Gestion des Droits des Bénéficiaires en CPAM

Pratique où les médecins facturent des tarifs supérieurs aux tarifs de référence de l'assurance maladie.

Option Pratique Tarifaire Maîtrisée, contrat entre les médecins spécialistes et l'Assurance Maladie.

Variante de l'OPTAM pour la chirurgie et l'obstétrique.

Service des CPAM pour aider les assurés en difficulté d'accès aux soins.

Aides exceptionnelles accordées par les CPAM dans des situations de précarité.

Difficulté d'accès aux soins liées à une situation sociale précaire.

Aide complémentaire santé, un plan d'aide pour certaines populations

Couverture maladie universelle complémentaire, un plan d'aide pour certains patients

La fermeture des droits PAS D’AME est immédiate si le bénéficiaire ne réside plus en France, ne relève plus de la législation française de la sécurité sociale ou a obtenu frauduleusement son numéro d'inscription au répertoire national d'identification des personnes physiques.

La fermeture des droits PAS D’AME est différée de deux mois si le bénéficiaire a fait l’objet d’une mesure d’éloignement administrative définitive (MED).

Les enfants mineurs peuvent être rattachés aux deux parents assurés sociaux, qu'ils vivent ensemble ou séparément/divorcés. Le remboursement des soins est alors effectué sur le compte du parent qui a présenté la carte Vitale.

Les enfants à la naissance sont automatiquement rattachés au compte Ameli.

Les parents doivent utiliser le formulaire "Demande de rattachement des enfants mineurs à l'un ou aux deux parents assurés" pour formaliser le rattachement des enfants mineurs.

Sont considérés comme ayant droit, les enfants dont la filiation (y compris adoptive) est légale, qui ne travaillent pas et sont à charge de l'assuré, les pupilles de la Nation dont l'assuré est le tuteur, et les enfants recueillis, avec les mêmes conditions.

L'enfant majeur pourra avoir son numéro sur la carte Vitale, mais les remboursements seront effectués sur le compte du parent "ouvreur de droits"

La mesure concernant le PAS D’AME est effective depuis le 01/10/2020.

Pour bénéficier de la protection complémentaire santé (C2S), une personne doit avoir des droits à la prise en charge des frais de santé liés à son activité professionnelle ou à sa résidence en France, et des ressources ne dépassant pas un certain montant révisé chaque année au 1er avril.

En France métropolitaine, pour une personne seule, les ressources maximales pour bénéficier d'une C2S gratuite sont de 847,15€/mois (ou 10 166€/an). Au-delà de ressources mensuelles de 1143,65€/mois (ou 13 724€/an), une participation financière est nécessaire à la C2S.

Le montant de la participation financière à la C2S est dû par chaque bénéficiaire du foyer et est calculé lors de la demande. Ce montant dépend de l'âge du bénéficiaire au 1er janvier de l'année d'attribution et n'est pas révisé tout au long du contrat.

L'arrêté du 21 juin 2019 définit 5 tranches d'âge pour la détermination des montants de participation financière mensuels à la C2S, selon le régime général ou le régime local Alsace-Moselle.

Les ressources du foyer sont prises en compte sur les 12 mois précédant la demande de C2S.

Si les ressources du foyer dépassent de 35% le seuil de 1143,65€/mois, la C2S n'est pas possible.

Type de prise en charge complémentaire santé où une participation financière est exigée des bénéficiaires.

Le régime de sécurité sociale qui couvre environ 90% de la population française. Il regroupe les salariés du privé, les fonctionnaires, les chômeurs, les retraités et les travailleurs indépendants.

Ce régime de sécurité sociale couvre les exploitants et salariés agricoles.

Régimes de sécurité sociale avec des droits acquis historiquement pour des professions spécifiques (militaires, marins, SNCF).

L'affiliation à la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de résidence, généralement basée sur l'adresse du domicile.

Processus d'ajout de nouvelles catégories de personnes au régime général de sécurité sociale.

Action d'être rattaché à un régime de sécurité sociale.

Caisse Primaire d'Assurance Maladie, organisme chargé de la gestion des droits et des remboursements liés à la sécurité sociale.

Action d'être lié à un régime social (ex: agricole, général).

Perte immédiate des droits PAS D’AME si le bénéficiaire ne réside plus en France, n'est plus couvert par la sécurité sociale française ou a obtenu son numéro d'inscription frauduleusement.

Perte des droits PAS D’AME après deux mois de mesure d'éloignement administrative définitive (MED).

Possibilité pour un enfant mineur d'être rattaché aux deux parents, même séparés ou divorcés.

L'enfant est automatiquement rattaché au compte Ameli à la naissance.

Document nécessaire pour formaliser le rattachement d'un enfant mineur à un ou deux parents assurés.

Enfants mineurs légalement liés à l'assuré, non-travaillant et à sa charge, ou pupilles de la Nation sous tutelle de l'assuré.

L'enfant majeur a son numéro sur sa carte Vitale mais les remboursements sont basés sur le parent 'ouvreur de droits'.

La mise en œuvre du PAS D’AME a débuté le 1er octobre 2020.

Un régime spécifique de sécurité sociale pour les résidents d'Alsace-Moselle. Il peut couvrir les employés et indépendants.

Le régime local n'est pas permanent et peut être perdu pour les salariés de droit privé par changement de situation comme le changement d’emploi, le passage en fonctionnaire ou travailleur indépendant.

L'affiliation au régime local est liée à la résidence dans l'Alsace-Moselle et à l'établissement qui emploie le salarié (cotisations URSSAF du Bas-Rhin).

Les majeurs sans activité en Alsace-Moselle sont automatiquement affiliés au régime local sous leur propre numéro de sécurité sociale.

Passer du régime local d'Alsace-Moselle au régime général (RG) peut se produire par recherche d'emploi en dehors de l'Alsace-Moselle.

Les personnes en séjour touristique en France, sans couverture sociale de leur pays d'origine, peuvent obtenir des soins inopinés.

Le régime général est le régime de sécurité sociale pour la majeure partie de la population française ; il est le régime alternatif à la sécurité sociale locale.

Un organisme pour l'instruction des demandes en lien avec la sécurité sociale pour les retraités.

79% des cotisations versées aux complémentaires santé sont reversées en prestations.

64 millions de personnes en 2024 sont protégées par une complémentaire santé.

Remplace CMU-C et ACS ; son accès dépend des ressources du foyer.

Le nombre de salariés couverts par un contrat collectif a augmenté de 2014 à 2017, passant de 7 salariés sur 10 à près de 9 salariés sur 10.

La réforme a davantage transféré des couvertures individuelles vers des couvertures collectives que d'augmenter le nombre total de personnes couvertes.

Pour avoir la C2S, vous devez avoir des droits de prise en charge santé liés à votre travail ou résidence en France, et vos revenus ne doivent pas dépasser un certain seuil, révisé chaque avril.

En 2024, pour une personne seule en métropole, un seuil de revenus mensuels de 847,15€ (10 166€/an) donne une C2S gratuite, et 1143,65€ (13 724€/an) pour une participation financière.

Le montant de la participation financière pour la C2S dépend de l'âge du bénéficiaire au 1er janvier, et est fixée au moment de la demande. Il n'est pas actualisé pendant la durée du contrat.

Pour évaluer l'éligibilité à la C2S, on prend en compte les ressources du foyer au cours des 12 mois précédant la demande.

Si les ressources du foyer dépassent de 35% le seuil de 1143.65€/mois, vous ne pouvez pas avoir la C2S.

Décision accordant un accès à la protection complémentaire santé pour 12 mois, renouvelable chaque année, sur demande écrite.

Attribution de la C2S sans frais supplémentaires pour les bénéficiaires du RSA.

Attribution de la C2S avec frais supplémentaires, basée sur les ressources du foyer (demandeurs et membres du foyer) les 12 mois précédant la demande.

Système qui assure un suivi médical coordonné par un médecin traitant pour tous les assurés, y compris les bénéficiaires de la C2S.

La C2S permet d'éviter les frais de franchises applicables sur les médicaments.

Couverture complémentaire santé à prix avantageux, accessible pendant 1 an après la fin du dispositif C2S, pour les assurés ayant souscrit une couverture auprès d'un organisme privé.

Offre de soins avec un reste à charge nul après le remboursement de l'assurance maladie obligatoire et de l'assurance complémentaire. Les professionnels peuvent proposer d'autres prestations (tarif libre ou négocié).

Les ressources du demandeur et de son foyer sur les 12 derniers mois civils pris en considération dans l'attribution.

Le régime de sécurité sociale qui couvre la plupart des Français, regroupant les salariés du privé, les fonctionnaires, les retraités, les chômeurs, les travailleurs indépendants.

Processus d'ajout de nouvelles catégories de personnes au régime général de sécurité sociale.

Rattachement à la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) en fonction de la résidence, généralement basée sur le domicile.

Système qui remplace CMU-C et ACS ; son accès est dépendant des ressources du foyer.

Niveau de revenus pour bénéficier gratuitement ou avec une participation financière de la C2S. Le seuil est différent selon le statut familial.

Le régime social des indépendants (RSI) a disparu, les travailleurs indépendants désormais affiliés à la CPAM ou CARSAT.

Régimes de sécurité sociale spécifiques à des professions (militaires, marins, SNCF) possédant des droits historiques.

Régime de sécurité sociale spécifique aux exploitants et salariés agricoles.

Régime de sécurité sociale spécifique pour les résidents d'Alsace-Moselle, pouvant inclure les salariés et les indépendants.

Perte du régime local possible pour les salariés du privé suite à un changement d'emploi, de statut (fonctionnaire, indépendant) ou de résidence.

L'affiliation au régime local est liée à la résidence en Alsace-Moselle et à l'employeur qui cotise auprès de l'URSSAF du Bas-Rhin.

Les majeurs sans activité en Alsace-Moselle sont automatiquement rattachés au régime local sous leur propre numéro de sécurité sociale.

Passer du régime local d'Alsace-Moselle au régime général peut se produire lors de la recherche d'emploi en dehors de l'Alsace-Moselle ou d'une perte du statut de chômeur indemnisé par Pôle Emploi.

Les personnes en séjour touristique en France, sans couverture sociale de leur pays d'origine, peuvent obtenir des soins inopinés.

Le régime général est le régime de sécurité sociale pour la majeure partie de la population française, incluant les salariés du privé, les fonctionnaires, les retraités, les chômeurs et les travailleurs indépendants.

Toute personne en France avec visa touristique ou de court séjour, sans couverture sociale native, ni assurance privée.

Système de santé universel en France, garantissant la prise en charge des frais médicaux à toute personne résidant et travaillant stabilment en France, permettant un remboursement continu tout au long de la vie.

Système d'assurance santé où l'assureur principal (généralement le mari) ouvrait des droits pour toute la famille, principalement en couple avec enfants.

Système de santé où toute personne majeure en France est personnellement assurée, indépendamment de son activité professionnelle ou de ses revenus de remplacement.

Exigence pour les étrangers hors UE, nécessitant un titre de séjour en cours de validité pour accéder à la protection maladie universelle.

Exigence de 3 mois continus de résidence en France pour accéder à la protection maladie universelle.

Vérifications mensuelles effectuées pour le maintien des droits liés à la protection maladie universelle.

Accès à la PUMA pour les personnes résidant en France de manière stable et régulière sans autres possibilités d'affiliation à un autre régime.

Changement de régime d'affiliation pour un salarié de droit privé.

Changement dans le même régime d'affiliation pour un salarié.

Arrêt de la prise en charge pour motifs de non respect des conditions de séjour ou de ressources.

Soins indispensables pour éviter un danger vital, une atteinte grave et durable à la santé, ou la propagation d'une maladie. Incluent les soins liés à la maternité et l'IVG.

Étrangers en situation irrégulière en France, ne respectant pas les conditions d'aide médicale de l'État, et sans titre de séjour.

Les demandeurs d'asile en France, sans 3 mois de résidence stable, bénéficient de soins urgents. Aucun AME n'est requis

Aide financière pour certains étrangers en situation difficile pour des soins.

Assurance santé complémentaire qui prend en charge les dépenses non couvertes par l'assurance maladie obligatoire.

En 2022, 12,6% des dépenses de santé étaient financées par les assurances complémentaires

Protection complémentaire santé, remplaçant CMU-C et ACS, dont l'accès dépend des ressources du foyer.

En 2024, un seuil de 847,15€/mois pour une personne seule en métropole permet l'accès gratuit à la C2S.

Système de protection santé complémentaire, accès conditionné aux ressources du foyer et renouvelable annuellement.

Droits de soins liés à l'activité professionnelle ou à la résidence en France, avec contrôle des ressources.

Ressources de toutes les personnes du foyer sur les 12 mois précédant la demande.

Montant maximal de ressources pour une C2S gratuite ou avec participation.

Montant à payer en plus pour la C2S, en fonction de l'âge du bénéficiaire au 1er janvier.

La C2S évite les frais de franchise sur les médicaments.

Médecin traitant coordonne le suivi médical des bénéficiaires C2S.

Assurance santé complémentaire à tarif avantageux après la C2S.

Pour bénéficier de la C2S, les ressources du foyer doivent être inférieures à un certain seuil (revisé annuellement), et la personne doit avoir des droits à la prise en charge de ses frais de santé en France.

En 2024, en métropole, pour une personne seule, un seuil mensuel de 847.15€ procure une C2S gratuite, et 1143,65€ implique une participation financière.

Montant à payer pour la C2S, déterminé en fonction de l'âge du bénéficiaire au 1er janvier de l'année et réévalué chaque année au moment de l'attribution de la C2S.

Les ressources de chaque personne du foyer considérées sur les 12 derniers mois pour évaluer l'éligibilité à la C2S.

Avec un dépassement de 35% des ressources par rapport au seuil de 1143,65€ mensuel, la C2S n'est plus possible.