UE11 - Présentation TP Endodontie - 09.09.2024 (PDF)

09/09/2024 Prof : BALTHAZARD et GIESS Ronéo Scripteurs : SADIKU Bellma VELJKOVIC Eva PIERSON Lauriane THOMAS Aglaé UE11 Présentation des TPs d’endodontie 2 enseignants : Renaud Giess & Rémy Balthazard et 7 moniteurs (4 de 4ème année et 3 de 5ème année). Déroulé des TPs : - Ne soyez...

09/09/2024 Prof : BALTHAZARD et GIESS Ronéo Scripteurs : SADIKU Bellma VELJKOVIC Eva PIERSON Lauriane THOMAS Aglaé UE11 Présentation des TPs d’endodontie 2 enseignants : Renaud Giess & Rémy Balthazard et 7 moniteurs (4 de 4ème année et 3 de 5ème année). Déroulé des TPs : - Ne soyez pas en retard ! - Il y aura des examens blancs écrits et pratiques - Les lundis matin 1 semaine sur 2 de 8h15 à 12h45 avec une pause de 10h15 à 10h30 - Présence obligatoire et ponctualité de rigueur (appel) - Pas de changement de groupe sans autorisation (enseignant puis administration) - 3 absences injustifiées = passage à la 2ème session (RATTRAPAGES) - pause de 10h15 à 10h30 - Téléphone portable interdit - Respect des profs, des moniteurs, du personnel du service technique, de la salle et de tout le matériel - Respect des consignes de sécurité, de la salle de Tp et de tout le matériel - CC permettent d’augmenter la note si l’étudiant a été assidu - On travaillera sur des dents artificielles car toutes les dents sont différentes - interrogations orales et écrites régulières - nettoyage de la salle de TP et de la salle à plâtre après chaque séance Tenue : OBLIGATOIRE : - Blouse + pantalon propres et repassés - Badge avec nom/prénom - Gants (en nitrile fortement recommandés) - Masque Hydro - Lunettes de protection - Loupes +++ Matériel : ▪ Le carré en plastique de protection de la paillasse est impératif ▪ Champ opératoire (digue) obligatoire : se mettre en conditions cliniques au maximum Examens : on aura 2 SEM avant la dent sur laquelle portera l’examen 1er semestre : 16 décembre 2024. ; 2ème semestre : 31 mars 2025 1 examen de validation par semestre (plus de contrôle continu) - épreuve écrite pratique/15 - épreuve écrite/5 → 2 juin 2025 : session 2 Pas les memes questions, questions surprises (écrit), à l’oral ce sera en fct de notre comportement. Présence obligatoire en Tp entre les 2 sessions Sanctions si non-respect des consignes, si triche ou tentative de triche !  BALTHZARD et GIESS 1er TP d’endo UE11 09/09/2024 Morphologie corono-radiculaire et cavités d’accès endodontique (dents monoradiculées) Objectifs : - Connaître l’anatomie coronaire et radiculaire - Savoir réaliser une cavité d’accès endodontique Infos examen : Retenir les longueurs des racines → 70% des échecs sont liés à une mauvaise connaissance de l’anatomie corono-radiculaire ! Classification de Vertucci (1984) Type 1 à 3 : un seul foramen apical Type 4 : 2 entrées et 2 sorties Type 5 : 1 entrée et 2 sorties Type 6 à 8 : moins retrouvé Connaître les 5 premières classifications ! Description morphologique Avoir un ordre de grandeur, on n’est pas à 1 ou 2 mm près. 11 et 21 Couronne : La plus longue couronne dentaire La plus large couronne incisive Angle mésio-incisif : environ 90° Angle disto-incisif + arrondi Type 1 : 98% Type 2 : 1% Type 5 : 1% Longueur moyenne : 23 mm Section triangulaire Courbure distale : 8% 2  BALTHZARD et GIESS 1er TP d’endo UE11 09/09/2024 Droite : 75% Plus on va en postérieur plus les racines sont en distales permet de savoir de quel côté on est. -> Important de bien observer son patient, l’anatomie coronaire témoigne de l’anatomie canalaire. 12 et 22 Couronne : Couronne plus courte et plus étroite que IC Angle mésio-incisif + arrondi que IC Bord libre rectiligne sur ½ distal Type 1 : 96% Type 2 : 3,5% Type 3 : 0,5% Longueur moyenne : 22,5 mm Section ovoïde ou légèrement triangulaire Courbure distale : 53% Droite : 30% 13 et 23 Couronne : Volumineuse avec reliefs bien marqués Face vestibulaire bombée (maxillaire plus bombée et plus volumineuse que la mandibulaire). Pointe canine (s’usent avec le temps) 2 arêtes : distale et mésiale Type 1 : 97% Type 2, 3 et 4 : 3% Vérité générale : si canal, se trouve au milieu de la dent monoradiculée, c’est qu’il y en a qu’1, si décalé, en médial ou en distale c’est qu’il y en a plusieurs (rechercher un second). Influence ethnique sur les dents : la population d’Afrique du Nord : grande chance d’avoir 3 racines sur les molaires maxillaires. Longueur moyenne : 27 mm Section ovoïde Courbure distale : 39% Droite : 32% Canines hautement minéralisées : diversité canalaire +++ 14 et 24 Couronne : De forme ovoïde 3  BALTHZARD et GIESS 1er TP d’endo UE11 09/09/2024 2 cuspides : 1 vestibulaire et 1 palatine 1ère prémolaire : Pointue, assiste fonction canine 2ème prémolaire : émoussée, assiste la fonction molaire 2 racines en général : 65% 1 racine : type 2 (20%) et type 1 (14%) 3 racines : 1% « petite molaire » Influence ethnique sur l’anatomie Longueur moyenne : 21 mm Racine palatine : courbure vestibulaire 28% et droite 45% Racine vestibulaire : courbure palatine 36% et droite 28% NB: Plus nous allons en postérieur, plus la famille de dents (prémolaires et molaires) aura un système canalaire plus simple. 15 et 25 Couronne de forme ovoïde 2 cuspides : 1 vestibulaire et 1 palatine émoussée, assiste fonction molaire 1 racine en général Type 1 : 75% Type 2 et 4 : 24% Type 8 : 1% Longueur moyenne : 21 mm Section ovoïde ou étranglée (forme de 8) Courbure distale : 27% Courbure vestibulaire : 12,7% Droite : 10% 4  BALTHZARD et GIESS 1er TP d’endo UE11 09/09/2024 31 - 41 et 32 - 42 Dents difficiles à gérer car très petites Couronne : Angles mésio-incisifs et disto-incisifs identiques : environ 90% Bord libre rectiligne incliné côté mésial 32-42 : légèrement plus grande que les incisives centrales Type 1 : 60% Type 2 et 3 : 30% Type 5 : 10% Vérité générale : si canal, se trouve au milieu de la dent monoradiculée, c’est qu’il y en a qu’1, si décalé, en médial ou en distale c’est qu’il y en a plusieurs (rechercher un second). Longueur moyenne : 21,8 mm Courbure distale : 23% Courbure vestibulaire : 13% Droite : 60% 33 et 43 Reliefs atténués par rapport au maxillaire Couronne élancée : proche de l’incisive latérale Type 1 : 85% Type 2 et 4 : 10% Type 5 (en proportion relativement mineure) Type 3 (en proportion relativement mineure) Longueur moyenne : 24 mm Section ovoïde Droite : 68% Courbure distale : 20% Courbure vestibulaire : 7% NB: Plus on va en postérieur, plus les dents vont avoir une courbure distale. 5  BALTHZARD et GIESS 1er TP d’endo UE11 09/09/2024 34 et 44 Forme arrondie 2 cuspides : 1 vestibulaire et 1 linguale Pente occlusale inclinée à 45% en lingual 1 racine dans 98% des cas Type 1 : 73% Type 2 : 6,5% Type 4 : 20% Type 8 : 0,5% 2 racines dans 1,8% des cas 3 racines dans 0,2% des cas Longueur moyenne : 21 mm Droite : 48% Courbure distale : 35% 35 et 45 Forme arrondie 2 cuspides : 1 vestibulaire et 1 linguale (voire 1 vestibulaire et 2 linguales) 1 racine Type 1 : 90% Type 2 : 6,5% Type 3 et 5 : 3% Longueur moyenne : 22mm Droite : 43% Courbure distale : 35% A savoir : - Si le canal est centré, dans 99% des cas, il n’y a que 1 entrée - Si le canal est excentré en mésial, il faut aller chercher une 2ème entrée en distal (et de même si le canal est excentré en distal, chercher une 2ème entrée en mésial) 6  BALTHZARD et GIESS 1er TP d’endo UE11 09/09/2024 Cavités d’accès endodontiques L’anatomie interne de la dent est un guide qui préfigure la forme de contour de la future CAE. (Cavité d’accès endodontique) Il faut respecter l’homothétie naturelle et les structures résiduelles On doit éliminer les tissus carieux et les anciennes restaurations On peut recréer une CAE à 4 parois à l’aide d’une reconstitution pré-endodontique → 3 stades de pulpite : - pulpites irréversibles/sévères : agir au niveau pulpaire - pulpites modérées - pulpites réversibles/légères Objectifs CAE (Machtou, 1992) IMPORTANT - Visibilité : on doit voir les canaux - Accès direct : pas de marches d’escalier, on doit lisser avec une lime - Élimination des débris, ne pas avoir d'accumulation de débris dans la portion apicale ou péri-apicale ! - Passage des instruments sans contrainte - Irrigation efficace (réservoir) avec de l’hypochlorite de sodium (javel) - Obturation temporaire : soins étanches au niveau de la couronne - essayer d'être le moins invasif mais sans bloquer la visibilité Forme de contour Incisives centrales maxillaires : triangulaire NB: les cavités d’accès micro-invasive ne sont pas celles à favoriser: malgré une économie tissulaire les contraintes sont importantes; il faut faire une cavité d’accès aussi petite que possible mais aussi large que nécessaire. Incisives latérales et canines maxillaires : ovalaire/ ovoïde Prémolaires maxillaires : ovalaire, grand axe dans le sens vestibulo-palatin, conseil : prendre point de repère en traçant une droite qui suit les pointes cuspidiennes Incisives et canines mandibulaires : ovoïde/ ovalaire dans le tiers moyen côté palatin, d’abord percer cavité initiale, ensuite trépaner, enfin élargir si nécessaire Tracer repère : tiers moyen de la dent (photo) fraise sur face vestib dent (direction) Point électif de trépanation On suit les axes des pointes cuspidiennes puis descendre - Incisives et canines maxillaires : point électif au 1/3 médian de la face palatine Prémolaires maxillaires : au centre du sillon principal dans le sens mésio-distal - Incisives et canines mandibulaires : 1/3 médian face linguale - Prémolaires mandibulaires : à 1mm en vestibulaire par rapport au centre du sillon principal dans le sens mésio- lingual. 7  BALTHZARD et GIESS 1er TP d’endo UE11 09/09/2024 Trépanation Réaliser une radiographie pré-opératoire Dans l’axe de la dent Profondeur de trépanation ne doit pas dépasser la hauteur h Protocole : IMPORTANT ! Questions à l’EXAM 1. Cavité de délinéation : projection externe de la chambre pulpaire (à minima) Élimination de l’émail (fraise diamantée) (si jaune : pas encore dans la chambre) 2. Trépanation franche : vers la corne pulpaire la plus volumineuse (fraise boule long col, en carbure de tungstène → bague bleue) par exemple sur la molaire maxillaire cela se fera sur la cuspide palatine. 3. Délinéation de contour : élimination du plafond pulpaire. Une fois la corne atteinte, utilisation de la fraise dorée Zekrya Endo (comportant une pointe mousse non travaillante, permettant de ne pas fraiser le plancher) + élimination de tout le plafond pulpaire 4. Délinéation extensive : élimination de tout le tissu pulpaire de la chambre et mise en dépouille de la CAE, finition. On évite de faire trop de dépouille. 5. Contrôle à la sonde 17 : élimination de tout le plafond pulpaire (risque de persistance de tissu pulpaire) Attention aux défauts d’ouverture coronaire ! : Éviction incomplète de la pulpe camérale et canalaire Défaut de visibilité Complication procédure instrumentale, fracture instrumentale Défaut d’accès apical Attention aux erreurs de profondeur de la cavité d’accès. 8  BALTHZARD et GIESS 1er TP d’endo UE11 09/09/2024 Design CAE (ne s’est pas attardé là-dessus) : « Cavité aussi petite que possible, aussi large que nécessaire » Absolument supprimer les calcifications pulpaires. Conclusion : La cavité d’accès endodontique doit être réalisée en respectant les structures dentaires. La structure anatomique de la dent guide la réalisation de la CAE 1 ou plusieurs radio pré-opératoires sont indispensables (20° en distal et 20 en mésial) Respect des procédures opératoires L’échec de la réalisation d’une CAE entraîne l’échec du traitement endodontique 9  BALTHZARD et GIESS 1er TP d’endo UE11 09/09/2024 Principes de l’endodontie Endodontie : « Discipline spécialisée dans l’étude et le traitement des maladies de la pulpe dentaire » Larousse - endodonte →partie intracanalaire = complexe puisqu’elle fluctue « Discipline de l’odontologie qui concerne la prévention, le diagnostic et le traitement des maladies de la pulpe et des manifestations péri-radiculaires associées » Dictionnaire francophone des termes d’Odontologie Conservatrice - Préserver organe dentaire - La dent : chemin potentiel pour une contamination bactérienne qui peut ensuite devenir une contamination générale. Système canalaire : passage ou voie de communication dans la racine de la dent s’étendant de la chambre pulpaire au foramen apical, peut être étroit, avoir des branches latérales et ou présenter une morpho irrégulière et complexe. La pulpe : un tissu conjonctif spécialisé richement vascularisé et innervé d’origine ectomésenchymateuse contenue dans l’espace central d’une dent entourée par la dentine. Elle possède des fonctions inductives, formatrices, nutritives sensorielles et immunologiques Manifestations péri-radiculaires -> traitement d’une porte d’entrée possible : certes en tant que dentiste nous ne sauvons pas des vies mais il faut garder en tête que le traitement endodontique est essentiel -> Si aucun traitement = risque de généralisation Quand la lésion carieuse progresse, elle attaque 1. L’email 2. Et la dentine : forme de goutte Biofilm endodontique : 10  BALTHZARD et GIESS 1er TP d’endo UE11 09/09/2024 Ennemi n°1 en endodontie : Les bactéries (cause principale de dissémination) notamment enterococcus faecalis → Nécessite un champ opératoire pour l'asepsie ainsi qu’une solution d’irrigation qui est l’hypochlorite de sodium NaClO = dérivé de l’eau de javel (concentration entre 2,5 et 5,25 : en dessous ça ne fonctionne pas) Formation d’un biofilm endodontique : les bactéries s'agrègent pour contrer le système immunitaire → c’est la percolation bactérienne Les bactéries buccales entraînent souvent des complications au niveau des valves cardiaques Les voies de contamination : -> Voie carieuse ▪ Lésion carieuse primaire (dent saine qui a été touchée par des bactéries) ou secondaire (on a déjà réalisé un soin et il y a une infiltration) ▪ Lésion carieuse dentinaire ou juxta-pulpaire -> Voie traumatique ▪ Fêlure (retrouvée notamment dans les cas de bruxisme). Il faut maintenir le plus possible le tissu dentaire étanche. ▪ Fracture dentaire sans exposition pulpaire (mais exposition des tubulis dentinaires) ▪ Fracture dentaire avec exposition pulpaire ▪ Luxation / Expulsion -> Voie parodontale ▪ Lésion parodontale (ex : perte d’attache ou vieillissement) ou endo-parodontale (ex : poche paro au niveau de l’apex) ▪ Résorption inflammatoire radiculaire Contamination endo parodontale→ Partie paro a cessé de réaliser sa barrière, les bactéries ont généré une brèche dans les tissus de soutien de la dent et les bactéries ont réussi à pénétrer et peuvent rompre la vascularisation et générer une contamination bactérienne. -> Voie systémique ▪ Anachorèse = contamination par la voie sanguine -> Voie iatrogène : s’évite grâce aux règles d'asepsie et d’hygiène Il faut réaliser une asepsie locale au niveau de la dent à soigner. Le mode opérationnel bactérien Endotoxines bactériennes attaquent le tissu pulpaire -> inflammation -> hyperémie qui entraîne un afflux important de sang et un recrutement des cellules immunitaires -> augmentation de la pression dans une zone non extensible -> génération d’une douleur car trop de vascularisation : compression des fibres nerveuses dans la partie canalaire -> pulpite réversible, si on aide l’organisme, le tissu pulpaire sera capable de cicatriser et de revenir à son état initial (= douleurs intermittentes qui cèdent aux antalgiques) -> pulpite irréversible (la thérapeutique antalgique n’est plus suffisante) => nécrose pulpaire (quand le système immunitaire est dépassé, l’os se résorbe).-> extraction du tissus pulpaire = on a réussis à stopper l’inflammation 11  BALTHZARD et GIESS 1er TP d’endo UE11 09/09/2024 (pulpite : on sent le cœur battre dans la dent) Inflammation : Régénérer une barrière afin d'étanchéifier la dent. Quand l’inflammation est mal gérée ou quand le patient arrive trop tard, cette inflammation va générer des difficultés d'anesthésie, des douleurs, … Pathologie = problématique bactérienne. Diagnostic clair, sans ambiguïté I. Localiser la dent causale II. Déterminer l’étiologie (fracture, lésion...) III. Confirmer la douleur décrite par le patient IV. Établir le traitement adéquat et nécessaire But : soulager le patient et pérenniser la dent sur l’arcade (=conservation de la pulpe) Anamnèse -> Examen clinique -> Examen complémentaire ANAMNESE : 1. Motif consultation : 12  BALTHZARD et GIESS 1er TP d’endo UE11 09/09/2024 Symptomatologie Doléances particulières 2. Questionnaire médicale : Exigence médico-légale Historiques médico-chirurgicaux Automédication éventuelle 3. Questionnaire bucco-dentaire : Localisation de la douleur Définition de la douleur Moments d’apparition Facteurs provoquants Facteurs aggravants Facteurs atténuants EXAMEN CLINIQUE (TOUJOURS DU PLUS GÉNÉRAL AU PLUS SPÉCIFIQUE) 1. Examen extra-oral Analyse des 3 étages de la face Palpation éventuelle (ganglions…) 2. Examen intra-oral Inspection visuelle des tissus mous (muqueuse, gencive, plancher de bouche) Palpation éventuelle des tissus mous 3. Examen dentaire Inspection visuelle des tissus dentaires Réalisation de tests cliniques → Les tests cliniques (permettent d’éviter l’utilisation systématique de la radio ?) ▪ Percussion : taper sur la face occlusale avec le derrière du miroir par exemple -> inflammation ligamentaire ▪ Occlusion : avec du papier d’occlusion -> traumatisme coronaire répété ▪ Sondage parodontal : fissure ou fêlure radiculaire. Si on a un sondage ponctuel en un point qui dépasse le sondage habituel (de 2 à 4 mm) -> signale une fêlure ou une fracture radiculaire -> extraction ▪ Sensibilité pulpaire : qualification de la vitalité pulpaire (quantifier le statut pulpaire(vitalité —> vascularisation)) ▪ Mordu : fissure ou fracture coronaire ▪ Trans-illumination : fêlure ou fissure coronaire Test de sensibilité pulpaire : Selon son état d’inflammation, le tissu pulpaire va répondre à différents stimuli : ▪ Thermique (froid ++ / chaud) ▪ Électrique : donne une valeur chiffrée (si