Cours 1 Développement Oralités Alimentaire et Verbale PDF

Développement des oralités alimentaire et verbale chez l’enfant Gwénaëlle Sauzay Orthophoniste en libéral Hôpital Robert Debré: gastro-entérologie et nutrition pédiatrique / ORL / stomatologie et chirurgie maxillo-faciale [email protected] Plan de cours  Définition oralités : pri...

Développement des oralités alimentaire et verbale chez l’enfant Gwénaëlle Sauzay Orthophoniste en libéral Hôpital Robert Debré: gastro-entérologie et nutrition pédiatrique / ORL / stomatologie et chirurgie maxillo-faciale [email protected] Plan de cours  Définition oralités : primaire/secondaire, alimentaire/verbale  Développement in utero Succion déglutition Sensoriel : toucher, olfaction, gustation, audition, vision  La main  Les réflexes dont nauséeux, suckling/sucking  L’allaitement  Succion/déglutition  La diversification / morceaux / mastication et DME  La croissance  Néophobie alimentaire Définition de l’oralité  Petit Robert : « caractère oral (de la parole, du langage) » / psychanalyse (Freud) « relatif à la bouche, au stade oral »  Par extension, tout ce qui est attribué à la bouche (ventilation / alimentation / olfaction / gustation / exploration / communication et langage) : oralités alimentaire/verbale  Oralité primaire (stade de succion, comportements automatiques/tronc cérébral) : la relation mère-enfant débute par le biais de l’alimentation, c’est en étant nourri que l’enfant va éprouver la notion de plaisir (stimulations lèvres/bouche). Freud parle de pulsion orale = plaisir apporté par la stimulation de la zone érogène qu’est la bouche + envie d’incorporer.  Le bébé va se développer autour de l’oralité : elle est ainsi fondatrice de l’être (Catherine Thibault).  Le schème main-bouche (en lien avec des zones cérébrales proches) permet à l’enfant de découvrir son environnement/en construire ses représentations : il explore manuellement les objets puis les porte à la bouche. Un développement en parallèle Passage d’une oralité réflexe à volontaire Réflexe Praxique, volontaire Débute in utero jusque 4-6M Apprise par expériences, essais-erreurs Lappements au début Diversification, cuillère Puis Succion Déglutition Respiration Morceaux et mastication. + Oralité tertiaire (E. Levavasseur) : vers trois ans, l’enfant raisonne et les aspects cognitifs dominent les difficultés sensorielles et motrices. Oralités alimentaire et verbale Oralité verbale - 2M : voix, intonation et sons végétatifs (bâillements, soupirs, gémissements, raclements) = jasis, gazouillis = vocalisations réflexes puis vocalises (aaa, eee) et jeu d’imitation/sourire intentionnel = communication - Oralité verbale secondaire parallèle à la double stratégie alimentaire : descente du larynx, résonance = babillage (passage à la cuillère), protosyllabes (aya), voyelles a/é/i/ou et consonnes p/b/m/n - Babillage canonique (bababa, papapa), intonation et mélodie, entraînement et imitation. 9-12M : mandibule descend, langue contre palais avec dissociation des deux - Babillage mixte = protolangage + pointage→ dénomination. 15-18M : la langue se muscle. Interprétation jargon - Premiers mots/mastication s’affine et mouvements langue plus précis et rapides - Premier vocabulaire souvent en lien avec alimentation : pain, gâteau, encore, bibi, lait - Raffinement gnoso-praxique oral (motricité cuillère + continence salivaire avec étanchéité labiale) = début vers 2-3A et mature 5-7A (qualité axe œil-langue-main) LE DÉVELOPPEMENT IN UTERO  Succion déglutition in utero L’embryon Mise en place de la fonction succion-déglutition devient fœtus sous le contrôle du tronc cérébral 9ème SA 10 11 12 18 22 28 32 35-37 Terme la langue descend dans 1ères 1ères séquences succion non la cavité déglutitions de succion- nutritive ok, buccale déglutition déglutit en apnée réflexe de Hooker = coordination succion- la main effleure les déglutition-respiration lèvres → ouverture de bouche → la mise en place de la langue sort pour Début Le fœtus tète et déglutit succion = 1ers toucher la main d’allaitement jusqu’à 1 litre de liquide mouvements antéro- possible amniotique par jour postérieurs de la langue Le fœtus en action Développement sensoriel in utero Vous avez dit 5 sens ? Nos sens Développement de la sensorialité fœtale et néonatale - d’abord le toucher : lèvres à 8 sem (seront les plus sensibles) puis mains/pieds 11 sem - vestibulaire - gustation/olfaction : le liquide amniotique est une véritable soupe aromatique - audition - vision en dernier  Le toucher  Mouvements du fœtus : multiples contacts de son corps avec la paroi utérine + contacts pieds/mains/bouche et capture des doigts  Mouvements et déplacements maternels  Contractions utérines Récepteurs tactiles  Le toucher à la naissance Le nouveau-né est réactif à de nombreuses stimulations tactiles : - souffle d’air, cheveu, sparadrap, couverture, emmaillotement - température couveuse/pièce (froid = augmentation activité motrice, éveil / chaud = réduction activité, s’endort) - température du lait dans le biberon (chaud = succion + vigoureuse / froid= moins puissante) - auto stimulation : doigts à la bouche = 20 % du temps d’éveil - massage de 15 min/j pendant 10j chez le prématuré = gain de poids+éveil plus long+meilleures performances échelle de Brazelton Sensibilité à la douleur, longtemps niée, aujourd’hui peu étudiée mais vérifiée (grattement de la zone, retrait, pleurs, sursaut, EEG) A 1M, association avec entrées visuelles : le NN différencie deux tétines avec élaborations multi-sensorielles  Le fonctionnement de l’odorat Un mécanisme complexe : - une voie orthonasale - une voie rétronasale (trigéminal) - des facteurs cognitifs et émotionnels  Sensibilité gustative  Bourgeons gustatifs dans la cavité buccale  Saveurs fondamentales : sucré, salé, acide, amer, umami + oléogustus  12 semaines : repérables ensemble de la bouche  13 semaines : ouverture des pores  Naissance : langue et palais antérieur Exposition et stimuli odorants du foetus - Liquide amniotique : glucose, fructose, acide lactique, citrique, urique, sels minéraux - Contribution du fœtus : urine, liquides trachéaux, productions intestinales, échanges transcutanés - Alimentation de la mère : arômes alimentaires, molécules pharmacologiques (antibiotiques, alcool, caféine), drogues - Écologie aérienne de la mère : molécules inhalées (éther, solvants industriels, tabac, parfums) Réactivité gustation/olfaction Gustation : - 36 sem = le fœtus humain réagit à solution sucrée (hydramnios) - Réponse automatique/réflexe à la phéromone du lait maternel alors que non apprise/connue Olfaction : - Nouveau né répond au liquide amniotique (familier ou non) et aux arômes alimentaires (anis, carotte) - Prématuré détecte des odeurs même très diluées, les discrimine (qualité et intensité), les mémorise pendant son sommeil et exprime déjà des préférences  Sensibilité olfactive  Jusque dans les 80’s, on pensait que le fœtus ne sentait pas / milieu aquatique  Travaux de B. Schaal et ses équipes: non seulement le fœtus sent mais il différencie les odeurs et les mémorise  La gustation à la naissance Discrimination de différentes saveurs - Paramètres de succion : rafales longues (sucré)/ courtes (salé) - Mouvements de langue antérieurs (sucré) / postérieur (acide, salé) - Expressions faciales - Volume ingéré : solution sucrée préférée, avec action sédative Influence à long terme  les acquisitions prénatales ont un impact sur les adaptations postnatales et en particulier sur les préférences alimentaires (lactées) initiales  les stimulations olfactives et gustatives auxquelles est exposé l’enfant pendant la grossesse, la lactation puis lors de la confrontation avec les aliments vont : - modeler ses systèmes sensoriels et cognitifs - générer des attentes parfois jusqu’à long terme → canalisation dans recherche/appréciation des aliments  importance de l’expérience sensorielle précoce sur l’acceptabilité des aliments, diversité et néophobie : encourager la mère à manger diversifié pendant la grossesse + allaitement au sein L’audition Le NN possède des compétences auditives performantes élaborées par l’expérience fœtale Il montre une préférence pour la voix maternelle, la langue maternelle (taux succion +), les séquences musicales perçues in utero, les thèmes de séries TV (apaisement) et bruits physiologiques Il peut : - discriminer des intensités de 3-12 dB et fréquences 2-4Hz - localiser la source sonore - percevoir le rythme et les mélodies (berceuses)  La vision Dernier système sensoriel à se développer, performant à la naissance mais mature vers 10A : - discrimination de formes visuelles avant 8 sem - orientation du regard instable jusque 7 sem - stabilisation du regard dès la naissance (réflexe vestibulo-oculaire) - poursuite visuelle possible chez le NN (saccades) - préférence pour un visage vs éléments en désordre  Focus sur la main La main (19 os / 19 muscles) est l’organe de la préhension grâce à 3 éléments : - la concavité de la paume - l’éloignement/rapprochement des doigts - l’opposition pouce/doigts A la naissance, réflexe de Babkin (palmo-mentonnier) = lien neurologique main-bouche 1M : réflexe d’agrippement sur le doigt de l’adulte 4M : joue avec ses mains, commence à attraper 6M : peut prendre et tenir un objet, essaie d’attraper, porte en bouche 7M : début du pointage 8-10M : opposition pouce/doigts, préhension plus fine, début coordination 12M : frappe dans ses mains, fait les marionnettes 15M : pince pouce-index  Homonculus de Penfield : voisinage cortical 80 % de l’aire 4 de Broadmann = contrôle tête et membres sup 50 % = langue, lèvres et doigts LES RÉFLEXES Les principaux réflexes oraux-faciaux liés à l’alimentation Archaïques primitifs, vont disparaître et laisser place à une alimentation plus volontaire : - Fouissement : stimulation tactile de la joue/commissures labiales→ rotation tête vers le stimulus/ouverture bouche. Disparaît vers 3M. - Points cardinaux/orientation : stimulations péribuccales → orientation langue (protrusion) et lèvres (rictus). Inhibé 3-9M pour développer motricité praxique et volontaire. - Hooker : stimulation apex ou lèvre inf. provoque protrusion/avancement pointe de langue. Diminue vers 4- 6M, introduction cuillère possible (bébé ne « crache » pas en réalité, utilise le mouvement qu’il connaît) - Succion réflexe = suckling Persistants : - Nauséeux (oropharynx : contraction piliers et voile) et Toux (hypopharynx) : protection voies respiratoires - Succion praxique = sucking - Automatismes orientation et rotation de langue : stimulation bords langue/gencices→ déplacement vers le stimulus puis rotation. Stimulation sensorielle → réponse motrice (intensifier le sensoriel quand réponse motrice faible) - Antagonisme ouverture-fermeture bouche : pressions gencives inférieures→ alternance de mouvements mandibule pendant la succion (≠ morsure, signe trouble neuro si persiste) Le réflexe nauséeux  Présent à 32 SA, persistant toute la vie  Réaction sensorielle et motrice visant à maintenir libres les voies aériennes et digestives supérieures + les protéger des aliments impropres à la consommation  Processus inverse de la déglutition : contraction diaphragme→ ouverture réflexe du cardia→ inversion du péristaltisme œsophagien (ascendant)→ contraction paroi pharyngée→ protrusion langue et ouverture de bouche  Implication de deux nerfs : glosso-pharyngien pour l’input (sensibilité pharynx et base de langue) et nerf vague pour l’output (mouvements voile du palais et larynx)  Réflexe normal de protection au 2/3 du palais (jonction palais/voile) / Hypo-sensibilité (RN absent) / Hyper- (RN rapide et intense)  Maturation du SNC + explorations orales multiples et répétées→ postériorisation du RN→ passage à une alimentation plus épaisse et moins lisse  Souvent pluri-factoriel  Les différents nauséeux (Morris et Klein, 2000)  Sensitif : bouche trop sensible (contact aliment/lèvres)  Structurel : ex. atteinte œsophage  Muqueux : manque hydratation, glaires, mucus  Coordination et timing : difficultés de déglutition/stases ou parle en mangeant  Émotionnel : réponse motrice à un stress (palpitation/sueur dentiste), la vue, l’odeur ou le souvenir d’un aliment  De communication : « c’est fini »  Combiné : cause organique ou sensorielle initiale (RGO) puis se transforme en émotionnel ou de communication (répétition expériences négatives) Rééducation Orthophonique 296, S. Cherif, A. Lecoufle et N. Foumou  Suckling/sucking Suckling = réflexe de téter Sucking = action de sucer Mouvements de langue d’avant en Mouvements supplémentaires de langue arrière haut/bas Même mouvement que sur tétine Libère la mandibule/progressive dissociation Mature vers 2-3 mois vers le sucking Mature à 4M L’ALLAITEMENT  L’allaitement : physiologie  La succion du bébé stimule les récepteurs aréolaires → envoi information hypothalamus : libération prolactine + ocytocine = synthèse + éjection de lait  Montée de lait = augmentation sécrétion lactée et débit sanguin + œdème du sein  36-72 heures : le sein est apte à fabriquer du lait en quantité, ↑ jusqu’à la 6ème sem  + bébé tète dans les 1ers jours, +mise en place récepteurs à prolactine  Une tétée = 15-20 minutes max  Mettre le bébé au sein dès les premiers signes d’éveil, ne pas attendre qu’il pleure (8 à 12 tétées/24h, à la demande : va réguler ses besoins)  Gain pondéral normal : 20-30g/jour  3 à 5 selles/jour et 5-6 mictions d’urine Les bénéfices de l’allaitement  Recommandé exclusivement jusqu’à 6M par l’OMS  Ne coûte rien, prêt à l’emploi  Le lait maternel s’adapte aux besoins de l’enfant et contient de nombreux agents anti-infectieux : moindre fréquence infections bactériennes et virales  Moindre risque diarrhées aiguës, otites aiguës, eczéma et asthme + diminution risque obésité, diabète type 1 et 2, maladies inflammatoires tube digestif, maladie cœliaque, mort subite du nourrisson  BB préma : lait maternel ou mère donneuse favorise maturation fonctions digestives et tolérance alimentation  Pour la mère : diminution risque cancer sein, ovaire, diabète type 2 et dépression post-partum Difficultés d’allaitement - Mamelons plats ou ombiliqués (bouts de sein) - Chirurgie mammaire peut perturber, sans empêcher - Écouter, rassurer, encourager ++ - Adapter la posture ++ - Se reposer ( ??), boire, bien manger, se détendre ( !!) - Penser au tire lait si mise au sein impossible Les positions d’allaitement : respecter l’alignement oreille/épaule/hanche  L’allaitement : un geste pas si simple La position de la bouche (mettre le mamelon sous le nez) : - bouche grande ouverte (Big Mac) - lèvres retroussées - menton enfoui dans le sein - nuque légèrement en déflexion - mamelon entièrement dans la bouche - aréole en partie dans la bouche Deux temps dans la succion au sein : - pression/écrasement = les lèvres enserrent le mamelon / la langue recouvre la gencive inférieure et se met en gouttière sous le sein / les muscles des joues (tissu graisseux) permettent la stabilité du sein en bouche - dépression intra-buccale/aspiration = fait couler le lait des canaux lactifères / permet le maintien du sein en bouche (étanchéité cavité buccale nécessaire) « Mon enfant ne mange pas, et s’il n’y arrivait pas ? » M. Collardeau, V. Leblanc, L. Dupeux et A. Ricaud LA SUCCION DÉGLUTITION La prise orale de lait : un acte complexe  La succion  Elle est organisée en séries, entrecoupées de pauses avec un nombre variable de succions (amplitude/durée)  Succion non nutritive : - Tétée câlin, importante pour la relation et la stimulation de la lactation + effet analgésique - Importante dans le développement de l’oralité, notamment pour les bébés prématurés = intégration multisensorielle (audition/vision/olfaction/proprioception/tactile) + construction corporelle/émergence de la pensée et de la fonction maternelle - pas de protection des VAS / stimulation de la mobilité gastro-intestinale - peu de déglutitions (uniquement salivaires) - rythme irrégulier (rafales et pauses) : 2 succions/s avec 7 succions/1 déglu - écrasement seul  Succion nutritive : - Longues salves, pauses brèves, avec coordination SDR - 10 à 30 trains de succion avec ratio 1/1/1 entre chaque pause resp (succion/déglu/resp en une seconde) - Bruits réguliers et fréquents de déglutition - rythme régulier et plus ample - écrasement + aspiration  Différences de succion sein/biberon Dans les deux cas, un bébé qui tète bien permet un développement neurologique et morphologique optimal (inversement, palais creux/rétrognatie) : la fonction crée et modèle l’organe ! Au biberon : Écrasement peut suffire Écoulement par gravité, sans amorce de l’éjection Flux + rapide : nécessite une bonne coordination SDR Au sein : aspiration nécessaire Travail musculaire plus actif Étanchéité labiale plus importante Langue et mandibule plus en avant Régulation du flux de lait possible Dépression intra-buccale indispensable pour le transfert de lait  La déglutition Trois phases principales : -préparatoire : mastication, malaxage, insalivation jusqu’à formation du bol alimentaire - temps buccal : propulsion du bol par la contraction linguale/fermeture du voile/élévation base de langue pour déclenchement réflexe pharyngien = le seul temps sur lequel on a un contrôle - temps pharyngien : accolement de la base de langue à la paroi pharyngée enclenche automatiquement l’ascension laryngée + fermeture des voies respiratoires. Les cordes vocales se ferment, le larynx remonte jusque sous la base de langue avec inhibition respiratoire= le plus dangereux, 2/10s très court. Relâchement plancher buccal et progression vers le SSO → vidange pharyngée par ouverture SSO - temps œsophagien : réflexe, jusqu’à l’estomac, de 2 à 10s, plus long = concentration séquentielle de haut en bas (péristaltisme) Normalement jamais de fausses routes jusqu’à 6M car larynx haut (sauf désordre anatomique, fistule). Va descendre vers 6-9M pour favoriser la phonation. En images  Evolution du larynx Au départ, l’oropharynx n’est pas encore créé. Un contact entre le rebord postérieur du voile du palais et le bord supérieur de l’épiglotte permet la contention postérieure et participe à cette dépression intra-buccale nécessaire à une succion de qualité. - A la naissance, trachée = 5cm long/5mm diamètre et plis vocaux en regard de la 2ème vertèbre - Adulte, trachée = 12cm long/10 à 25 mm diamètre et CV en regard C5-6 Evolution de la déglutition Peu à peu, la succion fera place à la déglutition dite secondaire: - les lèvres n’ont plus à se contracter autant pour assurer l’étanchéité - les dents permettent la stabilisation de la mandibule, de la langue et de l’os hyoïde - la langue ne s’interpose plus entre les crêtes gingivales, l’enfant ne la projette plus entre les arcades dentaires - il utilise la partie postérieure de sa langue pour envoyer le bol alimentaire vers le pharynx Les besoins en lait du bébé  Préparations pour nourrissons = laits 1er âge, le seul aliment jusqu’à la diversification  Formules AR, APLV, épaissies, hypoallergéniques avec souvent goût spécifique  8 puis 6 repas/24h, adapter les quantités au poids et à l’appétit de l’enfant = 1/10ème du poids + 200ml par jour  Une pesée par semaine (PMI)  Schéma indicatif : - 1M : 6 biberons de 120 ml (4 mesures de lait) - 2M : 5 biberons de 150ml - 3M : 4 biberons de 180 ml - 4M : 4 biberons de 210ml LA DIVERSIFICATION LES MORCEAUX / LA MASTICATION  La diversification  Passage entre l’oralité primaire et secondaire : le passage à la cuillère  Disparition progressive des réflexes oraux autour de 3M  Cohabite avec la succion  Maturation neurologique : praxie de mastication/déglutition, volontaire  BB inhibe le programme automatique succion/déglu (reste fonctionnel) et contrôle de mieux en mieux les aliments/mobilisation latérale  Une étape importante et complexe :  Nouvelle praxie  Nouvel outil  Nouvelle installation  Nouvelles textures/températures  Nouveau rythme (ne choisit plus forcément)  Nouvelles odeurs  Nouveaux visuels  Les recommandations  Fin du 4ème mois/début du 5ème : entre 4 et 6M (risque de carences et allergies après 6M)  La diversification en pratique  Le lait reste l’aliment principal jusqu’à 12M (300 à 500ml/jour)  Introduction allergènes 4-6M = œuf cuit, fruits à coque, arachide (beurre de cacahuète puis curly) mais miel après 12M  Gluten entre 4 et 12M : + tardif si ATCD maladie cœliaque  Commencer par la carotte (?), qq cuillères au départ en variant les légumes tous les jours, le midi, en lisse  Introduire tous les fruits, légumes, viandes, œufs et poissons (légumes secs comme lentilles, pois chiches ensuite, bien cuits et mixés)  Ajouter systématiquement des matières grasses (huiles de colza, noix, olive)  L’apport en lait va diminuer progressivement (pas de lait de vache avant au moins 1A, idéalement 3A et jamais de lait 1/2 écrémé avant 3A)  Pas de jus végétaux/régime végétalien ou accompagné +++ par nutritionniste Et dans le monde Grande variété d’outils Recommandations carnet de santé Recommandations PNNS 2021  Introduction des morceaux  Débute vers 8M et se poursuit jusque 4/6A = entraînement moteur et maturation neurologique (hélicoïdalisation du geste mandibulaire)  6M-3A = apparition 20 dents de lait  Proposer évolution des textures avec manipulation sensorielle avant de porter en bouche  + difficilement acceptés si proposés après 10M  Double texture (lisse + morceaux fondants) ne convient pas à tous Chronologie dentaire Evolution vers la mastication  La mastication  Action de broyer avec les dents des aliments solides = plusieurs activités motrices (préhension, incision, transport intrabuccal, fragmentation)  Assure une bonne déglutition en rendant le bol alimentaire cohésif et glissant  = 1ère étape de la digestion (favorise l’action des enzymes digestives) – Active la production de salive et transforme l’aliment – Initie le processus permettant l’assimilation des nutriments par la fragmentation et l’insalivation des aliments (+ diminution de l’acidité en bouche) – Prépare le processus digestif en informant le cerveau de la nature de l’aliment ingéré par des stimulations sensorielles  La plus physiologique et fréquente = unilatérale alternée  La mastication participe au développement de la face (articulé croisé)  Mature vers 6-8A = une fonction orale complexe Les étapes de la mastication  Préparation = langue transporte aliments de l’avant vers l’arrière (molaires)  Réduction = écrasement de la nourriture, grands mouvements de mandibule (cycles masticateurs : ouverture, fermeture rapide puis lente sur l’aliment) avec action joues et langue pour maintenir aliment en place  Clairance = élimination = petits mouvements mandibulaires qui ralentissent + linguaux et jugaux pour récupérer/rassembler toutes parties aliment  De l’importance des textures consommées Distoclusion initiale du nourrisson Équation pour déclencher une mastication unilatérale alternée = occlusion équilibrée + aliment résistant. Inefficace ou inutile sinon. « on ne naît pas masticateur, on le devient »  Diversification Menée par l’Enfant : la DME (Baby Led Weaning BLW)  Principe = laisser l’enfant expérimenter l’alimentation en autonomie (pas de purées ni soupes, morceaux fondants, on ne lui donne pas mais on lui montre)  Permet à l’enfant de : - gagner en autonomie et confiance en lui / auto-régulation - partager ses repas en famille - entraîner ses manipulations/sa motricité orale et fine - découvrir sensoriellement les aliments / recul du RN - varier les stimulations  Nécessite un certain lâcher prise (nettoyage, durée repas)...  Pré-requis à la DME  Au moins 6M : bonne tenue assise et capacité de préhension/mise en bouche  Développement neurologique normal  Un intérêt à la nourriture  Une chaise haute avec pieds et dos bien calés  Des outils / couverts adaptés  Ne jamais laisser BB seul  DME : quels aliments ?  Morceaux fondants, texture moelleuse/crousti- fondante que l’on peut écraser entre deux doigts (gencives BB/langue au palais)  Taille des morceaux : - 6-7M : gros bâtonnets/lanières, longs (tube de colle/doigt d’adulte) et larges (diamètre 3cm/grosseur poing de l’enfant) - 7-8M : repère balle de golf - 9-12M : repère cube/dé  Fruits et légumes à volonté (cuit ou mou, pas de raisin) / viande et poisson tendres / légumineuses écrasés / céréales type riz, pâtes, quinoa / fromage en dés ou cubes / bon gras type avocat, huiles, noix en purée, œufs  Des idées Languette d’omelette Pâtes bolognaises (type spaghettis, conchigniolis) Soufflé courgette chèvre Muffin poivron / feta Boulette de viande Poisson pané maison Tartine avocat chèvre frais Sardine entière Foie de morue Quartier d’orange Saucisse d’agneau hachée Boulettes de riz Flan de légumes Croquettes de poisson Gaufres de légumes DME: les peurs des parents Risque d’étouffement : expliquer, rassurer sur le fonctionnement neurologique, montrer la vidéo sur le RN Sous nutrition : rassurer sur les apports lactés, insister sur le côté qualitatif/découverte. Comme pour les tétées, « faites confiance à votre enfant »  Repères pour la croissance  Défauts de croissance 0-3A sont dus à carence d’apports, troubles digestifs ou causes génétiques. Ensuite, plutôt liés à troubles hormonaux  Tout changement de couloir de croissance entre 0-3A est pathologique  3 phases de croissance : - 0-3A : +25cm la 1ère année puis décélération à 4cm/A à 4A - 5-10A : 5cm/A - puberté (11A fille, 13A garçon) : +20cm entre 10-14A fille et +25cm entre 12-16A garçon  Ordres de grandeur : 8M/8kgs puis 1A = 9-10kgs pour 75cm et 4A = 16kgs pour 1 mètre Néophobie alimentaire - de 18M jusqu’à 2-6 ans - le refus des aliments nouveaux - mais aussi des aliments jusqu’à présent appréciés, avec des variations non prévisibles - en lien avec réactions olfactives - plus difficile quand introduction morceaux après 10M - touche davantage les légumes, sensoriellement moins stables Et en vidéos