Médecine des Voyages: Pathologies du Retour - PDF

Médecine des voyages Pathologies du retour Dr P de Truchis Maladies Infectieuses et Tropicales Hopital Raymond Poincaré, Garches  Médecine des voyages INFECTIONS ET VOYAGES Epidémiologie – 15 à 35% des voyageurs sont malades – 2,7 à 5% des v...

Médecine des voyages Pathologies du retour Dr P de Truchis Maladies Infectieuses et Tropicales Hopital Raymond Poincaré, Garches  Médecine des voyages INFECTIONS ET VOYAGES Epidémiologie – 15 à 35% des voyageurs sont malades – 2,7 à 5% des voyageurs consultent un médecin à leur retour – 0,5% des voyageurs sont hospitalisés Symptômes présentés – Diarrhées : 55 à 68% – Infections des voies aériennes supérieures: 14 à 31% – Dermatose: 8 à 30% – IST: 6 à 21% – Fièvre: 15 à 18% Pathologies du retour  Médecine des voyages Interrogatoire: orientation diagnostique Où ? – Répartition géographique des maladies Quand ? – Délais d’incubation variables selon les maladies Comment ? – Expositions aux risques différentes selon conditions de voyage Ne jamais oublier: – Le paludisme, toujours – Le délai peut être long depuis le voyage – 50 % des causes de fièvre sont cosmopolites Pathologies du retour  Médecine des voyages Incubation Orientations diagnostiques Shigellose, salmonelloses non Typhi et autres diarrhées infectieuses (1 à 4 jours) < 7 jours Arboviroses (dengue) Rickettsioses (5 à 15 jours) Paludisme Fièvre typhoïde Arboviroses ( 14 jours et jusqu’à Hépatites virales plusieurs mois voire Leishmaniose viscérale années Amoebose hépatique Trypanosomose Pathologies du retour  Médecine des voyages Situation à risque Infections à évoquer Risque alimentaire Infections entériques invasives, hépatite A, fièvre typhoïde Contact avec eau douce Bilharziose, leptospirose Contact avec sols humides Anguillulose, ankylostomose Piqûre ou morsure d’arthropodes Moustique : paludisme, arboviroses (dengue, chikungunya, fièvre jaune, encéphalite japonaise…) Tiques : rickettsioses, borrélioses, arboviroses Poux : borrélioses récurrentes, typhus épidémique, bartonelloses Phlébotomes (mouche des sables) : leishmaniose viscérale Contact avec animaux Rage, brucellose, leptospirose, fièvre Q, pasteurellose, bartonellose, yersiniose, fièvres hémorragiques virales (singe) Rapport sexuel non protégé Primo-infection VIH, Hépatite B, autres infections sexuellement transmissibles Pathologies du retour  Médecine des voyages Fièvre au retour: quelles données rechercher à l’examen clinique ? Premier temps: signes de gravité ? – Respiratoires ou hémodynamiques – Neurologiques: Troubles de conscience bien sûr Mais se méfier d’un simple ralentissement Recherche d’un syndrome méningé Deuxième temps: signes cosmopolites – 50% des causes de fièvre au retour des tropiques sont d’origine cosmopolite – Urinaires (femmes), respiratoires, cutanés Troisième temps: « signes tropicaux » – Signes accompagnant la fièvre Pathologies du retour  Médecine des voyages Constatations Orientations diagnostiques Diarrhée ▪ Paludisme ▪ Salmonelloses, Shigelloses et autres diarrhées invasives bactériennes (Campylobacter, Yersinia) ▪ Trichinose Syndrome pseudo-grippal ▪ Paludisme ▪ Hépatites virales (phase pré-ictérique) ▪ Arboviroses dont dengue et Chikungunya ▪ Leptospirose ▪ Trichinose Céphalées ▪ Paludisme ▪ Typhoïde (céphalées quasi-constantes) ▪ Méningites bactériennes ▪ Arboviroses dont dengue Signes hémorragiques ▪ Paludisme grave ▪ Fièvres hémorragiques africaines (dont dengue) ▪ Leptospirose ▪ Hépatites virales fulminantes ▪ Méningococcémie ▪ Typhoïde (épistaxis) Pathologies du retour  Médecine des voyages Constatations Orientations diagnostiques Signes cutanés : ▪ Prurit et/ou lésions cutanées ▪ Bilharziose et autres helminthiases (phase d'invasion) ▪ Hépatites virales (phase pré-ictérique) ▪ Exanthème ▪ Hépatites virales (phase pré-ictérique) ▪ Primo-infection VIH ▪ Arboviroses ▪ Rickettsioses ▪ Ulcérations, escarre noirâtre ▪ Rickettsioses Signes hépatiques : ▪ Hépatalgie spontanée ou à l'ébranlement ▪ Amoebose hépatique ▪ Cytolyse hépatique ▪ Paludisme ▪ Arboviroses ▪ Hépatites virales ▪ Primo-infection VIH ▪ Leptospirose ▪ Typhoïde Splénomégalie ▪ Paludisme ▪ Typhoïde (splénomégalie fréquente +++) ▪ Primo-infection VIH ▪ Leishmanioses viscérales Adénopathies ▪ Infection VIH ▪ Leishmanioses viscérales ▪ Trypanosomose africaine Pathologies du retour  Médecine des voyages Constatations Orientations diagnostiques Anomalie de la NFS : ▪ Hyperleucocytose ▪ Infection bactérienne cosmopolite ▪ Amoebose hépatique ▪ Leptospirose ▪ Leucopénie ▪ Paludisme ▪ Typhoïde ▪ Arboviroses ▪ Leishmaniose viscérale ▪ Hyperéosinophilie ▪ Schistosomose et autres parasitoses en phase d'invasion ▪ Trichinose ▪ Thrombopénie ▪ Paludisme ▪ Arbovirose (dengue) ▪ Leptospirose ▪ Anémie ▪ Paludisme ▪ Leishmaniose viscérale Pathologies du retour  FIEVRE TYPHOIDE Germes BGN : Salmonella typhi + paratyphi A, B, C [ A : Asie / Afrique ; B : Europe ; C : Ex.Orient] A différencier des salmonelloses dites “mineures “ Epidémiologie Réservoir : strictement humain : malades porteurs Mode de contamination: - Élimination germes par les selles: - contamination directe - contamination indirecte +++: Eau, aliments (coquillages crus/peu cuits, légumes, crudités (souillés par eau, engrais) ± mouches Distribution endémo-épidémique : Endémie élevée zones tropicales / méditérranée ✓Ingestion fruits de mer ✓Petites épidémies rares  Physiopathologie Septicémie d’origine lymphatique : faible concentration de germes, dissémination progressive Libération d’une endotoxine ✓Antigène O : toutes salmonelles (toxine thermostable) ✓Antigène Vi : T, C ✓Antigène H : proteine thermolabile Connor et al, Lancet Inf Dis, 2005  Médecine des voyages F. typhoïde: clinique Incubation 7 à 14 jours (mais peut aller jusqu’à 1 mois) 1er septennaire Symptômes Douleurs abdominales, constipation céphalées, vertiges, épistaxis, insomnie élévation thermique Examen clinique langue saburrale, météorisme abdominal, splénomégalie Dissociation pouls-température sous crépitants des bases Diagnostic hémoculture leucopénie et thrombopénie, cytolyse hépatique (ALAT) modérée notion de contage Pathologies du retour  Médecine des voyages F. typhoïde: clinique 2ème septennaire Symptômes Fièvre, FC non adaptée à la t° « tuphos »: obnubilation Diarrhée « jus de melon », anorexie, soif Examen clinique abdomen météorisé splénomégalie tâches rosées lenticulaires Ulcérations de Duguet Diagnostic Hémocultures, coprocultures notion de contage (Sérologie de Widal-Felix) Pathologies du retour  Médecine des voyages F. typhoïde: Complications Neurologiques: Troubles de conscience Tuphos Digestives: Perforation caecale Hémorragies digestives Cardiaques: Myocardite Troubles de conduction, insuffisance cardiaque ECG +++ Plus rares: cholécystite sur lithiase, abcès splénique, ostéoarthrites (drépanocytaires…) Pathologies du retour  Médecine des voyages F. Typhoïde : Traitement Traitement systématique – Céphalosporines 3G (cefotaxime, ceftriaxone,..) – Fluoroquinolones: (ofloxacine, ciprofloxacine,..) – Molécules de choix – Apyrexie rapide – Pendant 7 à 10 jours Attention aux résistances: – Sud-Est asiatique +++ – Ceftriaxone fortes doses – Pas d’amoxicilline, pas de cotrimoxazole Pathologies du retour  Médecine des voyages Diarrhées: Epidémiologie (1) Probablement la pathologie la plus fréquente sous les tropiques – 50 à 75% des voyageurs – Entre 3 et 14 jours après l’arrivée Pathologies du retour  Médecine des voyages Diarrhées: Epidémiologie (2) Le plus souvent bactérienne – incubation < 7 jours (sauf Campylobacter jejuni 10 j) – durée < 8 jours Pathogènes les + fréquents – Bactéries (entérobactéries: E. Coli, salmonelles, shigelles, Campylobacter,…) 50-75% – Virus (norovirus, rotavirus) 5-10% – Parasites (protozoaires) 1-3% Amibes (Entamoeba histolytica) Giardia intestinalis Cyclospora cayetanensis Cryptosporidium parvum Isospora belli Attention au Clostridium ! Pathologies du retour  Médecine des voyages Diarrhées: Définitions Diarrhée : Selles > 300 g/j – et/ou selles molles-liquides – et/ou > 2 selles/jour Diarrhée: – Aiguë si < 2 semaines – Persistante si 2 à 3 semaines – Chronique si > 3 semaines 2 présentations cliniques de diarrhée aigue: – Syndrome dysentériforme: Fièvre, Douleurs abdominales, diarrhée sanglante, épreintes, ténesme – Syndrome cholériforme: diarrhée aqueuse abondante, apyrexie Pathologies du retour  Médecine des voyages Diarrhées aigues: syndromes dysentériformes et diarrhées « invasives » Shigelles: dysenterie bacillaire Salmonelles « mineures » Escherichia coli entéro-invasif (attention à l’émergence des résistances BLSE) Yersinia enterocolitica Campylobacter jejuni NB. l’amoebose digestive donne un sd dysentérique, mais non fébrile Pathologies du retour  Médecine des voyages Diarrhées aigues: syndromes cholériformes Escherichia coli entéro-toxinique – Classique « turista » – Toxine idem toxine cholérique Staphylococcus aureus: intoxication alimentaire aigue Cholera: Vibrio cholerae Pathologies du retour  Médecine des voyages Diarrhées chroniques Cryptosporidiose Cyclosporose Giardiose +++ (à traiter en cas de doute), amibiase digestive Helminthiases (très rarement) Cryptogéniques – Sprue tropicale (maladie coeliaque « acquise ») – Colopathie fonctionnelle post séjour tropical Noter : – si début > 1 mois après retour, non liée au séjour – diarrhée chronique post séjour tropical fréquente, prolongée, mais pas grave Pathologies du retour  Médecine des voyages Quel bilan paraclinique réaliser devant des diarrhées? En l’absence de fièvre: non systématique – Si diarrhée apyrétique: surveillance simple initiale – Si persistance plus de 5 jours: Examen parasitologique des selles et coprocultures En cas de fièvre: bilan systématique – Objectifs: Eliminer le paludisme Eliminer les causes cosmopolites (50%) Eliminer les autres causes tropicales – Doit comporter: Frottis sanguin (selon zones visitées) NFS, plaquettes Copro, recherche Clostridium difficile +/- hémocultures, examen parasito des selles  Médecine des voyages Diarrhées: quel traitement anti-infectieux ? Shigellose: – Traitement systématique – Fluoroquinolones 5 jours, céphalosporines Salmonellose: – Traitement non systématique – Chez immunodéprimé, personnes âgées, drépanocytaires – Fluoroquinolones 3 jours (mais résistances), céphalosporines Campylobacter: – Traitement non systématique – Azithromycine 5 jours Amibes: – Métronidazole 500 mg x 3/j pendant 7 jours – Puis Tiliquinol-tibroquinol (Intétrix) 2 gel x 2/j pendant 10 j Pathologies du retour Les arboviroses  Médecine des voyages La dengue Pathologies du retour  Médecine des voyages La dengue Incubation 5 à 8 jours Prodromes : – Céphalées, courbatures, rash Début brutal – Fièvre 40°C, vives douleurs articulaires, rachialgies, céphalées, photophobie – TD, hépatomégalie, splénomégalie, dissociation pouls- température, adénopathies Rémission de la fièvre 3-4e jour – 5 à 6e jour : réapparition de la fièvre, des douleurs, et exanthème rubéoliforme, guérison – 4e j : Formes hémorragiques : altération EG, purpura, hémorragies des muqueuses, collapsus CV, encéphalite, myocardite, léthalité 2 à 15 % Pathologies du retour  Médecine des voyages Chikungunya Depuis fin 2013: arrivée du Chikungunya dans les Antilles ! Pathologies du retour  Médecine des voyages Chikungunya Incubation silencieuse de 3 à 7 jours Début brutal : – Fièvre élevée (99,6 %) – Arthralgies (99,2 %) au 1er plan, incapacitantes, surtout extrémités. Passage à la chronicité – Myalgies (97,7 %) – Céphalées (84,1 %) – Gingivorragies et/ou épistaxis (23 %) – Eruption cutanée maculo-papuleuse du thorax, oedèmes Evolution spontanément favorable en moins de 10 jours Hospitalisation dans 3,9 % des cas Traitement symptomatique Pathologies du retour A. albopictus: le moustique tigre remonte… 2014 2020 Épidémie virus Zika Virus transmis par arthropodes  Parasitoses cutanées myase larbish Tunga penetrans