L'oralité et les fonctions orales PDF

L’oralité et les fonctions orales C. STRAZIELLE, PU-PH [email protected] Objectifs - Savoir définir l’oralité - Connaître les différences entre oralité primaire et oralité secondaire - Savoir décrire les différentes étapes de mise en place de l’oralit...

L’oralité et les fonctions orales C. STRAZIELLE, PU-PH [email protected] Objectifs - Savoir définir l’oralité - Connaître les différences entre oralité primaire et oralité secondaire - Savoir décrire les différentes étapes de mise en place de l’oralité - Connaître la hiérarchie fonctionnelle orale permettant la maturation de l’oralité - Connaître les principales causes de dysoralité - Connaître les moyens d’alimentation artificielle et leurs conséquences sur l’oralité  Plan du cours Définition de l’oralité L’oralité primaire : les réflexes primaires avant la naissance après la naissance la tétée ou succion nutritive la disparition des réflexes primaires La mise en place de l’oralité secondaire organisation du carrefour aéro-digestif mise en place de la mastication maturation de la déglutition maturation du système nerveux central Les dysoralités la néophobie alimentaire la neurobiologie des troubles de l’oralité les causes des troubles de l’oralité l’alimentation artificielle  Définition L’oralité regroupe toutes les fonctions de la sphère faciale participant à la mise en place du mécanisme automatico-réflexe de succion-déglutition. L’oralité regroupe toutes les fonctions ou composants gnoso-praxiques nécessaires à la mise en place des fonctions orales. L’édification se fait par étapes successives sensori-motrices mais aussi psycho- affectives. L’oralité désigne l’ensemble des fonctions orales se rapportant à la survie et à la communication : l’alimentation, la ventilation, le cri, l’exploration tactile et gustative, les relations érogènes et le langage. La bouche : organe-clé de l’oralité Pour une mise en place fonctionnelle normale, il faut: - Un développement et une croissance structurale - Un enrichissement sensoriel - La maturation du système nerveux central - Le développement psycho-affectif: attachement mère-nourrisson et relations avec son entourage C’est à travers la relation orale que le bébé expérimente le monde, l’explore et agit sur son environnement. Avant la naissance Le massif facial (peau, muqueuse, os, cartilage, dents et cerveau) provient d’une même et unique structure embryonnaire, la plaque neurale et la crête neurale céphalique. Les cellules se divisent activement en faisant apparaître les bourgeons de la face. De nombreux gènes du développement sont exprimés et d’un point de vue embryonnaire, - le développement neuro-musculaire précède le développement osseux - Les afférences sensorielles de la sphère orale précèdent les efférences motrices: elles colonisent le tronc cérébral qui en retour émet des efférences motrices vers celle-ci Le réflexe de Hooker: première expérience exploratrice fœtale Les premiers mouvements linguaux et mandibulaires sont déterminants pour le développement structural de la face (formation du palais et de l’ATM) 6-7ème semaine = formation du palais primaire 8-9ème semaine = formation du palais secondaire 12ème semaine = déglutition de liquide amniotique jusqu’à la naissance 7ème semaine: le tronc cérébral reçoit les premières afférences sensorielles de la zone oro-pharyngée 9ème semaine: les premiers automatismes oraux apparaissent, la tête amorce son redressement suivie par la descente de la langue permettant la fermeture de la voûte palatine 12ème semaine: les papilles gustatives sont formées, les mouvements de lapement de la langue et la déglutition sont efficaces. A terme, il déglutit jusqu’à 1,5– 2 litres de liquide amniotique en 24 heures. La déglutition fœtale Cette activité a un rôle morphogénétique (décrit par Couly) : la langue fait un mouvement de propulsion – rétropulsion semblable à un mouvement de lapement entraînant ainsi la croissance de la mandibule. Le fœtus baignant dans son liquide amniotique, la succion est inutile car il n’y a pas de différence de pression entre la cavité amniotique et la cavité orale, il suffit à l’enfant de laper pour déglutir. Cet automatisme fœtal est également une préparation à la reconnaissance olfactive et gustative du lait, et à la succion dès les premières heures de vie atmosphérique. Les organes voméro-nasaux de l’olfaction sont très développés chez le nouveau-né, lui donnant des capacités de discrimination supérieures à celles des adultes. Après la naissance La mise en place des fonctions est déterminante dans l’agencement structural régional Quelles sont les priorités du nourrisson ? S’alimenter et respirer Ceci explique que la maturation fonctionnelle et les interactions fonctions-croissance les plus précoces se situent dans la région qui nous intéresse. Les fonctions oro-faciales se mettent en place selon une certaine hiérarchie Notion de hiérarchie fonctionnelle Avant la naissance DEGLUTITION Formation des deux étages de la face A la naissance VENTILATION et TETEE Importance vitale Après la naissance POSTURE CEPHALIQUE Formation du cou Transformations de la cavité orale FONCTION LINGUALE MASTICATION Croissance de la face PHONATION MIMIQUES et PARAFONCTIONS ou HABITUDES NOCIVES  Mise en place temporelle des fonctions oro-faciales 1ere ouverture buccale = aspiration du Lordose cervicale et liquide aminiotique et abaissement de formation du cou = la langue redressement de la tête Possibilité pour la langue de se et recul de la langue dans mouvoir dans les 3 directions de la cavité orale l’espace Dans ce cours, les différentes étapes de l’oralité qui vont permettre la mise en place des fonctions orales s’appuient sur une étude réalisée dans 4 crèches municipales de Nancy sur 490 enfants (258 garçons et 232 filles) d’un âge compris entre 11 semaines (2 mois et 2 semaines) et 170 semaines (3 ans et 3 mois). Les différents items caractérisant l’alimentation de ces enfants ont été étudiés en fonction de leur âge civil (10 classes d’âge) et/ou fonction de leur âge dentaire (7 classes dentaires déterminées par le nombre et le type de dents en bouche). Les enfants ont été observés au moment: 1) du déjeuner (alimentation variable suivant l’âge de l’enfant et la section à laquelle il appartient, puis 2) du goûter pour 3 aliments de consistance, texture et dureté différentes : la banane, le pain et le yoghourt. La diapositive suivante présente les classes d’âge civil (10 classes) ainsi que les classes dentaires (7 classes) qui vont servir à la compréhension des graphiques. Age civil 1 = entre 11 et 22 semaines soit environ 3 - 5 mois 2 = entre 22 et 28 semaines soit environ 5 - 7 mois 3 = entre 28 et 35 semaines soit environ 7 - 9 mois 4 = entre 35 et 43 semaines soit environ 9 – 11 mois 5 = entre 43 et 53 semaines soit environ 11 – 12 mois 6 = entre 53 et 66 semaines soit environ 12-16 mois 7 = entre 66 et 80 semaines soit environ 16 – 20 mois 8 = entre 80 et 88 semaines soit environ 20 - 22 mois 9 = entre 88 et 114 semaines soit environ 22 – 28 mois 10 = entre 114 et 157 semaines soit environ 28 – 40 mois Age dentaire A = aucune dent B = 1-2 incisives (I) C = 3-4 I D = 5-8 I E = 8 I+ 4 molaires (M) F = 8 I = 4 M + 4 canines (C) G=8I+4C+8M 1. L’oralité primaire : les réflexes primaires Les réflexes oraux destinés à la recherche de la source nourricière permettent au bébé d’orienter sa bouche et sa langue vers ce qu’il veut téter. Ce ne sont pas des réflexes au sens strict mais plutôt des automatismes: « réactions motrices qui, par une excitation donnée, se déroulent de façon déterminée et strictement identique dans le temps ». Ils sont plus facilement observables chez le nouveau-né durant les périodes pré-prandiale et prandiale. Les points cardinaux (ou réflexe de fouissement): une stimulation de la joue ou de la lèvre supérieure induisent des réponses qui préparent la prise du mamelon en bouche. Le réflexe de jaillissement (ou pression alternative): c’est une composante de la succion; il correspond en une alternance d’ouverture – fermeture rythmée de la mandibule servant à faire pression sur le mamelon pour faire jaillir le lait. Le réflexe de succion: il est déclenché par l’introduction d’un doigt dans la bouche. Celui-ci est vigoureusement comprimé par une aspiration. Le réflexe d’orientation de la langue : une stimulation d’un bord de langue induit un mouvement latéral de la langue du côté stimulé. Bien que la langue ne travaille qu’en position symétrique lors des succions, elle a déjà cette capacité à faire ce travail de mobilité latérale chez le nouveau-né qui, par contre, est incapable de la faire volontairement. Cette capacité a une valeur prédictive pour la future mastication. Le réflexe de morsure: une stimulation des vestibules latéraux mandibulaires déclenche des mouvements verticaux mandibulaires. Ces réponses ont une valeur prédictive pour la future mastication. Le réflexe de nausée: c’est un automatisme de protection qui consiste à inhiber ou inverser le réflexe de déglutition.  La tétée ou succion nutritive 1. Temps de préparation orale 2. Temps oral proprement dit - 3 à 4 pressions alternatives (bursts pour les Anglo-Saxons) : travail des lèvres, des joues et de la mâchoire qui, en se fermant, fait jaillir le lait. La langue fait son travail de pompe avec des mouvements antéro-postérieurs rythmés: elle enserre la tétine et l’écrase au palais. Une dépression intra-buccale se crée et le lait est accumulé dans la partie postérieure de langue qui est transformée en réservoir. Le voile du palais abaissé est en contact avec la base de langue, ce qui permet à l’enfant de respirer pendant cette séquence. - La séquence terminée, la langue propulse le lait vers l’oro-pharynx grâce à un vigoureux coup de piston sur le palais créant une hyper-pression; la respiration s’arrête puis reprend dès que le lait a pénétré dans l’œsophage. - une nouvelle séquence s’amorce. Pendant les temps de préparation orale, que ce soit chez le nouveau- né et à tous âges, la déglutition est inhibée de façon réflexe. La réussite d’une succion dépend de la capacité de l’enfant à faire ces variations de pression dans la cavité orale. Cependant, il existe une grande différence entre succion nutritive et succion non nutritive pour laquelle les pressions sont moindres et les mouvements de pression deux fois plus nombreux. Il a été démontré que l’essentiel de la prise de lait se fait dans les quatre premières minutes qui représentent l’épisode de succion nutritive. La prise de lait restante se fait avec de grands intervalles de pauses, d’endormissements, d’épisodes de succion non nutritive mais ces minutes sont fondamentales pour les interactions mère-enfant. Toutefois, cette relation et cette interaction ne peuvent se faire que si les quatre premières minutes se sont bien passées. L’entraînement à la succion et la maturation neurologique vont progressivement inhiber les réflexes primaires oraux. Comment cela marche ? Les connexions interneuronales qui vont s’établir dès la première tétée, vont permettre de mémoriser des sensations dans l’aire sensitive primaire. Le fonctionnement initialement automatique se renforce alors et se complexifie par la mémorisation corticale. Au fil des jours, l’expérience améliore le fonctionnement par apprentissage sensori-moteur. Ce début d’alimentation active implique l’inhibition du réflexe nauséeux, nécessaire pour que l’enfant en développement accepte des aliments différents du lait en température, en consistance et en goût. Ces expériences sensori-motrices pluriquotidiennes et très répétitives sont une notion fondamentale à comprendre pour toute entreprise rééducative dès le plus jeune âge (notion de plasticité cérébrale).  Disparition des réflexes primaires En fonction de l’âge civil (10 classes d’âge 1 = entre 11 et 22 semaines 2 = entre 22 et 28 semaines 3 = entre 28 et 35 semaines 4 = entre 35 et 43 semaines 5 = entre 43 et 53 semaines 6 = entre 53 et 66 semaines 7 = entre 66 et 80 semaines 8 = entre 80 et 88 semaines 9 = entre 88 et 114 semaines 10 = entre 114 et 157 semaines Les réflexes infantiles oraux tendent à disparaître vers l’âge de 5/8 mois, période pendant laquelle les mouvements masticatoires émergent. La disparition des réponses reflexes seraient due à une élévation du seuil d’excitation. Pour être plus précis, les courbes nous indiquent que la zone limite de disparition est la même pour les 5 réflexes: tous chutent rapidement pendant les 4 premières classes d’âge (entre 2 mois et demi et 10 mois) et ont disparu à 12 mois.  2. Mise en place de l’oralité secondaire Au cours des premiers mois de la vie, ouverture et fermeture de la bouche accompagnent respectivement extension et flexion du cou: durant cette période, la motricité de la cavité orale est indissociable de la motricité globale et les mouvements linguaux suivent les mouvements mandibulaires. La tranche d’âge 6-8 mois est la période des dissociations: dissociation des ceintures, dissociation entre motricité globale et motricité orale, opposition du pouce, motricité linguale indépendante avec latéralité volontaire. L’enfant va adopter une double stratégie pendant au moins 2 ans.  Le nourrisson présente une anatomie orale et laryngée immature. Le larynx est en position haute, l’os hyoïde remonté contre la base de langue permettant ainsi au nourrisson d’avoir une respiration nasale pendant la tétée. La langue hypotonique occupe la cavité orale et déborde des arcades édentées. Le canal oro-pharyngé descend en pente orale douce vers la glotte permettant le passage progressif du bol alimentaire et le déclenchement d’une déglutition réflexe. A partir de l’âge de 6 mois, les réflexes posturaux se mettent en place. Le nourrisson devient plus tonique ; il se redresse et perd sa posture de flexion. L’acquisition de la lordose cervicale favorise le redressement de la tête. Durant cette période, le redressement de la tête et la croissance cervicale entrainent l’os hyoïde et le larynx vers le bas. Le canal oro- pharyngé forme alors un angle droit, dissociant la fonction de déglutition de la fonction respiratoire. Le dégagement de l’étage inférieur de la face facilite les mouvements mandibulaires verticaux. La langue prend une position plus postérieure dans la cavité orale permettant à sa pointe de se mouvoir dans les trois directions de l’espace. a. Organisation du carrefour aéro-digestif adulte La langue et les forces de l’axe trachéal b. Mise en place de la mastication (voir diapositive suivante) Dans l’acquisition de la mastication, la deuxième étape se caractérise par la mise en place de mouvements mandibulaires verticaux. Ils apparaissent entre 9 et 11 mois et vont de pair avec le changement de nourriture. Des mouvements linguaux latéraux apparaissent concomitamment aux mouvements mandibulaires verticaux. Ces mouvements vont servir à porter la nourriture dans les secteurs postérieurs entre les arcades dentaires pour y être broyée. Les mouvements mandibulaires dits « en rond » caractérisent la troisième et dernière étape de l’acquisition de la mastication. Détectés dès l’âge de 10 mois, ils apparaissent de façon efficace vers l’âge de 14 mois. Ils nécessitent l’introduction d’une alimentation solide et la diversification alimentaire va considérablement accroître leur fréquence. Nous pouvons voir que les premiers mouvements verticaux et antérieurs émergent avant l’apparition des incisives; De même, les premiers mouvements « en rond » s’établissent avant la mise en place des premières molaires lactéales. Nous pouvons donc affirmer que les éléments dentaires ne déclenchent pas les mouvements masticatoires propres à leur spécificité. Néanmoins, ce sont des facteurs favorisants  Age civil 1 = entre 11 et 22 semaines 2 = entre 22 et 28 semaines 3 = entre 28 et 35 semaines 4 = entre 35 et 43 semaines 5 = entre 43 et 53 semaines 6 = entre 53 et 66 semaines 7 = entre 66 et 80 semaines 8 = entre 80 et 88 semaines 9 = entre 88 et 114 semaines Les phases de l’ontogénèse de la mastication 10 = entre 114 et 157 semaines Age dentaire A = aucune dent B = 1-2 incisives (I) C = 3-4 I D = 5-8 I E = 8 I+ 4 molaires (M) F = 8 I = 4 M + 4 canines (C) G=8I+4C+8M ApLa = mouvements antéro-postérieurs + langue; VA = mouvements verticaux; Rond = mouvements dans les 3 directions de l’espace  Côté de mastication en fonction de l’âge civil Les premiers cas de mastication unilatérale avec côté préférentiel droit (Uni simple D) ou gauche (Uni simple D) apparaissent en classe 6 (de 12 mois à 15 mois) mais nous observons que le côté gauche est largement préférentiel et le reste jusqu’à la classe 7 (15 à 18 mois): 20 à 40% pour le côté gauche, 5 à 7 % pour le côté droit. Nous pouvons également observer cette différence entre côté gauche (I Gauche) et côté droit (I Droit) pour le côté qui initie la séquence masticatrice.  Prise liquidienne Le réflexe de succion tend à disparaître vers l’âge de 6 mois. Un apprentissage est nécessaire pour que l’enfant arrive à boire en continu. Au départ, il adopte une attitude passive, attendant, bouche ouverte, qu’une tierce personne lui donne à boire : « quantité = ne régule pas la quantité d’une gorgée »; de plus, la mise en bouche du liquide ne s’accompagne pas d’une coordination labiale efficace ce qui se traduit par un bavage (« bave ») et l’enfant boit en dissociant les gorgées. A partir de la classe 7 (15 à 18 mois), une bonne coordination des mouvements permet à l’enfant de boire correctement sans bavage et en continu.  Enrichissement sensitif Tous les enfants de l’étude étaient capables de manger seuls à partir de la classe 9 (> 24 mois). Nous observons que son apprentissage est associé à une découverte orale importante à l’aide de la cuillère ou des doigts (C.B. = «laisse traîner la cuillère dans la bouche»). Envisageons l’acquisition des mouvements mandibulaires par rapport à l’éruption des dents Les mouvements antéro-postérieurs caractéristiques d’une nourriture liquide ou moulinée disparaissent rapidement au changement de régime. Les mouvements verticaux sont alors prédominants lors de l’édification du secteur incisif. Cependant, il est intéressant de noter que les mouvements « en rond » sont déjà présents avant l’éruption des molaires responsables du broyage des aliments. Leur éruption favorise toutefois ces mouvements. Les dents ne sont donc pas des facteurs déclenchant la mastication. Néanmoins, elles semblent encourager les mouvements propres à leur spécificité. L’exploration de la cavité orale et la découverte des différentes sensations sont des étapes importantes dans la fonction alimentaire. Elles permettent l’établissement du schéma corporel, la connaissance des propriétés des aliments ; elles sont également essentielles pour enrichir et consolider les praxies oro-faciales. Comme pour la mastication, l’ingestion liquidienne nécessite un apprentissage Elle exige une harmonisation des différents mouvements nécessaires à la régulation du bol liquidien : la préhension du verre, l’étanchéité du joint lèvre-verre, les mouvements linguaux de déglutition. L’ingestion liquidienne est acquise à l’âge de 18 mois pour la majorité des enfants. Ils boivent en continu. Ils contrôlent la quantité de liquide et régulent proprement les gorgées.  Propreté Le contrôle diurne des émonctoires (« Propre ») n’existe pas avant la classe 8 (18 mois et demi à 20 mois). Puis, sa mise en place est très rapide jusqu’en classe 10 puisque 90% des enfants sont propres dans la journée. Il est intéressant de comparer l’évolution de ce paramètre avec celle du nettoyage péribuccal (« Auto-net »). De même que l’enfant semble gêné par ses couches souillées, il semble gêné par les débris alimentaires autour de sa bouche. Ces deux facteurs sont liés à l’apprentissage social mais aussi à la maturation psycho-affective, ce qui peut expliquer leur évolution parallèle.  c. Maturation de la déglutition - Modification du temps buccal - Modification de la fonction linguale - Modification de la fonction respiratoire - Maturation de la fonction sphinctérienne L’acquisition de la mastication est un apprentissage sensori- moteur sous-tendu par une connotation psycho-affective. L’enfant a tendance à vouloir retrouver les conditions de stimulation qui lui ont procuré du plaisir. Loin de correspondre à des changements radicaux, elle résulte de transformations progressives à la fois structurales et fonctionnelles liées à l’enrichissement du milieu environnant. Cet apprentissage est dépendant de deux facteurs indispensables : l’acquisition des mouvements latéraux de la langue et l’apport d’une alimentation solide et diversifiée. L’éruption des dents, la tonicité des sangles musculaires et l’exploration sensitive et sensorielle contribuent grandement à enrichir cet apprentissage. d. La maturation du système nerveux central Au cours de la période fœtale - Une grande immaturité La période postnatale - Constitution de réseaux synaptiques Programmation en 3 stades selon la maturité psychique et cognitive de l’enfant – Apprentissage et programmation sensori-moteurs – Apprentissage et programmation du langage – Apprentissage et programmation des connaissances transmises par communication Notion d’empreinte ou méta-circuit de Barbizet (= mécanisme de stimulation pour la mémorisation des praxies) Dysoralité ou troubles du comportement alimentaire (TCA) Le terme de dysoralité de l’enfant recouvre l’ensemble des difficultés de l’alimentation par voie orale. Il peu s’agir de troubles par absence de comportement spontané d’alimentation, ou par refus d’alimentation, et de troubles qui affectent l’ensemble de l’évolution psychomotrice, langagière et affective de l’enfant. Organique ou psychologique ? Dans la dysoralité, il faut se poser la question: - l’enfant ne sait-il pas manger ? - l’enfant ne peut-il pas manger ? - l’enfant ne veut-il pas manger ? Prendre en charge un enfant présentant un trouble de l’oralité, c’est prendre en charge toutes les fonctions appartenant au monde de l’oralité, fonction de respiration, de relation, de nutrition et d’expression. La néophobie alimentaire Goût et dégoût des enfants: ensemble d'aliments connus et appréciés de la plupart des sujets au détriment d'autres aliments rejetés. Les aliments favoris sont généralement nourrissants. En grandissant, les enfants apprennent à dépasser leurs dégoûts sensoriels : les légumes et les aliments forts en goût sont de mieux en mieux acceptés. En revanche, les dégoûts cognitifs s’accentuent avec l’âge. La néophobie est particulièrement flagrante chez l’enfant : entre 2 et 10 ans, 77 % refusent de goûter spontanément les aliments qu’ils ne connaissent pas. Elle est donc considérée comme une période normale du développement. 4 hypothèses : opposition à ses parents, recherche d’un domaine de sécurité, conséquence de l’autonomie croissante et d’une rigidité perceptive. Les enfants hypergueusiques (évaluation d’une grande réactivité gustative à la naissance) se montrent plus sélectifs et difficiles à table à deux ans que les enfants évalués comme hypogueusiques. La néophobie peut être atténuée, voire dépassée, par apprentissages. Puisque les enfants se montrent conservateurs dans le domaine alimentaire, ils ont besoin de (re) connaître ce qu’ils introduisent dans leur corps. Pour cette raison, tout processus de familiarisation aide l’enfant à dépasser son rejet initial. La familiarisation peut se faire à court terme, autour de la préparation du repas, ou à plus long terme, par exposition répétée. - développer une éducation sensorielle - associer un aliment peu rassasiant à un féculent - partager le repas (contexte affectif chaleureux et rassurant d’un repas familial)  La neurobiologie des troubles de l’oralité La dysfonction l’oralité alimentaire est multi-dimensionnelle et son identité neurobiologique est fondamentalement liée à la fonction dopaminergique impliquée dans la sensation de plaisir et de motivation et à la sérotonine en charge, entre autres, de la traduction des messages sensoriels et totalement attachée à la fonction alimentaire et la gestion du stress. L’alimentation est fondamentalement une fonction de survie transitant toujours par la notion de plaisir. Cette fonction est gérée par des messages cérébraux harmonieux, quantifiant les besoins et validant les apports. La digestion est constamment évaluée par les informations transmises par la sérotonine, ce qui est vérifié par l’impact du stress sur la pré-digestion au niveau de l’estomac comme de la fonction intestinale. L’olfaction est importante : L’humain, évolué a peu de senteurs de survie instinctives, il ne mange pas ce qui est nécessaire et utile, mais ce qui procure du plaisir. Le plaisir est construit autour de la mémoire, et, à nouveau, tracé par la compétence dopaminergique et par la traduction de la sérotonine. En cas de défaillance, le message sensoriel peut être mal traduit. Il est démontré que l’olfaction est un outil primordial chez le nourrisson pour l’établissement des liens affectifs, le développement des fonctions cognitives et la fonction de l’oralité alimentaire. Evaluer l’olfaction fait partie du traitement des troubles de l’oralité ali- mentaire - Chez l’animal, on a obtenu une augmentation de la production tant de la dopamine que de sérotonine en exposant le sujet à de brèves séances de stimulation modérée, systématique, tactile, olfactive, visuelle et auditive. - On a observé une augmentation importante du niveau de dopamine chez l’animal exposé à un stimulus olfactif admis plaisant. - Le traitement (MAPS : Multisensoriality for Additional Pathways and Synapses) appliqué par le parent travaille à la réparation des fonctions de l’oralité en initiant une activité olfactive dynamique, des contrastes thermiques ou des activités de rééquilibration. Les causes des troubles du comportement alimentaire (TCA) chez le nourrisson et le petit enfant 1. Principales causes organiques - TCA secondaires à une pathologie digestive (transit anormal, douleurs abdominales, diarrhées, troubles de la motricité œsophagienne - TCA secondaires à une pathologie extradigestive (grands syndromes inflammatoires, infectieux, intolérances alimentaires d’origine métabolique, cardiopathies, pathologies pulmonaires) - Anomalies congénitales de la déglutition (dysfonctionnement du tronc cérébral, syndromes comme la microdélétion 22q11 par exemple, myopathies, dystrophies musculaires) - Pathologies acquises neurologiques (tumeurs, accident vasculaire cérébral, encéphalite) 2. Anorexies psychogènes du jeune enfant L’alimentation est utilisée par l’enfant pour exprimer des problèmes psychiques et relationnels (modes d’éducation rigides et peu ludiques, «fausses anorexies») - Anorexie commune d’opposition du second semestre : on parle d’anorexie d’opposition (conduite active de refus et non perte d’appétit véritable) où le bébé a un besoin de maîtrise de son environnement. La soif est toujours conservée. L’enfant est en général de bon contact, vif, gai éveillé. Une organicité de départ est souvent observée (épisode infectieux, RGO) - Formes sévères d’anorexie mentale infantile, beaucoup moins fréquentes mais plus inquiétantes: l’hospitalisation est parfois nécessaire. Elles se manifestent généralement au cours de la seconde ou troisième année de la vie - Forme phobique: caprices alimentaires, terreur et refus massif devant toute nourriture - Forme dépressive : défaut d’investissement des processus vitaux, passivité de l’enfant face à la nourriture - Psychoses infantiles débutantes : absence d’exploration orale, refus d’utiliser les lèvres, les incisives, discordances oro-alimentaires. Ces symptômes s’associent à un retard psychomoteur, des troubles du sommeil, des stéréotypies,.. 3. Anorexies post-traumatiques Les TCA sont fréquents chez les bébés hospitalisés suite à une alimentation artificielle prolongée. La genèse de ces troubles est multifactorielle: - Absence d’expérimentation orale - Investissement négatif de la sphère orale qui est « meurtrie » - Perturbation du rythme faim/satiation/satiété du fait de l’alimentation artificielle - Perturbation du lien mère-enfant - Vécu psychique des parents au cours de cette période La tâche de réalimenter son enfant est confié à la mère, le plus souvent sans soutien extérieur. Les causes les plus usuelles sont : la prématurité, la réanimation, la bronchodysplasie pulmonaire, les anomalies congénitales du tube digestif ou du carrefour pharyngo-œsophagien, les diarrhées graves rebelles  L’alimentation artificielle Il existe 2 types de nutrition artificielle - La nutrition entérale administrée par voie digestive - Par sonde naso-gastrique ou bucco-gastrique - Par sonde de gastrostomie Les bénéfices nutritionnels sont comparables - La nutrition parentérale La sonde naso-gastrique Plusieurs facteurs en limitent l’emploi: mauvaise acceptation psychologique, œsophagite sévère, complications infectieuses ORL, syndrome diarrhéique Elle est préjudiciable pour l’acquisition: - Des sensations tactiles ou autres - Des praxies oro-bucco-faciales - Des praxies de déglutition De plus, il y a souvent un attachement de l’enfant à sa sonde, véritable cordon ombilical nourricier. Nutrition par gastrostomie Elle nécessite une intervention chirurgicale. Elle est réalisée à domicile après une formation des parents et de l’enfant. La gastrostomie offre à l’enfant, grâce à la liberté des voies aéoro-digestives supérieures, la possibilité de faire des expériences de plaisir et permet la stimulation et le développement de l’oralité. Cependant dans le cas de gastrostomies prolongées, des manifestations de refus d’origine psychologique peuvent apparaître et peuvent être sévères. Nutrition parentérale (veine jugulaire avec abouchement sur le thorax) Elle est utilisée lorsque l’axe digestif n’est pas utilisable et/ou lorsqu’il ne peut assurer des apports suffisants. Elle est indispensable pour les soins aux prématurés et aux nouveaux-nés en réanimation néonatale. En général, les prématurés bénéficient précocement de la succion d’une tétine et d’autres stimulations sensorielles pour entraîner la tétée, prévenir le risque de dysoralité et diminuer le temps de séjour hospitalier. (Exercices de stimulation sur diapositive suivante)