Principes du traitement 3.Traitement chirurgical  une mise à plat avec insertion d’un drain  l’exérèse hépatique est exceptionnellement indiquée sauf en cas de volumineux ou multiples abcès détruisant tout un territoire hépatique Le traitement chirurgical n’est pas indiqué en première intension sauf en cas de contre-indications, d’échec ou non disponibilité du traitement percutané. 4. Le traitement de la porte d’entrée est fonction de la cause - Abcès inférieur à 3cm traitement médical - entre 3et 5cm discuter la ponction (intérêt microbiologique) - Plus de 5cm ponction drainage radiologique  Durée du traitement? Conclusion Une à deux semaines de traitement IV jusqu’à la normalisation de la température Quatre semaines si drainage satsfaisant Six semaines si drainage non satisfaisant Les abcès hépatiques sont des affections rares et graves L’association d’un traitement anti infectieux adéquat, le drainage de l’abcès et l’éradication de la porte d’entrée constitue le principe du traitement