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C'est une toxi-infection aigue grave, non immunisante, à déclaration obligatoire, due à un bacille anaérobie strict et qui est caractérisée par des contractures musculaires qui à elles seules permettent de porter le diagnostic. Intérêts : \- Epidémiologique : problème de santé publique dont fréque...

C'est une toxi-infection aigue grave, non immunisante, à déclaration obligatoire, due à un bacille anaérobie strict et qui est caractérisée par des contractures musculaires qui à elles seules permettent de porter le diagnostic. Intérêts : \- Epidémiologique : problème de santé publique dont fréquence est en recrudescence dans les zones tropicales du fait de la faible couverture vaccinale (65% en 1985 à 16% en 1998, mais tendance à l'augmentation en 2007). \- Thérapeutique : C'est une urgence médicale dont le traitement curatif est bien codifié et devant être pris en charge en milieu de réanimation infectieuse ; cependant seule la vaccination régulièrement entretenue par des vaccins est le moyen efficace de l'écarter. \- Pronostic : C'est une maladie grave dont la létalité est d'environ 20 à 30% selon les études en Afrique. I / -EPIDEMIOLOGIE : A -- **Agent pathogène et transmission** Bacille Gram positif appelé *Clostridium tetani* ou bacille de NICOLAIER ; il est tellurique (terre), anaérobie (survit dans une ambiance dépourvue d'0~2~). Il est présent dans le sol et les selles de l'homme et du bétail. Il se rencontre fréquemment en zone d'élevage et autour des abattoirs. Il se présente sous deux formes : \- la [spore tétanique] qui est la forme de résistance qui est enfouie dans le sol d'où elle va souiller les plaies, -la [forme végétative] qui résulte de la transformation de la spore au niveau d'une plaie et qui secrète deux toxines (hémolysine et tétanospasmine). Le tétanos est toujours secondaire à une plaie cutanéo-muqueuse qui peut passer inaperçue dans 20% des cas. -plaies récentes (piqûres par clou, épines de fleur, griffures, écorchures). -plaies chroniques (ulcères de jambe, cancer ulcérée, dermatose, gangrène) -plaies médicales (suppuration, abcès cutanés, otite, injections intra musculaire avec matériel souillé) -plaies chirurgicales (brûlure, fracture ouverte, matériel chirurgical mal aseptisé, plaies utérines, avortement septiques, PE ombilicale chez le nouveau--né) -pratiques traditionnelles : excision, scarification, tatouage, circoncision. B -- **Morbidité et mortalité** D'après quelques études réalisées en Afrique sur les 12 dernières années, la prévalence du tétanos est en recrudescence chez les adultes. Quant au tétanos néonatal, il est toujours d'actualité, mais n'est plus un problème de Santé publique. II / PATHOGENIE A -- **Conditions** Trois conditions sont nécessaires au développement du tétanos : 1-Absence de vaccination correcte. 2-Introduction de spore tétanique lors d'une effraction cutanée ou muqueuse. 3-Existence d'un faible niveau d'oxydoréduction au niveau de la plaie (tissu macéré, ischémié, corps étranger) B -- Mécanismes A la faveur d'une PE, le bacille tétanique sous la forme de spore pénètre dans l'organisme, se transforme en forme végétative puis demeure au niveau de la plaie, d'où il va sécréter 2 exotoxines : la tétanolysine ou hémolysine qui a une propriété anti-phagocytaire la tétanospasmine, diffusible neurotrope. Mécanisme proprement dit : -Cheminement anormal centripète le long des motoneurones. -Migration trans-synoptique vers les cellules inhibitrices pré-synaptiques. -Blocage de libération du neurotransmetteur (Acétylcholine) =\> Activité anticholinergique incontrôlée responsable de spasticité ; d'où les contractures musculaires assorties de paroxysmes par moment. Conséquences : -Troubles nutritionnels par trismus -Troubles neurovégétatifs par atteinte des muscles cardiaques -Troubles respiratoires par atteinte diaphragmatique -Troubles humoraux III / -DIAGNOSTIC A -- Diagnostic Positif : 1\) TDD **: La forme généralisée de l'adulte non vacciné** **a - Incubation** silencieuse de 1-15 jours. (de la plaie tétanigène au trismus) NB : Plus la période d'incubation est courte plus le tétanos est grave. **b - Invasion** (du trismus à la généralisation des signes) : dure quelques heures à quelques jours. caractérisés par \- le trismus (impossibilité pour le malade d'ouvrir la bouche à cause de la contracture involontaire des muscles masséters. C'est un trismus inaugural, bilatéral, permanent, douloureux et invincible. Parfois il peut être absent, il est alors à rechercher par la manœuvre de l'abaisse langue captif. L'irritation du Voile du palais par l'abaisse langue provoque une refermeture automatique et brutale de bouche avec risque de cassure de l'abaisse langue. Ce trismus est rarement isolé ; il s'accompagne de cervicalgie avec raideur de nuque. \- Dysphagie. \- Marche guindée. *NB : Plus la période d'invasion est courte, plus le tétanos est grave.* **c - Période d'état** et de diagnostic évident ; elle est caractérisée par **-** des [contractures] musculaires généralisées, permanentes, douloureuses, invincibles, exacerbées par la lumière (photophobie) les bruits (sonophobie) et l'examen du malade. \*On la retrouve au niveau de la face : trismus avec mâchoires et lèvres serrées, fentes palpébrales rétractées ; cependant, globes oculaires mobiles. \*Au niveau du rachis : rachis raide, en hyperextension avec la tête rejetée en arrière associée à des membres inférieurs en extension et membres supérieurs en flexion avec une hyperlordose lombaire décrivant un arc de cercle. C'est l'attitude de caractéristique en opisthotonos. L'attitude en orthotonos les contractures peut entraîner une raideur en position ½ assise réalisant le tétanos droit de LARREY. \*Au niveau du thorax : Thorax bombé en avant avec accentuation des creux sus-sternal et sus-claviculaire. \*Au niveau de l'abdomen. Abdomen tendu « ventre de bois » \- les [Paroxysmes] : ce sont des crises brèves douloureuses qui surviennent sur les contractures, qui sont de nombre et de durée variable. Ils peuvent survenir spontanément ou être provoqués par la lumière, les bruits et la mobilisation du malade. C'est un facteur de mauvais pronostic car générateur d'arrêts cardio-respiratoires et de laryngospasme. \- les [Signes généraux :] Insomnie, sueur parfois agitations. NB : la conscience et température sont normales+++. Le diagnostic du tétanos étant essentiellement clinique, point n'est besoin d'examen complémentaire pour confirmer le diagnostic. **d - Evolution et pronostic** : \*L'évolution est imprévisible et dépend du [score pronostic de MOLLARET utilisé en Europe ou celui de DAKAR] établie dès la 48^ème^ heure du début de la maladie, utilisé en Afrique. **Score de Mollaret** (1954) +-----------------------------------+-----------------------------------+ | **Critères cliniques, évolutifs | | | et thérapeutiques** | | +===================================+===================================+ | ***Grade 1*** | Invasion lente \> 4-5 jours | | | | | | Trismus et faciès sardoniques | | | | | | Raideur de la nuque | | | | | | Absence de trouble respiratoire, | | | absence de dysphagie, absence de | | | paroxysmes, absence de | | | trachéotomie | +-----------------------------------+-----------------------------------+ | ***Grade 2*** | Invasion rapide 2-3 jours | | | | | | Trismus, Raideur du rachis et de | | | l'abdomen | | | | | | Trouble respiratoire, dysphagie | | | marquée | | | | | | Paroxysmes généralisées | | | | | | Trachéotomie systématique | +-----------------------------------+-----------------------------------+ | ***Grade 3*** | Invasion 24h | | | | | | Dysphagie intense | | | | | | Courbatures généralisées | | | | | | Paroxysmes subintrantes | | | | | | Blocage thoracique | | | | | | Ventilation assistée et | | | curarisation | +-----------------------------------+-----------------------------------+ **Score de Dakar** (1975) +-----------------------+-----------------------+-----------------------+ | **Paramètres** | **Score 1** | **Score 0** | +=======================+=======================+=======================+ | ***Incubation*** | ≤ 7 jours ou inconnue | \>7 jours ou inconnue | | | | | | ***Invasion*** | ≤ 2 jours ou inconnue | \> jours ou inconnue | | | | | | ***Porte d'entrée*** | Brûlure, ombilicale, | Autres, ou non | | | utérine, Fracture | retrouvée | | ***Paroxysmes*** | ouverte, chirurgie, | | | | injection IM | Absent | | ***Température*** | | | | | Présents | \< 38,4°C | | ***Pouls*** adulte | | | | | ≥ 38,4°C | \< 120 bat/ min | | enfant | | | | | ≥ 120 bat/ min | \< 140 bat/min | | | | | | | ≥ 140 bat/min | | +-----------------------+-----------------------+-----------------------+ Intérêts : 1- Ce score apparaît comme un consensus pour uniformiser la gravité du tétanos d'un pays à l'autre. 2- Il permet de chiffrer le score et d'adapter le traitement en fonction de la gravité. 3- De prédire le pronostic : -Scores 0 -1: → 5- 10% létalité 2 -3 : → 10-50% létalité 4 -6 : → 50-100% létalité \*Des complications sont possibles : \- Complications cardio-respiratoire : Arrêt cardio-respiratoire, Encombrements trachéo-bronchiques. \- Surinfection : septicémie à germes pyogènes. \- Séquelles : \*Tassements vertébraux (dorso-lombaire) \- Re-contamination 2\) FORMES CLINIQUES : a- Symptomatiques -Formes frustres = F bénigne caractérisée par une évolution rapidement favorable (tétanos du sujet vacciné). -Formes suraiguë : cliniquement inexplicable, associe Dysphagie, Contractures paroxystiques, Complication cardio-respiratoire sévère à type d'Arrêt C-R. b- Topographiques \*Face :-tétanos céphalique de ROSE, secondaire à PE sur le nerf facial =\> Paralysie faciale périphérique, Contracture homolatérale à la PE -tétanos ophtalmoplégique WORMS secondaire à PE sur le nerf facial =\> Paralysie oculomotrice contracture homolatérale PE. \*Abdomen + thorax :Tétanos thoraco--abdominale +contracture locale. \*Membres : Tétanos du membre inférieur, Contracture homolatérale PE c- Selon le terrain : Tétanos néonatal survient chez le nouveau né de mère non vaccinée ; PE ombilicale puis quelques fois après naissance. Signes cliniques généralisés. Létalité 45 --50%. B - Diagnostic différentiel : \*Au début, devant le trismus : \- Accident de la dent de sagesse : trismus unilatéral, sédation sous antalgique. \- Arthrite temporo-mandibulaire : trismus unilatéral seulement à pression de l'articulation temporo-mandibulaire. \- Abcès amygdalien : trismus + fièvre + angine. \- Trismus hystérique d'origine psychoaffectif = mutisme. \*La période d'état, devant les contractures : \- Méningite aiguë : Raideur méningée + fièvre. Diagnostic PL →LCR trouble. \- Hémorragie méningée : diagnostic PL → LCR hémorragique. \- Rage humaine : antécédent de morsure de chien; spasme hydrophobique. \- Crise de tétanie : contractures prédominent aux extrémités ; présence de signes de TROUSSEAU et de SCHVOSTECK + diagnostic hypocalcémie. III- TRAITEMENT : A - Curatif : 1\) Buts : \- Empêcher ou inhiber le développement du bacille tétanique. \- Neutraliser la toxine circulante. \- Lutter contre les paroxysmes et les contractures de la phase d'état. \- Maintenir une bonne fonction respiratoire. 2\) Moyens : **urgence médicale+++, nécessite un traitement** en unité de soins intensifs. a- Moyens symptomatiques : \- Hospitalisation en milieu de soins intensifs. \- Repos avec isolement en chambre sombre et à l'abri du bruit. \- Arrêt de l'alimentation orale en cas de paroxysme ou de trismus. \- Mesures symptomatiques de réanimation : \*sédations des contractures par DIAZEPAM (Valium® 1-5 mg/j Activité myorelaxante importante) doit être associée au 4-OH butyrate (Gamma-OH®) pour en potentialiser les effets. A défaut PHENOBARBITAL Gardénal®) 1-2 mg/Kg/j et 3 injections IVD \*Apport hydro-électrolytique et nutritionnel : Apport hydrique 2 à 3 l/j ; Apport énergétique 2000. 3000 cal /j \*Désobstruction des voies aériennes supérieures ; les tétanos graves peuvent bénéficier d'une assistance ventilatoire après intubation. b-Moyens spécifiques : \- Traitement de la porte d'entrée (désinfection) Nettoyage de la lésion PE, parage si importante, mise à plat si anfractueuse, lavage au Dakin®. *NB : Ne pas fermer+++.* \- Antibiothérapie par voie générale : PENICILLINE G 100 000 UI/Kg/j en 3 à 4 perfusions IV de 500cc SGI ou association AMOXICILLINE-ACIDE CLAVULANIQUE 100 mg/Kg/j en 3 injections IVD (en pratique 2g x 3 IVD) Si allergie aux Péni → METRONIDAZOLE 30-35 mg/Kg/j soit 500mg x 3/j. \- Sérothérapie pour fixer la toxine utilisée du sérum hétérologue d'où doit être associée avec des corticoïdes en Intra-Rachidienne. Adulte : SAT 1500 UI + Hémi-Succinate d'HydroCortisone (HSHC) 25 mg. Enfant et nouveau né : SAT 750 UI + HSHC 12,5 mg. NB : *Vaccination antitétanique à débuter dès les 1^er^s jours, 1 dose S/C* B-Préventif : (prévenir les récidives de la maladie) \- Traitement énergique de toute plaie tétanique. \- Séroprophylaxie (SAT) utilise : \*Soit du sérum animal hétérologue d'origine bovine avec des risques allergiques (prurit, œdème de QUINCKE) ; d'où doit être injecté selon la méthode de BESREDKA qui consiste à injecter 1/10è de la dose, attendre quelques secondes, observer avant de continuer... \*Soit des des tétaglobulines (gamma-globulines humaines non allergiques mais plus cher. \- Vaccination (VAT) incluse dans le Programme Elargi de Vaccination à partir de l'âge de 6 semaines. Fait appel à l'anatoxine tétanique mise au point par RAMON en 1923 en formolisant la toxine tétanique. Seul : TETAVAX® Associé : TETRACOQ® (DTCoq+Polio), PENTACOQ® (tetracoq+Hépatite B), T-Polio®. \*Prévention à long terme, 2 protocoles : \- 3 injections à 1 mois d'intervalle, suivi d'un Rappel à 1 an puis tous les 5 ans. \- 2 doses à un mois d'intervalle puis Rappels 3 doses à 1 an d'intervalle. L'immunisation de la femme enceinte protège aussi le nouveau-né du tétanos néonatal. \*Prévention à court terme, en fonction de l'état vaccinal du blessé : Après désinfection de la plaie... \- Si la dernière vaccination remonte à moins de 5 ans et plaie minime : abstention de VAT ; si la plaie est importante 1 VAT rappel. \- Si la dernière vaccination remonte entre 5-10 ans : 1 VAT rappel ; si plaie importante 1 SAT +1 VAT. \- Si la dernière vaccination remonte à plus de 10 ans, refaire vaccination complète CONCLUSION : Le tétanos est une maladie non immunisante due à la toxine de *Clostridium tétani* toujours secondaire à une plaie cutanéo-muqueuse. Il peut être évité par la vaccination dès la 6^ème^ semaines de vie ; mais du fait de la négligence des doses de rappel, on assiste à une recrudescence des cas adultes de tétanos.