Medicină dentară pediatrică - Manual PDF

Universitatea de Medicină şi Farmacie „Iuliu Haţieganu“ Cluj-Napoca Medicină dentară pediatrică Michaela Mesaroș Alexandrina Muntean Cluj-Napoca 2016  © EDITURA MEDICALĂ UNIVERSITARĂ “...

Universitatea de Medicină şi Farmacie „Iuliu Haţieganu“ Cluj-Napoca Medicină dentară pediatrică Michaela Mesaroș Alexandrina Muntean Cluj-Napoca 2016  © EDITURA MEDICALĂ UNIVERSITARĂ “IULIU HAŢIEGANU” CLUJ-NAPOCA Medicină dentară pediatrică Descrierea CIP a Bibliotecii Naţionale a României MESAROŞ, MICHAELA Medicină dentară pediatrică / Michaela Mesaroş, Alexandrina Muntean. - Ed. a 2-a, rev. - Cluj-Napoca : Editura Medicală Universitară "Iuliu Haţieganu", 2016 Conţine bibliografie ISBN 978-973-693-724-8 I. Muntean, Alexandrina 616.314-053.2 Toate drepturile acestei ediţii sunt rezervate Editurii Medicale Universitare “Iuliu Haţieganu”. Tipărit în România. Nicio parte din această lucrare nu poate fi reprodusă sub nicio formă, prin niciun mijloc mecanic sau electronic, sau stocată într-o bază de date fără acordul prealabil, în scris, al editurii. Copyright © 2016 EDITURA MEDICALĂ UNIVERSITARĂ “IULIU HAŢIEGANU” CLUJ-NAPOCA Editura Medicală Universitară “Iuliu Haţieganu”, Cluj-Napoca, tel. +40264596089 Universitatea de Medicină şi Farmacie “Iuliu Haţieganu”, Cluj-Napoca, 400023, str. Victor Babeş nr. 8, tel. +40264597256 Coperta şi tiparul executat la S.C. Cartea Ardeleană S.R.L. Cluj-Napoca, 400210, str. Mecanicilor nr. 48, tel. +40364117246 PRINTED IN ROMÂNIA 2 Autori Michaela Mesaroș Profesor universitar, Universitatea de Medicină și Farmacie „Iuliu Haţieganu“ Cluj- Napoca, Facultatea de Medicină Dentară Alexandrina Muntean Șef lucrări, Universitatea de Medicină și Farmacie „Iuliu Haţieganu“ Cluj-Napoca, Facultatea de Medicină Dentară Meda Simu Șef lucrări, Universitatea de Medicină și Farmacie „Iuliu Haţieganu“ Cluj-Napoca, Facultatea de Medicină Dentară Anca Mesaroș Șef lucrări, Universitatea de Medicină și Farmacie „Iuliu Haţieganu“ Cluj- Napoca, Facultatea de Medicină Dentară Raluca Suhani Asistent universitar, Universitatea de Medicină și Farmacie „Iuliu Haţieganu“ Cluj- Napoca, Facultatea de Medicină Dentară Mihăilescu Ana Asistent universitar, Universitatea de Medicină și Farmacie „Iuliu Haţieganu“ Cluj- Napoca, Facultatea de Medicină Dentară David Angelescu Asistent universitar, Universitatea de Medicină și Farmacie „Iuliu Haţieganu“ Cluj- Napoca, Facultatea de Medicină Dentară Carmen Costea Asistent universitar, Universitatea de Medicină și Farmacie „Iuliu Haţieganu“ Cluj- Napoca, Facultatea de Medicină Dentară Alexandra Botoș Șef lucrări, Universitatea de Medicină și Farmacie „Iuliu Haţieganu“ Cluj-Napoca, Facultatea de Medicină Dentară Cristina Iosif Medic specialist, Universitatea de Medicină și Farmacie „Iuliu Haţieganu“ Cluj- Napoca, Facultatea de Medicină Dentară 3 Prefață Medicina dentară pediatrică este o ramură importantă a medicinii dentare, cu aplicație asupra dezvoltării aparatului dento-maxilar și asupra patologiei orale specifice copilului și adolescentului. Particularitățile morfologice și fiziologice caracteristice perioadei de creștere și dezvoltare, determină patologia să îmbrace aspecte particulare. În plus, practicianul trebuie sa fie pregătit să facă față unui comportament variat, în funcție de vârsta și dezvoltarea psihologică a micului pacient, de temperamentul sau de stările de teamă cu care acesta se confruntă și care condiționează buna desfășurare a tratamentului. Această lucrare își propune să ofere noțiuni de fiziologie și patologie ale aparatului dento- maxilar în perioada de creștere, noțiuni de examinare specifice perioadei de creștere și dezvoltare, date despre erupția dentară și etiolopatologia cariei dentare simple și complicate care afectează dinții temporari și permanenți imaturi, elemente de diagnostic pentru factorii etiopatogenetici care intervin în apariția anomaliilor dento-maxilare, noțiuni de profilaxie a cariei dentare și de intercepție a anomaliilor dento-maxilare, abordarea micilor pacienți cu nevoi speciale, etc. Toate aceste aspecte sunt precedate de noțiuni de bază privind abordarea copilului în cabinetul de medicină dentară, particularitățile comportamentale în funcție de vârstă, dispoziție, temperament, având drept scop însușirea de către studenți a unor cunoștințe de psihologie care să le permită înțelegerea stărilor de frică ale micilor pacienți și să le permită să adopte o atitudine corespunzătoare. Medierea doar fiziologică a fricii și durerii copilului este nu numai ineficientă, dar și incorectă din punct de vedere etic, de aceea, adesea, în practică apar conflicte: pe de-o parte medicii, care pot fi expuși la eroare de diagnostic și malpraxis, pe de altă parte copiii, care pot fi expuși la abuz psihologic ori neglijați. Din aceste motive, în activitatea curentă, pentru a fi eficientă, medicina dentară pediatrică necesită timp, efort și coordonare în echipă. Lucrarea se adresează studenților și medicilor stomatologi care îmbrățișează această frumoasă profesiune, cu dragoste și înțelegere pentru suferințele micului pacient. Prof. Dr. Alin Șerbănescu 4 Cuprins 1. Psihologia micului pacient……………………………………………………..………7 (Michaela Mesaroș, Cristina Iosif) 2. Examinarea în medicina dentară pediatrică…………….…………………………….12 (Michaela Mesaroș, Anca Mesaroș) 3. Odontogeneza………………………………………………….……….……………..43 (Michaela Mesaroș, Alexandra Botoș) 4. Erupția dentară………………………………………………………………………..51 (Michaela Mesaroș, Alexandra Botoș) 5. Evoluția relațiilor de ocluzie normală……………………...…………………………60 (Michaela Mesaroș, Alexandra Botoș) 6. Anomalii dentare………………………………………………….…………………..72 (David Angelescu) 7. Elaborarea planului de tratament la copii şi adolescenți………………………………97 (Alexandrina Muntean) 8. Caria dentară la copii și tineri …….…………………………………..…………….103 (Michaela Mesaroș, Carmen Costea, Meda Simu) 9. Profilaxia cariei dentare……………………………………………………………..162 (Michaela Mesaroș, Meda Simu, Carmen Costea) 10. Traumatismele dentare…………………………………………………..…………..185 (Alexandrina Muntean) 11. Extracția dentară în medicina dentară pediatrică…………………..………………..199 (Alexandrina Muntean) 12. Afecțiunile parodontale……………………………………………..……………….207 (Alexandrina Muntean, Meda Simu) 13. Afecțiunile mucoasei orale la copii şi adolescenţi…………………..………………215 (Michaela Mesaroș, Alexandrina Muntean) 5  14. Tratamentul protetic la copii şi tineri………………………………………………..221 (Alexandrina Muntean, Meda Simu) 15. Durerea în medicina dentară pediatrică.……………………………………………..228 (Michaela Mesaroș) 16. Parafuncţiile şi obiceiurile vicioase………………………………………………….241 (Meda Simu) 17. Profilaxia anomaliilor dento - maxilare……………….……….…………………… 249 (Alexandrina Muntean, Meda Simu) 18. Medicaţia la copii……………………………………………………………………254 (Alexandrina Muntean, Anca Mesaroș) 19. Tratamentul odontal al copiilor şi adolescenţilor cu afecţiuni generale……………265 (Alexandrina Muntean, Mihăilescu Ana) 20. Tratamentul pacienţilor cu despicături labio-maxilo-palatine…………….…..…….274 (Alexandrina Muntean, Raluca Suhani) 21. Tratamentul urgenţelor în medicina dentară pediatrică……………………………..279 (Alexandrina Muntean) 22. Tratamentul pacienților cu dizabilități........................................................................285 (Alexandrina Muntean, Raluca Suhani) 6  1 PSIHOLOGIA MICULUI PACIENT Experiențele dureroase sau neplăcute trăite în copilărie la stomatolog pot avea influențe negative asupra psihicului, ajungând până la dezvoltarea fobiilor, a acceselor de anxietate și chiar la atacuri de panică. Experiența “dentară”, constituie pentru copil o probă pe care o depășește mai greu sau mai ușor, în funcție de personalitatea lui, de dezvoltarea psihică, de mediul socio-cultural din care provine. Pentru a-i permite “micului-pacient” să se familiarizeze cu halatul alb, cu mirosul cabinetului sau cu instrumentele medicului dentist, e recomandat ca prima vizită să se facă la o vârstă cât mai fragedă, înainte de apariția primelor probleme dentare și implicit a durerii. Majoritatea copiilor suferă de o intensă teamă de dentist, teamă ce poate avea mai multe cauze: experiențe traumatizante anterioare, rușinea față de medic în cazul unei igiene orale deficitare, frica de durere, teama dobândită în urma experiențelor neplăcute ale celor din anturaj, sau ca o reacție ce apare când se confruntă cu o situație nouă, necunoscută lor. Teama față de medicul dentist nu rămâne fără urmări și va avea consecințe negative asupra stării de sănătate a cavității orale, dar și asupra dezvoltării generale a copilului. În unele cazuri, simpla spălare pe dinți îi face pe copii să-și amintească de problemele dentare și de necesitatea tratamentului, astfel încât ajung să evite să respecte reguli simple de igienă. Totuși, dacă unii copii nu reușesc să vină regulat la controale sau la tratament nu se datorează intensității sentimentului de frică, ci mai degrabă unei slabe motivări sau unor lacune în educație. Se creează astfel un cerc vicios care va avea urmări neplăcute asupra vieții de zi cu zi a micului pacient. Exacerbarea durerilor dentare va determina o stare de oboseală continuă a copilului, care nu se va putea alimenta corespunzător și se va afla permanent într-o stare de disconfort. Copiii interpretează eronat noua lor stare emoțională, nu știu la ce să se aștepte, de aici și slaba capacitate de a se confrunta cu situația nou creată. De aceea, în profilaxia anxietății “micului pacient”, un rol extrem de important îl au părinții. Lor le revine sarcina de a pregăti copilul și astfel prima vizită la dentist se poate transforma într-o experiență plăcută. 7  Părintele trebuie să îi explice copilului pe înțelesul lui ce urmează să i se întâmple, folosind termenii ce îi sunt familiari (înțepătura, pișcătura). Dacă va fi nevoie dințișorul va fi adormit de către medicul dentist, pentru ca durerea să dispară, și atunci probabil va simți o mică ciupitură. Este de evitat să i se spună copilului că nu va simți nimic, când de fapt va simți foarte multe (dar nu neapărat durere). Este datoria celor mari să încerce să-și “mascheze” emoțiile, pentru că un copil resimte toate formele de anxietate pe Fig. 1.1. Suportul moral pentru combaterea care le manifestă părinții. stării de anxietate a copilului este oferit atât de Nu de puține ori copiii care au către medicul dentist cât și de către părinți. manifestat o teamă excesivă la ședințele unde au fost însoțiți de părinți sau bunici, s-au dovedit mult mai cooperanți și mai înțelegători în cadrul vizitelor organizate în cadrul școlii sau grădiniței. În același timp, medicul trebuie să-și de-a seama dacă interesul părinților e ocazional, ca urmare a unor fenomene dureroase și/sau infecțioase, sau dacă manifestă un interes real pentru sănătatea orală a copilului lor. O categorie aparte o reprezintă cei care vor în mod deosebit ca tratamentul stomatologic să se efectueze sub o anestezie generală, în acest caz confortul personal fiind mai presus decât interesul copilului lor necunoscând probabil pe deplin riscurile acestei proceduri. Este indicat la prima vizită măcar unul din părinți să fie alături de copil. Acest lucru îl va face să se simtă în siguranță și mult mai confortabil. Părintelui îi revine în acest caz rolul de observator și va lăsa copilul să răspundă la întrebările medicului. Aceasta și pentru că majoritatea copiilor (mai ales pentru cei cu vârste mici) nu pot fi atenți la două persoane în același timp. Totuși, la următoarele ședințe, este preferabil ca micul pacient să stea în cabinet fără aparținători. Pe lângă culegerea de informații, anamneza are rolul de a stabili o bună relație medic- pacient, de a înțelege motivul fricii excesive, eventual modul în care anxietatea poate fi combătută în funcție de personalitatea fiecărui copil. Pentru copii, paleta de comportamente nedorite manifestată în astfel de situații este mult mai complexă datorită vulnerabilității lor în condiții de stres. Medicul trebuie să depisteze toate “temerile” pe care le-a dezvoltat micul pacient și are misiunea de a-i schimba percepția asupra tratamentului dentar, de a-i furniza informații care să-l ajute pe copil să-și formeze o imagine corectă asupra a ceea ce urmează să se întâmple. Fără o alianța medic-pacient nu se poate obține un tratament reușit (Fig. 1.1.). Deci, succesul terapiei depinde atât de relația medic-aparținători, cât și de abordarea micului pacient. Pentru aceasta, medicul trebuie să aibă în vedere câteva aspecte: 1). I se va explica pacientului ce urmează să i se întâmple folosind cuvinte și instrucțiuni simple. Unii copii vor să li se explice în detaliu, alții dimpotrivă vor să știe cât mai puțin și refuză chiar să privească instrumentele. Pentru a-i câștiga încrederea este bine ca medicul să întrebe copilul când poate începe tratamentul și să stabilească împreună cu acesta un “cod”, un semn când medicul să 8 se oprească. Dacă acest “pact” nu va fi respectat, copilul își va pierde încrederea, se va simți mințit. O bună relație medic- pacient se bazează pe acest tip de abordare. Anxietatea copilului crește în momentul în care are senzația că își pierde controlul, că devine vulnerabil într- o anumită situație. “Tell-Show-Do” este o metodă prin care copilului i se prezintă instrumentele, i se demonstrează cum funcționează, pentru ca apoi să se înceapă tratamentul propriu-zis (Fig. 1.2.). 2). Controlul vocii: vocea trebuie să fie Fig. 1.2.Medicul trebuie să adopte o atitudine caldă, dar fermă. Medicul îi dă informații fermă in desfașurarea actului terapeutic. continue asupra senzațiilor ce vor fi percepute. 3). Mici recompense (diplome, abțibilduri, complimente) pot stimula copilul. 4). I se distrage atenția copilului cu mici povestioare. 5). Comunicarea non-verbală: este de multe ori mai importantă pentru copii, decât cea verbală. Un simplu zâmbet, o atingere ușoară, au rolul de a liniști micul-pacient, îl fac să se simtă în siguranță. 6). Controlul durerii: prima vizită ar trebui să fie doar pentru control, iar tratamentele efectuate în ședințele următoare ar trebui să fie minim invazive, cât mai puțin traumatizante. 7). Ședințele trebuie atent organizate din punct de vedere al orarului, duratei tratamentului, modului de desfășurare. Cel mai bine copilul învață “regulile” din cabinetul stomatologic în spiritul jocului sau inventând mici experimente adaptate vârstei lui. Stresul copilului poate fi combătut distrăgându-i atenția, astfel încât el să-și uite statutul de pacient. Aceasta se poate realiza prin: montarea unui TV în sala de așteptare sau chiar în cabinet. Copilul urmărește desenele animate preferate și devine spectator, uită de probleme. amenajarea cabinetului și a sălii de așteptare în culori neutre. o Culorile neutre ajută pacienții să fie mai calmi, să se relaxeze, au un rol esențial în menținerea bunei-dispoziții. Având efecte asupra psihicului și emoțiilor reduc anxietatea, induc optimism și stimulează concentrarea. obiecte de artă, reviste aranjate în sala de așteptare sau chiar un acvariu pot de asemenea avea rol în distragerea atenției și în diminuarea anxietății. plantele aduc un plus de culoare în sala de așteptare, mențin aerul proaspăt și implicit o atmosferă mult mai plăcută. muzica: nu e o soluție sigură pentru copiii necooperanți, dar reduce climatul anxios, care devine astfel prietenos. Terapia prin muzică este o formă de psihoterapie sau de reeducare care folosește muzica ca și mijloc de comunicare sau de structurare a relațiilor. 9  Unul din obiectivele utilizării terapiei prin muzică în pedodonție este acela de a ajuta copiii dificili să-și depășească emoțiile și să beneficieze de tratament corespunzător. Muzica “maschează” zgomotele instrumentelor, distrăgându-i atenția copilului către ceva mai plăcut. Acționând asupra sistemului neuro-muscular îi permite pacientului să stea mult mai mult timp cu gura deschisă fără să obosească. Producând o scădere a frecvenței cardiace și a tensiunii arteriale, muzica determină implicit o scădere a anxietății. La nivelul cavității orale determină o scădere a secreției glandelor salivare și permite un oarecare control al fenomenelor hemoragice. Deși relaxarea este foarte importantă, iar mijloacele de relaxare sunt numeroase, există o categorie de copii ale căror atitudini negative fac imposibil tratamentul dentar sau îi afectează calitatea și durabilitatea. Aceste comportamente necooperante au ca origine teama excesivă, iar atitudinea medicului va fi adaptată în funcție de personalitatea copilului, de starea lui generală, de statutul socio-cultural. Teama față de medicul dentist se poate manifesta în mai multe moduri: verbal (copilul spune că îi e frică); reacții vegetative (tremurături, transpirații, tensiune musculară, reacții cutanate); efecte comportamentale (nu se poate adapta tratamentului, efecte motrice de agresivitate). Teama excesivă are legătură cu starea psihologică în general. Nu este o simplă teama, ci e un răspuns complex cu mai multe cauze. O categorie aparte o reprezintă copiii cu problem grave de comportament (ADHD, autism etc.). Datorită unei slabe colaborări, acești copii vor fi mult mai predispuși complicațiilor și recidivelor. Succesul tratamentului depinde de o evaluare corectă a comportamentului copilului, de o atitudine psiho-pedagogică adaptată cazului respectiv. În aceste cazuri se impune o ușoară sedare a copilului. Criteriile de alegere a metodei de sedare depind de: a). starea generală a copilului (vârsta, afecțiuni generale asociate, nivel de cooperare); b). starea cavității orale (tipul și numărul afecțiunilor, caracterul de urgență); c). contextual socio-cultural(nivel socio-economic, cooperarea și responsabilitatea părinților). Tehnicile de sedare sunt destinate diminuării anxietății, disconfortului și durerii în timpul tratamentului. Efectele depind de agentul farmacologic utilizat, de calea de administrare, dar și de starea copilului. Premedicația sedativă favorizează relaxarea copilului. Se obține cu medicație anxiolitică administrate pe diferite căi (oral, rectal, intravenos). Pentru copiii cu vârsta mai mare de 4 ani, a căror capacitate de înțelegere și cooperare e mai mare, se poate recurge la o sedare profundă cu M.E.O.P.A (amestec egal de oxigen și protoxid de azot). În timpul acestor sedări se menține un contact verbal cu copilul pentru a-i explica ce urmează să i se întâmple, și pentru a constata care este starea lui de conștientă. Departe de a fi alegerea perfecta, această tehnică reprezintă un ajutor prețios pentru realizarea tratamentelor dentare a copiilor necooperanți. Protoxidul de azot este analgezic, sedativ, anxiolitic și euforizant. Efectul sedativ se obține repede (3 minute) și trece imediat după încetarea inhalării. Prezintă un plus de siguranță prin faptul că funcția respiratorie nu e deprimată. Un copil care refuză categoric să deschidă gura, să poarte orice formă de dialog cu medicul, refuză să se privească spre doctor sau spre instrumente, va înclina balanța spre anestezie 10 generală. Numai anestezia generală va permite realizarea unui tratament complet și corect în lipsa unei cooperări totale din partea copilului. Orice altă metodă de tratament presupune o interacțiune medic-pacient și un minim de colaborare. Temători sau nu, pacienții își doresc dentistul “ideal” atât din punct de vedere profesional cât și psiho-pedagogic, astfel încât să poată obține un control al durerii și o gestionare a anxietății. Competența medicului înglobează toate metodele de intervenție psihologică și farmacologică pe care acesta le utilizează cu empatie pentru a ajuta “micul pacient” să acceadă la un tratament stomatologic corespunzător în bune condiții. Bibliografie 1. Armfield JM, Stewart JF, Spencer AJ (2007): "The vicious cycle of dental fear: exploring interplay between oral health,service utilization and dental fear". 2.American Academic of Pediatric Dentistry,Committe of Sedation and Anesthesia (2005): "Guideline on the elective use of minimal,moderate,and deep sedation and general anesthesia for pediatric dental patients". 3.American Dental Association (2003): "Guidelines for Teaaching the Comprehensive Control of Anxiety and Pain in Dentistry". 4.Bair K,Milgrom P,Russel S,Manci L,Yoshida T (2004):"Children's fear and behaviour in private pediatric dentistry practices". 5. Berg M (2008):" Dental fear in children:clinical consequences suggested behaviour management strategies in treating children with dental fear". 6.Hendu F: "Tell-Show-Do- It's not just for children". 7. Farhat McHayleh,Harfouche A,Souaid P:" Technique for managing behaviour in pediatric dentistry:comparative study of live modelling and tell-show-do based on children's heart rates during treatment". 8.Huet A (2006): "Evaluation de l'influence de l'hypnose sur l'anxiete de l'enfant au cours d'un acte de chirurgie dentaire avec anesthesie locale". 9.Garret-Bernardin A,Anne de Saint-Martin,Maniere MC: "Oral manifestation of attention deficit hyperactivity disorder (ADHD)". 10. Jevean P:" Incitement to coherence and treatment of dental anxiety". 11.Parodi C:"Hypnosis applied to odontology". 12.Ray.L.Pollock:"Pediatric dentistry techniques for reassuring children:Tell-Show-do". 13.Zouaidi K:"Musicotherapie en odontologie pediatrique:de l'art a la sciene!". 14. Zouaidi K,Belhaissi F.Z.,Rachida A:" Moyens de sedation en odotologie pediatrique:criteres de choix". 15. Zouaidi K,Alloussi M,Ameziane R:"Musicotherapiy en odontologie pediatrique:de l'art a la science",Revue Francophone d'Odontologie Pediatrique, p. 4-5, vol.5, 2010. 16. Zouaidi K,Belhaissi F,Ameziane R;"Moyens de sedation en odontologie pediatrique:criteres de choix",Revue Francophone d'Odontologie Pediatrique, p.22-29, vol.5, 2010. 11  2 EXAMINAREA ÎN MEDICINA DENTARĂ PEDIATRICĂ Examinarea este o etapă esenţială în realizarea oricărui act medical şi are următoarele obiective: 1. Obţinerea unor date în vederea: stabilirii diagnosticului complet al unei afecţiuni odontale, parodontale, a mucoasei bucale sau dento - maxilare, diagnostic care: - să acopere toate aspectele patologice (locale şi generale) ale stării pacientului - să permită instituirea unui tratament complex, adresat manifestărilor din sfera oro-maxilo-facială precum şi complicaţiilor şi manifestărilor asociate la distanţă urmăririi evoluţiei afecţiunii şi a posibilităţilor de tratament. 2. Depistarea pacienţilor cu risc pentru anumite intervenţii sau cu risc de contaminare a personalului medical sau a altor pacienţi. Tehnica de examinare diferă în funcţie de anumiţi factori precum vârsta copilului, dezvoltarea psihică şi posibilitatea de colaborare. În vederea realizării unui diagnostic complet şi complex este necesară realizarea examinării în mai multe etape, astfel putem diferenţia anamneza, examinarea clinică propriu-zisă, care în regiunea cervico-facială cuprinde examinarea exo- şi endo-orala şi în cele din urmă, dar cu aceeaşi importanţă sunt examinările complementare menite să aducă un plus de informaţie pentru confirmarea diagnosticului. 1. ANAMNEZA Conform dicţionarului explicativ, anamneza este dialogul medic pacient condus în scopul obţinerii de informaţii legate de starea de sănătate. Informaţiile culese în timpul anamnezei pot fi grupate astfel: 1. Datele personale 2. Motivul prezentării 3. Antecedentele personale 4. Antecedentele heredo-colaterale 5. Istoricul bolii prezente 12  Anamneza trebuie să se desfăşoare într-o atmosferă liniştită, plăcută a cabinetului, care să permită pacientului expunerea problemelor medicale, fără a deveni exhaustivă, iar în cazul utilizării chestionarelor să se folosească termeni adaptaţi nivelului de înţelegere al pacientului, evitând însă a influenţarea răspunsurilor. Datele personale se referă la consemnarea datelor de identificare ale pacientului şi anume: numele şi prenumele, vârsta, data şi locul naşterii, adresa de domiciliu, şcoala de care aparţine, telefonul, ocupaţia părinţilor, precum şi date despre numărul de fraţi sau alte date utile. Motivele pentru care pacienţii se prezintă la medicul dentist sunt variate, după cum urmează: dureri, tulburări fizionomice, tulburări fonetice, tulburări masticatorii, leziuni traumatice, procese inflamatorii, formaţiuni anormale, tulburări de erupţie, disfuncţii ATM, examinări pentru depistarea şi asanarea focarelor de infecţie dentară înaintea unei intervenţii chirurgicale, controale periodice individuale sau organizate în colectivităţi de şcolari sau preşcolari. Istoricul afecţiunii trebuie să conţină date referitoare la: momentul apariţiei afecţiunii: durere, tumefacţie, disfuncţie, formaţiuni anormale, deformaţii osoase felul debutului: brusc sau insidios tratamentele urmate şi efectele acestora localizarea durerii caracterul durerii: provocat sau spontan factorii declanşatori agravanţi intensitatea durerii (jenă, durere puternică) forma: înţepătură, tensiune, durere lancinantă iradierea şi zona de iradierea durerii durata: intermitentă, continuă, crize intercalate cu perioade de acalmie tulburări generale asociate: inapetenţă, subfebrilităţi, febră, astenie, scădere în greutate tulburări loco-regionale asociate: lăcrimare, hipersalivație, congestia feţei, tumefieri factori care o calmează durerea: fizici (cald, rece), medicamentoşi tulburări funcţionale provocate: fizionomice, masticatorii Antecedentele heredo-colaterale fac referire la afecţiuni familiale determinate de factori generali, genetici, neuroendocrini, metabolici, de mediu, infecţii cronice, precum şi afecţiuni pe care mama le-a suferit în timpul sarcinii (viroze, toxicoze, care ar fi putut influenţa dezvoltarea copilului), predispoziţia în familie pentru carii, parodontopatii sau unele anomalii dento-maxilare (ocluzii acoperite, ocluzii deschise, prognatism mandibular, variaţii numerice). Antecedentele personale sunt împărţite în două subtipuri: Fiziologice - constau în notarea informaţiilor privitoare la momentul naşterii (la termen, prematur, eutocică, distocică), modul de alimentaţie (naturală, mixtă, artificială), vârsta de erupţie a dinţilor şi instalarea pubertăţii. Patologice - privitoare la anumite malformaţii congenitale, traumatisme, intervenţii chirurgicale în regiunea cervico-facială, prezenţa unor tulburări de nutriţie în primul an de viaţă, 13 rahitism, boli infectocontagioase, disendocrinii, afecţiuni cardiace, renale, hepatice, tulburări nervoase, epilepsie, discrazii sanguine, alergii, anemii, TBC, reumatism etc. Tratamente medicamentoase urmate sau în curs, precum şi reacţii alergice la anumite medicamente sau substanțe (penicilină, aspirină, anestezice locale). Afecţiunile nazo-faringiene (vegetaţii adenoide, amigdalite repetate, deviaţii de sept sau intervenţii chirurgicale din sfera buco-maxilo-facială) sunt de asemene importante de consemnat, putând avea o relevanţa majoră asupra diagnosticului actual al unei anomalii. Anumite obiceiuri vicioase precum respirația orală, suptul degetului, buzelor, interpunerea limbii, interpunerea unor obiecte între arcade, atitudini posturale vicioase pot fi factori etiologici ai unor anomalii dento - maxilare. Tratamentele stomatologice urmate, precum și programele profilactice de fluorizare trebuie consemnate în fişa actuală a pacientului. Înaintea realizării examenului obiectiv propriu-zis medicul trebuie să se documenteze asupra dezvoltării psihice a copilului, fie întrebând părinţii sau aparţinătorii asupra rezultatelor copilului la şcoală dar poate şi mai bine ar fi să încerce un dialog cu micul pacient. Astfel, medicul poate să aprecieze şi posibilitatea de cooperare pe care o are cu copilul. Dacă în ceea ce priveşte adulţii, putem vorbi de un profil psihologic, în cazul copiilor acest aspect nu poate fi evaluat aşa uşor întrucât psihicul copiilor este în formare. De asemenea, există anumite reacţii şi atitudini care ţin de etapa de dezvoltare la care a ajuns copilul precum şi de dispoziţia în care se află la momentul consultaţiei. Putem distinge astfel în mai multe perioade, atitudini şi reacţii care se pot întâlni în cabinet. 1). În perioada de până la 3 ani, copiii nu au capacitate de concentrare, au o necesitate continuă de mişcare iar obligaţia de a sta cuminți în scaunul stomatologic îi oboseşte şi astfel cooperarea este mai anevoioasă. Cu răbdare şi înţelegere din partea medicului, prin încercarea de a-i capta atenţia cu ajutorul unor Fig. 2.1. Pacient copil în sala de așteptare. jucării complianța poate fi ameliorată. 2). După vârsta de 3 ani, odată cu debutul perioadei preşcolare se poate vorbi de o comunicare medic pacient. La această vârstă, copiii devin mult mai comunicativi, pun adesea întrebări, iar atitudinea pozitivă şi plină de răbdare din partea medicului precum şi explicarea pe înţelesul lor a procedurilor medicale vor îmbunătăţi colaborarea. Ei sunt foarte receptivi la laude şi pe măsură ce înaintează în vârstă li se va forma personalitatea, acceptând astfel să rămână în cabinet singuri, fără părinți. 3). În perioada şcolară, odată dezvoltat procesul de gândire, copiii încep să raţioneze şi să se controleze. 14 4). Perioada pubertară este una dintre cele mai dificile întrucât atitudinile se pot schimba de la un moment la altul şi pot apare uneori tendinţe de delăsare, mai ales în cazul băieţilor, în timp ce fetele vor fi preocupate uneori chiar excesiv de propria imagine. 2. EXAMENUL OBIECTIV Un examen complet necesită parcurgerea mai multor etape (Fig. 2.2.): 1. Examenul clinic general: aprecierea statusului general 2. Examenul loco-regional: exo-oral 3. Examenul endo-oral: a. Aprecierea igienei orale b. Examenul mucoasei orale, a structurilor osoase şi musculare endo-orale c. Examenul odontal d. Examenul parodontal e. Examenul static şi dinamic al ocluziei Fig. 2.2. Instalarea pacientului în fotoliul dentar. Examenul clinic general urmăreşte aprecierea stării de sănătate a copilului prin studierea: atitudinii posturale, comportamentului, dezvoltării somatice, ţinând cont de vârstă, sex, tip constituţional (fig. 2.1., fig. 2.2.). Aprecierea clinică se face pe baza măsurătorilor de: înălţime, greutate, perimetru toracic şi cranian care pot fi comparate cu valorile medii pentru ţara noastră. În concordanţă cu aceste măsurători se poate încadra copilul într-o tipologie: hiposom, normosom, hipersom. Examenul loco-regional – exo-oral constă în examinarea regiunii cervico-faciale utilizând mijloace de examinare clasică: inspecţia, palparea, auscultaţia. Examenul feţei INSPECŢIA 15  Observarea directă sau indirectă a aspectului normal sau modificat a structurilor anatomice ale feței (fig. 2.3.). Inspecţia poate fi facilitată de utilizarea instrumentarului auxiliar (facilitează accesul, mărirea şi iluminarea): - Depărtătoarele - Oglinzile - Sursele de lumină Examenul facial se realizează atât din normă frontală cât şi din normă laterală. Inspecţia ne va oferi informaţii în ceea ce priveşte: Fig. 2.3. Examinarea exo-orală din faţă şi profil. - Forma feţei: ovală, rotundă, triunghiulară, pătrată - Simetria sau asimetria cu precizarea unei cauze: hemipareză, devierea mentonului, deviaţii de sept, cicatrici, procese tumorale, procese inflamatorii - Aspectul şanţurilor faciale: şterse, accentuate - Aspectul tegumentelor: fine, aspre, uscate, modificări de coloraţie, congestie, paloare, integritate. - Roşul buzelor şi porţiunea dermică (înaltă, medie, scurtă) - Fanta labială: închisă, deschisă, întredeschisă - Poziţia stomionului: înaltă, joasă - Raportul buzelor, treaptă pozitivă sau negativă - Raportul etajelor feței (etajul inferior faţă de cel superior) Examenul de profil constă în analizarea poziţiilor relative în sens sagital ale unor puncte de referinţă localizate la nivelul: glabelei, piramidei nazale, buzei superioare, buzei inferioare, mentonului. Pacientul are o poziţie dreaptă, planul Frankfurt (plan imaginar între punctele Au- auricular și Or- infraorbitar) este paralel cu podeaua, medicul situat lateral apreciază poziţiile relative ale: - Buzei superioare - Buzei inferioare - Mentonului 16 Analiza profilului se realizează prin aprecierea aspectului feței din profil (Fig. 2.4.). In acest scop apreciem poziția buzei superioare, a buzei inferioare și a mentonului în câmpul de profil. Acesta se obține prin trasarea imaginară a două perpendiculare pe planul Frankfurt : - Din nasion (N) - planul naso-frontal (planul Dreyfuss) - Din punctul infraorbitar (Or) planul orbito-frontal (planul Simon). Spaţiul delimitat de cele trei planuri poartă numele de câmp de profil. Putem avea trei variante: - profil drept (normal) -profil convex -profil concav Fig. 2.4. Exemple de profil drept, convex şi concav. Profilul drept presupune ca: - Buza superioară să se poziţioneze în treimea anterioară a câmpului de profil - Buza inferioară să se poziţioneze în treimea mijlocie a câmpului de profil - Mentonul să se poziţioneze în treimea posterioară a câmpului de profil Profilul convex presupune ca buza superioară depăşeşte planul Dreyfuss şi/sau mentonul este retras posterior de planul Simon, iar în cazul profilului concav buza superioară este localizată în treimea mijlocie şi/sau mentonul avansează spre treimea anterioară a câmpului de profil. Palparea se realizează de regulă bimanual, comparativ şi analizează (Fig. 2.5., 2.6.): -Tegumentele feţei şi ţesuturile moi -Contururile osoase precizând eventuala prezență a unor denivelări, mobilităţi, formaţiuni anormale (mărime, formă, consistenţă, sensibilitate, aderenţă): 17 Fig. 2.5. Examinarea contururilor osoase. - Marginea orbitelor - Arcadele zigomatice - Piramida nazală - Gonionul - Marginea bazilară a mandibulei - Marginea posterioară a ramurii ascendente a mandibulei Punctele de emergenţă a ramurilor senzitive ale nervului trigemen se palpează prin aplicarea unei presiuni în punctele respective şi anume: Ramura oftalmică – punctul supraorbitar Ramura maxilară – punctul infraorbitar Ramura mandibulară – punctul mentonier 18 Fig.2.6.Examinarea punctelor de emergenţă a ramurilor senzitive ale nervului trigemen. Grupele ganglionare cervico-faciale vor beneficia de o atenţie deosebită deoarece este cunoscută reactivitatea lor în cazul afecţiunilor stomatologice (Fig. 2.7., 2.8., 2.9.). Pentru acestea, vom verifica: Posibilitatea de palpare Volumul Consistenţa Aderenţa Mobilitatea ganglionilor faţă de planurile subiacente Sensibilitatea dureroasă asociată Grupul ganglionar preauricular se va palpa anterior de conductul auditiv extern, cel retroauricular posterior de lobul urechii şi anterior apofizei mastoide. Fig. 2.7. Palparea ganglionilor pre- şi retro-auriculari. Ganglionii submandibulari, subangulomandibulari şi cei submentonieri vor fi palpaţi de-a lungul feţei interne a corpului mandibular, în dreptul gonionului, respectiv în extremitatea anterioară a planşeului bucal. 19 Fig. 2.8. Palparea ganglionilor submandibulari, retroangulomandibulari şi submentonieri. Palparea ganglionilor genieni se face în grosimea masei musculo-adipoase a obrajilor, iar ganglionii latero-cervicali superficiali şi profunzi sunt palpaţi de- a lungul marginii anterioare şi posterioare a muşchiului sterno- cleidomastoidian. Fig. 2.9.Palparea ganglionilor latero-cervicali super- ficiali şi profunzi. Examenul funcţional al grupelor musculare apreciază (fig. 2.10., 2.11., 2.12.): Poziţia de repaos Tonusul Comportamentul musculaturii oro-faciale în mimică Creşterea direcţională a proceselor alveolare şi poziționarea dinţilor pe arcade depinde de echilibrul forţelor musculare labio-jugale (culoarul dentar). Încă de la prima consultaţie medicul face o evaluare a tonusului muscular corelat cu aspectul fizic general, atitudinea posturală şi mersul pacientului, astfel la un tip constituţional bine dezvoltat corespunde o constituţie atletică, în timp ce unui tip firav îi corespunde o postură cifotică. Orbicularul buzelor în poziţie de repaos determină raportul buzelor între ele, precum şi raportul buzelor cu arcadele dentare, poziţia marginii buzei inferioare faţă de marginea liberă a incisivilor superiori (stomionul). Atunci când avem un stomion înalt (buza inferioară ocupă mai mult decât treimea incizală) este favorizată retrodenţia superioară. Aspectul buzelor: groase, eversate, subţiri, strânse. Palparea oferă indicii despre tonicitate. Testele funcţionale pentru orbicularul intern şi extern (procedeele Netter) (fig. 2.10.): 20 Pentru fasciculul intern al orbicularului – examinatorul tracţionează lateral comisurile orale ale pacientului şi apreciază forţa de opoziţie şi posibilitatea de închidere a fantei labiale. Pentru fasciculul extern se solicită pacientul să-şi umfle obrajii şi examinatorul exercită presiuni pe suprafaţa externă a obrajilor apreciind capacitatea pacientului de a menţine aerul în cavitatea orală, în aceste condiţii. Fig. 2.10. Testele funcţionale pentru orbicularul buzelor. În hipertonia orbicularilor întâlnim reducerea perimetrului arcadelor şi înghesuiri ale dinților frontali; în hipotonie - protruzie datorită predominanţei acţiunii musculaturii limbii. Parafuncții cu aspirarea sau sugerea buzei inferioare determină retrodenţia frontalilor inferiori şi prodenţia superiorilor. Limba exercită şi ea forţe la nivelul arcadelor dentare şi a proceselor alveolare, motiv pentru care, în timpul examinării trebuie să îi apreciem volumul, poziţia în repaos, dacă se înscrie în arcada inferioară, dacă debordează și păstrează amprentele dinţilor în zonele laterale(macroglosie), poziţia vârfului limbii (joasă/înaltă, anterioară/posterioară) şi a marginilor laterale, dacă herniază la nivelul breşelor, în cazul unor inocluzii, dacă ocupă spaţiul de inocluzie producând anomalii dento - maxilare verticale. Tonicitatea musculaturii limbii se apreciază în timpul testelor de funcţionalitate când pacientul este rugat se execute mişcări cărora li se opune examinatorul cu un deget aplicat fie pe faţa dorsală fie pe vârf: Ridicare (copilul duce limba la vârful nasului) Propulsie Lateralitate dreaptă şi stângă Înfăşurare, limbă jgheab (nu poate fi efectuată de pacienţi care în repaus îşi interpun limba între arcade în zonele laterale) 21  Fig. 2.11. Test funcţional pentru muşchiul buccinator. Examinarea muşchiului maseter. Obrajii – urmărirea aspectului şi tonicităţii musculaturii faciale. Pentru muşchiul buccinator se apreciază capacitatea pacientului de a aspira mucoasa jugală de pe faţa internă a obrajilor, examinatorul realizând o uşoară tracţiune a acestora dinspre exterior. Muşchii ridicători Muşchiul maseter poate fi palpat în timpul contracţiei, de obicei se preferă ca palparea să fie simultan, bilateral, ceea ce necesită o contracţie izometrică(Fig.2.11.). Palparea se face pentru fasciculul superficial, inserţia superioară pe extremitatea postero-a inferioară a arcadei zigomatice, inserţia inferioară pe marginea bazilară a mandibulei şi intraoral mai poate fi palpată inserţia inferioară a fasciculului profund, în vestibulul inferior, distal de molarul de minte. Muşchii pterigoidieni interni se palpează exo-oral pe faţa internă a ramurii ascendente a mandibulei şi a marginii bazilare, iar endo-oral pe feţele interne ale ramurii ascendente a mandibulei, în dreptul gonionului înapoia molarului de minte. Muşchiul temporal (fig. 2.12.) se palpează de-a lungul celor trei fascicule: anterior, mijlociu, posterior având inserţia superioară pe scuama osului temporal, largă, în evantai, fasciculele fiind dispuse astfel: cel anterior, uşor înaintea ATM având o orientare verticală, cel mijlociu deasupra ATM fiind uşor oblic, iar cel posterior, aproape orizontal, posterior de ATM. Inserţia inferioară se palpează endo-oral, gura larg deschisă pacientul execută o mişcare uşoară de lateralitate de aceeaşi parte, de-a lungul marginii ascendente a mandibulei, în vestibulul superior, la nivelul apofizei coronoide. 22  Fig. 2.12. Examinarea exoorală a muşchilor temporali. Test funcţional pentru muşchii ridicători. Palparea inserției inferioare a muşchiului pterigoidian extern. Pentru aprecierea tonusului muşchilor ridicători se invită pacientul să închidă gura în timp ce examinatorul se opune (hiper, normo şi hipotonie). Muşchii coborâtori: supra şi subhioidieni, fascicolul inferior din pterigoidianul intern: se urmăreşte mişcarea de deschidere cu opoziţie Muşchii propulsori: pterigoidianul extern se palpează în vestibulul superior, peri şi retrotuberozitar (Fig. 2.13.). Fascicolul anterior al temporalului: copilul aşezat în decubit dorsal este invitat să efectueze mişcări de propulsie, apoi de lateralitate în timp ce examinatorul se opune. Muşchii retropulsori -fascicolul posterior al temporalului, muşchii suprahioidieni : se urmăreşte mişcarea de retropulsie în ocluziile inverse. Examenul articulaţiei temporo-mandibulare se realizează prin inspecţie, palpare şi auscultaţie (Fig. 2.14.). Palparea se face în mod bilateral, simetric într-un punct sau în două. Palparea într-un punct este mai puţin utilizată şi se face aplicând indexul pe un punct pretragian şi palpând astfel suprafaţa laterală a ATM. Palparea în 2 puncte presupune poziţionarea policelui pretragian şi introducerea indexului în conductul auditiv extern, permiţând astfel palparea şi a suprafeţei posterioare a condilului. Limitele celei de-a doua metode constau în faptul că prin comprimarea conductului auditiv extern se pot induce zgomote articulare. Fig. 2.13. Test funcţional pentru muşchii propulsori. 23 Pacientul este rugat să execute mişcări de deschidere-închidere ample. Auscultaţia ar trebui să pună în evidenţă prezenţa zgomotelor articulare dacă acestea există, utilizând un stetoscop, însă de cele mai multe ori nu este nevoie, aceste zgomote articulare fiind decelabile şi fără el. Cracmentele sunt asemănătoare unor pocnete cu caracter net, de scurtă durată şi semnificând existenţa unor discordanţe funcţionale între discul articular şi condilul mandibular, şi anume deplasări discale reductibile. Crepitaţiile sunt asemănătoare zgomotului de “paşi pe zăpadă” sau de “fire de păr frecate între ele” şi arată o suferinţă organică a componentelor articulare. Fig. 2.14. Examinarea ATM. Este important să precizăm dacă sunt uni - sau bilaterale şi momentul apariţiei lor: la începutul mişcării de coborâre, la sfârşitul mişcării de coborâre, la începutul mişcării de coborâre şi sfârşitul mişcării de ridicare. Odată cu examinarea articulaţiei temporo-mandibulare se face şi examinarea deschiderii cavităţii bucale. În mişcarea de coborâre a mandibulei se solicită o deschidere maximă a cavităţii orale. Se urmăreşte aprecierea amplitudinii. De asemenea este descris traseul unui punct de referinţă mandibular faţă de planul medio sagital (punctul interincisiv inferior, frenul buzei inferioare, punctul mentonier). Amplitudinea deschiderii se apreciază ca fiind distanţa dintre cele două puncte interincisive în momentul deschiderii maxime minus gradul de supraacoperire incisivă. Valorile medii sunt de 4- 4,5 cm la femei şi 4,5-5 cm la bărbaţi. O deschidere mai mică de 4 cm este considerată a fi patologică cu excepţia copiilor şi a vârstnicilor. Limitarea deschiderii poartă numele de trismus şi poate avea mai multe cauze: Musculare - spasme ale mușchilor mobilizatori ai mandibulei Inflamaţiile regiunii submandibulare, subangulomandibulare Exprimarea patologiei erupţiei molarului 3 mandibular (pericoronarite) Constricţii mandibulare Artroze TM 24  Tumori în spaţiul articular TM Cicatrici fibroase Traseul mandibulei faţă de planul medio sagital ar trebui să fie un traseu simetric, fără deviere faţă de planul medio sagital. Un traseu asimetric poate apare, în mod patologic sub diferite forme, având etiologii variate. Devierea iniţială urmată de revenirea punctului în plan medio-sagital : traseu “în sinusoidă” sau “în baionetă” datorat dislocării discului articular. Traseu deviat, cu păstrarea poziţiei deviate până în poziţia finală datorat unor spasme musculare ce afectează muşchiul maseter, deviind mandibula de aceeaşi parte (ipsilateral) sau muşchiul pterigoidian intern, deviind mandibula spre partea opusă (contralateral). Afectarea ATM determină o deviere ipsilaterală. Amplitudinea mişcărilor în plan orizontal se apreciază de asemenea între punctele interincisive, propulsia având valoarea normală de 9 mm, valoare considerată normală şi în cazul mişcărilor de lateralitate stângă sau dreaptă. În mod normal, la un pacient sănătos din punct de vedere clinic, în timpul examinărilor ATM ar trebui să descoperim mobilizarea condililor simetrică, continuă, fără întreruperi (salt), fără zgomote articulare, asimptomatic, iar mişcarea punctului interincisiv să fie continuă, neîntreruptă, simetrică, şi având o amplitudine de 5 cm. Patologic, am putea pune în evidenţă: Dureri articulare asociate mişcărilor mandibulare Amplitudinea mişcărilor limitată-trismus sau excesivă - subluxaţie, luxaţie ATM Traseu mandibular asimetric Deviere şi revenire Deviere fără revenire Salt articular Zgomote articulare Cracmente Crepitaţii Amplitudinea deschiderii gurii: Normală 4-5cm Limitată Blocată Mişcarea de deschidere: -în arc de cerc (normală) - sacadată (disfuncţii ATM) Excursia mentonului şi a liniei interincisive la deschidere şi închidere Corelaţia liniei interincisive superioare şi inferioare Excursia condililor: simetria, amplitudinea mişcărilor, crepitaţii, cracmente, salturi articulare, dureri, deformaţii, subluxaţii, anchiloze. Examenul endobucal Examenul părţilor moi se referă la examinarea mucoasei: gingivale, labiale, jugale,a planşeului, a palatului, a orofaringelui. 25  Mucoasa mobilă este mucoasa ce acoperă pereţii musculo-adipoşi ai cavităţii orale:planşeul oral, suprafaţa internă a buzelor, mucoasa labială,suprafaţa internă a obrajilor, mucoasa jugală sau geniană, mucoasa vălului palatin,mucoasa suprafeţei ventrale a limbii. Aspectul normal al mucoasei mobile este de culoare roşu intens, cu o transparenţa epitelială datorită vascularizaţiei capilare bogate, iar suprafaţa este netedă şi lucioasă. Mucoasa fixă (ataşată) acoperă componentele osoase ale cavităţii orale, palatul dur, procesele sau crestele alveolare maxilare şi mandibulare. Are o culoare mai palidă, în nuanţe de roz, consistenţa fermă, suprafaţa mai puţin netedă, comparată cu „coaja de portocală¨, şi poate prezenta pete pigmentare melanice. Înălţimea benzii de mucoasă fixă este mai lată în regiunea anterioară vestibulară si mai îngustă în dreptul caninilor şi premolarilor - uneori doar 1 mm. Fibromucoasa gingivală fixă este mucoasa ce acoperă versanţii vestibulari şi orali ai proceselor alveolare maxilare şi mandibulare fiind limitată apical de mucoasa alveolară şi mucoasa pasiv-mobilă a fundurilor de sac vestibulare şi paralinguale, iar coronar, gingia liberă, localizată în jurul coletului dentar la care se inseră. Fig. 2.15. Examinarea mucoasei orale, a frenurilor şi a orofaringelui. Elemente mucozale particulare pe care le urmărim sunt: - Frenul buzelor (superioare şi inferioare) pentru care analizăm poziţia, consistenţa, localizarea inserţiei în raport cu gingia liberă şi mobilitatea (Fig. 2.15.). - Bridele de mucoasă - inserţie perpendiculară pe procesele alveolare în zona caninilor. Aspectul mucoasei linguale este de asemenea urmărit în vederea depistării unor leziuni specifice unor boli infectocontagioase: limbă fisurată, saburală, geografică (Fig.2.16.). Glandele salivare pot fi examinate prin inspecţia şi palparea orificiilor de excreţie ale canalelor glandelor salivare precum şi evaluând cantitatea şi calitatea salivei. Fig. 2.16. Limbă geografică. Papila canalului Stenon pentru glanda parotidă - situată în 26 dreptul molarului secund maxilar şi carunculele salivare ale canalelor Wharton pentru glandele submandibulare şi sublinguale situate de o parte şi de alta a frenului lingual. Cantitatea salivei poate fi abundentă, bogată în mucină hipersialie; apoasă, redusă-hiposialie sau absentă – asialie. Calitatea salivei este dată de aspectul macroscopic: limpede sau tulbure, prezentând sau nu flocoane de fibrină, purulentă. Igiena orală se apreciază prin inspecţie în funcţie de cantitatea de placă bacteriană şi tartru prezentate de pacient. Pentru cuantificare se recomandă utilizarea unor indici epidemiologici de evaluare. Condiţiile unui indice de placă corect sunt următoarele: - Să fie uşor de aplicat; - Să permită examinarea în timp scurt a unui număr mare de pacienţi; - Să fie obiectiv din punct de vedere clinic; - Să fie utilizat de mai mulţi examinatori-recunoscut de comunitatea ştiinţifică. Indicii de placă dentară sunt de mai multe tipuri: 1. Fără colorarea plăcii bacteriene; 2. Cu colorarea plăcii bacteriene. Indicele OHI-S (oral hygiene index simplified), cel mai intens utilizat presupune examinarea a 6 dinţi după următoarea schemă: : 1.6 1.1 2.6 4.6 3.1 3.6 Evaluarea se face pe suprafaţa vestibulară, şi pentru fiecare din aceşti dinţi se acordă un scor: 0 - lipsă placă sau tartru 1 – placă bacteriană sau tartru în 1/3 cervicală 2 - placă bacteriană sau tartru în 2/3 3 - placă bacteriană sau tartru mai mult de 2/3 examinată DI (indice placă) = suma cifrelor corespunzătoare fiecărui dinte/6, CI (indice tartru) = suma cifrelor corespunzătoare fiecărui dinte/6, OHIS = DI + CI Se examinează bolta palatină, evaluând forma, lăţimea, adâncimea, aspectul rugilor şi torusului. Ea poate fi: joasă, plată, medie, adâncă, ogivală. Prin răsfrângerea buzelor se poate aprecia baza apicală: curba descrisă de apexul radicular al dinţilor frontali. Relaţia bazei apicale cu baza coronară, dată de feţele vestibulare ale coroanelor dentare este : pentru arcada maxilară, baza coronară trebuie să fie egală mai mare decât baza apicală cu maxim 15 grade, în timp ce pentru arcada inferioară baza coronară trebuie să fie mai mică decât cea apicală cu maxim 5 grade. Particularități morfo- funcționale ale dinților temporari Particularități de ansamblu Număr: sunt în număr de 20 față de 32, numărul dinților permanenți Volum: mai mic decât al dinților permanenți, cu excepția molarilor temporari care au un volum mai mare decât succesorii lor, premolarii 27  Forma: coroana este globuloasă, cu o strangulație la nivelul coletului, datorită terminării smalțului brusc, cu o proeminență a smalțului la nivelul feței vestibulare la primul molar superior, de exemplu. Rezistența țesuturilor dure dentare este scăzută ( așa se explică și abrazia accentuată) Grosimea structurilor dure dentare este redusă Camera pulpară este mai mare în raport cu țesuturile dure și canaliculele dentinare mai largi, aceasta favorizând evoluția rapidă a cariei spre complicații pulpare. Coarnele pulpare sunt situate superficial astfel încât deschiderile accidentale ale camerei pulpare sunt frecvente Rădăcinile sunt gracile, cu canale înguste Mineralizarea este calitativ superioară prenatal, și mai deficitară postnatal, separate prin linia neonatală Capacitatea de apărare pulpară este mai redusă Particularități de grup Incisivii 1. Formă asemănătoare cu cea a omologilor permanenți 2. Dimensiunile lor sunt mai reduse 3. Diametrul M-D mai mare decât cel V-O 4. Fețele vestibulare ușor convexe 5. Fețele palatinale concave 6. Cingulumul este pronunțat 7. Rădăcinile sunt unice, lungi, ovale pe secțiune Caninii 1. Dimensiunea lor este mai mică în comparație cu cea a caninilor permanenți 2. Aspectul coroanei este globulos 3. Marginea incizală proemină printr-un cuspid 4. Fața vestibulară are trei lobi inegali, lobul central fiind cel mai mare 5. Faţa palatinală are un cingulum proeminent 6. Caninul inferior are pantele proximale și cingulumul mai puțin exprimate 7. Rădăcina caninului e lungă, puternică, triunghiulară pe secțiune Molarii temporari 1. Au o formă asemănătoare cu a molarilor definitivi 2. Ocupă poziția premolarilor din dentația definitivă 3. Sunt pluricuspidați 4. Molarii superiorii au trei rădăcini, două vestibulare și una palatinală 5. Molarii inferiori au două rădăcini, una mezială și una distală 6. Rădăcinile sunt subțiri, divergente, porțiunea terminală, curbă spre interior Molarul prim superior 1. Aspect premolariform 2. Fața ocluzală cu trei sau patru cuspizi 28 Molarul doi superior 1. Mai voluminos decât primul molar temporar 2. Morfologia asemănătoare cu a molarului de 6 ani, dar e mai mic decât acesta, mai globulos 3. Doi cuspizi vestibulari, trei șanțuri și trei fosete 4. Cuspidul cel mai mare este cel mezio-palatinal 5. Fața palatinală poate prezenta un tubercul Molarul prim inferior 1. Aspect molariform 2. Îngustat în sens vestibulo-lingual 3. Patru cuspizi, cel mai mare fiind cel mezio-vestibular Molarul doi inferior 1. Morfologie asemănătoare cu cea a molarului unu permanent, dar cu volum mai redus 2. Prezintă cinci cuspizi, trei vestibulari și doi linguali 3. Pe fața ocluzală există două fosete principale (mezială,distală) și trei secundare, la intersecția celor patru șanțuri Aspectul rădăcinilor - Variază în funcție de etapa evolutivă în care este dintele Perioada de dinte tânăr –după erupție, apexul este larg deschis, în pâlnie Perioada de dinte matur –rădăcini complet formate, subțiri, efilate În perioada de rezorbție radiculară, rădăcina își capătă din nou forma trunchiată, secționată Apelul dinţilor Se începe cu arcada superioară, de la linia mediană la dreapta şi la stânga trecând apoi la arcada inferioară de la linia mediană spre stânga şi apoi spre dreapta, în ordinea cadranelor. Se notează astfel, formula dentară cu cifre arabe pentru dinţii permanenţi, şi cifre romane pentru dinţii temporari, fie utilizând prefixele 1, 2, 3, 4 pentru dinţii permanent şi 5, 6, 7, 8 pentru cei temporari, în cadrul sistemului FDI. Dentaţie temporară şi permanentă V IV III II I I II III IV V V IV III II I I II III IV V 8765432112345678 8765432112345678 Apelul dinţilor ne permite precizarea tipului de dentaţie: temporară, mixtă sau permanentă, precum şi dentiţia concordantă cu vârsta copilului, tardivă sau precoce. Există de asemenea sisteme de notare a diferitelor modificări ce pot apărea pe o arcadă: Prezenţa breşelor se notează - 0 dacă s-a extras un dinte temporar în preajma perioadei de înlocuire sau daca este mai puțin de un an pana va erupe succesorul permanent - X extracţia prematură a unui dinte temporar sau extracția unui dinte permanent Breşă micşorată acoladă ∩ Breşă închisă acoladă dublă 29 Treme sau diastemă ↔ Dinte în erupţie se pune între paranteze Ex (3) sau (4.3) Examenul odontal presupune examinarea prin inspecţie şi palpare a fiecărei suprafeţe dentare în vederea decelării unor displazii, procese carioase, obturaţii, leziuni traumatice(Fig.2.17.). Locuri predilecte pentru carii sunt şanţurile, fosetele, fisurile, suprafeţele proximale. Se precizează: - Topografia leziunii - Tipul leziunii, acută, cronică. - Profunzimea gradul de interesare a pulpei (hiperemie, pulpită,) - Starea ţesuturilor periapicale Fig. 2.17. Examenul odontal. Percuţia axială şi para-axiala controlează sensibilitatea parodonţiului apical. Mobilitatea dentară, trebuie şi ea apreciată: se consideră normală în perioada de înlocuire a dinţilor temporari, sau patologică în rest (cu excepţia situaţiilor în care un tratament ortodontic vizează modificarea poziţiei dintelui respectiv). În cazul extracţiilor se precizează tipul de edentați şi starea breşei (micşorată, păstrată). Se notează abrazia (fiziologică, patologică) precum şi toate modificările de poziţie unidentare: versiuni, gresiuni, rotaţii precizând direcţia deplasării şi prezenţa sau absenţa spaţiului în vederea redresării ortodontice. Examenul parodonţiului urmăreşte aspectul papilelor, a gingiei marginale şi ataşate, nivelul inserţiei epiteliale, adâncimea sulcusului gingival, prezenţa tartrului: supra şi subgingival, existenţa unor congestii, edeme, sângerare, secreţii purulente, retracţii gingivale, pungi false sau adevărate cu localizarea şi adâncimea precizate, migrări dentare. Examenul monomaxilar urmăreşte atât în arcada superioară cât şi cea inferioară existenţa unor: - Modificări de poziţie unidentare: versiuni, gresiuni, rotaţii, precizând atât direcţia modificării cât şi prezenţa sau absenţa spaţiului. - Modificări de grup dentar: în cele trei direcţii de referinţă: 30  Sagital Transversal Vertical Gr. Frontal Protruzie/ Retruzie Înghesuire/ SpaţiereInfrapoziţie/ Suprapoziţie Gr. Lateral Mezializarea/ scurtarea / Îngustarea uni / Denivelarea planului întreruperea unei bilaterală simetrică de ocluzie, cu hemiarcade sau asimetrică Stg>Dr precizarea cauzei. - Modificări de formă ale arcadelor Examenul static al ocluziei se face cu mandibula în relaţie centrică şi arcadele în intercuspidare maximă (Fig. 2.18.). Dacă cele două poziţii nu coincid, se va analiza ocluzia statică habituală. Examinarea se realizează în toate cele trei sensuri (sagital, transversal, vertical) pentru toate cele trei repere importante. În cazul dentaţiei mixte sau permanente reperele sunt molarii primi definitivi, caninii şi incisivii, iar în dentaţia temporară vorbim de relaţiile ocluzale la nivelul planului postlacteal, caninilor şi incisivilor. Examinarea începe din regiunea molară dreaptă, de-a lungul arcadelor, până în partea opusă. Dacă la nivelul altor dinţi apar modificări majore într-unul din cele trei sensuri, iar aceste modificări nu se deduc din prezentarea modificărilor din dreptul reperelor importante, trebuie precizate şi acestea. Fig. 2.18. Examinarea relaţiilor de ocluzie statică. Pentru a distinge modificările, întâi trebuie definite relaţiile normale de ocluzie: Molari Canini Incisivi Cheia lui Angle (cuspidul Cuspidul caninului Circumscrierea feţelor Sagital mezio-vestibular al superior vine în contact vestibulare ale molarului prim superior în cu caninul şi primul incisivilor inferiori de şanţul intercuspidian premolar inferiorcătre feţele palatinale dintre cuspidul mezio şi (primul molar ale celor superiori centro-vestibualar ai temporar) Existenţa unei trepte primului molar inferior) sagitale de1-2mm Transversal cuspizii vestibulari ai contact între faţa Linia mediană primului molar superior palatinală a caninului inferioară corespunde circumscriu cuspizii superior şi feţele cu cea superioară. vestibulari ai molarului vestibulare ale lui trei prim inferior. şi patru inferior 31  Vertical relaţii cuspid fosă sau acoperire 1/3 Acoperirea treimii cuspid-creastă-marginală incizale a suprafeţei vestibulare a incisivilor inferiori de către incisivii superiori. Fig. 2.19. Relații ocluzale normale. Relaţii anormale: Molari Canini Incisivi mezializare sau distalizare sau Treaptă sagitală mai mare de Sagital distalizare (de jumătate mezializare de o 1-2mm sau un cuspid) jumătate de Angrenare inversă (unul sau cuspid sau un doi incisivi) cuspid Ocluzie inversă frontală (toţi incisivii) Transversal - ocluzii încrucişate -treaptă ( mm) devierea liniei mediane spre - ocluzie lingualizată -angrenare inversă dreapta sau stânga cu 1-2 mm sau mai mult Vertical - ocluzie deschisă ocluzie adâncă Ocluzie adâncă dacă -ocluzii instabile sau deschisă acoperirea este mai cuspid versant accentuată de, 2/3 sau totală -ocluzie prăbuşită Ocluzie deschisă –lipsa de (blocaje ocluzo contact între incisivii inferiori articulare) si superiori Relaţii ocluzale în dentaţia temporară Reperul incisiv şi canin se analizează la fel ca în dentaţia permanentă însă reperul posterior este reprezentat de planul postlacteal. Planul postlacteal (fig. 2.20.) – linia care uneşte feţele distale ale molarilor doi temporari superiori şi inferiori. Acesta poate fi drept (normal până la 5 ani), în treaptă mezializată (normal după 4-5 ani deoarece favorizează instalarea rapoartelor neutrale la molarii de 6 ani) sau în treaptă distalizată (anormal). 32 Fig. 2.20. Planul post-lacteal. Examenul dinamic al ocluziei presupune realizarea mişcărilor limită mandibulare pornind de la poziţia de repaus sau postură a mandibulei. Se aşează pacientul astfel încât planul de la Frankfurt să fie paralel cu podeaua, şi este rugat să numere sau să pronunţe cuvinte ce conţin sunetele V, F şi S. În mod normal, se obţine în repaus un contact al buzelor, fără contracţie musculară, supraacoperire frontală este redusă, iar inocluzia laterală este de 2-4 mm. Din această poziţie, se analizează drumul de închidere până în intercuspidare maximă urmărind poziţia mentonului şi a punctului interincisiv inferior. Dacă în momentul primului contact dentar, intercuspidarea este completă se consideră că intercuspidarea maximă coincide cu relaţia centrică, deci avem o ocluzie centrică, caracterizată printr-o armonie neuromusculară. Dacă în momentul primului contact interdentar există un contact prematur care provoacă o deviere mandibulară şi o închidere în doi timpi, mentonul şi punctul interincisiv inferior de deplasează lateral sau anterior se ajunge la o poziţie de intercuspidare maximă habituală, care nu este în echilibru cu poziţia neuromusculară de relaţie centrică şi cu ghidajul condilian. Pot apare astfel laterodeviaţii mandibulare, ocluzii încrucişate, ocluzii inverse frontale, ocluzii mezializate. Examinarea mişcărilor mandibulare: Propulsia (Fig. 2.21.) - pacientul este rugat să execute mişcări de glisare a incisivilor inferiori pe suprafaţa palatinală a celor superiori până în poziţia de cap la cap. În condiţii fiziologice, acest ghidaj anterior se face pe centralii superiori, uneori şi pe laterali, cu dezocluzia concomitentă a dinţilor laterali. Ghidajul normal este rectiliniu în plan medio sagital. Dacă linia mediană este deviată în ocluzie se urmăreşte dacă ea se corectează în poziţia de repaus. Dezocluzia zonelor laterale depinde de gradul de supraacoperire şi mărimea treptei sagitale. O supraacoperire mare şi o treaptă sagitală redusă vor duce la o dezocluzie imediată şi importantă a zonelor laterale. Examinarea mişcării de propulsie poate evidenţia existenţa unor interferenţe. Dacă ghidajul este suportat de un singur incisiv, acesta poartă numele de interferenţă propulsivă activă. Dacă posterior există unităţi dentare la nivelul cărora nu se produce dezocluzia, acestea poartă numele de interferenţe propulsive pasive. Păstrarea contactelor dentare la nivelul interferenţelor şi la finalul mişcării de glisare poartă numele de contacte premature propulsive active, respectiv pasive. Se urmăreşte de asemenea păstrarea liniilor mediane şi concordanţa celor două arcade în plan transversal. Contactele premature şi interferenţele, necesită corectare deoarece pot determina devieri mandibulare, spasme musculare, leziuni parodontale, tulburări ATM. 33 În ocluzia deschisă frontală mişcarea de propulsie este preluată de dinţii laterali, iar în ocluzia inversă frontală se verifică posibilitatea realizării de către pacient a mişcării de retropulsie până la cap la cap a incisivilor. Fig. 2.21. Examinarea mişcării de propulsie. Lateralitatea (fig. 2.22.): se cere pacientului executarea mişcărilor de glisare spre dreapta şi spre stângă, păstrând contactele dentare. Partea spre care se execută mişcarea va purta numele de parte lucrătoare, sau activă, iar partea contralaterală devine parte nelucrătoare, pasivă. Este de dorit ca ghidajul în lateralitate să se facă pe canini: astfel, caninul inferior, va aluneca pe faţa palatinală a caninului superior, fenomen care poartă numele de protecţie canină, sau ghidaj canin. Dacă alături de canin, participă şi ceilalţi dinţi laterali de pe partea activă, vorbim de un ghidaj de grup lateral. Dacă un alt dinte preia ghidajul de lateralitate, se va numi interferenţă laterală activă care provoacă o traumă ocluzală la nivelul dintelui respectiv. Dacă un alt dinte, participă la mişcarea de lateralitate alături de canin, în funcţie de localizarea dintelui, vorbim de o interferenţă laterală activă sau pasivă. Fig. 2.22. Examinarea mişcărilor de lateralitate. Examenul funcţiilor Urmăreşte comportamentul musculaturii faciale şi linguale în momentul desfăşurării funcţiilor aparatului dento-maxilar, şi anume în timpul respiraţiei, deglutiţiei, masticaţiei, fonaţiei, fizionomiei şi autoîntreţinerea. Respiraţia Examinarea respirației va pune în evidenţă tipul de respiraţie (nazal, oral sau mixt). Respiraţia orală se poate datora unei insuficienţe respiratorii nazale cauzată iniţial de tulburări apărute în pasajul aerian: rinite, vegetaţii adenoide, deviaţii de sept. În aceste situaţii, copilul stă sau doarme cu gura deschisă, oboseşte la efort, iar în cazul în care nu existe obstrucţie a căilor respiratorii deoarece a fost îndepărtată chirurgical şi respiraţia orală persistă, vorbim de o respiraţie habituală. Aspectul caracteristic respiratorilor orali este faciesul adenoidian caracterizat printr-o formă alungită a feţei, narinele sunt îngustate, prezenţa unor cearcăne în jurul ochilor, fanta labială deschisă în repaus, buzele sunt uscate, fisurate, dinţii pot prezenta carii de colet. 34  În vederea aprecierii permeabilităţii foselor nazale au fost concepute teste: proba fulgului de vată presupune pensarea alternativă a narinelor în timp ce un fulg de vată este ţinut în pensă în dreptul celeilalte narine; proba aburirii oglinzii - oglinda dentară este aplicată succesiv în timpul expirului în faţa fiecărei narine (Fig.2.23.). Atunci când fulgul de vată nu este mişcat, sau ariile de aburire sunt asimetrice se poate presupune obstruarea narinei respectiv. Reflexul narinar Gudin, constă în aplicarea timp de o secundă a narinelor contra septului nazal. La respiratorul nazal, imediat după încetarea comprimării apare o deschidere largă datorită faptului că musculatura narinară este bine dezvoltată. La respiratorul oral, acest reflex este absent. Proba Rosenthal constă în efectuarea în ritm normal a 20 de respiraţii cu ambele narine urmate de 20 cu fiecare narină succesiv. Copiii cu debit nazal scăzut, au pulsul accelerat şi deschid gura înainte de a 20-a respiraţie. Fig. 2.23. Aprecierea permeabilităţii foselor nazale. Deglutiţia Este o funcţie extrem de importantă pentru modelarea aparatului dentomaxilar datorită mai multor factori: - Participarea multiplelor grupe musculare - Frecvenţa mare cu care se produce Deglutiţia presupune trei cercuri de închidere: contactul buzelor, contactul arcadelor dentare şi faţa dorsală a limbii în contact cu palatul, iar vârful limbii se sprijină în regiunea retroincisivă superioară. În vederea examinării deglutiţiei solicităm copilul să înghită salivă sau puţină apă, verificând dacă deglutiţia s-a produs. Se palpează muşchii maseteri şi milohioidieni, şi se observă dacă există o contracţie suplimentară a buzelor sau obrajilor. Se îndepărtează uşor buzele cu degetele şi observăm: dacă arcadele sunt în contact în momentul deglutiţiei şi eventuala interpunerea sau nu a limbii în regiunea frontală sau laterală. Proiectarea limbii între incisivi ne relevă o deglutiţie infantilă, atipică făcând o analogie cu mişcările limbii din timpul suptului. Consecinţele persistenţei deglutiţiei infantile sunt: ocluziile deschise, protruzii, treme, diasteme patologice iar în cazul adulţilor este factor etiologic în parodontopatii. 35 Masticaţia Din anamneză se vor obţine informaţii legate de preferinţele alimentare: de consistenţa alimentelor (moi, păstoase, consistente) care vor determina stereotipul masticator: activ sau leneş. Numărul unităţilor masticatorii trebuie apreciat pentru evaluarea stării de sănătate a dinţilor, a relaţiilor de ocluzie care pot îngreuna sau favoriza masticaţia. În cazul unei masticaţii neechilibrate, unilaterale apare gingivita de inactivitate. Prezenţa unei dureri dentare, poate determina evitarea masticaţiei pe partea afectată, autocurăţirea nu se mai efectuează şi apar depozite de tartru şi placă, însoţite de gingivită. Printre indicatorii desfăşurării funcţiei masticatorii se număra şi informaţiile referitoare la tonicitatea musculară, gradul de autocurăţare şi prezenţa abraziei fiziologice. Fonaţia Pe lângă tulburările de fonaţie care deranjează calitatea sunetului de tipul dislaliilor, rinolaliilor, sigmatismului, pot apare modificări ale musculaturii oro-faciale în timpul fonaţiei. Tulburările de fonaţie pot determina, agrava sau întreţine unele anomalii şi invers anomaliile dento maxilare pot determina tulburări de fonaţie. Funcţia fizionomică Atunci când apar modificări ale funcţiei fizionomice, şi acestea sunt sesizate de pacient, la anumite vârste, şi în relaţie strânsă cu tipologia comportamentală a acestuia, pot duce la crearea unor complexe de inferioritate. Examinarea funcţiei fizionomice se face prin inspecţie atât în repaus cât şi în vorbire, în surâs şi în zâmbet, pentru a decela anumite ticuri, grimase, parafuncții. Se apreciază dacă pacientul are o mimică activă sau pasivă. Funcţia de autoîntreţinere Asigură starea de sănătate a aparatului dentomaxilar, iar perturbarea ei va afecta: - Dinţii prin apariţia unor migrări patologice, abrazii - Parodonţiul prin retracţii gingivale, procese inflamatorii - Musculatura prin dureri şi contracturi - ATM prin dureri, cracmente, salturi şi crepitaţii 3. EXAMINĂRI COMPLEMENTARE În vederea completării examenului clinic obiectiv, şi pentru a putea oferi pacientului un diagnostic de certitudine se impune realizarea unor examinări complementare. Dintre acestea, cele mai frecvente sunt: Examenul radiologic Examenul fotostatic Examenul modelelor de studiu Examenul fotostatic constă realizarea şi analizarea unor fotografii din faţă şi profil. Scopul acestor investigaţii este: 36 - Aprecierea modificărilor faciale datorate creşterii sau efectelor terapeutice odontale, parodontale, protetice - Stabilirea unui diagnostic de anomalie dentomaxilară - Stabilirea unui plan terapeutic - Urmărirea evoluţiei cazului Fotografiile se realizează de la distanţa de 60-70 cm de pacient, planul Frankfurt trebuie să fie paralel cu podeaua şi se pot aplica cu creionul dermatograf puncte pe faţa pacientului corespunzătoare unor puncte osoase (fig. 2.24.). Trichion (Tr) – punct median la inserţia frontală a părului Ophrion (Oph)- punct median pe tangenta la linia sprâncenelor Nasion (N)- punct situat la rădăcina nasului Punctul subnasal (Sn)- corespunde cu spina nazală anterioară Pogonionul (Pg)- punctul cel mai proeminent pe bărbie Punctul suborbitar (Sor)- punctul cel mai inferior de pe marginea orbitei Auricular (Au)- la nivelul tragusului Gnationul (Gn)- punctul cel mai decliv pe marginea inferioară a mandibulei Gonion (Go)- la nivelul unghiului mandibulei Labial superior (L.S.)- la nivelul filtrumului buzei superioare Labial inferior (L.I.)- median pe buza inferioară Stomion (St)- median pe linia de contact a buzelor Fig. 2.24. Imaginile de faţă şi profil cu punctele antropometrice. Analiza fotostatică din normă frontală urmăreşte evaluarea (Fig. 2.25.): - Formei feţei - Simetria - Proporţionalitatea etajelor feţei - Aspectul şanţurilor faciale 37  - Aspectul buzelor şi relaţia lor Simetria = dispoziţia bilaterală a organelor de aceeaşi origine şi morfologie, care corespund de o parte şi cealaltă a unui plan de referinţă. Din punct de vedere fiziologic, simetria absolută e foarte rară. Disimetria=condiţia fiziologică o organelor bilaterale care nu au o poziţie asemănătoare în spaţiu. Există o disimetrie naturală şi normală a feţei, o diferenţă armonioasă a celor două părţi ale feţei în repaus şi în timpul funcţiilor. Asimetrie= situaţii patologie în care organele bilaterale au dispoziţie total diferită de o parte şi altă a planului de referinţă. Doar amploarea diferenţei între cele două jumătăţi ale feţei fac diferenţa între disimetrie şi asimetrie. Asimetrie= malformaţii. Disimetrie=anomalii. Ex: În laterodevieri ale mandibulei vorbim de disimetrie. Linii orizontale care ajută în evaluarea simetriei: - Linia suprasprâncenoasă - Planul Frankfurt - Linia bicomisurală - Linia bigoniacă Analiza fotostatică din normă frontală: Linia mediană a feţei – unirea punctelor Oph-N-Sn Se prelungeşte: se observă dacă Ls, Li, Pg, Gn sunt în prelungirea liniei mediane sau nu (simetrie sau nu). Prin Tr, Oph, Sn, Gn se duc perpendiculare pe planul median. Proporţionalitatea celor trei etaje ale figurii: Superior (Trh-Oph) Mijlociu (Oph-Sn) Inferior (Sn-Gn) - Etajele mijlociu şi inferior sunt în mod normal egale - O perpendiculară pe planul median care trece Fig. 2.25. Analiza fotostatică a simetriei. prin stomion împarte etajul inferior în 2 subetaje Sn-St-mai mic şi St-Gn mai mare, cele două aflându-se în proporţia de aur în mod normal. (Proporţia de aur= 61, 82%) Fotografiile în surâs sunt menite să arate aspectul dinţilor, al gingiilor, traseul liniei incizale şi raporturile ei cu linia surâsului, linia bicomisurală, marginea liberă a buzei inferioare, gradul de vizibilitate a dinţilor în surâs, spaţiile negative laterale, numărul de dinţi vizibili în surâs. 38 Analiza fotostatică din normă laterală (fig. 2.26.) are rolul facilitării realizării analizei de profil prin înscrierea elementelor etajului inferior în câmpul de profil. Câmpul de profil: - Delimitat de două perpendiculare din nasion şi suborbitale pe planul Frankfurt Planul Frankfurt format din unirea Au cu punctul suborbitar (Or) Planul Frankfurt trebuie să fie paralel cu podeaua. Profil drept: - Buza superioară în treimea anterioară a câmpului de profil - Buza inferioară în treimea mijlocie - Mentonul în treimea posterioară Profil convex: - Buza superioară depăşeşte planul naso frontal iar celelalte elemente îşi păstrează poziţia - Mentonul este retras în spatele planului Fig. 2.26. Analiza fotostatică a orbito frontal câmpului de profil. - Buza superioară şi mentonul nu se situează în câmpul de profil. Profil concav: - Buza superioară retrasă în treimea mijlocie (retrocheilie) - Mentonul avansează spre treimea anterioară - Asocierea modificărilor de poziţie a buzei superioare şi mentonului Tangenta gurii este o măsurătoare angulară introdusă de Schwarz şi apreciază relaţia sagitală intermaxilară. Se uneşte Sn şi Pg. Această linie formează în mod normal cu planul naso - frontal un unghi de 10 grade. Dacă valoare scade, Pg e mai anterior şi se sugerează un prognatism mandibular. Dacă unghiul creşte Pg e retras - retrognaţie mandibulară. Un fotomontaj complet conţine şi fotografii ale arcadelor şi ale arcadelor în ocluzie (faţă, lateral stg, şi dr.). Fotografia tridimensională este o investigaţie modernă, se calculează cu computerul coordonatele faciale în cele trei dimensiuni. 39 Fig. 2.27. Fotomontaj pentru examinarea fotostatică Examenul radiologic ne oferă o paletă largă de investigaţii: - Radiografii cu film retro alveolar - Radiografii cu film retro coronar (Bite-Wing) - Radiografii cu film ocluzal (muşcat) - Radiografii panoramice - Ortopantomografii - Teleradiografia - Radiografii carpiene Fig. 2.28. Radiografie Radiografiile cu film retro alveolar (fig. 2.28.) retroalveolară. Indicaţii: - Diagnosticul leziunilor odontale şi parodontale - Anomalii dentare de număr, volum, poziţie - Controlul tratamentelor endodontice. Avantajul major al acestui tip de radiografii îl reprezintă redarea cu exactitate a: - Extinderii proceselor carioase - Structurilor dento-parodontale - Relaţia cu camera pulpară Fig. 2.29. Radiografie Bite-Wing. 40 - Lungimii rădăcinii - Gradului de formare sau rizaliză - Aspectului canalului radicular - Relaţiei dinţilor temporari cu mugurii dinţilor permanenţi subiacenţi - Relaţiei dinţilor cu structurile anatomice învecinate (sinus, fose nazale) - Prezenţei proceselor periapicale sau.interradiculare Dezavantajele tehnicii constau în faptul că aceste radiografii redau cu exactitate doar situaţia unui dinte sau grup de dinţi, pentru o arcadă întreaga fiind necesare mai multe filme şi iradierea în tehnica clasică era destul de importantă. Odată cu apariţia tehnicilor digitale nu se mai pune problema iradierii în acelaşi fel. Radiografiile cu film retro coronar Bite-Wing (Fig. 2.29.) prezintă o aripioară mediană care se interpune între suprafeţele ocluzale ale molarilor şi premolarilor şi permit redarea imaginii coronare atât a dinţilor superiori cât şi a celor inferiori Indicaţiile acestei tehnici sunt: - Analiza structurilor coronare - Diagnosticul precoce al cariilor proximale nedecelabile clinic Dezavantajul tehnicii în constituie: cuprinderea limitată pe film a rădăcinilor. Radiografiile cu film ocluzal (muşcat),la care tehnica presupune ca filmul să fie menţinut orizontal între cele două arcade în ocluzie (Fig.2.30.). Indicaţii: - Completarea altor tipuri de radiografii - Aprecierea corectă a poziţiei vestibulo-orale a unor dinţi supranumerari, dinţi incluşi, dinţi malpoziţionaţi Ortopantomografia (fig. 2.31.) Cuprinde ambele maxilare pe acelaşi film şi se pot analiza: - Cele două arcade alveolo-dentare în ocluzia Fig. 2.30. Radiografie axială de habituală palat (cu film muscat). - Bazele osoase - Sinusurile maxilare - Mandibula în totalitate - Articulaţiile temporomandibulare Dezavantaj: mascarea regiunii incisive, datorită tehnicii, cât şi a suprapunerii coloanei cervicale. 41 Fig. 2.31. Ortopantomografia. Examenul modelelor de studiu: Modelele de studiu permit verificarea şi completarea datelor clinice, realizarea unor măsurători suplimentare, urmărirea evoluţiei cazului în timp şi reprezintă un document medico-legal preţios. Pe modele de studiu se pot executa : - apelul dinţilor cu notarea modificărilor de poziţie - diagnosticul de dentaţie si dentiţie în coroborare cu anamneza si ortopantomografia - analiza monomaxilară asemeni celei prezentate la examinarea clinică - analiza modificărilor de grup dentar - analiza ocluziei statice - măsurători specifice în ortodonţie (Indicele Pont, Indicele Bolton, Perimetria, Simetroscopia, Analiza Spaţiului Total a lui Tweed-Merrifield) - set-up diagnostic Bibliografie 1.Pinkham JR.,Casamassimo PS., Field HW., Mc Tigue DJ., Nowak AJ Pediatric Dentistry: Infancy Through Adolescente. Philadelphia : Elsevier Saunders; 2005 2.Amercan Academy of Pediatric Dentistry, Guideline on periodicity of examiantion, preventive dental services, anticipatory guidance, and oral treatment for children. Pediatr Dent 2007:29 (suppl):102-8 3. Mc Donald RE, Avery DR, Dentistry for child and adolescent, Ed. 7, St Louis, Missouri: Mosby. Year Book, Inc;2000 4. Elvira Cocârlă: Stomatologie Pediatrică, Editura Medicala Universitară ”Iuliu Hațieganu” Cluj- Napoca 2000 5.Welbury R, Dugggal M, Hosey MT. Pediatric Dentistry New York: Oxford University Press, 2005 6. Boj J.R., Catalá M., Garcia-Ballesta C., Mendoza A., Planells P., Odontopediatria La evolucion del niño al adulto joven; Editorial Ripano S. A. 2011 42  3 ODONTOGENEZA Odontogeneza semnifică procesul de dezvoltare a dinţilor, proces care începe în timpul vieţii intrauterine şi se continuă până la vârsta de 14-15 ani. Fiecare dinte parcurge nişte etape de dezvoltare,aceleaşi pentru toţi dinţii, dar care nu coincid în timp: - Proliferarea; - Histodiferenţierea; - Morfodiferenţierea; - Apoziţia calcară şi calcifierea. Proliferarea Începând cu săptămâna a 6-a intrauterină, celulele bazale ale epiteliului stomodeal proliferează în mezenchimul subiacent şi formează lama dentară. Mugurii dinţilor temporari apar pe marginea liberă a lamei dentare, câte zece pentru fiecare maxilar, în săptămâna a VI-a de viaţă intrauterină. Aceştia sunt uniţi de lama dentară printr-un pedicul. La nivelul pediculului, printr-o proliferare celulară rapidă, se vor dezvolta mugurii dinţilor permanenţi de înlocuire. Primii care încep să se dezvolte sunt mugurii incisivilor centrali în săptămâna 20 intrauterină, fiind apoi urmaţi de ceilalţi dinţi de înlocuire. Fig. 3.1. Secțiune prin maxilare la începutul dezvoltării dentare. Începând cu săptămâna 16 intrauterină, la extremitatea distală a lamei dentare încep să se dezvolte mugurii dinţilor de completare. Primii care încep acest proces sunt mugurii molarilor primi permanenţi. Ulterior, în luna 8 postnatal se vor dezvolta mugurii molarilor secunzi, iar în jurul vârstei de 4-5 ani mugurii molarilor de minte. 43 Histodiferenţierea Continuând dezvoltarea, pe faţa internă a mugurilor apare o mică depresiune, marcând faza de capsulă (Fig. 3.2.) a evoluţiei acestora. Ulterior, prin invaginarea ţesutului mezenchimal, mugurele trece în faza de clopot. Mugurele dentar epitelial va fi înconjurat de ţesut mezenchimal, confirmând originea mezodermică a organului dentar. Cele două tipuri de ţesuturi, ectodermic şi mezodermic, vor acţiona reciproc, fiind pe rând inductor şi receptori. În faza de clopot se vor forma (Fig.3.3.): - Organul smalţului de origine ectodermică; - Papila dentară,din care se vor dezvolta Fig. 3.2. Faza de capsulă a mugurelui dentar. dentina şi pulpa dentară de origine mezodermică; - Sacul folicular din care se va forma cementul, osul alveolar şi ligamentele alveolo-dentare de origine mezodermică. a) Organul smalţului (Fig. 3.4.) este format din mai multe straturi celulare: - Epiteliul adamantin extern – format dintr- un singur strat de celule cubice formează un perete convex protector; Fig. 3.3. Faza de clopot a mugurelui - Epiteliul adamantin intern – înconjoară dentar. pulpa dentară, fiind format din celule înalte care se vor diferenţia în celule hexagonale numite preameloblaste. Când îşi vor începe activitatea ele se vor numi ameloblaste sau adamantinoblaste. - Reţeaua stelată sau pulpa smalţului – separă epiteliul adamantin extern de cel intern, este formată din celule stelate şi lichid mucoid şi are rol protector şi nutritiv. Stratul intermediar – este situat între preameloblaste şi reţeaua stelată; conţine celule cuboide cu rol in distribuția fluidului în interiorul ameloblastelor și prin aportul enzimatic are rol şi în formarea smalţului; - Membrana bazală – separă ameloblastele de papila dentară, reprezentând viitoarea joncţiune amelodentinară. 44  Fig. 3.4. Organul smalţului. La baza clopotului, epiteliul adamantin intern şi extern se unesc la nivelul viitorului colet dentar. Acestea formează un unghi ascuţit în ţesutul mezenchimal unde vor prolifera şi se vor invagina formând o teacă epitelială ce înconjoară dintele şi care se numeşte teaca lui Hertwig. Teaca lui Hertwig are un rol important în modelarea rădăcinii. b) Papila dentară (Fig. 3.5.) - este formată din ţesutul mezenchimal condensat în porţiunea invaginată a organului de smalţ. Celulele periferice ale papilei se multiplică activ, apărând două zone: - Zona centrală (viitoarea zonă pulpară); - Zona periferică (viitoarea zonă dentinogenetică); Fig.3.5. Papila dentară, teaca Hertwig. Fibroblaştii papilei mezenchimale se vor diferenţia ulterior în odontoblaşti sub acţiunea unor mecanisme rezultate din interacţiunea reciprocă dintre epiteliu şi mezenchim, separate de membrana bazală. c) Sacul folicular Se formează prin condensarea ţesutului mezenchimal în jurul mugurelui dentar. Prin acest proces se vor forma celule specializate pentru formarea cementului (cementoblaşti), a osului alveolar (osteoblaşti) şi a elementelor de susţinere a dintelui (fibroblaşti). Lama dentară şi legătura mugurilor cu ea dispar progresiv datorită proliferării ţesutului mezenchimal. Sacul folicular al dinţilor temporari va fi inserat direct la membrana mucoasei bucale aflată în dezvoltare. În cazul dinţilor permanenţi, legătura lor cu mucoasa orală se realizează printr-un cordon fibros denumit ligament gubernacular individual. Molarii permanenţi au un sac folicular şi un ligament gubernacular comun. 45 Morfodiferenţierea Celulele formate în etapa de histodiferenţiere intră în funcţie şi vor forma matricea organică a smalţului şi a dentinei. Acest proces de generare a matricei organice poartă numele de dentinogeneză respectiv amelogeneză. Ulterior, această matrice va fi mineralizată cu săruri calcare. a) Dentinogeneza (Fig.3.6.) Celulele de la periferia papilei dentare se organizează în vederea secretării matricii dentinare. Aceste modificări includ: - Dispunerea ordonată a celulelor. - Migrarea nucleului la polul bazal. - Dezvoltarea organitelor implicate în sinteza proteică, repartizate între nucleu şi viitorul pol Fig. 3.6. Dentinogeneza. secretor al celulei. - În jurul odontoblastelor s-au evidenţiat fosfataza alcalină, adenozin trifosfatază şi lactathidrogenază, în concordanţă cu nevoile energetice crescute ale celulei. Predentina apare ce un strat omogen care separă odontoblastele în faza de secreţie de ameloblastele în faza de diferenţiere. Etapele dentinogenezei - Faza celulară în care odontoblastele sintetizează şi secretă precursorii componentei organice. -Faza extracelulară în care apar modificări biochimice şi reacţii enzimatice ale materialelor secretate. În faza funcţională, odontoblastul apare ca o celulă unipolară având corpul celular la periferia pulpei şi o prelungire citoplasmatică spre epiteliul adamantin intern, fibra Tomes. În jurul prelungirilor citoplasmatice şi între ele apar fibrele Van Korff, care împreună cu substanţa matriceală vor constitui primul strat de dentină. Fibrelor Van Korff au formă spiralată şi vor fi înglobate în dentină. Elementul proteic major al matricei dentinare este colagenul organizat sub formă de fibre cu grosime variabilă. Substanţa fundamentală interfibrilară este constituită din: - Glicozaminoglicani; - Proteoglicani; - Glicoconjugate; - Complexe fosfo-lipidice, fosfoproteine. 46  Fig. 3.7. Amelogeneza. b) Amelogeneza (Fig. 3.7.) După debutul dentinogenezei cu apariţia primului strat de predentină, celulele epiteliului adamantin intern încep specializarea spre celule de tip secretor. Fenomenul se numeşte inducţie de retur a odontoblastelor asupra epiteliului adamantin intern. Un fenomen asemănător are la nivelul epiteliului asupra odontoblastelor care în prealabil şi-au început activitatea. Fenomenele celulare care transformă preameloblastul în ameloblast sunt: - Migrarea aparatului Golgi la polul nuclear; - Îmbogăţirea mitocondrială; - Dezvoltarea reticolului endoplasmatic în zona polului secretor; - Apariţia unor incluzii vacuolare. De asemenea, apare o prelungire a corpului celular care se extinde până la stratul de predentină depus, procesul Tomes. La extremitatea dentinară a ameloblaştilor, substanţa intercelulară se condensează formând reţeaua barelor terminale cu rol în formarea smalţului interprismatic. La polul opus al ameloblaştilor se depun calcosferitele care fuzionează formând prismele de smalţ. Pe măsura depunerii matricei, ameloblaştii se vor retrage în direcţie centrifugă împingând în afară stratul intermediar şi micşorând zona reţelei stelate. Din toate straturile descrise la organul smalţului se formează un înveliş epitelial, cuticula Nasmyth. Apoziţia calcară şi calcifierea Prin depunerea componentelor anorganice pe matricile organice ale smalţului şi dentinei dezvoltate în celelalte faze, se definitivează formarea dintelui. a) Mineralizarea dentinei Debutează la nivelul cuspizilor sau marginilor incizale, predentina fiind transformată în dentină pe măsură ce mineralizarea se încheie. După finalizarea mineralizării unui strat de dentină, începe depunerea unui alt strat de predentină, rezultând astfel creşterea stratului de dentină. Pe măsură ce stratul de dentină creşte în grosime, odontoblaştii se retrag în direcţie centripetă, lăsând fibrele Tomes în canaliculele 47 dentinare. La finalul mineralizării, dentina va avea un conţinut mineral de