Gestion des complications du traitement endodontique PDF

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21/11/2024 Gestion des complications du traitement endodontique Enseignant Intervenant Pr ROUGGANI Fz Module THÉRAPEUTIQUES CHIRURGICALES Elément de Module ENDODONTIE COMPLEXE Chapitre Gestion des complications du traitement endodontique Semestre S7 Année scolaire w w w.u m 6 s s.m a 2024-2025 1 Plan du cours: Introduction 1. Les échecs techniques 2. Les échecs biologiques 2.1. Asepsie-Antisepsie 2.2. Infection persistante 2.3. Obturation incorrecte 2.4. Erreur de diagnostique 2.5. Bactéries réfractaires 2.6. Infections extra-radiculaires 2.7. Nature histologique de la lésion 3. Les échecs iatrogènes 3.1. Fracture instrumentale 3.2. Butée 3.3. Perforation Conclusion 2 2 INTRODUCTION: Traitement canalaireè protocole bien défini ECHECS, COMPLICATIONS POURQUOI? 3 3 1  21/11/2024 INTRODUCTION: COMPLICATIONS DE QUELS TYPES? Echecs techniques Echecs biologiques Echecs iatrogènes Comprendre le problème pour le gérer 4 4 1 LES ECHECS TECHNIQUES: On ne passe pas Erreurs de prépara+on: - Méconnaissance de l’anatomie radiculaire et canalaire - Cavité d’accès non conforme - Irriga9on insuffisante - Pas de précourbure des limes en acier - Conicité canalaire insuffisante PERTE DE LONGUEUR: blocus, butée, fracture instrumentale 5 5 1 LES ECHECS TECHNIQUES: On ne passe pas Erreurs de préparation: Méconnaissance de l’anatomie radiculaire et canalaire Varia9ons anatomiques= pièges Anomalies de forme, de nombre, de longueur 6 6 2  21/11/2024 1 LES ECHECS TECHNIQUES: On ne passe pas Erreurs de préparation: Méconnaissance de l’anatomie radiculaire et canalaire Radiographie pré-opératoire: - Bonne prise - Bonne analyse Mesure électronique de longueur+++ è plus fiable que RLEP 7 7 1 LES ECHECS TECHNIQUES: On ne passe pas Erreurs de préparation: Méconnaissance de l’anatomie radiculaire et canalaire Anatomie canalaire très variable: diverticule 8 8 1 LES ECHECS TECHNIQUES: On ne passe pas Erreurs de prépara+on: Cavité d’accès non conforme Erreur d’axe; perforations; ouverture partielle; dépouille insuffisante; ouverture excessive Butées; fractures instrumentales; oubli de canaux Respect du protocole Détecter toutes les entrées canalaireè radiographie pré-opératoire+++ Matériel adapté 9 9 3  21/11/2024 1 LES ECHECS TECHNIQUES: On ne passe pas Erreurs de préparation: Pas de précourbure des limes en acier Interférences hautes/ moyennes; au niveau d’une courbure Amorce de butée Fracture instrumentale q Tous les canaux sont incurvés q Lime K acier 08 ou 010è cathétériser + apprécier angulation corono-radiculaire q Progresser sans forcer avec mouvement de reptation Lime de cathétérisme précourbée avec rotation alternée à droite et à gauche: è Passe plus facilement les obstacles è Aborde tout le canal è Evite les butées, les interférences 10 10 1 LES ECHECS TECHNIQUES: On ne passe pas Erreurs de préparation: Irrigation insuffisante Action mécanique, chimique et biologique Dissoudre le parenchyme pulpaire: canal principal, canaux accessoires, variations anatomiques Passage facilité des instruments et nettoyage optimiséè débridement et mise en forme 11 11 1 LES ECHECS TECHNIQUES: On ne passe pas Erreurs de préparation: Irrigation insuffisante Ac#on mécanique: - Volume suffisant (2,5ml): Lavage à grande eau - MeGre en suspension tous les débris canalaires - AcIon lubrifiante - Passive ou ac-ve - Renouvelée régulièrement - EvacuaIon des copeaux denIno pulpaires Limiter bouchon dentinaire= Limiter perte de longueur 12 12 4  21/11/2024 1 LES ECHECS TECHNIQUES: On ne passe pas Erreurs de prépara+on: Conicité canalaire insuffisante Conicité= Augmentation du diamètre le long d’un volume, s’exprime en centième de mm Conicité canalaire et apicale suffisante+ maintient diamètre apical le plus étroit possible è Nettoyage, désinfection et obturation correctes è Foramen apical stoppe le matériau d’obturation lors de la condensation Etudes de LUMLEY, RUDDLE, COLDERO: Conicité canalaire 06 à 08 + diamètre apical de 25/100 è Instrument Ni-Ti 13 13 1 LES ECHECS TECHNIQUES: On ne passe pas Erreurs de prépara+on: Conicité canalaire insuffisante Lime acier è conicité ISO 2/100 = Diamètre augmente de 2/100 par mm de spire Lime 10 è 10/100 à l’apex, 1 mm plus haut= 12/100, 1 mm plus haut= 14/100, etc. Acier: rigideè ne peut pas avoir une conicité > 2/100 14 14 1 LES ECHECS TECHNIQUES: On ne passe pas Erreurs de préparation: Conicité canalaire insuffisante Lime NiTi è superélasWcité ; conicité 2, 3, 4, 5, 6 etc. Lime 10 avec conicité de 4% è 10/100 à l’apex, 1 mm plus haut= 14/100, 1 mm plus haut= 18/100, etc. Lime 10 avec conicité de 6% è 10/100 à l’apex, 1 mm plus haut= 16/100, 1 mm plus haut= 22/100, etc. Conicité de l’instrument prépare la conicité du canal 15 15 5  21/11/2024 2 LES ECHECS BIOLOGIQUES: On ne guérit pas 1. Problèmes d’asepsie-antisepsie Instruments non stérilesè ergonomie et stérilisation!!! Absence de restauration pré-endodontique: - Champ opératoire étanche - Réservoir d’irrigant Non respect des procédures d’irrigation 16 16 2 LES ECHECS BIOLOGIQUES: On ne guérit pas 1. Problèmes d’asepsie-antisepsie Bactéries anaérobies = 95% des bactéries Gram- ; Gram+ ; Porphyromonas gingivaliset endodontalis; Fusobacterium; Treponema; Bacteroïdes; Prevotella; Eubacterium; Propionibacterium; Actinomyces israelii; Peptostreptoccocus; Enterocoques faecalis; 17 etc. 17 2 LES ECHECS BIOLOGIQUES: On ne guérit pas 1. Problèmes d’asepsie-an+sepsie Irriga9on adaptéeè AcBon chimique et biologique Désinfec9on Dissolu9on 9ssus organiques: NaOCl 2,5% à 5% (basique) Dissolu9on 9ssus minéraux : EDTA à 17% (acide) Ac9on an9bactérienne Ac9on effervescente Changer régulièrementè bonne concentra9on Diminuer la charge bactérienne et supprimer la boue dentinaire 18 18 6  21/11/2024 2 LES ECHECS BIOLOGIQUES: On ne guérit pas 1. Problèmes d’asepsie-an+sepsie Diminuer la charge bactérienne et supprimer la boue dentinaire Boue denInaire: mélange de denIne et de Issu pulpaire Boue denInaire= support pour les bactéries AssociaIon de 2 types d’irrigantsè Issu organique et minéral Différentes localisaIons bactériennes: - en suspension dans le canal è mélangées à l’irrigant et éliminées - agrégats sur les parois è biofilm difficile à enlever - colonies bactériennes intratubulaire è non maitrisable 19 19 2 LES ECHECS BIOLOGIQUES: On ne guérit pas 1. Problèmes d’asepsie-an+sepsie Diminuer la charge bactérienne et supprimer la boue denWnaire 50 à 80% des canalicules sont colonisés par les bactéries. Haapasalo 2005 Les bactéries remontent du canal vers le tubulus dentinaire sur 300𝜇. Siquiera Nécessité d’obturer hermétiquement le système canalaireè empêcher les bactéries de réenvahir le canal 20 20 2 LES ECHECS BIOLOGIQUES: On ne guérit pas 1. Problèmes d’asepsie-antisepsie Irriga=on efficace QuanWté suffisante + renouvellement permanent PénétraWon profonde : - Conicité canalaire+ aiguille d’irrigaQon bas située - Aiguille d’irrigaWon endodonWque: 30/100 de diamètre - L’irrigant descend 1mm sous l’extrémité de l’aiguille Lors de la préparaWon canalaire, 35% de surface est non instrumentée è IRRIGANT +++ 21 21 7  21/11/2024 2 LES ECHECS BIOLOGIQUES: On ne guérit pas 1. Problèmes d’asepsie-antisepsie Quelle solu=on d’irriga=on? EAU: AcIon mécanique - Lavage à grande eau è éliminaIon Issus organiques et minéraux en suspension - Aucune acIon anIbactérienne H 2O 2: n’est plus d’usage - Risque d’emphysème - Perd ses propriétés dès mise dans le canal - SAUF hémorragie ou Issu de granulaIon 22 22 2 LES ECHECS BIOLOGIQUES: On ne guérit pas 1. Problèmes d’asepsie-antisepsie Quelle solution d’irrigation? NaOCl: Irrigant de choix - Dissolution pulpe - Antibactérien Chélatant: EDTA; Ammonium quaternaire; acide citrique - Dissolution de la boue dentinaire 23 23 2 LES ECHECS BIOLOGIQUES: On ne guérit pas 1. Problèmes d’asepsie-an+sepsie Quelle solution d’irrigation? CHLORHEXIDINE: - Action rémanente -CI association avec NaOCl et EDTAè Cancérigène 24 24 8  21/11/2024 2 LES ECHECS BIOLOGIQUES: On ne guérit pas 1. Problèmes d’asepsie-an+sepsie Quelle solution d’irrigation? 25 25 2 LES ECHECS BIOLOGIQUES: On ne guérit pas 1. Problèmes d’asepsie-an+sepsie Protocole d’irrigation 1. Gel d’EDTA: pénétration initiale mais risque de fausse route si on force dans le canal è à utiliser après cathétérisme si calcification 2. NaOCl à 2,5% tout au long de la préparation 3. EDTA liquide à 17%: 1 à 3 ml en fin de préparation pendant 1 à 2 min 4. Rinçage final au NaOCl : - neutraliser l’effet acide de l’EDTA - pH basique non propice au développement bactérien 26 26 2 LES ECHECS BIOLOGIQUES: On ne guérit pas 1. Problèmes d’asepsie-antisepsie Ac=va=on de l’irrigant Majorer l’efficacité de l’irrigant Mécanique avec cône de guea: mouvement de va et vient Ondes vibratoires: EndoAcWvator En fin de préparaWon, 1 à 2 minutes 27 27 9  21/11/2024 2 LES ECHECS BIOLOGIQUES: On ne guérit pas 1. Problèmes d’asepsie-an+sepsie Conicité canalaire adaptée= désinfec7on++ Conicité idéale: 6/100 à 8/100 mm Diamètre apical: 25/100 mm Favorise pénétration aiguille d’irrigation: - 30mm à 1mm de l’apex - 37mm à 2mm de l’apex èPénétration de l’aiguille à 2 mm de l’apex è Irrigant atteint l’ensemble du système canalaire 28 28 2 LES ECHECS BIOLOGIQUES: On ne guérit pas 1. Problèmes d’asepsie-antisepsie Conicité canalaire adaptée= désinfec7on++ MajoraWon de l’efficacité de l’irrigant PénétraWon plus profonde de l’irrigant CirculaWon de l’irrigant Remontée et éliminaWon des débrisè pas de bouchons Contrôle de l’obturaWon 29 29 2 LES ECHECS BIOLOGIQUES: On ne guérit pas 2. Infection persistante Problème de LT Préparation et obturation courtes: - Réservoir bactérien - Produits de dégradation pulpaire - Relargage d’enzymes et toxines è irritation du périapex Négocier l’ensemble du système canalaire: - Orthograde - Chirurgie endodonQque 30 30 10  21/11/2024 2 LES ECHECS BIOLOGIQUES: On ne guérit pas 2. Infec+on persistante Problème de LT PréparaWon et obturaWon longues = DestrucWon des structures apicales : è Absence d’assèchement è Absence d’herméWcité IrritaWon immédiate et à long terme du cône cémentaire: è Refoulement sepWque è Instruments irritants au-delà de l’apex è Lésions de structures anatomiques Perturba9on du poten9el réparateur 31 Résorp9on radiculaire 31 2 LES ECHECS BIOLOGIQUES: On ne guérit pas 2. Infec+on persistante Problème de LT: limite de prépara=on: Anatomie Physiologie Pathologie 32 32 2 LES ECHECS BIOLOGIQUES: On ne guérit pas 2. Infec+on persistante Problème de LT Physiologie Appositions cémentairesè sollicitations occlusales - Ne pas forcer - Rester en deçà de la LT 33 33 11  21/11/2024 2 LES ECHECS BIOLOGIQUES: On ne guérit pas 2. Infection persistante Problème de LT Anatomie LT à JCD = 1mm du dôme apical è 1mm plus court que l’apex radiologique Apex dévié dans 80% des cas Localisateur d’apex +++ 34 34 2 LES ECHECS BIOLOGIQUES: On ne guérit pas 2. Infection persistante Problème de LT Anatomie Varia9ons anatomiques complexes: sor9es latérales, deltas apicauxè pas possible d’instrumenter Irrigation +++ Obturation gutta chaude 35 35 2 LES ECHECS BIOLOGIQUES: On ne guérit pas 2. Infection persistante Problème de LT Pathologie Infection importante; résorption apicale è structures apicales non préservées Pas de JCD= Pas de CONE D’ARRET è Extrusion du matériau d’obturation CRÉER UN CONE D’ARRET 36 36 12  21/11/2024 2 LES ECHECS BIOLOGIQUES: On ne guérit pas 2. Infec+on persistante Problème de LT Pathologie CONE D’ARRET? Comment? Butée pour bloquer le maitre cône Recréer un rétrécissement semblable à la JCD Passage successif d’instruments de calibres croissants: Limes bloquent 1mm en deçà de la LTè encoche dentinaire è Epaulement et rétrécissement à l’extrémité du canal 37 37 2 LES ECHECS BIOLOGIQUES: On ne guérit pas 2. Infec+on persistante Problème de LT Pathologie CONE D’ARRET? Résultat? Environnement favorable à la cicatrisation: Désinfection; Débridement Respect des limites de travail Obturation 3D UNITÉ BIOLOGIQUE DE RELAIS 38 38 2 LES ECHECS BIOLOGIQUES: On ne guérit pas 2. Infection persistante Problème de LT Pathologie UNITÉ BIOLOGIQUE DE RELAIS Cellules osseuses, cémentaires et desmodontales Guérison osseuse è Néoforma9on osseuse + Proliféra9on cémentaire + Réaaache secondaire des fibres desmodontales 39 39 13  21/11/2024 2 LES ECHECS BIOLOGIQUES: On ne guérit pas 2. Infec+on persistante Problème de LT Détermination de la LT: Tactile: empirique et non reproductible Radiographique: limitée si anatomie complexe, superpositions è besoin de plusieurs clichés Mesure électronique de longueur+++ 40 40 2 LES ECHECS BIOLOGIQUES: On ne guérit pas 2. Infection persistante Problème de LT Mesure électronique de longueur??? Adéquation entre diamètre de la lime et diamètre du canalè contact entre lime et apex Champ opératoireè éviter shunts et perturbations de la lecture Pas de Ca(OH)2 persistant èmesure erronée de la LT Eliminer toute la restauration métallique et résidus d’amalgame è éviter shunts et perturbations de la lecture Sécher partiellement canal 41 41 2 LES ECHECS BIOLOGIQUES: On ne guérit pas 3. Obturation incorrecte Percola9on bactérienne è récidive et recontamina9on Ajustage du maître cône en diamètre et en longueur Compactage du matériau d’obtura:on Obtura:on à chaud > condensa:on latérale 1 ou 2 temps selon symptomatologie et siccité canalaire 42 42 14  21/11/2024 2 LES ECHECS BIOLOGIQUES: On ne guérit pas 4. Obtura+on correcte mais…. Erreur de diagnos=c: lésion extra-radiculaire et non endodonZque Confusion entre lésion endo et lésion paro Etiologie d’ordre général Fêlure ou fracture radiculaire : symptomatologie batarde - Signes de pulpites - Radiographie: signes tardifs de LIPOE: lésion en doigt de gant - Test du coton: douleur à la décompression; dent vitale - Sondage vertical: ponctuel, symétrique sur dent symptomatique indemne de carie - Lambeau d’exploration 43 43 2 LES ECHECS BIOLOGIQUES: On ne guérit pas 4. Obturation correcte mais…. Erreur de diagnos=c: lésion extra-radiculaire et non endodonZque 44 44 2 LES ECHECS BIOLOGIQUES: On ne guérit pas 4. Obturation correcte mais…. Erreur de diagnostic: lésion extra-radiculaire et non endodontique 45 45 15  21/11/2024 2 LES ECHECS BIOLOGIQUES: On ne guérit pas 5. Bactéries réfractaires Colonies bactériennes organisées en biofilm Flores peu sensibles au NaOCl: Enterocoques; Streptocoques; Actinomyces; Candida RTE, Irrigation, Ca(OH)2 46 46 2 LES ECHECS BIOLOGIQUES: On ne guérit pas 6. Infection extra-radiculaire Migration/propulsion des bactéries dans le périapex Biofilm sur la surface de la racine à l’extérieur du canal (Actinomyces israelii; Propionibacterium)è résistance aux réaction immunes Maladie périradiculaire et non endodontique 1. TE correct en 1ère intention 2. Chirurgie endodontique pour enlever les bactéries (2mm terminaux de la racine): curetage + résection apicale 47 47 2 LES ECHECS BIOLOGIQUES: On ne guérit pas 6. Infec+on extra-radiculaire Dépassements, corps étrangers dans la lésion (pate; fibre de cellulose, poudre d’amidon): - Irritation constante - Support de bactéries 1. TE correct en 1ère intention 2. Chirurgie endodontique pour enlever les bactéries (2mm terminaux de la racine): curetage + résection apicale 48 48 16  21/11/2024 2 LES ECHECS BIOLOGIQUES: On ne guérit pas 7. Nature histologique de la lésion Granulome Kyste vrai = lésion Kyste en baie autonome TEO = cicatrisation TEO+ TER 49 49 3 LES ECHECS IATROGÈNES: On casse, on bute ou on perfore 1. Fracture instrumentale Revoir la CA Bypasser avec limes acier fines précourbées Gel chélatant Chercher raison de la fracture Ondes US: limes US sens anti-horaire Systèmes de retrait Instruments NiTi plus difficile à retirer que les instruments en acierè superélasticité Mode de fracture: par torsion plus difficile que par fatigue 50 50 3 LES ECHECS IATROGÈNES: On casse, on bute ou on perfore 1. Fracture instrumentale 51 51 17  21/11/2024 3 LES ECHECS IATROGÈNES: On casse, on bute ou on perfore 1. Fracture instrumentale 52 52 3 LES ECHECS IATROGÈNES: On casse, on bute ou on perfore 2. Butée: Revoir CA Précourber limes acier S’orienter par rapport à l’anatomie du canal Irriguer abondamment Ne jamais forcer Ne jamais prendre d’emblée la rotation continue Obturer à chaud PERFORATION!!! 53 53 3 LES ECHECS IATROGÈNES: On casse, on bute ou on perfore 2. Butée: 54 54 18  21/11/2024 3 LES ECHECS IATROGÈNES: On casse, on bute ou on perfore 55 55 3 LES ECHECS IATROGÈNES: On casse, on bute ou on perfore 3. Perforation: Communica9on endodonte avec parodonte Facteurs influençant le pronos9c: 1. Ancienneté 👎 è gérer le plus vite possible sinon: - 9ssu de granula9on - inflamma9on et saignement - destruc9on de la racine GESTION DIFFICILE 56 56 3 LES ECHECS IATROGÈNES: On casse, on bute ou on perfore 3. Perforation: Communica9on endodonte avec parodonte Facteurs influençant le pronos9c: 2. LocalisaBon: il y’a des localisa9on beaucoup plus faciles à gérer que d’autres àplancher: - localiser canaux et perfora9on - fermer perfora9on/voie coronaire - préparer et obturer canaux ⚠ traiter le plutôt possible= éviter contamina9on 57 57 19  21/11/2024 3 LES ECHECS IATROGÈNES: On casse, on bute ou on perfore 3. Perfora+on: Communica9on endodonte avec parodonte Facteurs influençant le pronostic: 2. Localisation: il y’a des localisation beaucoup plus faciles à gérer que d’autres à 1/3 coronaire: Supracrestale: - élongation coronaire/traction - obturation de la perforation - inclure perforation dans restauration 58 58 3 LES ECHECS IATROGÈNES: On casse, on bute ou on perfore 3. Perforation: Communica9on endodonte avec parodonte Facteurs influençant le pronos9c: 2. LocalisaBon: il y’a des localisa9on beaucoup plus faciles à gérer que d’autres à 1/3 coronaire: Infracrestale: - pas de communica9on avec sulcus 👍 - obtura9on de la perfora9on/voie coronaire Infracrestale: - avec communica9on avec sulcus - obtura9on de la perfora9on/chirurgie 59 59 3 LES ECHECS IATROGÈNES: On casse, on bute ou on perfore 3. Perforation: Communication endodonte avec parodonte Facteurs influençant le pronos9c: 3. Taille et forme: - perfora9on avec lime moins grave qu’avec foret - Taille ↗ = PDS ↗è risque contamina9on ↗ 60 60 20  21/11/2024 3 LES ECHECS IATROGÈNES: On casse, on bute ou on perfore 3. Perforation: Communica9on endodonte avec parodonte Facteurs influençant le pronos9c: 4. Absence d’os corBcal: plus difficile à gérer 5.ContaminaBon de la perforaBon 👎 : Qd système canalaire infecté/restaura9on coronaire défectueuseè contamina9on è lésion 61 61 3 LES ECHECS IATROGÈNES: On casse, on bute ou on perfore 3. Perforation: Communication endodonte avec parodonte Facteurs influençant le pronos9c: 6. L’accès à la lésion: Endo ou chirurgie ou combinéeè nature et configua9on de la lésion 7. Matériau d’obturaBon: IRM; Bioden9ne; MTA; Guaaè localisa9on de la lésion 62 62 3 LES ECHECS IATROGÈNES: On casse, on bute ou on perfore 3. Perforation: Communication endodonte avec parodonte 63 63 21  21/11/2024 3 LES ECHECS IATROGÈNES: On casse, on bute ou on perfore 3. Perforation: Communication endodonte avec parodonte 64 64 3 LES ECHECS IATROGÈNES: On casse, on bute ou on perfore 3. Perfora+on: Communication endodonte avec parodonte 65 65 3 LES ECHECS IATROGÈNES: On casse, on bute ou on perfore 3. Perfora+on: Communication endodonte avec parodonte 66 66 22  21/11/2024 3 LES ECHECS IATROGÈNES: On casse, on bute ou on perfore 3. Perfora+on: Communication endodonte avec parodonte 67 67 3 LES ECHECS IATROGÈNES: On casse, on bute ou on perfore 3. Perforation: Communica9on endodonte avec parodonte 68 68 3 LES ECHECS IATROGÈNES: On casse, on bute ou on perfore 3. Perforation: Communication endodonte avec parodonte 69 69 23  21/11/2024 3 LES ECHECS IATROGÈNES: On casse, on bute ou on perfore 3. Perforation: Communication endodonte avec parodonte 70 70 3 LES ECHECS IATROGÈNES: On casse, on bute ou on perfore 3. Perfora+on: Communication endodonte avec parodonte 71 71 3 LES ECHECS IATROGÈNES: On casse, on bute ou on perfore 3. Perfora+on: Communication endodonte avec parodonte 72 72 24  21/11/2024 3 LES ECHECS IATROGÈNES: On casse, on bute ou on perfore 3. Perfora+on: Communication endodonte avec parodonte 73 73 3 LES ECHECS IATROGÈNES: On casse, on bute ou on perfore 3. Perforation: Communica9on endodonte avec parodonte 74 74 3 LES ECHECS IATROGÈNES: On casse, on bute ou on perfore 3. Perforation: Communication endodonte avec parodonte 75 75 25  21/11/2024 CONCLUSION Echecs, mais… succès Connaitre les différents paramètres Respecter les protocoles 76 76 26