Cours d'Hématologie Dentaire 2024 - PDF

Dr. Rima HAGE HASSAN I- Sang, cellules sanguines et plasma II- Moelle osseuse, rate et hématopoïèse III- Globules rouges et troubles des GR IV- Les anémies, classification et polyglobulie V- Globules blancs et troubles VI- Tumeurs malignes hématologiques, leucémies et lymphomes VII- Plaquette...

Dr. Rima HAGE HASSAN I- Sang, cellules sanguines et plasma II- Moelle osseuse, rate et hématopoïèse III- Globules rouges et troubles des GR IV- Les anémies, classification et polyglobulie V- Globules blancs et troubles VI- Tumeurs malignes hématologiques, leucémies et lymphomes VII- Plaquettes et thrombopoïèse VIII- Hémostase, troubles des plaquettes IX- Troubles des facteurs de coagulation; transfusion sanguine. Chapitre 1 et 2: I- Le sang, les cellules sanguines et plasma II- Moelle osseuse III- rate IV- Hématopoïèse 3  I- Sang Le sang est un tissu conjonctif spécialisé constitué de cellules vivantes, éléments figurés, en suspension dans une matrice extracellulaire liquide, le plasma. Le sang constitue 8% de la masse corporelle, avec un volume entre 4 et 6 L chez l’Homme sain. Ph entre 7,35 et 7,45, température de 38°C, dépourvu de fibres de collagènes et d’élastines. 55% Plasma 1% leucocytes et plaquettes Eléments figurés 45% Erythrocytes 4  I- Sang Fonctions: 1- Transport: - Nutriments et oxygènes - Hormones - Déchets métaboliques 2- Régulation: - Température corporelle - Maintien d’un PH normal au niveau des tissus - Préserve une quantité adéquate de liquide au niveau de la circulation 3- Protection : - Prévient les hémorragies en formant des caillots via les plaquettes et les protéines plasmatiques - Défense contre les infections en transportant les leucocytes, anticorps et protéines. 5  I- Sang Plasma Le plasma est constitué de 90% eau et 8% de protéines. Il contient également des composés inorganiques: +++ Na+, Cl-; + HCO-3, K+, Ca2+ et autres ions. Ces ions jouent principalement un rôle au niveau de l’excitabilité membranaire, osmotique (influençant le flux des fluides de part et d’autre de la membrane), ainsi qu’une intervention dans le réglage du ph du sang. Pour le reste, il s’agit des nutriments (glucose, lipides, acides aminés etc.), des déchets (créatinine, bilirubine etc.), des hormones et des gazes solubles. Le plasma assure le transport des molécules et substances déversées dans le sang. 6  I- Sang Plasma Excepté les hormones et les gammaglobulines, les protéines plasmatiques sont produites par le foie. ✤ L’albumine→ 60% des protéines plasmatiques. Elle sert de navette, de tampon du sang, maintien le Ph sanguin et régule la pression osmotique. ✤ Les globulines ( 𝛼, 𝛽 𝑒𝑡 𝛾) constituent 36% des protéines plasmatiques et ont principalement un rôle de transport (𝛼, 𝛽) et de défense (𝛾). ✤ Les fibrinogènes (~4%) forment les filaments de fibrines qui interviennent lors de la coagulation. 7  I- Sang Eléments figurés Erythrocytes, plaquettes et leucocytes→ éléments figurés. Les érythrocytes et les plaquettes ne sont pas des vraies cellules. Les érythrocytes sont dépourvus de noyaux et très peu d’organites Les plaquettes sont des fragments de cellules. Elles survivent toutes dans le sang quelques jours uniquement et elles ne se divisent pas. Elles sont produites à partir des cellules souches au niveau de la moelle osseuse. 8  I- Sang Eléments figurés Photomicrographie d’un frottis sanguins normal 9  I- Sang Le sang apparait au 21e jour d’embryogenèse, jusqu’à 6 semaines le sac vitellin et la partie dorsale de l’aorte (Aorta-gonad-mesonephros) assurent la formation des cellules sanguines. A partir de la 6ème semaine, les cellules précurseurs provenant de la partie dorsale de l’aorte colonisent le foie, la rate et la moelle osseuse qui seront les lieux de formation des cellules sanguines dans la vie fœtale. Après la naissance, la moelle osseuse est l’unique lieu de formation des cellules sanguines (hématopoïèse). 10 I- Sang 11 Histology, Text and Atlas, 7th edition II- Anatomie de la moelle osseuse L’anatomie de la moelle osseuse change durant l’enfance, le tissu hématopoïétique est remplacé progressivement par du tissu adipeux. 12  II- Anatomie de la moelle osseuse Le compartiment cellulaire hématopoïétique est richement vascularisé. Il est irrigué par des vaisseaux sanguins provenant de l'artère nourricière et du réseau des capillaires périostés, et par des sinusoïdes veineux spécialisés qui se drainent dans la veine 13 centrale de la moelle. II- Anatomie de la moelle osseuse 14 Histology, Text and Atlas, 7th edition  II- Anatomie de la moelle osseuse Les cellules hématopoïétiques matures quittent leur site de croissance et traversent la paroi du sinusoïde par un mécanisme de migration trans-endothéliale actif à travers des fenestrations de la paroi du sinusoïde, avant de gagner la circulation par l' intermédiaire de la veine centrale. Les cellules hématopoïétiques immatures n'ont pas cette capacité de migration et sont retenues dans l'espace extravasculaire par les cellules endothéliales vasculaires. Les sinusoïdes de la moelle sont bordées par des cellules endothéliales spécialisées, possédant une activité phagocytaire importante et une capacité à produire des facteurs de croissance qui stimulent la prolifération et la différenciation des cellules hématopoïétiques. 15  II- Anatomie de la moelle osseuse La moelle osseuse rouge chez les adultes se trouve: vertèbres, os du crâne, sternum, clavicules, les côtes et la ceinture pelvienne. Le compartiment de soutien de la moelle est composé de fibroblastes, cellules adipeuses, de vaisseaux sanguins, de macrophages. Les cellules de soutien sont à l’origine des facteurs de croissance hématopoïétique à l’exception de l’érythropoïétine (provient des riens) et de la thrombopoïétine (issue du foie). 16  III- La rate Organe mou de la taille d’un poing situé dans le cadran supérieur gauche de l’abdomen. rate Elle est irriguée par l’artère splénique et le sang sera acheminé de la veine splénique à la veine porte au foie. Elle a deux constituants principaux dont les fonctions sont différentes: - La pulpe rouge - La pulpe blanche 17  III- La rate La pulpe rouge: - Un filtre du sang: élimine de la circulation les globules rouges vieillis et altérés ainsi que les micro-organismes. - Un lieu de stockage de globules rouges. - Les bactéries peuvent être reconnues par les macrophages de la pulpe rouge et éliminées directement ou après avoir été recouverte de protéines du complément (produites par le foie) et d'immunoglobulines (produites dans la pulpe blanche). - L’élimination des bactéries et des virus par les macrophages est très rapide et prévient les infections. La pulpe blanche: - Le composant immunitaire de la rate. - Les cellules qui la constituent sont analogues à celles du ganglion lymphatique - La pulpe blanche est constituée de nodules spléniques de cellules B et T, de cellules présentant l’Ag des plasmocytes 18  III- La rate Fonctions: 1- Stockage: La rate a une fonction de réservoir pour plusieurs lignées cellulaires : en particulier les thrombocytes (30%) et les leucocytes. 2- Maturation cellulaire: Les réticulocytes terminent leurs maturations dans la rate. 3- Filtration: Le pitting : permet à la rate de se débarrasser des inclusions particulaires des globules rouges sans les détruire. Les corps de Howell-Jolly, les corps de Heinz sont éliminés par cette technique. Le culling : permet de filtrer les cellules sanguines «usées» ou défectueuses tels des sphérocytes et de phagocyter les bactéries circulantes. 4- Immunologique: Organe lymphoïde secondaire le plus volumineux 19  III- Hématopoïèse Cellules souches Les éléments figurés du sang proviennent des cellules souches hématopoïétiques. Auto-renouvellement Cellules différenciées La moelle comprend également des cellules mésenchymateuses à l’origine de différents types cellulaires: cellules adipeuses, stroma médullaire, ostéoblastes. 20 III- Hématopoïèse 21 Hématologie, Elsevier Masson, 4e édition  III- Hématopoïèse Les CSH: - Cellules pluripotentes, - Minoritaires, - Résistent à la congélation, - Migrent dans la circulation - Sont à l’origines de deux types de cellules souches (courte durée): Myéloïdes et Lymphoïdes. Les progéniteurs (CFU-GEMM, BFU-E, CFU-GM, etc) : - Leur nom provient des colonies obtenues en cultures, - Les progéniteurs matures→ des précurseurs - Engagés dans une ou plusieurs voies de différentiations Les précurseurs et cellules matures - Les caractéristiques morphologiques peuvent être distinguées par des analyses (frottis sanguins). 22 - Cellules différenciées dans une seule lignée III- Hématopoïèse 23  III- Hématopoïèse Régulation Processus finement régulé par deux facteurs: - Cellulaires: interactions avec les cellules stromales - Moléculaires: intervention des facteurs de croissance hématopoïétiques Les facteurs de croissance hématopoïétiques sont regroupés en deux catégories: Les facteurs de différenciation terminales Les facteurs actifs en amont et régulant les CSH Les facteurs de croissances hématopoïétiques remplissent plusieurs fonctions. 24  III- Hématopoïèse Régulation Les facteurs actifs en amont et régulant les CSH: SCF: stem cell factor; Stimulent la différentiation GM-CSF: granulocyte-macrophage colony stimulation factor; cellulaire des CSH Interleukines: IL-3 et IL-6 Les progéniteurs expriment plusieurs récepteurs membranaires pouvant liés différents facteurs de croissances. Au cours de la différenciation, les précurseurs expriment en plus grande quantité un type de récepteurs spécifiques. 25  III- Hématopoïèse Régulation Rôle du micro-environnement (niche hématopoïétique): Les CSH se trouvent dans le fond de la niche hématopoïétique où le gradient d’oxygène est le plus bas. Les études montrent que l’hypoxie chronique est une condition pour un fonctionnement optimal des CSH. L’interaction des CSH avec d’autres cellules au niveau de la niche influence aussi l’hématopoïèse, comme par exemple les ostéoblastes. 26 Chapitre 3: I- Les GR II- Les troubles des GR 27  A- Globules rouges Erythropoïèse Colony-forming unit erythroid- Colony-forming unit erythroid Burst-forming unit erythroid 28 megakaryocyte-monocyte  Erythropoïèse Régulation L’érythropoïétine (EPO) est le principal régulateur de l’érythropoïèse. EPO est secrétée par cellules interstitielles péritubulaires de la partie interne du cortex et externe de la médullaire du rein. maladie qui affecte les reins Dans les néphropathies chroniques, la production d'érythropoïétine est fortement diminuée. On peut administrer de l'érythropoïétine recombinante par voie intraveineuse ou sous-cutanée pour traiter les anémies liées à un déficit de production d'érythropoïétine par le rein. L’efficacité d'un traitement par EPO est évaluée par l’augmentation du taux de réticulocytes du sang circulant. L’érythropoïèse a besoin des vitamines B9 et B12 (synthèse ADN), du fer (synthèse de l’hème), et dans la moindre mesure vit B6. 29  Erythropoïèse Régulation 30 H.-M. Shih et al., Jfma 2018, 117  A- Globules rouges Métabolisme du fer ✓ 80% du fer de l’organisme est sous forme héminique (hémoglobines, myoglobines, cytochromes, etc) 20% non héminique: transferrine, ferritine et hémosidérine. ✓ Le fer est impliqué dans le transport de l'oxygène et du dioxyde de carbone. canal membr DCYTB: ferroréductase partie apicale DMT1: transporteur membrane basale canal membr 31 Schéma illustrant l’absorption du fer au niveau intestinale  Métabolisme du fer ✓ Erythrophagocytose: Recyclage des GR sénescents par les macrophage et libération du Fe → fourni 95% Fe nécessaire à l’érythropoïèse. ✓ Ces GR présentent des protéines particulières à leurs surfaces (ex CD47) reconnues par les récepteurs des macrophages. Digestion des érythrocytes par des lysosomes dans les macrophages. Hème transporté dans le cytosol par HGR1 Dégradation cytoplasmique de l’hème et libération du Fe2+ Schéma illustrant le recyclage des érythrocytes sénescents par les macrophages spléniques 32 Métabolisme du fer 33 Hématologie, Elsevier Masson, 4 e édition  Métabolisme du fer o Le fer est transporté en extracellulaire par le ferroportine. o Le fer ferreux (Fe2+) est oxydé en fer ferrique (Fe3+) par la ferroréductase hephaestine au niveau des enthérocytes et par la céruloplasmine au niveau des macrophages. o Le fer ferrique (Fe3+) est transporté par la transferrine dans la circulation. o L’hepcidine, hormone synthétisée au niveau du foie→ régulation du transport du fer (ferroportine). o Deux types de réserves du fer: - rapide mobilisable→ ferritine - lent→ hémosidérine o Les besoins en fer sont augmentés chez la femme enceinte, le nourrisson et durant l’adolescence. 34  Métabolisme du fer o L'hémochromatose idiopathique héréditaire se caractérise par une absorption et des dépôts tissulaires de fer excessifs saignées périodiques et administration de chélateurs du fer pour faciliter l'excrétion urinaire du fer complexé. o Une diminution du taux de fer entraîne une diminution du contenu en fer de l'hémoglobine. Les GR sont plus petits (anémie microcytaire) et peu pigmentés (anémie hypochrome). 35  Anémie ferriprive Symptômes: Pâleur Dyspnée Koïlonychie Chéilite angulaire Signes cliniques: Paramètres Anémie ferriprive hémoglobine Ferritine Taux de saturation Hepcidine Fer cHr (contenu en Hb des réticulocytes) 36  A- Globules rouges Vit B12 ou cobalmine La vit B12 est présente dans les produits d’origines animales (viande rouge, œufs, poissons etc). Transportée par le facteur intrinsèque jusqu’au iléon terminal, son lieu d’absorption 37  Vit B12 ou cobalmine Rôle de la vit B12 Synthèse d’ADN Exploration clinique: a) Dosage vit B12 sérique (200 à 400 pg/ml) b) Dosage du facteur intrinsèque dans le liquide gastrique 38  A- Globules rouges Hémoglobine La fonction principale de l’hémoglobine est le transport de l’oxygène. Elle transporte également le monoxyde d’azote (NO) et une partie du CO2 des tissus aux poumons. hemoglobine -> 4 chains de globines -> hème -> fer L’hème résulte de l’association de la protoporphyrine associé au Fe2+ La synthèse de l’hème est effectuée dans les mitochondries des érythroblastes à partir de la glycine et de l'acide succinique. La vit B6 est une coenzyme. 39  A- Globules rouges Hémoglobine L’Hb A est la forme dominante à partir de l’âge de 6mois. Deux autres formes d’hémoglobines: - Hb A2: chaînes 𝛼 et chaînes 𝛿. 40 - Hb F: chaînes 𝛼 et chaînes 𝛾.  A- Globules rouges Hémoglobine Quand l’Hb fixe l’oxygène les chaînes 𝛽 se rapprochent. A l’état désoxygéné, les chaînes 𝛽 s’éloignent → fixation du 2,3-diphosphoglycérate. 41 Courbe de dissociation de l’oxygène de l’hémoglobine  A- Globules rouges Structure des hématies Les hématies ont une forme biconcave flexible, 7,8 𝜇𝑚 𝑑𝑒 𝑑𝑖𝑎𝑚è𝑡𝑟𝑒 et épaisseur 1,7𝜇𝑚. Structure de la membrane érythrocytaire. 42 Hématologie, Elsevier Masson, 4 e édition  Structure des hématies ✱ La glycophérine et la protéine bande 3 sont les deux principales protéines transmembranaires exposé au niveau de la face externe du GR. ✱ La protéine bande 3 permet les échanges passifs des anions au travers de la membrane. Le CO2 dans le plasma est dissout en ions bicrabonate (HCO3-). Les ions HCO3- pénètrent dans les hématies en échange des ions chlore. Au niveau des poumons, c’est la réaction dans le sens inverse: sortie des ions HCO3- et entrée des ions chlore. ✱ La spectrine est la principale protéine du squelette. C’est un hétérodimère de deux de Sous-unités 𝛼 et 𝛽 entourées l’une contre l’autre. Deux de ces dimères sont reliés par leurs têtes pour former un tétramère. 43  Structure des hématies ✱ Les tétramères de spectrine sont reliés à un complexe formé de trois protéines : 1- Un court filament d'actine, constitué de 13 monomères d'actine-G 2- De la tropomyosine, 3- De la protéine 4,1. La protéine 4.1 relie le complexe actine-tropomyosine à la glycophorine. ✱ La spectrine est relié à l’ankyrine, elle-même reliée à la protéine membranaire bande 3. 44 Histologie et biologie cellulaire, de Boeck.  Structure des hématies Anomalies structurelles: Anomalies des protéines membranaires et des lipides → modification de la forme et diminuer la déformabilité de l'hématie. Hémolyse, ex: la sphérocytose héréditaire ou elliptocytose. L’elliptocytose: une maladie autosomique dominante caractérisée par la présence de GR ovalaires. La sphérocytose: une maladie autosomique dominante liée à une anomalie de la spectrine 45  Métabolisme des hématies Glucose Glucose-6P La voie des La glycolyse pentoses phosphate Fructose-6P 6P-gluconolactone NADPH,H+ 2 molécules ATP Fructose-1,6-biP 2 molécules NADH,H+ Ribose-5P Enzymes clé: Pyruvate G6PD Enzymes clé: Lactate pyruvate kinase Le NADH réduit est coenzyme de la méthemoglobine réductase qui réduit l’Hb inactive (Fe3+) en Hb (Fe2+). 46 Hémolyse 47 Anatomie et physiologie, 13ème édition, Tortora& Derrickson. Anomalie de taille Microcytose hypochrome 48 Anomalie de teinte Sphérocytose Annulocytose 49 Anomalie de forme 50 Anomalie de forme Ovalocytes 51 Chapitre 4: les anémies I- Hémogramme II- Définition des anémies III- Anémies microcytaires hypochromes IV- Anémie normocytaires normochromes arégénératives V- Anémies macrocytaires normochromes arégénératives VI- Anémies macrocytaires normochromes régénératives 52 L’hémogramme ou Numération-Formule Sanguine (NFS) est un examen sanguin de dépistage et de suivi de la plupart des pathologies hématologiques. L’hémogramme apporte des indications quantitatives et qualitatives sur les cellules sanguines. Il renseigne les paramètres suivants: - L’hémoglobine (Hb) (g/l): quantité d’hémoglobine dans 100ml de sang - GR (1012/l ou T/l): Nombre de globule rouge - L’hématocrite (Ht) : ratio volume de GR/ volume total de sang (exprimé en %) - Le volume globulaire moyen (VGM) (fL): rapport entre hématocrite et nombre 53 d’hématie - Teneur corpusculaire moyenne en Hb (TCMH) (pg/cellule): quantité d’hémoglobine/nombre d’hématies. - La concentration corpusculaire moyenne en hémoglobine (CCMH) (g/dl): concentration moyenne en Hb dans une hématie. Il est égal à: Hbx100/Ht. - La numération des plaquettes (109/l ou G/l) - La numération des leucocytes (109/l ou G/l) - La formule leucocytaire (G/l): - Polynucléaires neutrophiles (PNN) - Polynucléaires éosinophiles (PNE) - Polynucléaires basophiles (PNB) - Monocytes - Lymphocytes 54  Indication: Signes évoquant une diminution des lignées sanguines: - Symptômes évoquant une anémie: pâleur, fatigue, dyspnée, tachycardie - Syndrome hémorragique - Syndrome infectieux - Une atteinte de l’état général: amaigrissement, fièvres de longues durée, anorexie, douleurs osseuses etc. Signes évoquant une augmentation des lignées sanguines: - Syndrome tumoral - Erythrose cutanée - Thrombose artérielle ou veineuse 55  56 Troussard et al, 2014 ⚙ Le taux d’Hb est élevé chez le nouveau-né et descend graduellement pour se stabiliser autour de 3 mois. A partir de 6 ans, la valeur Hb augmente → 15 ans. ⚙ Un taux d’Hb bas + soupçon d’anémie → vérifier la valeur des réticulocytes. ⚙ Le VGM est également élevé à la naissance et diminue. ⚙ A 15 ans, chaque individu aura son propre VGM qui reste stable. ⚙ Une microcytose quand VGM < 80fl chez l’adulte; VGM < 78fl entre 12-16 ans ⚙ Une macrocytose quand VGM > 100fl chez l’adulte; VGM > 96fl chez 12-16 ans. 57 A- Anémie: Diminution des valeurs de l’Hb Classés en fonction de la VGM, de la CCMH et de son caractère régénératif (réticulocytes > 120 G/l) ou arégénératif (réticulocytes