Creatinina e Cistatina (2023) PDF

La creatinina come parametro nel laboratorio clinico Concetto di clearance Si definisce come Clearance di una sostanza che viene eliminata dal rene il volume di plasma che nell’unità di tempo viene totalmente depurato da questa sostanza La clearance si esprime in mL/min ed è definita dal rapporto...

La creatinina come parametro nel laboratorio clinico Concetto di clearance Si definisce come Clearance di una sostanza che viene eliminata dal rene il volume di plasma che nell’unità di tempo viene totalmente depurato da questa sostanza La clearance si esprime in mL/min ed è definita dal rapporto UxV C= P Dove U è la concentrazione nelle urine della sostanza (in mg/L) P è la concentrazione plasmatica della sostanza V è il volume delle urine nell’unità di tempo (in genere 24 ore) La clearance si esprime in mL/min ed è correlata con la superficie corporea (1.73 metri quadrati per un uomo di 70 Kg di peso). Per definizione, la clearance renale di un marcatore ideale di filtrazione è identica al volume di filtrazione glomerulare ed è indipendente dalla sua concentrazione e dalla velocità di infusione. I glomeruli producono un ultrafiltrato dal plasma risultante dalla filtrazione determinata dalla pressione idrostatica attraverso la membrana basale semipermeabile VFG(nefrone) = k x (P - ) k= coefficiente di filtrazione (dipende dalla superficie di filtrazione e dalla permeabilità) P -  = differenza tra le pressioni idrostatica e oncotica La clearance renale si basa sul concetto per cui la velocità con la quale una sostanza viene rimossa dal plasma ad opera del rene è uguale alla sua velocità di escrezione nelle urine Il marcatore ideale di filtrazione renale deve -passare liberamente la membrana glomerulare -non deve esser riassorbito, secreto o metabolizzato dal tubulo renale -non deve esser legato alle proteine plasmatiche -non deve esser tossico -deve esser fisiologicamente inerte  Misura della VFG La VFG non può esser misurata direttamente, per cui viene determinata indirettamente mediante la misura di marcatori di filtrazione esogeni che possiedono le caratteristiche del marcatore ideale. Come marcatori di filtrazione glomerulare si utilizzano: Inulina, polimero del fruttosio di 5000 Da di pm e con raggio molecolare di 130 nm e marcatori radioattivi come 51CrEDTA (etilendiamminotetracetato) 99TcDTPA (dietilendiamminopentacetato) Il 51CrEDTA è raccomandato come standard dalla British Nuclear Medicine Society oppure mezzi di contrasto come ioexolo iotalamato  Misura della VFG indaginosità nell’utilizzo, radioattività, costi legati al tempo di esecuzione e al prezzo dei materiali Limitazione all’uso studi di fisiologia “gold standard” nella valutazione dei marcatori di routine,  La creatinina ha pm di 113 Da Non è legata a proteine Viene filtrata liberamente Non è metabolizzata dal rene E’ fisiologicamente inerte Non è tossica eparansolfato polianionico collagene specifico (tipo IV) laminina fibronectina La clearance della creatinina è lievemente maggiore rispetto a quella dell’inulina perché circa il 10% della creatinina plasmatica è attivamente secreta dal tubulo. In caso di insufficienza renale, la differenza incrementa (si passa da un rapporto di 1.1 a valori che possono arrivare a 2.5, ovvero il 60% della creatinina urinaria è proveniente dalla secrezione tubulare). L’intervallo di riferimento della clearance della creatinina è 90-140 mL/min x(1.73 m2) nei maschi adulti 80-125 nelle donne Clearance della creatinina: valori di riferimento (mL/min/1.73 m2) Anni Maschi Femmine 20-30 88-146 81-134 30-40 82-140 75-128 40-50 75-133 69-122 50-60 68-126 64-116 60-70 61-120 58-110 70-80 55-113 52-105  clearance della creatinina sovrastima VFG sottostima Soggetti obesi Cirrosi Edema Miopatie Metabolismo della creatinina La sintesi della creatina, il precursore della creatinina, avviene nel fegato. La creatina viene rilasciata nel circolo e viene catturata dal muscolo scheletrico che contiene il 98% del pool della creatina (120 g in un uomo di 70 Kg, di cui il 70% esiste sottoforma di fosfocreatina). Piccole quantità di creatina si ritrovano nel fegato, nel cervello, nel rene, nel circolo (la concentrazione nel siero va da 1.6 a 7.9 mg/L). Metabolismo della creatinina La creatina è liberamente filtrata ed attivamente riassorbita presso il rene: l’escrezione urinaria di creatina è 60 anni si assiste ad una sclerosi glomerulare Il flusso renale e la VFG diminuiscono: in media la VFG decresce di 10 mL/min ogni 10 anni dopo i 30 anni.La riduzione della clearance della creatinina è di 8 mL/min ogni 10 anni dopo i 40 anni Metabolismo della creatinina Variazioni fisiologiche Età La concentrazione della creatinina è praticamente normale negli anziani, risultando dalla riduzione sia della clearance sia della produzione di creatinina. Se si passa da 140 a 100 mL/min di clearance, l’escrezione di creatinina passa da 1,6 g/24h a 1 g/24h, con una concentrazione sierica che passa da 0.9 a 0.7 mg/dL. Metabolismo della creatinina Variazioni fisiologiche Gravidanza aumento della VFG (incremento della richiesta metabolica) Alla fine del I trimestre la VFG è aumentata del 50% così come la clearance della creatinina. L’incremento è già del 20% rispetto allo stato non gravidico alla quarta settimana. Metabolismo della creatinina Variazioni fisiologiche Gravidanza aumento della VFG riduzione della secrezione fino al parto e si tubulare presentano anche in donne con preesistente malattia renale o trapiantate. Metabolismo della creatinina Variazioni fisiologiche Gravidanza aumento della VFG e della creatinina clearance normale produzione di creatinina -riduzione della concentrazione di creatinina nel siero (valori di 0.4-0.6 mg/dL) - valori considerati normali sono in realtà patologici nella gravida (>0.8 mg/dL) Metabolismo della creatinina Variazioni patologiche Diabete Nel diabete di recente insorgenza (meno di 6 anni) la VFG è aumentata dal 25 al 50%. Metabolismo della creatinina Variazioni patologiche Diabete Iperglicemie VFG molto elevate Diuresi osmotica clearance della creatinina Metabolismo della creatinina Variazioni patologiche Diabete Anche nel diabete occorre valutare, nell’insorgenza di una malattia cronica renale, la stima della VFG e non solo la creatinina, che può risultare normale in presenza di un danno già conclamato, anche per un’incrementata secrezione tubulare. Metabolismo della creatinina Relazioni con la terapia farmacologica I farmaci posso ridurre la VFG e la filtrazione della creatinina per -danno tissutale del rene (ad es. nefrotossicità da amminoglicosidi) -alterazioni emodinamiche (ad es. diuretici) -variazioni dell’emodinamica renale (ad es. indometacina inibente le prostaglandine)  Malattia renale cronica CKD secondo la classificazione della National Kidney Foundation stadio VFG prevalen mL/mi za n 1 Danno con VFG N >90 3.3% 2 Danno con VFG poco 60-89 3% ridotta 3 VFG mod. ridotta 30-59 4.3% 4 VFG sev. ridotta 15-29 0.2% 5 Ins. renale