Médecine des voyages : Pathologies et diagnostiques

Médecine des voyages : Pathologies du retour

• Épidémiologie des infections voyage:
  • 15 à 35% des voyageurs tombent malades.
  • 2,7 à 5% consultent un médecin à leur retour.
  • 0,5% sont hospitalisés.
• Symptômes courants:
  • Diarrhées : 55 à 68%.
  • Infections des voies aériennes supérieures : 14 à 31%.
  • Dermatoses : 8 à 30%.
  • Infections sexuellement transmissibles (IST) : 6 à 21%.
  • Fièvre : 15 à 18%.

Interrogatoire et Orientation diagnostique

• Où? Répartition géographique des maladies.
• Quand? Délais d'incubation variables selon les maladies.
• Comment? Expositions aux risques différentes selon les conditions de voyage.
• Ne jamais oublier :
  • Le paludisme, toujours.
  • Le délai peut être long depuis le voyage.
  • 50% des causes de fièvre sont cosmopolites.

Incubation et Orientations diagnostiques

• < 7 jours : Shigellose, salmonelloses (non Typhi), diarrhées infectieuses (1 à 4 jours), arboviroses (dengue), Rickettsioses (5 à 15 jours).
• Entre 7 et 14 jours : Fièvre typhoïde, arboviroses (<10 jours), Leptospirose, Rickettsioses (5 à 15 jours), Schistosomose et autres helminthiases.
• > 14 jours et plusieurs mois/années : Paludisme (jusqu'à 3-4 mois pour P. falciparum, plus prolongé pour les autres espèces), hépatites virales, Leishmaniose viscérale, Amoebose hépatique, Trypanosomose.

Situation à risque et Infections à évoquer

• Risque alimentaire : Infections entériques invasives, hépatite A, fièvre typhoïde, bilharziose, leptospirose, anguillulose, ankylostomose.
• Contact avec eau douce et sols humides : Bilharziose, leptospirose, anguillulose, ankylostomose.
• Piqûres d'arthropodes : Paludisme, arboviroses (dengue, chikungunya, fièvre jaune, encéphalite japonaise), rickettsioses, borrélioses, arboviroses, typhus épidémique, bartonolloses, leishmaniose viscérale.
• Contact avec animaux : Rage, brucellose, leptospirose, fièvre Q, pasteurellose, bartonollose, yersiniose, fièvres hémorragiques virales (singe).
• Rapports sexuels non protégés : VIH, hépatite B, autres infections sexuellement transmissibles.

Fièvre au retour : Examen clinique

• Premier temps (signes de gravité) : Respiratoires ou hémodynamiques, neurologiques (troubles de conscience), suspicion de syndrome méningé.
• Deuxième temps (signes cosmopolites) : 50% des causes de fièvre au retour des tropiques sont d'origine cosmopolite (urinaires, respiratoires, cutanées).
• Troisième temps (<< signes tropicaux >>) : Signes pouvant accompagner la fièvre.

Constatations et Orientations diagnostiques

• Diarrhées : Paludisme, salmonelloses, shigelloses, diarrhées invasives bactériennes (Campylobacter, Yersinia), Trichinose, hépatites virales (phase pré-ictérique), arboviroses (dont dengue et chikungunya), Leptospirose, Trichinose.
• Syndrome pseudo-grippal : Paludisme, hépatites virales, arboviroses, Leptospirose, Trichinose.
• Céphalées : Paludisme, typhoïde (céphalées quasi-constantes), méningites bactériennes, arboviroses (dont dengue), paludisme grave.
• Signes hémorragiques : Paludisme grave, fièvres hémorragiques africaines (dont dengue), Leptospirose, hépatites virales fulminantes, méningococcémie, typhoïde (épistaxis).
• Autres : Bilharziose, Hépatites virales, Primo-infection VIH, Arboviroses, Rickettsioses, Amoebose hépatique.

F. Typhoïde : Clinique, Complications et Traitement

• 1er septennaire : Incubation 7 à 14 jours (jusqu'à 1 mois), douleurs abdominales, constipation, céphalées, vertiges, épistaxis, insomnie, élévation thermique.
• 2ème septennaire : Fièvre, obnubilation, diarrhée ("jus de melon"), anorexie, soif, abdomen météorisé, splénomégalie, taches rosées lenticulaires, ulcérations de Duguet.
• Complications : Neurologiques (troubles de conscience, tuphos), digestives (perforation caecale, hémorragies digestives), cardiaques (myocardite, troubles de conduction, insuffisance cardiaque), plus rares (cholecystite, abcès splénique, ostéoarthrites).
• Traitement : Céphalosporines 3G (cefotaxime, ceftriaxone), fluoroquinolones (ofloxacine, ciprofloxacine), molécules de choix, apyrexie rapide, pendant 7 à 10 jours. Attention aux résistances (Sud-Est asiatique, fortes doses de ceftriaxone, pas d'amoxicilline, ni de cotrimoxazole).

Diarrhées : Epidémiologie, Définitions et Bilans

• Épidémiologie (1) : Diarrhées probablement la pathologie la plus fréquente sous les tropiques, touchant 50 à 75% des voyageurs, entre 3 et 14 jours après l'arrivée.
• Épidémiologie (2) : Principalement bactérienne (incubation < 7 jours, durée < 8 jours), avec bactéries (E. Coli, salmonelles, shigelles, Campylobacter), virus (norovirus, rotavirus), parasites (amibes, Giardia, Cyclospora, Cryptosporidium, Isospora). Attention au Clostridium.
• Définitions : Diarrhée : selles > 300g/j, selles molles/liquides, > 2 selles/jour. Aiguë (< 2 semaines), persistante (2 à 3 semaines), chronique (> 3 semaines). Syndromes dysentériforme (fièvre, douleurs abdominales, diarrhée sanglante, épreintes, ténesme) et cholériforme (diarrhée aqueuse abondante, apyrexie).
• Bilan paraclinique : En absence de fièvre : surveillance initiale, examen parasitologique des selles et coprocultures (si persistence > 5 jours). En présence de fièvre : éliminer le paludisme, les causes cosmopolites (50%), les autres causes tropicales. Bilan doit impliquer frottis sanguin, NFS, plaquettes, copro, recherche de Clostridium difficile, hémocultures, examen parasitologique des selles.

Diarrhées : Traitement et Autres Maladies

• Diarrhées: Traitement anti-infectieux : Shigellose (traitement systématique, fluoroquinolones 5 jours, céphalosporines), salmonellose (traitement non systématique, chez immunodéprimés/personnes âgées/drépanocytaires: fluoroquinolones 3 jours, céphalosporines), Campylobacter (traitement non systématique, azithromycine 5 jours), amibes (métronidazole 500 mg x 3/j pendant 7 jours, puis Tiliquinol-tibroquinol 2 gel x 2/j pendant 10j).

Arboviroses

• Dengue : Distribution géographique des pays à risque, incubation 5 à 8 jours, prodromes (céphalées, courbatures, rash), début brutal (fièvre 40°C, vives douleurs articulaires, rachialgies, céphalées, photophobie, TD, hépatomégalie, splénomégalie, dissociation pouls-température, adénopathies), guérison en 3-4ème jour, parfois formes hémorragiques au 4eme jour (altération EG, purpura, hémorragies des muqueuses, collapsus CV, encéphalite, myocardite, léthalité de 2 à 15%).
• Chikungunya: Arrivée dans les Antilles depuis fin 2013, incubation silencieuse de 3 à 7 jours, début brutal (fièvre élevée, arthralgies, myalgies, céphalées, gingivorragies/épistaxis, éruption cutanée, oedèmes), guérison spontanée en moins de 10 jours, hospitalisation dans 3,9% des cas.

Parasitoses cutanées

• Information sur les différents types (myase, tularemia, larbish, Tung penetrans, ...) avec leurs caractéristiques, les agents pathogènes et les moyens de prévention.

Autres

• Information sur les maladies spécifiques comme le virus Zika et leurs caractéristiques