Cours Brulures et ulcèrs Dr DOMPMARTIN 11 fev 2021.pdf

11/02/2021 Brulures et ulcères Anne Dompmarti n MD-PhD Hervé Benateau MD-PhD CHU Caen Dompmartin/Benateau Brulures et ulcères Ulcère = Plaie chronique Brûlure= Plaie aigüe et chronique Problématique et prise en charge très différentes Interdisciplinarité +++ médecins, chirurgiens, IDE Dompmartin/Ben...

11/02/2021 Brulures et ulcères Anne Dompmarti n MD-PhD Hervé Benateau MD-PhD CHU Caen Dompmartin/Benateau Brulures et ulcères Ulcère = Plaie chronique Brûlure= Plaie aigüe et chronique Problématique et prise en charge très différentes Interdisciplinarité +++ médecins, chirurgiens, IDE Dompmartin/Benateau 1 11/02/2021 Cicatrisation cutanée Phase vasculaire et inflammatoire (2 à 4 jours) Etape vasculaire Etape inflammatoire Phase de réparation tissulaire (10 à 15 jours) Formation du tissu de granulation (cicatrisation dermique) Epithélialisation (cicatrisation épidermique) Phase de remodelage (2 ans) Ces phases se chevauchent dans le temps Dompmartin/Benateau CICATRISATION Plaie fibrineuse necessitant une détersion assurée pendant la phase inflammatoire : enzymes protélolytiques des PNN et facteurs de croissance Dompmartin/Benateau 2 11/02/2021 CICATRISATION Bourgeonnement et épithélialisation prolifération des fibroblastes, synthèse d’une nouvelle matrice cellulaire et néovascularisation Prolifération des kératinocytes Dompmartin/Benateau PRISE EN CHARGE DES PLAIES CHRONIQUES Evaluer la plaie : infection phase de la cicatrisation (colorimétrie) Etiologie : diagnostic médical Macroangiopathie (artériel, veineux, lymphoedème Microangiopathie : vascularites (PAR, crygloguline, pyoderma gangrenosum, angiodermite nécrotique..) Tumeurs Traumatismes brûlures Pronostic de cicatrisation : terrain Diabète, HTA, I cardiaque ou rénale Médicaments interférant avec la cicatrisation, immunodéprimé dénutrition … Soin des plaies en pratique PCO 3 et 4 Octobre 2013 Aide à domicile TELAP Dompmartin/Benateau 3 11/02/2021 Infection et plaies Essentiel chez l’immunodéprimé Contamination : présence de bactéries qui ne se multiplient pas ; ne modifie pas la cicatrisation Colonisation : présence de bactéries qui se multiplient sans réaction de l’hôte et sans dommage tissulaire Infection : multiplication des bactéries avec réaction de l’hôte locale ou générale Dompmartin/Benateau Variétés de bactéries des plaies chroniques Modification du spectre au cours de l’évolution : Initialement Bacilles Gram + Secondairement lorsque la plaie se creuse flore anaérobie (plaies profondes) et B Gram(pseudomonas) Dépend aussi de la localisation de la plaie selon la flore résidente (bouche, anus …) Distribution temporo-spatiale exacte des différentes espèces mal connue Dompmartin/Benateau 4 11/02/2021 BIOFILMS Amas de bactéries inclus dans une matrice extracellulaire polysaccharidique Les bactéries des biofilms changent de phénotype et donc de virulence en réponse à des signaux transmis par les autres bactéries Þaugmentation de la résistance de ces bactéries aux antibiotiques (x 500-1000) ÞProtection contre les défenses de l’hôte en particulier cellules phagocytaires Dompmartin/Benateau Bactéries et retard de cicatrisation Taux faibles accélèrent la cicatrisation et la formation de tissu de granulation Þaugmentation des PNN, monocytes et macrophages Þaugmentation taux PGE2 et formation de collagène Taux élevés entrainent une réponse inflammatoire excessive qui freine la cicatrisation Þélévation des endotoxines en particulier cytokines proinflammatoires comme IL1 et TNFa Þ élévation des métalloprotéinases Þ baisse des facteurs de croissance Dompmartin/Benateau 5 11/02/2021 Diagnostic d’infection d’une plaie chronique Clinique +++ Retard de cicatrisation Douleur Exsudats, odeur Hypodermite Le prélèvement microbiologique est utile si le malade est immunodéprimé : diabète … Dompmartin/Benateau Erisypèle et ulcère Rare Diagnostic facile Traitement classique de l’érisypèle Dompmartin/Benateau 6 11/02/2021 Gangrène gazeuse ­ Diabète Ulcération fièvre nécrose AEG Crépitation +++ Bulles d’air sur la radio du pied ++ Amputation urgente Dompmartin/Benateau PRISE EN CHARGE DES PLAIES CHRONIQUES Evaluer la plaie : infection phase de la cicatrisation (colorimétrie) Etiologie : diagnostic médical Macroangiopathie (artériel, veineux, lymphoedème Microangiopathie : vascularites (PAR, crygloguline, pyoderma gangrenosum, angiodermite nécrotique..) Tumeurs Traumatismes brûlures Pronostic de cicatrisation : terrain Diabète, HTA, I cardiaque ou rénale Médicaments interférant avec la cicatrisation, immunodéprimé dénutrition … Soin des plaies en pratique PCO 3 et 4 Octobre 2013 Aide à domicile TELAP Dompmartin/Benateau 7 11/02/2021 Echographie Doppler artériel et veineux Exploration artérielle et veineuse Veines Superficielles Artères Profondes TVP Varices Dermite ocre Sclérose Compression Macroangiopathie Microangiopathie Dévalvulation Incontinence Thrombose artérielle Compression Chirurgie ED normal Biopsie Vascularite Tumeur Angiodermite P Ganrenosum Hypervisosité.. Diagnostic médical des plaies Ulcères veineux ÞPolymorphisme Þbotte scléreuse Þécho-doppler ++ Dompmartin/Benateau 8 11/02/2021 Diagnostic médical des Ulceres Ulcères difficiles à cicatriser artériel diabète Syndrome myeloprolifératif Dompmartin/Benateau Diagnostic différentiel d’un ulcère chronique Carcinome basocellulaire NK Carcinome spinocellulaire Angiodermite nécrotique Dompmartin/Benateau 9 11/02/2021 PRISE EN CHARGE DES PLAIES CHRONIQUES Evaluer la plaie : infection phase de la cicatrisation (colorimétrie) Etiologie : diagnostic médical Macroangiopathie (artériel, veineux, lymphoedème Microangiopathie : vascularites (PAR, crygloguline, pyoderma gangrenosum, angiodermite nécrotique..) Tumeurs Traumatismes brûlures Pronostic de cicatrisation : terrain Diabète, HTA, I cardiaque ou rénale Médicaments interférant avec la cicatrisation, immunodéprimé dénutrition … Soin des plaies en pratique PCO 3 et 4 Octobre 2013 Aide à domicile TELAP Dompmartin/Benateau Eléments pronostiques La plaie Le terrain Facteurs sociaux 10 11/02/2021 LA PLAIE Taille: > 50cm2 Localisation : dos du pied tendon d’achille Durée d’évolution > 2 ou 3 ans Eléments mis à nue : tendon, os Etiologie : microangiopathie angiodermite, hyperviscosité , vascularite, lymphoedème, cancer … Taille et ancienneté Localisation 11 11/02/2021 Taille, exposition des tendons Cyanose périphérique Nécrose centrale Lymphome ou Tumeurs ulcérées 12 11/02/2021 Angiodermite nécrotique Talon Achille Artérite sévère TERRAIN Diabète Immunosupression (corticoides, chimiothérapie) Lymphoedème Artérite distale, Insuffisance veineuse profonde 13 11/02/2021 Diabète Lymphoedème Polyglobulie Facteurs sociaux Education thérapeutique Mobilité : habitudes de vie, métier … Port d’une contention et aptitude à la mettre Nutrition : albumine(tenir compte de l’âge, état général Hygiène : laver la plaie à l’eau et savon, douche au domicile… 14 11/02/2021 PRISE EN CHARGE DES PLAIES CHRONIQUES Evaluer la plaie : infection phase de la cicatrisation (colorimétrie) Etiologie : diagnostic médical Macroangiopathie (artériel, veineux, lymphoedème Microangiopathie : vascularites (PAR, crygloguline, pyoderma gangrenosum, angiodermite nécrotique..) Tumeurs Traumatismes brûlures Pronostic de cicatrisation : terrain Diabète, HTA, I cardiaque ou rénale Médicaments interférant avec la cicatrisation, immunodéprimé dénutrition … Soin des plaies en pratique PCO 3 et 4 Octobre 2013 Aide à domicile TELAP Dompmartin/Benateau Soin pratique d’une plaie chronique Doit être réalisé proprement avec des gants non stériles et un matériel individuel nettoyé pansement précédent humidifié avant de le retirer nettoyage avec du sérum physiologique ou de l’eau frotter légèrement (effet mécanique) VAT à jour, évaluation clinique Dompmartin/Benateau 15 11/02/2021 Soins des plaies à l’hôpital Curette individuelle Matériel individuel Anesthésie locale Chariot collectif dans le couloir Dompmartin/Benateau Scarification d’une plaie Elle permet de mettre les berges à niveau si elles sont surélevées Elle apporte des facteurs de croissance plaquettaires Dompmartin/Benateau 16 11/02/2021 Détersion des plaies Détersion manuelle est indispensable ++ Réalisée avec une curette ou un bistouri Détersion chirurgicale si necessaire Plaie diabétique ou immunodéprimé (risque infectieux++) Anesthésie locale : Xylocaïne 5% nébuliseur EMLA crème sous occlusif 1/2 heure avant ; (Vidal : 8 applications maximum/ulcère !!) Kalinox Dompmartin/Benateau Séances plénières Ateliers Pratiques Elèves IDE: Prix préférentiel sans repas midi (15 élèves école de Caen) Formation complémentaire En soin de Plaies++ Nathalie Camebourg Dompmartin/Benateau 17 11/02/2021 Brûlures: Etiologies Enfant de moins de 5 ans: surtout brûlures par liquides chauds Enfants de plus de 5 ans: surtout brûlures par flammes Adultes: chimiques, thermiques Dompmartin/Benateau Brûlures: Gravité 1) Etendue de la brûlure 2) Profondeur de la brûlure 3) Autres 1)inhalation de fumées, 2)brûlures respiratoires 3)brûlure circulaire Dompmartin/Benateau 18 11/02/2021 Etendue de la Brûlure Chez l’adulte Règle des 9 de Wallace Chez l’enfant Surface de la paume de l’enfant fait 1% de sa surface corporelle Dompmartin/Benateau Profondeur de la brûlure Dompmartin/Benateau 19 11/02/2021 Premier degré Atteinte de la couche cornée de l’épiderme Erythème douloureux (coup de soleil) Guérit spontanément en 4-5 jours Dompmartin/Benateau Deuxième degré superficiel Atteinte de l’épiderme jusqu’à la MB Erythème douloureux avec phlyctènes dont le fond est rosé Guérit spontanément en 2 semaines laissant une cicatrice de bonne qualité Dompmartin/Benateau 20 11/02/2021 Deuxième degré superficiel Dompmartin/Benateau Deuxième degré superficiel Dompmartin/Benateau 21 11/02/2021 Deuxième degré superficiel Dompmartin/Benateau Deuxième degré profond Atteinte de tout l’épiderme et d’une partie du derme, Laissant intacte qqs enclaves épid. Erythème douloureux Phlyctènes dont le fond est blanchâtre Cicatrisation spontanée longue (plusieurs semaines) Cicatrisation spontanée de mauvaise qualité Donc excision-greffe ++++ Dompmartin/Benateau 22 11/02/2021 Deuxième degré profond Dompmartin/Benateau Deuxième degré profond Dompmartin/Benateau 23 11/02/2021 Deuxième degré profond Dompmartin/Benateau TroiSième degré Atteinte de tout l’épiderme et du derme Zone blanche, grise, cartonnée Et complètement insensible Cicatrisation spontanée très longue et de très mauvaise qualité Donc excision-greffe ++++ Dompmartin/Benateau 24 11/02/2021 Cicatrisation spontanée d’une brûlure du 3ième degré Dompmartin/Benateau © Après débridement cervical J15 J2 (2ieme superf. et profond) M3 J5 Dompmartin/Benateau S6 25 11/02/2021 CAT devant une brûlure Immédiatement si brûlure par flammes: douche fraîche pendant 20 min et enlever habits Evaluation de la gravité : étendue ++ sensibilité Hospitalisation Réanimation hydro-électrique Analgésie, anxiolytique Pas d’antibiotique Pansements (sous AG si besoin) Dompmartin/Benateau PRISE EN CHARGE DES PLAIES CHRONIQUES Evaluer la plaie : infection phase de la cicatrisation (colorimétrie) Etiologie : diagnostic médical Macroangiopathie (artériel, veineux, lymphoedème Microangiopathie : vascularites (PAR, crygloguline, pyoderma gangrenosum, angiodermite nécrotique..) Tumeurs Traumatismes brûlures Pronostic de cicatrisation : terrain Diabète, HTA, I cardiaque ou rénale Médicaments interférant avec la cicatrisation, immunodéprimé dénutrition … Soin des plaies en pratique PCO 3 et 4 Octobre 2013 Aide à domicile TELAP Dompmartin/Benateau 26 11/02/2021 Aide à domicile Utilisation des NTIC pour apporter une aide domicile des IDE libérales Projet sur 2 régions Basse Normandie et Languedoc Roussillon = DOMOPLAIE = TELAP/CICAT Financement national local et européen Utilisation de tablettes équipées d’un logiciel de plaies ; Consultations virtuelles au lit du malade à son domicile entre IDE libérale et IDE experte. Dompmartin/Benateau TELAP EN PRATIQUE Patient de ville Patient hospitalisé Coordination Telap Médecin expert Médecin traitant IDE experte Consultations virtuelles IDE libérale Dompmartin/Benateau CPC REGIONALE DE NANTES/ 20-21 SEPTEMBRE 2012 Dr JP Blanchère 54 27 11/02/2021 Consultation Plaies Mardi matin Niveau 14 Unité mobile CHU HDS Niveau 17 CHU Diagnostic Pronostic Thérapeutique TELAP HAD Dr Anne Dompmartin EHPAD 55 IDE dernière année peuvent assister au congrès 28