Povečana telesna temperatura PDF

POVEČANA TELESNA TEMPERATURA Robert Zorec 1 Normalna temperatura sredice telesa do 3, medtem ko je difuzija (fizikalni proces) od spremembe tem- Kadar g...

POVEČANA TELESNA TEMPERATURA Robert Zorec 1 Normalna temperatura sredice telesa do 3, medtem ko je difuzija (fizikalni proces) od spremembe tem- Kadar govorimo o telesni temperaturi, mislimo na tisto v perature manj odvisna (Q10 = 1,1 do 1,2). Če so v celici sklopljeni telesni sredici. Sredico ovija plašč. Ti področji sta anatomsko tež- procesi, ki imajo različno temperaturno občutljivost, lahko pride ko določljivi. Pri nizki zunanji temperaturi predstavljajo telesno do prekinitve sklopitve. sredico le notranji organi. V toplem okolju pa je sredica večja in je omejena s plaščem, ki je lahko zelo tanek. V povprečju znaša... [A] ka → [B] kb → [C]... telesna temperatura človeka (sredice) 36,7 ± 0,4 °C (moški) in 36,9 ± 0,4 °C (ženske, povprečje ± standardna deviacija) izmerjena Zgornja shema predstavlja izsek iz verige sklopljenih procesov, oralno v skupini odraslih preiskovancev starosti 18–40 let). Tudi v katerih reaktant A vstopi v reakcijo z encimom in nastane pro- če smo izpostavljeni različnim klimatskim razmeram, se telesna dukt B. V trenutku ko ta nastane, lahko vstopi v reakcijo z drugim temperatura sredice le malo spremeni. encimom kot reaktant B in nastane produkt C. Hitrostni konstan- ti k imata lahko različni temperaturni občutljivosti: Q10(ka) = 1,5; Človek spada med bitja, ki lahko uravnavajo telesno temperaturo Q10(kb) = 3,5. V primeru spremembe temperatur lahko pride do v tako ozkem območju zaradi posebnih mehanizmov, ki so sku- spremembe koncentracije reaktantov. Če znižamo temperaturo, pni za vse homeotermne živali (sesalci in ptiči). To skupino ime- pri kateri potekajo ti procesi, potem pričakujemo, da se bo priče- nujemo tudi endotermne živali, saj je za vzdrževanja stalne tele- la koncentracija reaktanta/produkta B povečevati. Če pa zvišamo sne temperature potrebno razmeroma veliko tvorjenje telesne temperaturo, se dogodi, da bo koncentracija reaktanta/produkta toplote. V drugi skupini živali (ektotermne, poikilotermne) pa B znižana. Lahko bo prišlo do padca v koncentraciji B do mere, ko je značilno, da se telesna temperatura uravnava predvsem prek se veriga procesov ustavi. (Hitrost procesa je odvisna od produk- vedenjskih vzorcev (termoregulacija z vedenjem), saj je pri njih ta hitrostne konstante in koncentracije.) endogeno nastajanje toplote veliko manjše v primerjavi z endo- termnimi živalmi. Tudi endotermni organizmi uravnavajo svojo 3 Bilanca toplote in opredelitev hipertermije (povečane telesno temperaturo prek termoregulacije z obnašanjem. telesne temperature) Za vzdrževanje stalne temperature sredice telesa mora biti 2 Stalnost telesne temperature bilanca toplote ves čas ničelna. Z drugimi besedami, kolikor Življenjski procesi ne morejo potekati pri poljubni temperaturi. toplote v telesu nastane in jo prejmemo iz okolice, toliko se je Obstoj življenja je tipično povezan z razmeroma ozkim tempera­ mora tudi iz telesa oddati. Procesi termoregulacije imajo v home- turnim območjem 0–45 °C (biokinetična cona). To omejitev po­ ostazi telesa dominantno vlogo. Zaradi vzdrževanja telesne tem- go­juje strukturna organiziranost celice. Celico obdaja membrana, perature v vročem okolju se lahko v telesu razvije dehidracija. To notranjost je predeljena v različne predelke, ki so tudi obdani z pa zato, ker je v hierarhični organizaciji homeostatičnih mehani- membranami. Na teh membranah, v citosolu in v lumnu celičnih zmov termoregulacija prav med najpomembnejšimi homeosta- predelkov so encimi, ki katalizirajo različne biokemične reakci- tičnimi procesi. je, ki so med seboj sklopljene (v času in prostoru). Te reakcije so Termoregulacijski sistem sestoji iz termoreceptorjev (za odvisne tudi od fizikalnih procesov (npr. difuzija ionov in drugih hladno in za toplo, centralni, periferni), efektorskih organov snovi v vodni raztopini). Da bi procesi potekali usklajeno, mora (določajo termogenezo in termolizo) in iz nadzornega centra v biti zagotovljena stalnost temperature, in sicer iz dveh razlogov: hipotalamusu. V nadzornem centru so mehanizmi, ki določajo hitrost biokemičnih procesov je v primerjavi s fizikalnimi izre- nastavitveno točko ("set point") telesne temperature. To vrednost dno občutljiva na spremembe temperature; lahko primerjamo z referenčno vrednostjo, ki jo ima vsak termo- vsaka od stopenj v verigi biokemičnih reakcij, ki jih katalizi- stat, mehanizem delovanja pa ni poznan. V skladu z zaznano tem- rajo encimi, ima "individualno" občutljivost na spremembo peraturo na periferiji in v telesni sredici se v nadzornem centru temperature. vrednosti primerjajo z nastavitveno točko. Če so odstopanja, se aktivirajo procesi za termolizo oziroma termogenezo. Natančne- Občutljivost procesov na spremembo temperature določimo je, če je temperatura višja od nastavljene, se aktivirajo procesi za tako, da izračunamo količnik Q10, ki pove za kolikokrat se hitrost termolizo in hkrati se inhibirajo procesi za termogenezo. Če je kakega procesa spremeni, če spremenimo temperaturo, pri kateri temperatura nižja od izmerjene, se aktivirajo procesi za termoge- proces poteka, za 10 °K: nezo in hkrati se inhibirajo procesi za termolizo. Toplotno bilanco vzdržujejo fizikalni in fiziološki procesi. Q10 = [v1/v2][10/(T1−T2)] Zaradi različnih razlogov se lahko bilanca toplote v telesu spre- meni. Če je bilanca negativna, se bo telesna temperatura zniže- V zgornji enačbi predstavljata v1 in v2 hitrosti procesa pri tempe- vala. Ko temperatura sredice pade pod normalno, govorimo o raturah T1 in T2 (v °K). Q10 znaša za biokemične procese tipično 2 hipotermiji. Če je bilanca pozitivna, se bo temperatura telesa 29 060 2019 Farmacija.indd 29 20.9.2019 10:48:17  Poveča na tele sna tem p erat u ra (sredice) zviševala. Kadar temperatura telesne sredice naraste izgube toplote so povezane z gibanjem mas (gibanje zraka, giba- nad normalno, govorimo o hipertermiji. nje krvi v plašču telesa). Pri visoki temperaturi in vlažnosti zraka se toplota oddaja bolje, če smo izpostavljeni toku zraka (ventila- 3.1 Termogeneza tor, veter). Prenos toplote med telesno sredico in plaščem pote- Toplota v telesu nastane kot stranski produkt katabolizma. ka predvsem konvektivno, tako da se toplota prenaša s krvjo. To Pri presnovi se energija iz zaužite hrane preoblikuje v tri oblike: pomeni, da uravnavanje prekrvljenosti v koži vpliva na uravnava- skladišči se v obliki kemične energije, uporabi se za opravljanje nje pretokov toplote prek plašča telesa. Pri znojenju se toplota zunanjega (mehanskega) dela, pretvori se v toploto. Če se oprav- izgublja z evaporacijo. Če izpari 1 l znoja, se iz telesa odvede 580 lja zunanje delo, je izkoristek energije lahko tudi 20 %, preostalih kcal toplote. To količino primerjaj s toploto, ki nastane v bazal- 80 % pa se pretvori v toploto. Pretvorba energije v toploto v kilo- nih razmerah in s toploto, ki nastane pri enournem intenzivnem kalorijah na časovno enoto se imenuje metabolična (presnov- mišičnem delu! Voda se, razen z znojenjem, izgublja z evaporacijo na) intenzivnost. Kilogram telesne mase (v bazalnih razmerah) preko površine telesa mimo znojnic (perspiratio insensibilis, ter- na uro proizvede 1 kcal (4,2 kJ) toplote. min je uvedel Koprčan, Santorij Santorij v šestnajstem stoletju) in preko pljuč, kar tudi prispeva k izgubi telesne toplote. V naspro- Presnovna intenzivnost se spreminja v odvisnosti od različnih tju s tem procesom je znojenje natančno uravnavan proces, ki ga dejavnikov. Mišično delo lahko poveča nastajanje toplote tudi uravnava simpatikus. za 5- do 10-krat za kratkotrajno obdobje (ura ali dve, glej pogla- vje Stradanje). Mišično drgetanje predstavlja tudi pomemben 4 Povečana telesna temperatura (hipertermija) obrambni mehanizem v stanjih, ko se telo lahko podhladi. Pri pozitivni bilanci toplote v telesu naraste telesna tempe- Na presnovno intenzivnost vplivajo različni hormoni, predvsem ratura nad normalno. Temu stanju pravimo hipertermija. Pozi- adrenalin in tiroksin. Prvi deluje bolj kratkotrajno, tiroksin pa tivna bilanca je lahko posledica povečanega dotoka toplote iz lahko vpliva na presnovno intenzivnost več tednov. okolice in/ali zmanjšane možnosti oddajanja toplote (eksogena Velikost telesa tudi vpliva na presnovno intenzivnost. Predvsem hipertermija). Lahko pa je bilanca pozitivna zaradi povečanega je pomembno razmerje med maso (volumnom) in površino tele- nastajanja toplote v samem telesu (endogena hipertermija). sa. Večje kot je telo, razmeroma manjšo površino ima, zato je tudi Eksogena hipertermija je redkejša od endogene hipertermije. efektivna površina, preko katere se oddaja toplota, za večje orga- nizme sorazmerno manjša. Eksogena hipertermija (toplotna kap): Ta oblika hipertermije Pri homeotermnih živalih z veliko maso je presnovna intenziv- se lahko razvije pri bivanju v vročih okoljih, ko je temperatura nost na kilogram telesne mase manjša, kot pa pri manjših živalih, okolice višja od telesne temperature in ko je oddajanje toplote kar je povezano z zgoraj navedeno odvisnostjo med površino in iz telesa ovirano. Razmere, ki so ogrožajoče, so stanja, ko je rela- volumnom (maso) telesa. Tako je presnovna intenzivnost kilogra- tivna vlažnost zraka tako visoka, da evaporacija znoja s površine ma mase dojenčka večja kot pri odraslem človeku. kože ni možna (obleka zmanjša efektivno površino, prek katere Telesna temperatura močno vpliva na presnovno intenzivnost. se v takih razmerah telo lahko ohlaja) in ko je človek telesno akti- Pri vročini se ta zviša, saj so presnovni procesi predvsem bioke- ven. Ker je evaporacija edini mehanizem za oddajanje toplote mični. Za te je značilno, da so temperaturno občutljivi. Nasprotno pri visoki temperaturi okolja, se prične telesna sredica ogrevati. pa se s podhladitvijo presnovna intenzivnost močno zmanjša. To V nadzornem centru v hipotalamusu pride do aktivacije mehani- se koristno uporablja pri kirurških posegih, ko je potrebno usta- zmov za oddajanje toplote in do inhibicije procesov za nastajanje viti krvni obtok, in v oddelkih za intenzivno terapijo, ko zaradi toplote. Če ti ukrepi ne zmanjšajo ali odpravijo pozitivne bilance primarnega srčnega zastoja s podhlajanjem zmanjšajo razvoj toplote, se sredica še naprej ogreva. Ko se termoregulacijski cen- poškodb v možganih. Preživetje možganov brez škode je daljše, ter ogreje na 41–42 °C, lahko nastopi toplotna kap. V tem obmo- če so možgani podhlajeni (upočasnjena presnova). čju temperatur prične termoregulacijski center odpovedovati. Presnova se zaradi vseh omenjenih in drugih vplivov spreminja Zato se intenzivnost kompenzacijskih mehanizmov za uravnava- od človeka do človeka. Zaradi tega se bazalna presnova dolo- nje toplotne bilance zmanjša. Sredica telesa se prične še hitreje ča v standardiziranih pogojih (določi se jo po 12-urnem postu, ogrevati. Pojavijo se zmedenost, navzea, abdominalne motnje, zjutraj po spanju, ko oseba ni imela vsaj eno uro nobene telesne včasih to stanje spremljajo delirij, konvulzije, kolaps, razvije se aktivnosti, pri sobni temperaturi okoli 25 °C). nezavest, koma in na koncu smrt. Kakšen je mehanizem smrti pri toplotni kapi, ni znano. Povezujejo pa ga z neposrednim delova- 3.2 Termoliza njem visokih temperatur na fiziološke procese in na neskladja Telesna toplota se izgublja s fizikalnimi (radiacija, kondukcija, med sistemskimi in celičnimi procesi (glej poglavje 2 – Stalnost konvekcija) in fiziološko-fizikalnimi (znojenje – evaporacija) telesne temperature). mehanizmi. V mirovanju so izgube telesne toplote z radiacijo (elektromagnetno sevanje) največje, če smo v zmernih ali hladnih Pri toplotni kapi pomagamo ponesrečencem z nujno medi- klimatskih pasovih. Če pa smo v okolju, ko je temperatura 35 °C in cinsko pomočju, zlasti s tem, da vplivamo na bilanco toplote več, telo z radiacijo tudi prejema toploto. V normalnih razmerah v telesu, da ta postane negativna. Odstranimo okoliščine, ki so toplotni pretoki s kondukcijo zelo majhni. Če pa smo v mrzli so privedle do pozitivne bilance toplote. Telesno sredico mora- vodi, so konduktivni pretoki toplote zelo veliki in ogrožajoči. Pri mo ohladiti. Način ohlajanja je pomemben, saj s hlajenjem tele- temperaturi vode nekaj stopinj nad ničlo se človek podhladi, sne površine povzročimo periferno vazokonstrikcijo, ki upočasni onesvesti in umre že v manj kot uri (brodolomci). Konvekcijske ohlajanje telesne sredice. Ponovno naj poudarimo, da moramo 30 060 2019 Farmacija.indd 30 20.9.2019 10:48:17  Pove č a n a te l e sna temperatura ohlajati telesno sredico. To storimo najbolj učinkovito, če ohlaja- ja). Zaradi teh odgovorov se telesna temperatura začne zviševati. mo sredico in ne okončin. Z naraščanjem telesne temperature se intenzivnost teh procesov Posebej moramo omeniti skupine ljudi, pri katerih je ogroženost zmanjšuje, dokler ne izostanejo, ko se telesna temperatura izena- za razvoj toplotne kapi povečana. To so starejši ljudje, vojaki (tre- či s temperaturo nastavitvene točke. Koža postane rožnata, topla ning rekrutov v poletnem času). V primeru dolgotrajnih obdobij in vlažna. Če na nek način zmanjšamo koncentracijo endogenih poletne vročine so posebej izpostavljeni bolniki (npr. kronična pirogenov (uporabimo antipiretike), se nastavitvena točka zniža. ishemična bolezen srca). Za zdrave ljudi je značilno, da se ob V takih razmerah termostat zazna, da je telesna temperatura pre- pojavljanju vročih obdobij aklimatizirajo. Fiziološki mehanizmi, visoka in vklopijo se mehanizmi za znižanje termogeneze. Hkrati ki to omogočajo, so povezani z izdatnejšim znojenjem in z zmanj- se aktivirajo mehanizmi za povečano termolizo. Bolnik se v takem šanjem izgube soli v znoju. stanju močno znoji, zaradi vazodilatacije pa je koža rdeča. Zaradi negativne bilance toplote v telesu se telesna temperatura pribli- Endogena hipertermija nastane zaradi povečanega tvorjenja ža normalni vrednosti. toplote v telesu. Ta oblika hipertermije je zelo pogosta in je veči- Antipiretiki so snovi, ki znižajo povišano telesno temperaturo. noma povezana z boleznijo. Zvišano telesno temperaturo imenu- Najbolj znan je aspirin (acetilsalicilna kislina), ki zavre encim ciklo- jemo vročina (febris). Vročina je spremljevalka bolezni, zato je oksigenazo (COX), ki je pomemben za nastajanje prostaglandi- objektiven znak, ki napoveduje spremembo v telesu. Vročina se nov. Otrokom je aspirin nevaren (Reyev sindrom), zato jim dajejo razvije po okužbi z bakterijami (predvsem pri okužbi s po Gramu paracetamol, ki tudi zavre COX v možganih. Tvorbo prostaglandi- negativnimi bakterijami) in z virusi. Vročina se lahko razvije tudi, nov zavirajo tudi glukokortikoidi. V telesu je tudi več endogenih če v telo vdrejo glive in protozoji. Vsi ti dejavniki so eksogeni antipiretikov (α-melanocite stimulirajoči hormon, kortikotropin, pirogeni. Vročina se pojavi tudi pri imunskih in alergijskih reak- kortikotropin sproščajoči hormon), ki tudi inhibirajo sintezo pro- cijah. Pojavi se tudi zaradi mrtvin pri nekrotičnem razpadu tkiv staglandinov. (poškodbe, neoplazme). Eksogeni pirogeni ter dejavniki imun- skih reakcij in tkivne nekroze pa povzročijo vročino tako, da spro- Biološki učinki endogenih pirogenov so pestri (glej poglavje žijo nastanek endogenih pirogenov. To so polipeptidi, ki nasta- Nespecifični obrambni odziv organizma na stres). Interlevkin-1 nejo v različnih celicah, predvsem pa v monocitih-makrofagih. in TNF-α se pri povišani telesni temperaturi pospešeno sinte- Endogeni pirogeni, ki nastanejo lokalno ali sistemsko, vstopijo v tizirata in izločata (pozitivna povratna zveza). Lokalno poviša- kri in povzročijo vročino prek termoregulacijskega centra v hipo- nje koncentracije teh endogenih pirogenov, ki spadajo v skupino talamusu. Endogena pirogena interlevkin-1α in interlevkin-1β citokinov (delujejo avtokrino in parakrino), spodbuja dejavnost sta si po aminokislinski sestavi zelo podobna in delujeta na isti fagocitirajočih celic ter izločanje prostaglandina E2, trombo- receptor na membrani. V začetku so menili, da oba interlevkina-1 ksana in trombocite stimulirajočega dejavnika (PAF). Interlev- izločajo le fagocitirajoče celice, danes pa vemo, da nastajata tudi kin-1 inducira sintezo interlevkina-8, ki spodbuja kemotaktično v endotelijskih celicah, limfocitih B, celicah ubijalkah, fibroblastih, gibanje nevtrofilcev. Interlevkin-1 prek interlevkina-2 pospešuje gladkih mišicah, keratinocitih in gliji. Poleg interlevkina-1α in -1β delovanje limfocitov T (celic ubijalk, zaviralk, pomagalk). Vse to delujejo kot endogeni pirogeni še tumorje nekrotizirajoči fak- prispeva k okrepitvi obrambnih mehanizmov. Poleg tega se sti- tor (TNF-α), interferon α in interlevkin-6. Če kateregakoli od teh mulira nastajanje nevtrofilcev. Interlevkin-1 in TNF-α pospeši- endogenih pirogenov vbrizgamo intravensko, v eni uri izzovemo ta proteolizo in glikogenolizo v mišicah. Vloga proteolize je v nastanek vročine v telesu. Raziskave so pokazale, da poteka delo- tem, da se sproščene aminokisline uporabijo v jetrih za sintezo vanje interlevkina-1α, interlevkina-1β in TNF-α prek sproščanja beljakovin akutne faze. Aktivirajo se tudi osteoklasti, v adipocitih interlevkina-6. poteka pospešena lipoliza. Zvišana koncentracija interlevkina-1 Kakšen je mehanizem nastanka vročine? Organum vasculosum in TNF-α povzroči zaspanost in izgubo apetita. Med endokrinimi laminae terminalis predstavlja splet žil v dnu tretjega ventrikla, ki odgovori zasledimo povečano izločanje kortikotropina, vazo- deluje kot slaba hematoencefalna pregrada. Leži nad možganski- presina (ADH), rastnega hormona, inzulina, kortizola in kate- mi jedri nevronov v preoptičnem (anteriornem) hipotalamusu. Ko holaminov. Pri dolgotrajni vročini (kronična vnetja, malignomi) se v krvi pojavijo endogeni pirogeni, začno endotelijske celi- bolniki močno shujšajo. Stanju pravimo kaheksija, je predvsem ce teh žil izločati metabolite arahidonske kisline. Najbolj učin- posledica delovanja TNF-α (zato ga imenujemo tudi kahektin). kovit metabolit pri proženju vročine je prostaglandin E2 (PGE2). Ta verjetno difundira v preoptični predel anteriornega hipotala- Vprašanje, ki si ga zdravniki vedno zastavljajo, je, ali naj vro- musa, ki predstavlja nadzorni (termoregulacijski) center. PGE2 naj čino odpravijo? bi sprožil sproščanje noradrenalina, kar ima za posledico zvišanje Sama vročina je lahko koristna, saj pospeši procese, ki delujejo znotrajcelične koncentracije cAMP v nevronih termoregulacijske- zaviralno na dejavnike eksogenih pirogenov prek stimulacije ga centra. Pojav te spremembe povezujemo s spremembo nasta- imunskega odgovora. Po drugi strani pa povzroča utrujenost, vitvene točke termostata v hipotalamusu, ki jo endogeni piroge- somnolentnost, glavobol, izgubo apetita, nagnjenost k ortostat- ni zvišajo. Ko termostat zazna, da je telesna temperatura nižja od ski hipotenziji. Pojav vročine je lahko tudi škodljiv, saj pospešuje nastavitvene (paradoksna podhladitev), se vklopijo mehanizmi tudi patološke procese. Pri zvišani telesni temperaturi se pos- za povečanje termogeneze in se hkrati aktivirajo mehanizmi za pešijo vsi procesi, tudi patološki. Za to dilemo nimamo kon- inhibicijo termolize. Znaki, ki spremljajo te spremembe, pa so: čnega odgovora. V vsakem primeru je potrebno pri zdravljenju drgetanje (mrzlično tresenje), hladna, bleda in suha koža (zaradi vročinske bolezni pretehtati odločitev: uporabiti ali ne uporabiti vazokonstrikcije in prekinitve znojenja) ter kurja polt (piloerekci- antipiretikov. Dodamo lahko navodilo, da moramo zdraviti teme- 31 060 2019 Farmacija.indd 31 20.9.2019 10:48:17  Poveča na tele sna tem p erat u ra ljno bolezen. Ko to odpravimo, bo tudi vročina prenehala. Zave- dati pa se moramo, da je v nekaterih primerih zvišano telesno temperaturo potrebno znižati (npr. pri bolnikih z epilepsijo, bol- nikih, ki se zdravijo zaradi ishemične srčne bolezni, pri duševnih bolnikih). Kriterij za zniževanje vročine je temperatura nad 38,0 do 38,5 °C. Hipertermijo lahko povzročimo tudi iatrogeno. Tej obliki pravi- mo maligna hipertermija in nastane pri nekaterih ljudeh zaradi anestezije ali jemanja nevroleptikov. Razvije se zaradi spremem- be v homeostazi znotrajceličnega kalcija v skeletnem mišičju. Poveča se sproščanje kalcijevih ionov iz znotrajceličnih zalog, ki prek rianodinskih kalcijevih kanalčkov v endoplazemskem (sar- koplazemskem) retikulumu izstopajo v sarkoplazmo, kar zveča porabo in sintezo ATP. 5 Izpitne teme Koliko toplote nastane v mirovanju v telesu 70 kg težkega člove- ka v eni uri? Za kolikokrat se lahko fiziološko poveča nastajanje toplote v telesu? Kateri mehanizmi (fiziološki in fizikalni) omogočajo uravnavanje toplotnih pretokov med telesno sredico in plaščem? Opiši znake toplotne kapi in patofiziološke temelje za ukrepe za pomoč takim bolnikom. Kako hitro se bo zvišala telesna temperatura, če bi človeku vbriz- gali intravensko bodisi endogene bodisi eksogene pirogene? Naštej endogene antipiretike. Kako delujejo? Naštej koristne in škodljive učinke, ki so pri vročini povezani z delovanjem endogenih pirogenov. V kakšnih razmerah se bomo srečali z maligno hipertermijo? 6 Viri Danzl DF. Hypothermia and Frostbite. In: Fauci AS, Braunwald E, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, Loscalzo J. Harrison‘s Principles of Internal Medicine.17th ed. New York: McGraw-Hill Pro- fessional; 2008. Dosegljivo na: http://www.accessmedicine.com/ content.aspx?aID=2861055 Dinarello CA, Porat R. Fever and Hyperthermia. In: Fauci AS, Braun- wald E, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, Loscalzo J. Harrison‘s Principles of Internal Medicine.17th ed. New York: McGraw-Hill Professional; 2008. Dosegljivo na: http://www.acces- smedicine.com/content.aspx?aID=2871330. Randall D, Burgreen W, French K. Using Energy: Meeting Environ- mental Challenges. In: Eckert Animal Physiology. Mechanisms and Adaptations. Freeman & Co, 1997; 665–723. Slovis C, Jenkins R. ABC of clinical electrocardiography. Conditions not primarily affecting the heart. Br Med J 2002; 324: 1320–3. 32 060 2019 Farmacija.indd 32 20.9.2019 10:48:18