Cours 2 Gestion des Droits PDF

Sécurité sociale – 01/10/24 Gestion des droits des bénéficiaires Chiffres clé CPAM Bas-rhin Différence rattachement / affiliation ? I. Prise en charge des soins, quels droits? 1. Des droits à l’assurance maladie A. Assurance maladie: un organisme de rattachement 3 grands types de...

Sécurité sociale – 01/10/24 Gestion des droits des bénéficiaires Chiffres clé CPAM Bas-rhin Différence rattachement / affiliation ? I. Prise en charge des soins, quels droits? 1. Des droits à l’assurance maladie A. Assurance maladie: un organisme de rattachement 3 grands types de régimes (général, agricole, spéciaux) ➡ Régime général: le réseau des caisses primaires et des CGSS (DOM) couvre 90% de la population en france Salariés (domaine du privé à l’origine), fonctionnaires, chômeurs, retraités/pensionnés Travailleurs indépendants: rattachement au RG en 2020 Toute personne bénéficiant de droits au titre de la résidence: bénéficiaires de minimas sociaux, étudiants, personnes sans activité professionnelle Régime agricole : prend en charge les exploitants et salariés agricoles (domaine assez vaste, ex : toutes les personnes qui travaillent dans le domaine des fleurs (jardiland…)) Régimes spéciaux (régime sur lesquels il y a un certain nombre de droits acquis à l’époque, ex : prise en charge part générale et complémentaire) : marin (06 : rattachement à la caisse de Rouen), militaires (08), MGEN (91), SNCF (04), … Peu d’assurés sociaux donc décident de rattacher tous les assurés à un même endroit Il y a encore environ 40 régimes spéciaux. Certains régimes spéciaux ont été adossés à des caisses du régime général - CAMIEG: CPAM 92 - Banque de France : CPAM 94 (Créteil) Un principe: affiliation à la CPAM de résidence (lieu du domicile) Certaine exception par exemple pour les régimes spéciaux (régime des armées c’est la caisse de Marseille) FOCUS: les intégrations au RG depuis 2018 - Jusqu’en 2017 Le RG ne comptait que des salariés de droit privé - 2018/2019: Fin des délégations de gestion (dans chaque département il pouvait y avoir une mutuelle étudiante), intégration au RG des populations couvertes par les régimes étudiants, la Mutuelle de l’Est (fonction publique territoriale). Pour qu’elle existe il fallait 4000 étudiants ainsi que l’accord de la caisse primaire du département (la mutuelle gère la part obligatoire et complémentaire) 1 Sécurité sociale – 01/10/24 Les étudiants sans activité salariale sont rattachés au RG par affiliation selon le lieu de domicile Si l’étudiant travail il sera affilié à la caisse ou il travail - 2019: les nouveaux travailleurs indépendants (TI) restent affiliés en CPAM et fermeture du RSI (Régime Social des indépendants) le 31/12/2019 suite à la faillite du régime social des indépendant. - 2020: les TI intègrent l’Assurance Maladie en 3 vagues: (en fonction de leur activité) ‣ Janvier 2020: bénéficiaires de la RAM (artisan et commerçant) ‣ Début février 2020: bénéficiaires de la SIROCO (profession libérale) ‣ Fin février 2020: bénéficiaires CIMUT (Mutuelle de l’Est) - 2019 : reprise des fonctionnaire titulaire et retraité de MFP services (13 mutuelles) et d’HFP - 2021: intégration des fonctionnaires couverts par la MNH (mutuelle national des hospitaliers) (6 avril) - Discussions en cours pour intégrer la SNCF et la RATP Le but de revenir à un RG est d’avoir un régime universelle (tout le monde la même couverture sociale) qui est un principe fondateur ➡ Soit une croissance de la population couverte par la CPAM 67 de 15,54% par rapport au 1er janvier 2018 (avant les opérations d’intégration) Intégration au RG depuis 2018 : dans le but d’améliorer le cout de gestion de l’AM - Intégration à l’AM des étudiants - Fermeture RSI : régime sociale des indépendants (artisans, libéraux...) n’existe plus à intégration à l’AM des indépendants (CPAM, CARSAT etc) ➔ Augmentation du nb de bénéficiaires +++ ➡ Régime agricole (02): prend en charge les exploitants et salariés agricoles ➡ Régimes spéciaux: marins (06), militaires (08), MGEN (91), SNCF (04), RATP (05), CAVIMAC (90), Assemblée nationale (14), Sénat (15), CRPCEN (10 - clercs et employés de notaires) etc… ‣ Certains régimes spéciaux ont été adossés à des caisses du régime général CAMIEG: CPAM 92 (Nanterre) Banque de France: CPAM 94 (Créteil) B. Une protection maladie universelle (PUMA) 1945-2015: affiliation familiale: un couple, des enfants en général la conjointe ne travaille pas c’est le mari qui travaillait qui était l’assuré principal et ouvrait donc des droits à la famille. Mais problème de remboursement pour la personne qui ne travaillait pas et pour les enfants, encore plus quand les parents sont séparés => Revoir le système d'affiliation donnant lieu au système de protection de maladie universelle. Le principe: la PUMa (depuis le 1er janvier 2016) remplace la CMU-C - La protection universelle maladie (Puma) garantit à toute personne qui travaille ou réside en France de manière stable et régulière, un droit à la prise en charge de ses frais de santé à titre personnel et de manière continue tout au long de la vie ‣ Régularité de séjour: une notion qui concerne les étrangers hors UE qui doivent être en possession d’un titre de séjour en cours de validité ‣ Stabilité de séjour durant 3 mois sur le territoire français ‣ Des campagnes de contrôle des droits (mensuellement) - Toute personne n'exerçant pas de profession mais résidant de manière stable (3 mois continue) et régulière (titre de séjour en cours de validité) a le droit à la PUMa 2 Sécurité sociale – 01/10/24 Une affiliation liée à sa situation personnelle: les régimes d’affiliation à Affiliation sur critère d’activité professionnelles ou revenus de remplacement - Toute personne majeur est assuré personnellement - Salariés, personnes indemnisées par Pôle Emploi ➡ Des droits ouverts dès la première heure travaillée et cela à vie à partir du moment où elle respecte dans les précédents critères (remboursement des soins) (Avant 2016 c’était en fonction du nombre d’heure travaillé 1200h/an) ➡ Pour les indemnité journalière il faut encore respecter certains critères - Fonctionnaires et ouvriers d’Etat - Agents des collectivités locales - Travailleurs indépendants - Invalides - Étudiants : au titre de l’activité - Bénéficiaires de prestation ou d’allocation - Retraités - Travailleurs frontalier (peuvent être affilié à leur caisse du pays où ils travaillent par leur travail et en France par leur lieu de résidence) - etc… à Affiliation sur critère de résidence stable et régulière - Toute personne en situation stable et régulière sur le territoire et ne pouvant pas s’ouvrir de droits PUMa à un autre titre - Étudiants : sur critère de résidence en l’absence d’activité - Demandeur d’asile - Mineurs non accompagnés - Bénéficiaire de l’ASE ou de la PJJ etc… Présentation du dispositif: 3 Sécurité sociale – 01/10/24 Mutation inter régime : salarié de droit privé qui change uniquement de régime Mutation intra régime : salarié qui arrive ou sort de droit privé Pour sortir de la PUMa il faut transférer sa résidence à l’étranger plus de 6 mois La prolongation du droit: Pour les personnes dont le titre de séjour est arrivé à échéance avant le 1er janvier 2020, le maintien de droits est de 12 mois. ➡ PAS D’AME (aide médicale d’État) DURANT LE MAINTIEN DE DROITS Exceptions au maintien des droits, la fermeture des droits est : - Immédiate si : ‣ le bénéficiaire signale qu’il ne réside plus en France, ‣ le bénéficiaire ne relève plus de la législation de la sécurité sociale française, ‣ le bénéficiaire a obtenu frauduleusement, notamment à l'aide de faux documents ou de fausses déclarations, un numéro d'inscription au répertoire national d'identification des personnes physiques. - Différée de deux mois si le bénéficiaire a fait l’objet d’une mesure d’éloignement administrative devenue définitive (MED). Mise en œuvre : 01/10/2020 En pratique, ce délai court à compter de la date à laquelle la mesure d’éloignement devient définitive. La situation des enfants Les enfants mineurs : la qualité d’ayant droit ‣ Procédure de rattachement des enfants : Le double rattachement des enfants mineurs est possible pour les deux parents assurés sociaux qu'ils vivent ensemble ou qu'ils soient séparés/ divorcés. En cas de double rattachement, le remboursement des soins est effectué sur le compte du parent qui a présenté sa carte Vitale. ‣ Dès la naissance : sur le compte Ameli ‣ Par courrier : formulaire « Demande de rattachement des enfants mineurs à l'un ou aux deux parents assurés» Sont ainsi reconnus en qualité d’ayant droit d’un assuré social les enfants mineurs : dont la filiation, y compris adoptive, est légalement établie, qui n’exercent pas d’activité professionnelle et qui sont à la charge de l’assuré pupilles de la Nation dont l’assuré est le tuteur, qui n’exercent pas d’activité professionnelle et qui sont à la charge de l’assuré recueillis, qui n'exercent pas d’activité professionnelle et qui sont à la charge de l’assuré. Les enfants de plus de 16 ans : - Délivrance d’une carte Vitale : le n° de l’enfant apparaît sur la carte mais le contenu de la carte correspond au parent « ouvreur de droits » : toutes les demandes de remboursement sont à effectuer sur le n° de l’ouvreur de droits. - Déclaration de médecin traitant et parcours de soins - Les participations forfaitaires et franchises (à partir de 18 ans) - Autonomisation possible dès l’âge de 16 ans à leur demande Sauf : 4 Sécurité sociale – 01/10/24 - Les bénéficiaires de la Complémentaire Santé Solidaire ou de l’Aide médicale D’État (AME) à pas de franchises ni participation forfaitaire - Victimes d’acte terrorisme, pour les frais de santé en rapport avec cet évènement - Le femmes enceintes à partir du 1er jour du 6e mois de grossesse et jusqu’au 12e jour après l’accouchement Disparition des ayant droits majeurs Situation des conjoints, concubins, personnes liées par un PACS sans activité Toute personne majeure, sans activité professionnelle, mais résidant de manière stable et régulière sur le territoire français est assurée à titre personnel et n’a plus besoin d’être rattachée à un assuré ouvreur de droit. Ayants droit majeurs : un changement de statut progressif - Tous les mois : autonomisation des bénéficiaires de 18 ans (m+1) - Dans le cadre des opérations d’intégration ou d'une mutation inter régimes, les ayants droit majeurs sont recréés afin de permettre la continuité des droits. Ils sont autonomisés ultérieurement à leur demande ou lors d’opérations de masse. - Autonomisation des ayants droit dits « ex ». : conjoints divorcés, concubins en rupture de concubinage, pacsés en rupture de PACS. - La suppression d’un ayant droit majeur sur le dossier d’un assuré n’intervient qu’à sa demande ou par la preuve effective de sa non résidence (sortie de territoire). Une spécificité régionale : le Régime Local , un régime complémentaire obligatoire - Régime complémentaire qui est obligatoire : modulation du reste à charge. Charge exclusive du salarié - Cotisation de 1,3% en 2024 à la charge des salariés, chômeurs indemnisés et retraités - Le Régime local vient compléter les droits issus du régime général, il est matérialisé sous la forme d’une Modulation du Ticket Modérateur (MTM) - RDV médecin : RG prend en charge à 70% + Modulation du ticket modérateur qui prend en charge 20% supplémentaire + un reste à charge de 10% - Depuis le 01/01/2022 et jusqu’à la veille de leur 24e anniversaire, les enfants bénéficient du RL si ils poursuivent des études secondaire (lien de vie avec le parent bénéficiaire du RL). Avant, tout étudiant de plus de 18 ans passait automatiquement en RG. - Les majeurs sans activité sont affiliés sous leur propre numéro de sécurité sociale (autonomisation) : le conjoint / concubin ou Pacsé à charge de l’assuré bénéficie continue à bénéficier du Régime local au titre du lien de vie (affiliation sous condition de résidence = RGM 856+RL) Changement de situation et RLAM (https://regime-local.fr/affiliation/) Le régime local n’est pas acquis à vie, vous pouvez perdre le bénéfice du Régime Local (uniquement pour les salarié de droit privé, donc si travailleur indépendant sera au RG) Établissement qui emploie cotise auprès de l’URSSAF du Bas-Rhin alors on est au Régime local Si on réside en alsace Moselle à régime local Si on travaille pour un établissement qui cotise auprès d’un autre URSSAF que le Bas-Rhin mais elle réside en Alsace-Moselle à régime local Vous êtes salarié +si vous changez d’emploi pour exercer une activité salariée hors Alsace-Moselle à RG +si vous quittez une activité salariée pour un poste de fonctionnaire ou de travailleur indépendant à RG 5 Sécurité sociale – 01/10/24 Vous êtes chômeur +si vous trouvez un emploi dans un département hors Alsace-Moselle à RG +si vous n’êtes plus indemnisé par Pôle Emploi au titre de l’emploi qui vous permettait de bénéficier du régime local à RG Vous êtes retraité +si les durées d’assurance et de cotisation au régime local durant votre carrière professionnelle sont insuffisantes ( Elles doivent être adressées aux DRJSCS (Direction Régionale de la Jeunesse, des sports et de la Cohésion Sociale) > Transmission à la DGCS (Direction Générale de la Cohésion Sociale) qui assure l’instruction de ces demandes > La CPAM ne peut s'opposer à la décision de la DGCS Public concerné et nature des soins : 10 Sécurité sociale – 01/10/24 - Toute personne de passage en France (visa touristique, visa de court séjour…), qui ne bénéficie ni d’une couverture sociale de son État d'origine, ni d'une assurance privée - Bénéficie des soins inopinés en France (accident ou maladie survenant sur le territoire français, métropole et DOM). - Bénéficie des soins ne pouvant être dispensés dans l'État dont le demandeur est ressortissant, situations présentant un risque grave pour la santé publique (maladie contagieuse...) ou pour l'intéressé lui-même. Les soins urgents: Quels sont les soins urgents au sens de la LFSS 2003 ? - Ceux dont l'absence mettrait en jeu le pronostic vital ou pourrait conduire à une altération grave et durable de l'état de santé de la personne ou d'un enfant à naître. - Ceux destinés à éviter la propagation d'une pathologie à l'entourage ou à la collectivité - Ceux liés à la maternité et à l'interruption volontaire de grossesse Ces soins, pris en charge dans les établissements publics ou privés de santé, - Soit dans le cadre d’une hospitalisation, - Soit dans le cadre de soins ambulatoires (externes) y compris la délivrance des médicaments. Actuellement ce sont des soins qui ont pour but d’éviter la propagation de maladie (maladie qu’on a éradiquer en France). Au HUS on parle de peste, cholera, variole (pas du singe) Il faut dont absolument les traiter Qui est concerné ? Les étrangers qui résident de manière irrégulière sur le territoire national et qui ne remplissent pas les conditions de l’aide médicale État (moins de 3 mois et sans titre de séjour). Avant toute facturation au titre des soins urgents, l’établissement doit faire établir une demande d’AME que la caisse doit instruire. Le double du refus doit être joint à la facture SU. Depuis le 1er janvier 2020, les demandeurs d’asile qui ne remplissent pas la condition de trois mois de résidence stable en France sont pris en charge par le dispositif des soins urgents. Aucune demande préalable d’AME n’est nécessaire, l’établissement doit joindre le double de l’attestation de demande d’asile à sa facturation 2. Les complémentaires santé Source : DREES - La complémentaire santé : acteurs, bénéficiaires, garanties - édition 2019 En France, plus de 95 % des personnes bénéficient d’une assurance santé complémentaire, individuelle ou collective (de l’entreprise), pour financer les dépenses non couvertes par l’assurance maladie obligatoire. Ce second étage de couverture santé, quasi universel, joue un rôle important dans l’accès aux soins. - 12,6 % des dépenses de santé financées par les organismes complémentaires (2022) En 2017, les mutuelles (346 organismes), sociétés d’assurances (103) et institutions de prévoyance (25) ont reversé 26 milliards d’euros de prestations en soins et biens médicaux. Les organismes complémentaires reversent 79 % des cotisations en prestations. - 64 millions de personnes couvertes par une complémentaire santé 5,9 millions de personnes bénéficient De la C2S gratuite, un chiffre en augmentation de 31 % depuis 2009, tandis que 1,3 million de personnes bénéficient d’une C2S payante (mensuellement ou annuellement). Le nombre de personnes protégées par un contrat ACS a augmenté de 25 % depuis la réforme du dispositif en 2015. - Près de 9 salariés sur 10 couverts par un contrat collectif Alors qu’en 2014, sept salariés sur dix étaient couverts par un contrat collectif, en 2017, ils sont près de neuf sur dix. La généralisation de la complémentaire santé d’entreprise entrée en vigueur en 2016 a eu pour effet un transfert de couverture de l‘individuel vers le collectif plus qu’un élargissement du nombre de personnes couvertes. Les salariés qui ont connu une évolution du coût ou des remboursements proposés à la suite de la réforme sont globalement satisfaits, et ce d’autant plus qu’ils étaient auparavant couverts par un contrat individuel. Ainsi, sept salariés sur dix se déclarent satisfaits de l’évolution du coût ou des remboursements proposés, c’est le cas de près de huit salariés auparavant couverts en individuel sur dix. 11 Sécurité sociale – 01/10/24 La complémentaire santé solidaire Depuis le 1er novembre 2019, la Complémentaire santé solidaire remplace la CMU-C et l’ACS. En fonction du niveau de ressources du foyer, le bénéfice de la C2S est soumis ou non à une participation financière. Cette protection complémentaire santé est destinée à toute personne : - ayant des droits à prise en charge des frais de santé au titre de son activité professionnelle ou de sa résidence en France ET - Dont les ressources ne dépassent pas un certain montant révisé le 1er avril de chaque année Prise en compte des ressources du foyer au cours des 12mois écoulés Exemple : barème 1er avril 2024 pour 1 personne seule en métropole (revisité tous les ans au 1er avril) - Ressources < 847,15 € / mois ou 10 166 € / an : gratuité - Ressources < 1143,65 € / mois ou 13 724 €/an : participation financière Si ressources dépassent de 35% 1143,65€/mois impossible d’avoir la C2S La C2S participative – le principe - La participation financière est due à l’organisme assurant la protection complémentaire santé par chaque personne bénéficiaire de la C2S participative - Son montant est déterminé au moment de l’instruction de la demande pour chaque membre du foyer et varie en fonction de l’âge du bénéficiaire au 1er janvier de l’année d’attribution. Ce montant n’est pas revu au cours du contrat si un des bénéficiaire change de tranche d’âge - L’arrêté du 21 juin 2019 définit 5 tranches d’âges et pour chacune d’elle le montant de la participation financière mensuel correspondant - Ces montants varient selon que le bénéficiaires et les membre du foyer relèvent du régimes général ou du régime locale Alsace-Moselle 12 Sécurité sociale – 01/10/24 La liste des organismes est disponible sur le site du fonds C2S : https://www.complementaire-sante- solidaire.gouv.fr/ ou sur www.ameli.fr ➔ Additionner en fonction des personnes présentes dans le foyer. L’attribution de la C2S - La C2S avec ou sans participation financière est attribuée pour une durée de 12 mois et peut être renouvelée chaque année - Se fait sur demande de l’intéressé (remplir le formulaire homologué S3711) - Sans examen des ressources pour les bénéficiaires du RSA - Avec examen de ressources pour le foyer (demandeur et les membres de son foyer : conjoint ou concubin ou partenaire dans le cadre d’un PACS, enfants et personnes à charge de moins de 25 ans etc.), effectivement perçues en France et à l’étranger au cours des 12 mois civils précédant la demande de C2S (Art.R861-8 al.1er CSS) Avantages pour l’accès aux soins : Exonération des franchises appliquées sur les médicaments 13 Sécurité sociale – 01/10/24 Accès à une couverture complémentaire santé à un tarif avantageux durant 1 an après la sortie du dispositif C2S (« contrat de sortie C2S ») si l’adhésion avait été souscrite auprès d’un organisme complémentaire privé Le parcours de soins coordonnés : Comme l’ensemble des assurés, les bénéficiaires de la C2S sont tenus de respecter le parcours de soins coordonnés pour bénéficier d’un suivi médical coordonné par le médecin traitant. Petit point TFR : il est appliqué à certains générique car leur taux de pénétration sur le marché est faible, donc le labo demande. Le prix est fixé par rapport aux autre classes de générique. Le patient paye uniquement la différence. L’offre 100% santé (ne l’a pas fait mais invite à lire) Les enjeux et les objectifs - Éviter le renoncement aux soins et fournir une offre de qualité dans trois domaines : dentaire, optique et aides auditives. - Pas de reste à charge après remboursement de l’assurance maladie obligatoire et de l’assurance maladie complémentaire. Au-delà de l’offre sans reste à charge - Les professionnels peuvent proposer d’autres prestations dans des conditions de tarifs fixées librement ou le cas échéant négociées (cas du dentaire avec le reste à charge modéré). - Les assureurs complémentaires peuvent continuer de proposer, au-delà de l’offre sans reste à charge, d’autres prestations qui leur semblent pertinentes. - Les assurés ont le choix d’autres prestations sans les garanties encadrées du reste à charge. Mise en œuvre de la mesure 100% Santé : les étapes La mise en place de la mesure 100% Santé se déroule en deux temps : Depuis le 01/01/2019 : Mise en place de prix limites de ventes/honoraires limites de facturation que les professionnels de santé doivent respecter Rappel du calendrier : 01/01/2019 : Prix Limites de Vente pour les aides auditives. 01/04/2019 : Honoraires Limites de Facturation pour les prothèses dentaires (plafonnement progressif jusqu’en 2022). 01/01/2020 : Prix Limites de Vente pour l’optique. Au 01/01/2020 : Application effective de la mesure 100% santé pour l’optique et le dentaire (01/01/2021 pour l’audio) en corrélation avec l’offre des garanties complémentaires 100% santé des contrats responsables, Les professionnels de santé auront l’obligation de proposer systématiquement une offre dans le panier de prestations 100% santé (RAC zéro ou à défaut RAC modéré). Optique – Dentaire - Audiologie Comment cela fonctionne ? Les tarifs des prestations incluses dans les paniers de soins font l’objet d’un plafonnement : Les organismes d’assurance maladie opèrent des contrôles du respect des prix limites de vente et des honoraires limites de facturation. Les professionnels sont invités à s’expliquer en cas de dépassement. Si le dépassement n’est pas justifié, un indu est constaté. Faciliter l’accès au soin Combien de personnes renoncent à se faire soigner ? Manque de moyens … Démarches trop complexes … 14 Sécurité sociale – 01/10/24 Comment l’Assurance Maladie agit pour que tous puissent accéder aux soins ? Le renoncement aux soins Pourquoi 59 % des Français ont-ils déjà dû renoncer à des soins ? Source : Les ECHOS 19/11/2019 Coût, délai d'attente, peur du diagnostic… Un sondage réalisé par OpinionWay pour « Les Echos » et Harmonie Mutuelle décrypte les raisons qui poussent une majorité de Français à ne pas se soigner. - Sur les 59 % de répondants qui confient avoir déjà dû renoncer à des soins médicaux, 29 % invoquent le manque d'argent. - Les soins dentaires sont sacrifiés en premier (61 %), - Suivis par le changement de lunettes (55 %), - Le bilan de santé complet (34 %), - ou encore la consultation de cardiologie (22 %). « En cas de précarité ou de baisse du pouvoir d'achat, les Français renoncent d'abord à ce qui leur semble le moins dommageable pour leur santé. Ce qui est préoccupant, c'est la sous-estimation, passé un certain âge, d'un bilan de santé général ou cardiologique. Confronté à une situation financière difficile, on ignore certains risques qui ne sont pas forcément perceptibles », alerte Ronan Chastellier, sociologue. Agir sur les dépassements d’honoraires La loi interdit aux professionnels de santé de pratiquer des dépassements d'honoraires à certains publics (bénéficiaires de l’ACS, CMU-C). Mais la problématique des dépassements d’honoraires ne concerne pas uniquement les plus fragiles. Elle touche l’ensemble des assurés. - L’option pratique tarifaire maîtrisée : L’OPTAM et l’OPTAM-CO (chirurgie et obstétrique) - Un contrat entre l’Assurance Maladie et les médecins spécialistes de secteur 2 (obligation de faire un certain nombre d’actes en respectant les conditions posés par l’assurance maladie) - Les praticiens s’engagent à respecter un taux moyen de dépassement et un taux moyen d'activité facturée sans dépassement - Les médecins signataires s’engagent sur une durée d’un an renouvelable et sont libres d’entrer et de sortir de ce contrat à tout moment. - Avec l’OPTAM, le médecin bénéficie d'une prime qui valorise son activité réalisée à tarif opposable. La Mission accompagnement santé : l’offre Présente dans chacune des CPAM de métropople*, elle a pour mission: - De coordonner / organiser ou réaliser l’accompagnement d’assurés dans le cadre: ‣ des difficultés d’accès aux droits ‣ de renoncement ou de difficultés d’accès à des soins (financière, géographique, temporelle, handicap…) ‣ de fragilité dace au numérique ‣ … ATTENTION: Ces accompagnements seront toujours réalisés en lien avec les services compétents, les partenaires et réalisé selon l’organisation mise ne place 15 Sécurité sociale – 01/10/24 - D’orienter ver le service social de l’Assurance Maladie les situations de fragilité sociale complexe L’action sanitaire et sociale Des aides exceptionnelles pour des situations exceptionnelles Les caisses primaires d’assurance maladie ont la possibilité d’accorder, sous conditions de ressources des aides financières individuelles (ou prestations extralégales). Le champ de ces aides et les publics cibles sont définis dans le cadre de la politique d’action sanitaire et sociale locale. Ces aides sont accordées par la commission des prestations supplémentaires et des aides financières individuelles, émanation du Conseil de la CPAM du Bas-Rhin. L’aide attribuée doit répondre à une situation exceptionnelle : une charge financière ou une perte de revenus occasionnées par la maladie, l’invalidité, un accident de travail ou un handicap. Plafond d’éligibilité : 45% du PMSS pour une personne seule, soit 1543€ - Aides à caractère social en cas de maladie ou d’invalidité (aides financières en matière alimentaire ou de logement) - Prévention de la désinsertion professionnelle (modules de remobilisation) - Aides pour le retour et le maintien à domicile des personnes handicapées : aides ménagères, dispositifs de déambulation, transport, communication ou aides au logement - Aides pour le retour et le maintien à domicile des malades en soins palliatifs : intervention d’un garde malade, fournitures et produits non remboursables - Aides pour le retour et le maintien à domicile des personnes malades ou en sortie d’hospitalisation Le soutien aux associations locales Cinq appels à projets partenariaux ont été publiés en 2019/2020 : Accès aux droits, accès aux soins et accompagnement dans le parcours de soins des personnes en situation de non-recours ou d’incompréhension. Aide au retour et au maintien à domicile des personnes malades, hospitalisées, en soins palliatifs ou en situation de handicap. Prévention de la désinsertion sociale et professionnelle des personnes malades , accidentées ou en situation d’invalidité ou de handicap. L’inclusion numérique et notamment celle des personnes éloignées du système de santé La détection des situations de renoncement aux soins 16