¿Qué son las Vértebras? | PDF

booksmedicos.org FIGURA 2-1. Columna vertebral y sus cinco regiones. Las vértebras de (A y B) son típicas de cada una de las tres regiones móviles. La columna continua formada por los cuerpos vertebrales y los discos intervertebrales, que soporta el peso, aumenta de tamaño a medida que se desciende...

booksmedicos.org FIGURA 2-1. Columna vertebral y sus cinco regiones. Las vértebras de (A y B) son típicas de cada una de las tres regiones móviles. La columna continua formada por los cuerpos vertebrales y los discos intervertebrales, que soporta el peso, aumenta de tamaño a medida que se desciende. En la visión posterior (C) se incluyen los extremos vertebrales de las costillas, que representan el componente óseo del dorso. En (D), la sección de la columna vertebral, con las costillas, el cráneo y la pelvis, pone de manifiesto el conducto vertebral. Los forámenes (orificios) intervertebrales, que también se muestran en (B), son forámenes en la pared lateral del conducto vertebral, a través de los cuales salen los nervios espinales. El cuerpo vertebral es la parte anterior, más grande y aproximadamente cilíndrica, del hueso, que aporta fortaleza a la columna vertebral y soporta el peso del cuerpo. El tamaño de los cuerpos vertebrales va aumentando a medida que se desciende por la columna, sobre todo desde T4 hacia abajo, ya que cada uno soporta una cantidad progresivamente mayor del peso corporal. El cuerpo vertebral se compone de hueso vascular trabecular (esponjoso, reticulado), rodeado por una delgada capa externa de hueso compacto (fig. 2-3). El hueso trabecular es una trama de trabéculas principalmente altas y verticales, entremezcladas con otras cortas y horizontales. Los espacios intertrabeculares están ocupados por médula ósea roja, que es uno de los tejidos hematopoyéticos (formadores de sangre) más activos del individuo maduro. Uno o más orificios grandes situados en la superficie posterior del cuerpo vertebral están ocupados por las venas basivertebrales, que drenan la médula ósea (v. fig. 2-26). En el sujeto vivo, la mayor parte de las caras superior e inferior del cuerpo vertebral están revestidas por discos de cartílago hialino («cartílagos de crecimiento» 195 booksmedicos.org  booksmedicos.org vertebrales), que son restos del molde cartilaginoso a partir del cual se desarrolla el hueso. En las muestras óseas desecadas de laboratorio y de los museos, este cartílago se halla ausente y el hueso expuesto aparece esponjoso, excepto en la periferia, donde un reborde epifisario, o anillo de hueso compacto, derivado de una epífisis anular, se fusiona con el cuerpo vertebral (fig. 2-2 B). FIGURA 2-2. Vértebra típica, representada por la 2.a vértebra lumbar. A) Los componentes funcionales son el cuerpo vertebral (color hueso), un arco vertebral (rojo) y siete procesos: tres para inserciones musculares y apalancamiento (azul) y cuatro que participan en las articulaciones sinoviales con las vértebras adyacentes (amarillo). B y C) Se exponen las formaciones óseas de las vértebras. El foramen vertebral está limitado por el arco y el cuerpo vertebral. Una pequeña incisura vertebral superior y otra inferior de mayor tamaño flanquean el pedículo. D) Las incisuras superior e inferior de las vértebras adyacentes, más el disco intervertebral que las une, constituyen el foramen intervertebral para el paso del nervio espinal y sus vasos acompañantes. Cada proceso articular posee una cara articular, que está en contacto con las caras articulares de las vértebras adyacentes (B a D). Además de servir como zonas de crecimiento, las epífisis anulares y sus restos cartilaginosos aportan alguna protección a los cuerpos vertebrales y permiten una cierta difusión de líquido entre el disco intervertebral y los vasos sanguíneos (capilares) en el cuerpo vertebral (v. fig. 2-26). Las epífisis superior e inferior suelen unirse con el centrum, el centro de osificación primario de la masa central del cuerpo vertebral (fig. 2-2 B), en el adulto joven (a los 25 años aproximadamente) (v. fig. 2- 12). El arco vertebral se halla por detrás del cuerpo vertebral y está formado por dos (derecho e izquierdo) pedículos y láminas (fig. 2-2 A y C). Los pedículos son procesos cilíndricos, cortos y robustos, que se proyectan de forma posterior al cuerpo vertebral y se reúnen a través de dos láminas óseas planas y delgadas denominadas 196 booksmedicos.org  booksmedicos.org láminas, que confluyen en la línea media. El arco vertebral y la cara posterior del cuerpo vertebral forman las paredes del foramen (orificio) vertebral (fig. 2-2 A y B). La sucesión de forámenes vertebrales en la columna vertebral articulada constituye el conducto vertebral (conducto espinal o raquídeo), que contiene la médula espinal y las raíces de los nervios espinales que surgen a partir de ella, junto con las membranas (meninges), tejido adiposo y vasos que la rodean y la sirven (figs. 2-1 D y 2-3) (v. cuadro clínico «Laminectomía»). Las incisuras vertebrales son muescas que se aprecian en las vistas laterales de las vértebras, en las partes superior e inferior de cada pedículo, entre los procesos articulares superior e inferior posteriormente, y las correspondientes proyecciones del cuerpo vertebral anteriormente (fig. 2-2 C). Las incisuras vertebrales superior e inferior de las vértebras adyacentes y los discos intervertebrales que las conectan forman los forámenes intervertebrales (fig. 2-2 D), y a través de estos surgen los nervios espinales de la columna vertebral (v. fig. 2-27). También, los ganglios espinales se localizan en estos forámenes (raíz posterior). Siete procesos surgen del arco vertebral en una vértebra típica (fig. 2-2 A a C): Un proceso espinoso medio se proyecta hacia atrás (y habitualmente hacia abajo, con solapamiento de la vértebra inferior) desde el arco vertebral, en la unión de las láminas. Dos procesos transversos se proyectan posterolateralmente desde las uniones de los pedículos y las láminas. Cuatro procesos articulares (cigapófisis), dos superiores y dos inferiores, se originan también en las uniones de los pedículos y las láminas; cada uno de ellos posee una super-ficie (cara) articular. FIGURA 2-3. Aspectos internos de los cuerpos y el conducto vertebrales. Los cuerpos vertebrales constan principalmente de hueso esponjoso —con trabéculas de sostén verticales altas unidas por otras horizontales cortas— recubierto por una capa relativamente delgada de hueso compacto. Los «cartílagos de crecimiento» 197 booksmedicos.org  booksmedicos.org hialinos cubren las caras superior e inferior de los cuerpos vertebrales, rodeados por anillos epifisarios óseos lisos. El ligamento longitudinal posterior, que cubre la cara posterior de los cuerpos vertebrales y une los discos intervertebrales, forma la parte anterior del conducto vertebral. Las caras lateral y posterior del conducto vertebral están formadas por los arcos vertebrales (pedículos y láminas) que se alternan con los forámenes intervertebrales y los ligamentos amarillos. Los procesos espinosos y transversos proporcionan inserción a los músculos profundos del dorso, ejercen la función de palancas y facilitan la acción de los músculos que fijan o modifican la posición de las vértebras. Los procesos articulares se hallan en aposición con los procesos correspondientes de las vértebras adyacentes (superior e inferior), lo que constituye las articulaciones cigapofisarias (figuras 2-1 B y 2-2 D). Mediante su participación en estas articulaciones, dichos procesos determinan los tipos de movimientos permitidos y restringidos entre las vértebras adyacentes de cada región. Los procesos articulares también ayudan a mantener alineadas las vértebras adyacentes; particularmente, impiden que una vértebra se deslice hacia delante sobre la vértebra inferior. En general, los procesos articulares soportan el peso sólo temporalmente, como cuando uno se endereza desde una posición flexionada, y unilateralmente cuando las vértebras cervicales se flexionan lateralmente hasta su límite. En cambio, los procesos articulares inferiores de la vértebra L5 soportan el peso incluso en posición erecta. Características regionales de las vértebras Cada una de las 33 vértebras es única; sin embargo, la mayoría posee rasgos característicos que las identifica como pertenecientes a una de las cinco regiones de la columna vertebral (p. ej., las vértebras que poseen forámenes en sus procesos transversos son de la región cervical (fig. 2-4). Además, ciertas vértebras tienen características distintivas; por ejemplo, C7 posee el proceso espinoso más largo, que forma una prominencia bajo la piel de la parte posterior del cuello, especialmente cuando se flexiona (fig. 2-8 A). En cada región, las caras articulares están orientadas sobre los procesos articulares en una dirección característica, que determina el tipo de movimientos permitidos entre las vértebras adyacentes y en el conjunto de la región. Por ejemplo, las caras articulares de las vértebras torácicas son casi verticales, y conjuntamente definen un arco centrado en el disco intervertebral; esta disposición permite la rotación y la flexión lateral de la columna vertebral en esta región (fig. 2-7). Las variaciones regionales en el tamaño y la forma del conducto vertebral acomodan los diversos grosores de la médula espinal (v. fig. 2-1 D). 198 booksmedicos.org  booksmedicos.org FIGURA 2-4. Comparación de las vértebras presacras. A medida que se desciende por la columna vertebral, los cuerpos vertebrales aumentan de tamaño, en relación con la carga del peso corporal que han de soportar. El tamaño del conducto vertebral varía en función del diámetro de la médula espinal. VÉRTEBRAS CERVICALES Las vértebras cervicales forman el esqueleto del cuello (v. fig. 2-1). Son las más pequeñas de las 24 vértebras móviles y están localizadas entre el cráneo y las vértebras torácicas. Su menor tamaño refleja el hecho de que soportan menos peso que las vértebras inferiores, cuyo tamaño es mayor. Aunque los discos intervertebrales cervicales son más delgados que los de las regiones inferiores, son relativamente gruesos en comparación con el tamaño de los cuerpos vertebrales que unen. El grosor relativo de los discos, la orientación casi horizontal de las caras articulares y la escasa cantidad de la masa corporal circundante permiten que la región cervical posea la gama más extensa y variada de movimientos de todas las regiones vertebrales. Las características distintivas de las vértebras cervicales se ilustran en las figuras 2-4 A y 2-5, y se describen en la tabla 2-1. Su rasgo más peculiar es el foramen transverso oval en los procesos transversos. Las arterias vertebrales y sus venas acompañantes atraviesan dichos forámenes excepto en C7, que transmite sólo pequeñas venas accesorias. Por lo tanto, en dicha vértebra los forámenes son más 199 booksmedicos.org  booksmedicos.org pequeños que en las otras vértebras cervicales, y a veces ni existen. Los procesos transversos de las vértebras cervicales finalizan lateralmente en dos proyecciones: un tubérculo anterior y un tubérculo posterior. Estos tubérculos proporcionan inserción a un grupo lateral de músculos cervicales (elevador de la escápula y escalenos). Los ramos anteriores de los nervios espinales cervicales cursan inicialmente sobre los procesos transversos en los surcos para los nervios espinales, situados entre los tubérculos (fig. 2-5 A y B). Los tubérculos anteriores de C6 se denominan tubérculos carotídeos (fig. 2-5 A). Las arterias carótidas comunes pueden comprimirse a este nivel, en el surco entre el tubérculo y el cuerpo vertebral, para controlar la hemorragia procedente de estos vasos. Sin embargo, la hemorragia puede continuar, aunque a un ritmo menor, debido a la existencia de múltiples anastomosis de las ramas carotídeas inferiores con las ramas adyacentes y contralaterales. 200 booksmedicos.org  booksmedicos.org FIGURA 2-5. Vértebras cervicales. A) Las vértebras C1, C2 y C3 son atípicas. B) Las caras superior e inferior de los cuerpos vertebrales cervicales son respectivamente cóncavas y convexas. En combinación con la orientación oblicua de las caras articulares, ello facilita la flexión y la extensión, así como la flexión lateral. C) El arco anterior del atlas está situado por delante de la línea curva continua formada por las caras anteriores de los cuerpos vertebrales C2-C7. Las vértebras C3-C7 son las vértebras cervicales típicas (figs. 2-4 A y 2-5 A; tabla 2-1). Sus forámenes vertebrales son grandes para acomodar el abultamiento (intumescencia) cervical de la médula espinal, por el papel que desempeña esta región en la inervación de los miembros superiores. Los bordes superiores de los cuerpos vertebrales cervicales, alargados transversalmente, están elevados de forma posterior y sobre todo lateral, pero se hallan deprimidos anteriormente, lo que les asemeja a un asiento esculpido. 201 booksmedicos.org  booksmedicos.org El borde inferior del cuerpo vertebral inmediato superior tiene la forma recíproca. Las vértebras cervicales adyacentes se articulan de tal modo que permiten libremente la flexión y la extensión, y un cierto grado de flexión lateral, pero restringen la rotación. Las caras articulares planas y casi horizontales de los procesos articulares favorecen también estos movimientos. El margen superolateral elevado es el proceso unciforme (uncus) del cuerpo vertebral (fig. 2-4 A). Los procesos espinosos de las vértebras C3-C6 son cortos y usualmente bífidos en las personas caucásicas, especialmente en el hombre, pero esta morfología no es tan frecuente en los individuos de origen africano y en la mujer (Duray et al., 1999). C7 es una vértebra que se caracteriza por un largo proceso espinoso, que hace prominencia; por este motivo, C7 se denomina vértebra prominente. Al deslizar el dedo por la línea media posterior del cuello se percibe el abultamiento del proceso espinoso de C7; es el proceso espinoso más abultado en el 70% de las personas (fig. 2-8 A). Las dos vértebras cervicales más superiores son atípicas. La vértebra C1, también denominada atlas, es peculiar porque carece de cuerpo vertebral y de proceso espinoso (figs. 2-5 A y 2-6 B). Este hueso anular tiene dos masas laterales que cumplen la función del cuerpo vertebral y soportan el peso de un cráneo en forma de globo, de modo similar a Atlas de la mitología griega, que sostenía el peso del mundo sobre sus hombros (fig. 2-6 E). Los procesos transversos del atlas surgen de las masas laterales, por lo cual están situados más lateralmente que los procesos transversos de las vértebras más inferiores. Esta característica convierte al atlas en la más ancha de las vértebras cervicales, lo que aumenta la acción de palanca de los músculos allí insertados. Las caras articulares superiores de las masas laterales tienen morfología cóncava reniforme y se articulan con dos grandes protuberancias craneales denominadas cóndilos occipitales, situadas a ambos lados del foramen magno (fig. 2- 6 A). Los arcos anterior y posterior del atlas, cada uno de ellos con un tubérculo en el centro de su cara externa, se extienden entre las masas laterales para formar un anillo completo (fig. 2-6 B). El arco posterior, que corresponde a las láminas de una vértebra típica, contiene en su cara superior el amplio surco de la arteria vertebral. El nervio C1 también ocupa este surco. La vértebra C2, también denominada axis, es la más robusta de las vértebras cervicales (figs. 2-5 A y 2-6 C). C1, que soporta el cráneo, rota sobre C2 (p. ej., 202 booksmedicos.org  booksmedicos.org cuando una persona gira la cabeza para decir «no»). El axis posee dos grandes superficies planas, las caras articulares superiores, sobre las cuales gira el atlas. La característica distintiva de C2 es un proceso en forma de diente (proceso odontoides), que se proyecta en dirección superior a partir del cuerpo vertebral. Tanto el diente del axis como la médula espinal dentro de sus coberturas (meninges) están rodeados por el atlas. El diente del axis se sitúa inmediatamente anterior a la médula espinal y sirve como pivote en torno al cual se produce la rotación de la cabeza. Se mantiene en su posición, adosado a la cara posterior del arco anterior del atlas, mediante el ligamento transverso del atlas (fig. 2-6 B). Este ligamento se extiende entre ambas masas laterales del atlas y pasa entre el diente del axis y la médula espinal. De este modo, forma la pared posterior del «túnel» que aloja dicho proceso, e impide su desplazamiento posterior (horizontal) y el desplazamiento anterior del atlas, que afectarían a la porción del foramen vertebral de C1 que da paso a la médula espinal. C2 posee un proceso espinoso grande y bífido (fig. 2-6 C y D), que puede palparse en la profundidad del surco nucal, el surco vertebral superficial en la parte posterior del cuello. VÉRTEBRAS TORÁCICAS Las vértebras torácicas se hallan en la parte superior del dorso y proporcionan articulación a las costillas (v. fig. 2-1). Así, la característica principal de las vértebras torácicas es la presencia de las fositas costales para su articulación con las costillas. Las fositas costales y otros rasgos característicos de las vértebras torácicas se ilustran en las figuras 2-4 B y 2-7, y se detallan en la tabla 2-2. Las cuatro vértebras torácicas medias (T5-T8) presentan todas las características típicas de las vértebras torácicas. Sus procesos articulares se extienden de forma vertical, con caras articulares pares orientadas casi coronalmente que definen un arco centrado en el disco intervertebral. Este arco permite la rotación y una cierta flexión lateral de la columna vertebral en esta región. De hecho, el mayor grado de rotación se permite aquí (fig. 2-7 A). La unión de la caja torácica, combinada con la orientación vertical de las caras articulares y el solapamiento de los procesos espinosos, limitan la flexión y la extensión, así como la flexión lateral. 203 booksmedicos.org  booksmedicos.org FIGURA 2-6. Base del cráneo y vértebras C1 y C2. A) Los cóndilos occipitales se articulan con las caras articulares superiores del atlas (vértebra C1). B) El atlas, sobre el cual descansa el cráneo, carece de proceso espinoso y de cuerpo vertebral. Se compone de dos masas laterales conectadas por los arcos anterior y posterior. C y D) El proceso con aspecto de diente caracteriza al axis (vértebra C2) y proporciona un pivote en torno al cual se sitúa el atlas, que soporta el cráneo. Se articula anteriormente con el arco anterior del atlas («fosita del diente» en B) y posteriormente con el ligamento transverso del atlas (v. B). E) Radiografía y esquema de la articulación de atlas y axis. Se observa el diente que se proyecta superiormente a partir del cuerpo del axis, entre las masas laterales del atlas. Como el atlas y el axis están situados por detrás de la mandíbula (fig. 4-5 C), el paciente debe abrir la boca al practicar una radiografía en proyección anteroposterior, como se indica en la figura orientativa. 204 booksmedicos.org  booksmedicos.org FIGURA 2-7. Vértebras torácicas. Vértebras torácicas típicas aisladas (A) y articuladas (B) (v. también fig. 2-4 B). En las radiografías de las vértebras torácicas, las costillas que se articulan con ellas oscurecen las características laterales en la proyección anteroposterior (C), y los componentes del arco vertebral hacen lo propio en la proyección lateral (D). Se observa la uniformidad de los cuerpos vertebrales y los «espacios del disco» radiográficos (causados por la radiotransparencia de los discos intervertebrales). Las vértebras T1-T4 comparten algunas características con las vértebras cervicales. T1 es una vértebra torácica atípica en el sentido de que posee un proceso espinoso largo y casi horizontal, que puede ser tan prominente como el de C7 (fig. 2- 8 A). T1 posee también una fosita costal completa sobre el borde superior de su cuerpo vertebral, destinada a la 1.ª costilla, y una hemifosita en su borde inferior que contribuye a la superficie articular para la 2.ª costilla. 205 booksmedicos.org  booksmedicos.org FIGURA 2-8. Anatomía de superficie de las vértebras cervicales y torácicas. Excepto el proceso espinoso de la vértebra C7 (vértebra prominente), la visibilidad de los procesos espinosos depende de la abundancia de tejido subcutáneo y de la posición del dorso, el cuello y los miembros superiores (especialmente la tracción/retracción de las escápulas). Sin embargo, los procesos espinosos, así como los transversos torácicos, pueden palparse habitualmente en las líneas media y paravertebral. Las vértebras T9-T12 presentan algunas características de las vértebras lumbares (p. ej., tubérculos similares a los procesos accesorios). Los procesos mamilares (tubérculo pequeño) también existen en la vértebra T12. Sin embargo, la mayor parte de la transición en las características de las vértebras desde la región torácica a la 206 booksmedicos.org  booksmedicos.org lumbar ocurre a lo largo de una sola vértebra: T12. En general, su mitad superior tiene carácter torácico, con fositas costales y procesos articulares que permiten principalmente un movimiento rotatorio, mientras que la mitad inferior es de tipo lumbar, desprovista de fositas costales y con procesos articulares que sólo permiten la flexión y la extensión. Por consiguiente, la vértebra T12 está sometida a fuerzas de transición que dan lugar a que sea la vértebra que se fractura con más frecuencia. ANATOMÍA DE SUPERFICIE DE LAS VÉRTEBRAS CERVICALES Y TORÁCICAS Habitualmente pueden verse varios de los procesos espinosos, sobre todo cuando el dorso está flexionado y las escápulas traccionadas (fig. 2-8 A); la mayoría de ellos pueden palparse, incluso en los pacientes obesos, debido a que en general la grasa no se acumula en la línea media. El vértice del proceso espinoso de C7 es el más evidente en la superficie. Con el paciente erguido en bipedestación, a menudo es el único proceso espinoso visible (fig. 2-8 B); de ahí la denominación de vértebra prominente. El proceso espinoso de C2 puede palparse en la profundidad de la línea media, inferior a la protuberancia occipital externa, una proyección media localizada en la unión de la cabeza y el cuello. C1 carece de proceso espinoso, y su pequeño tubérculo posterior no es visible ni palpable. Los cortos procesos espinosos de las vértebras C3-C5 pueden palparse en el surco nucal, entre los músculos del cuello. Sin embargo, la palpación no es fácil debido a que la lordosis cervical, cóncava hacia atrás, las coloca profundamente en relación con la superficie, de la cual están separadas además por el li gamento nucal. No obstante, debido a la longitud considerablemente mayor del proceso espinoso de la vértebra C6, se palpa con facilidad por encima del vértice visible del proceso espinoso de C7 (vértebra prominente) con el cuello flexionado (fig. 2-8 A). Al flexionar el cuello y el dorso también pueden verse los procesos espinosos de las vértebras torácicas superiores. En los individuos muy delgados es posible ver una cresta continua que une sus vértices: el ligamento supraespinoso (fig. 2-8 C). Aunque C7 es el proceso más superior visible y fácilmente palpable, el proceso espinoso de T1 puede ser realmente más prominente. Los procesos espinosos de las otras vértebras torácicas pueden ser visibles en los sujetos delgados, y en otros pueden identificarse por palpación de arriba abajo, a partir del proceso espinoso de C7. Los vértices de los procesos espinosos torácicos no indican el nivel de la vértebra correspondiente, pues se solapan a la vértebra inferior y se localizan al nivel de esta (figs. 2-1 D y 2-7 B y C). Si no se flexiona el dorso o no se traccionan las escápulas, los vértices de los procesos espinosos torácicos se sitúan bajo el surco longitudinal medio (fig. 2-8 B y C). Los vértices de los procesos espinosos suelen estar alineados entre sí, incluso aunque la línea colectiva se desvíe ligeramente de la línea media. Un cambio súbito en la alineación de dos procesos espinosos adyacentes puede indicar la luxación unilateral de una articulación cigapofisaria; pero, una ligera mala alineación irregular puede deberse a una fractura del proceso espinoso. La corta 12.ª costilla, cuyo extremo lateral es posible palpar en la línea axilar posterior, puede servir de 207 booksmedicos.org  booksmedicos.org orientación para identificar el proceso espinoso de T12. Los procesos transversos de C1 pueden palparse en profundidad lateralmente entre el proceso mastoides (prominencia del hueso temporal por detrás de la oreja) y el ángulo de la mandíbula. El tubérculo carotídeo, tubérculo anterior del proceso transverso de C6, puede tener un tamaño suficiente para palparse; la arteria carótida está situada por delante. En la mayoría de las personas, los procesos transversos de las vértebras torácicas pueden palparse a ambos lados de los procesos espinosos en la región torácica. En los individuos delgados, las costillas pueden palparse desde el tubérculo hasta el ángulo, al menos en la parte inferior del dorso (por debajo de la escápula; v. figs. 4-1 y 4-2 A). 208 booksmedicos.org  booksmedicos.org FIGURA 2-9. Vértebras lumbares. Vértebras lumbares típicas aisladas (A a C) y articuladas (D a F). En las radiografías laterales (E) se pone de manifiesto la forma de cuña de las vértebras lumbares, y especialmente de los discos intervertebrales lumbares. En las radiografías anteroposteriores (F) es visible el conducto vertebral en forma de una columna de sombra (entre las puntas de flechas); en las radiografías laterales, el conducto vertebral se evidencia como una radiotransparencia a nivel de los forámenes intervertebrales. 209 booksmedicos.org  booksmedicos.org VÉRTEBRAS LUMBARES Las vértebras lumbares se hallan en la parte inferior del dorso, entre el tórax y el sacro (v. fig. 2-1). Los rasgos característicos de estas vértebras se ilustran en las figuras 2-4 C y 2-9, y se describen en la tabla 2-3. Debido a que el peso que soportan va aumentando hacia el extremo inferior de la columna vertebral, las vértebras lumbares tienen un cuerpo muy voluminoso, causa de gran parte del grosor de la zona inferior del tronco en el plano medio. Sus procesos articulares se extienden verticalmente, con caras articulares orientadas inicialmente en sentido sagital (comenzando de forma brusca en las articulaciones T12-L1), pero se van orientando más coronalmente a medida que se desciende en la columna. Las caras de L5-S1 tienen una orientación claramente coronal. En las articulaciones superiores, orientadas desde el punto de vista más sagital, las caras de los procesos articulares inferiores de la vértebra superior, orientadas lateralmente, son «sujetadas» por las caras de los procesos superiores de la vértebra inferior, orientadas medialmente, de tal modo que se facilitan la flexión y la extensión, y se permite la flexión lateral, pero se impide la rotación (fig. 2-9 A, B, D y E). Los procesos transversos (costiformes) se proyectan postero-superior y lateralmente. En la superficie posterior de la base de cada proceso transverso existe un pequeño proceso accesorio, que proporciona inserción a los músculos intertransversos. En la superficie posterior de los procesos articulares superiores se encuentran procesos mamilares, donde se insertan los músculos multífido e intertransversos de la espalda. La vértebra L5, que se distingue por el gran tamaño de su cuerpo y de los procesos transversos, es la mayor de todas las vértebras móviles. Soporta el peso de la parte superior del cuerpo. El cuerpo de L5 es notablemente más profundo en la parte anterior; por lo tanto, en gran medida es la causa del ángulo lumbosacro que forman el eje largo de la región lumbar y el del sacro (v. fig. 2-1 D). El peso del cuerpo se transmite desde la vértebra L5 a la base del sacro, formada por la cara superior de la S1 (fig. 2-10 A). SACRO El sacro, en forma de cuña, suele estar formado por cinco vértebras sacras fusionadas en el adulto (fig. 2-10). Está localizado entre los huesos ilíacos y forma el techo y la pared posterosuperior de la mitad posterior de la pelvis. La forma triangular del sacro obedece a la rápida disminución de tamaño que experimentan las masas laterales de las vértebras sacras durante el desarrollo. La mitad inferior del sacro no soporta peso, por lo cual su masa disminuye considerablemente. El sacro proporciona fuerza y estabilidad a la pelvis, y transmite el peso del cuerpo a la cintura pélvica, el anillo óseo constituido por los huesos de la cadera y el sacro, al cual están unidos los miembros inferiores (v. fig. 7-3). El conducto sacro es la continuación del conducto vertebral en el sacro (fig. 2-10 B y C). Contiene el haz de raíces de los nervios espinales que surgen por debajo de la vértebra L1. Recibe la denominación de cola de caballo y desciende más allá de la finalización de la médula espinal. En las superficies pélvica y posterior del sacro, entre sus componentes vertebrales, se hallan típicamente cuatro pares de forámenes 210 booksmedicos.org  booksmedicos.org sacros por donde surgen los ramos posterior y anterior de los nervios espinales (fig. 2-10 A a D). Los forámenes sacros anteriores (pélvicos) son mayores que los posteriores (dorsales). La base del sacro está formada por la cara superior de la vértebra S1 (fig. 2-10 A). Sus procesos articulares superiores se articulan con los procesos articulares inferiores de la vértebra L5. El borde anterior sobresaliente del cuerpo vertebral de la vértebra S1 se denomina promontorio sacro, un importante punto de referencia obstétrico (v. cap. 6). El vértice del sacro, su extremo inferior que se va estrechando, presenta una cara oval para articularse con el cóccix. El sacro soporta la columna vertebral y constituye la parte posterior de la pelvis ósea. El sacro está inclinado de tal modo que su articulación con la vértebra L5 en el ángulo lumbosacro (fig. 2-1 D) varía de 130º a 160º. En la mujer es más frecuente que la anchura del sacro sea mayor que su longitud, en comparación con el hombre, pero el cuerpo de la vértebra S1 suele ser mayor en el hombre (fig. 6-3 y tabla 6-1). La superficie pélvica del sacro es lisa y cóncava (fig. 2-10 A). En el adulto, cuatro líneas transversales en dicha superficie indican el momento en que se produjo la fusión de las vértebras sacras. En el niño, las distintas vértebras sacras están conectadas por cartílago hialino y separadas por discos intervertebrales. La fusión de las vértebras sacras comienza después de los 20 años; sin embargo, la mayor parte de los discos intervertebrales permanece sin osificar hasta la mitad de la vida adulta, o más tarde. La cara dorsal del sacro es rugosa, convexa y presenta cinco crestas longitudinales prominentes (fig. 2-10 B). La central, o cresta media sacra, representa los procesos espinosos rudimentarios fusionados de las tres o cuatro vértebras sacras superiores. S5 carece de proceso espinoso. Las crestas sacras intermedias corresponden a los procesos articulares fusionados, y las crestas sacras laterales son las puntas de los procesos transversos de las vértebras sacras fusionadas. Las características de la cara dorsal del sacro que tienen importancia clínica son el hiato del sacro, en forma de U invertida, y los cuernos (astas) del sacro. El hiato del sacro se produce por la ausencia de las láminas y procesos espinosos de S5 y, a veces, de S4. El hiato del sacro lleva al conducto del sacro. Su profundidad es variable y depende de la mayor o menor presencia del proceso espinoso y las láminas de S4. Los cuernos del sacro, que representan los procesos articulares inferiores de la vértebra S5, se proyectan inferiormente a cada lado del hiato del sacro y constituyen una guía útil para localizarlo. La parte superior de la superficie lateral del sacro tiene una forma parecida a la oreja, por lo cual recibe el nombre de cara auricular (fig. 2-10 B y C). Corresponde a la parte sinovial de la articulación sacroilíaca, entre el sacro y el ilion. En el sujeto vivo, la cara auricular está cubierta por cartílago hialino. 211 booksmedicos.org  booksmedicos.org FIGURA 2-10. Sacro y cóccix. A) Base y cara pélvica del sacro y el cóccix. B) Cara dorsal del sacro y el cóccix. C) Los dibujos lateral y anterior del sacro en su posición anatómica muestran el plano esencialmente frontal y el nivel donde se ha seccionado el sacro para observar el conducto del sacro que contiene la cola de caballo. Los ganglios sensitivos de los nervios espinales están situados en los forámenes intervertebrales, al igual que en los niveles vertebrales superiores. En cambio, los ramos posterior y anterior de los nervios espinales sacros emergen a través de los forámenes sacros posteriores y anteriores (pélvicos), respectivamente. El dibujo lateral muestra la cara auricular que se une al ilion para formar la parte sinovial de la articulación sacroilíaca. En la posición anatómica, las vértebras S1-S3 están situadas en un plano esencialmente transversal y forman un techo para la parte posterior de la cavidad pelviana. D) En la radiografía anteroposterior, el plano oblicuo de las caras auriculares crea dos líneas que señalan las articulaciones sacroilíacas. La línea lateral es la cara anterior de la articulación; la línea medial es la cara posterior. CÓCCIX El cóccix es un pequeño hueso triangular que suele estar formado por la fusión de cuatro vértebras coccígeas rudimentarias, aunque en algunas personas puede haber una vértebra más, o una menos (fig. 2-10 A a D). La vértebra coccígea 1 (Co1) puede permanecer separada del grupo fusionado. El cóccix es el residuo del esqueleto de la eminencia caudal embrionaria, en forma de cola, que está presente en el embrión humano desde finales de la 4.ª semana hasta comienzos de la 8.ª (Moore et al., 2016). La superficie pélvica del cóccix es cóncava y relativamente lisa, y la superficie posterior presenta unos procesos articulares rudimentarios. Co1 es la vértebra coccígea más voluminosa y ancha. Sus cortos procesos transversos están conectados con el sacro, y sus rudimentarios procesos articulares forman los cuernos coccígeos, que se articulan con los cuernos del sacro. Las tres últimas vértebras 212 booksmedicos.org  booksmedicos.org coccígeas a menudo se fusionan durante la época media de la vida y forman una estructura arrosariada. Al aumentar la edad, Co1 se fusiona a menudo con el sacro, y las restantes vértebras coccígeas suelen fusionarse entre sí para formar un solo hueso. El cóccix no participa con las otras vértebras en soportar el peso del cuerpo en bipedestación; sin embargo, en sedestación puede flexionarse algo hacia delante, lo cual indica que está recibiendo algo de peso. El cóccix proporciona inserciones a parte de los músculos glúteo mayor y coccígeo, así como al ligamento anococcígeo, o banda fibrosa media de los músculos pubococcígeos (v. cap. 6). FIGURA 2-11. Anatomía de superficie de las vértebras lumbares, el sacro y el cóccix. ANATOMÍA DE SUPERFICIE DE LAS VÉRTEBRAS LUMBARES, EL SACRO Y EL CÓCCIX Los procesos espinosos de las vértebras lumbares son grandes y se visualizan fácilmente al flexionar el tronco (fig. 2-11 A). También pueden palparse en el surco medio posterior (fig. 2-11 B y C). El proceso espinoso de L2 sirve para estimar la posición del extremo inferior de la médula espinal. Una línea horizontal a través de los puntos más elevados de las crestas ilíacas pasa por la punta del proceso espinoso de L4 y el disco intervertebral L4-L5. Este es un punto de referencia útil al realizar una punción lumbar para obtener una muestra de líquido cerebroespinal (LCE) (v. 213 booksmedicos.org  booksmedicos.org cuadro clínico «Punción lumbar»). El proceso espinoso de S2 está situado en la mitad de la línea que une ambas espinas ilíacas posteriores superiores, indicadas por los hoyuelos cutáneos (fig. 2-11 B), que están formados por la fijación de la piel y de la fascia profunda a dichas espinas ilíacas. Este nivel indica el límite inferior del espacio subaracnoideo (cisterna lumbar). La cresta sacra media puede palparse inferior al proceso espinoso de L5. El triángulo sacro que perfila el sacro está formado por las líneas que unen las dos espinas ilíacas posteriores superiores y la parte superior de la hendidura interglútea entre ambas nalgas. El triángulo sacro es una zona frecuente de dolor por esguince en la parte baja del dorso. El hiato del sacro puede palparse en el extremo inferior del sacro, en la parte superior de la hendidura interglútea. Los procesos transversos de las vértebras torácicas y lumbares están cubiertos por músculos gruesos y pueden palparse o no. El cóccix puede palparse en la hendidura interglútea, por debajo del vértice del triángulo sacro. El vértice del cóccix puede palparse a unos 2,5 cm posterosuperiormente al ano. El examen clínico del cóccix se realiza con un dedo enguantado en el conducto anal. 214 booksmedicos.org  booksmedicos.org única —el «eje» del esqueleto axial (v. fig. 2-1). Debido a que proporciona el «núcleo» central semirrígido en relación al cual se producen los movimientos del tronco, las estructuras «blandas» o huecas que siguen un curso longitudinal pueden sufrir lesiones o torsión (p. ej., la médula espinal, la aorta descendente, las venas cavas, el conducto torácico y el esófago). Por lo tanto, se hallan en estrecha proximidad con el eje vertebral, donde reciben su apoyo semirrígido y se minimizan las fuerzas de torsión sobre dichas estructuras. Articulaciones de la columna vertebral Las articulaciones de la columna vertebral incluyen: Articulaciones de los cuerpos vertebrales. Articulaciones de los arcos vertebrales. Articulaciones craneovertebrales (atlanto-axial y atlanto-occipital). Articulaciones costovertebrales (v. cap. 4). Articulaciones sacroilíacas (v. cap. 6). FIGURA 2-14 Vértebras y discos intervertebrales lumbares. En esta vista de la región lumbar superior se observa la estructura de los anillos fibrosos de los discos y las estructuras que intervienen en la formación de los forámenes intervertebrales. El disco forma la mitad inferior del borde anterior de un foramen intervertebral (excepto en la región cervical). Por lo tanto, la hernia del disco no afecta al nervio espinal que sale de la parte superior del foramen, rodeado por el hueso. ARTICULACIONES DE LOS CUERPOS VERTEBRALES Las articulaciones de los cuerpos vertebrales son sínfisis (articulaciones cartilaginosas secundarias) destinadas a soportar el peso y tener fortaleza. Las superficies articulares de las vértebras adyacentes están conectadas por discos intervertebrales y ligamentos (fig. 2-14). Los discos intervertebrales proporcionan una unión potente entre los cuerpos 234 booksmedicos.org  booksmedicos.org vertebrales, los unen para formar una columna continua semirrígida y forman la mitad inferior del borde anterior del foramen intervertebral. En conjunto, los discos componen el 20-25% de la longitud total (altura) de la columna vertebral (v. fig. 2-1). Además de permitir movimientos entre las vértebras adyacentes, su deformabilidad elástica les capacita para absorber los choques. Cada disco se compone de un anillo fibroso, que es una parte fibrosa externa formada por laminillas concéntricas de fibrocartílago, y una masa central gelatinosa denominada núcleo pulposo. El anillo fibroso es un anillo abultado que consta de laminillas concéntricas (capas) de fibrocartílago que constituyen la circunferencia externa del disco intervertebral (figs. 2-14 y 2-15 A). Los anillos se insertan en los rebordes epifisarios, lisos y redondeados, en las caras articulares de los cuerpos vertebrales, formados por la fusión de las epífisis anulares (figs. 2-2 B y 2-15 B y C). Las fibras que forman cada laminilla cursan oblicuamente de una vértebra a otra, alrededor de 30º o más desde la vertical. Las fibras de las laminillas adyacentes se entrecruzan de forma oblicua en direcciones opuestas y ángulos mayores de 60º (fig. 2-14). Esta disposición permite una rotación limitada entre las vértebras adyacentes, al tiempo que proporciona una fuerte unión entre ellas. El anillo es más delgado en la parte posterior, donde en el adulto puede estar incompleto en la región cervical (Mercer y Bogduk, 1999). La vascularización del anillo va disminuyendo hacia su parte central, y sólo hay inervación sensitiva en su tercio externo. El núcleo pulposo es el centro del disco intervertebral (fig. 2-15 A). Al nacer contiene cerca de un 88% de agua y es más cartilaginoso que fibroso. En gran medida, su naturaleza semilíquida es la causa de la flexibilidad y elasticidad del disco intervertebral, y de la columna vertebral en conjunto. FIGURA 2-15 Estructura y función de los discos intervertebrales. A) El disco se compone de un núcleo pulposo y un anillo fibroso. Las capas superficiales del anillo se han cortado y separado para mostrar la dirección de las fibras. Nótese que el grosor combinado de las laminillas que forman el anillo disminuye en la parte posterior; es decir, el anillo es más delgado en la parte de atrás. B) El núcleo pulposo fibrocartilaginoso ocupa el centro del disco y actúa como un mecanismo de almohadillado para absorber los choques. C) El núcleo pulposo se aplana y el anillo fibroso protruye al aplicar peso, como ocurre al estar de pie y sobre todo al cargar pesos. D) Durante los movimientos de flexión y extensión, el núcleo pulposo sirve de punto de apoyo. El anillo queda sometido simultáneamente a compresión en un lado y tensión en el otro. Las fuerzas verticales deforman los discos intervertebrales, que actúan como 235 booksmedicos.org  booksmedicos.org amortiguadores de los choques. El núcleo pulposo se vuelve más ancho al comprimirse, y más delgado cuando se tensa o distiende (como cuando se está colgado o suspendido) (fig. 2-15 C). La compresión y la tensión ocurren simultáneamente en el mismo disco durante la flexión, anterior y lateral, y la extensión de la columna vertebral (fig. 2-15 D). Durante estos movimientos, y en la rotación, el núcleo turgente actúa como un punto de apoyo semilíquido. Debido a que las laminillas del anillo fibroso son más delgadas y menos numerosas posteriormente que en las partes anterior y lateral, el núcleo pulposo no queda centrado en el disco, sino que se sitúa entre el centro y su parte posterior (fig. 2-15 A). Este núcleo es avascular y recibe sus nutrientes por difusión desde los vasos sanguíneos situados en la periferia del anillo fibroso y el cuerpo vertebral. No hay disco intervertebral entre las vértebras C1 y C2; el disco funcional más inferior es el situado entre L5 y S1. Los discos varían de grosor según las diferentes regiones, y aumenta a medida que se desciende en la columna vertebral. Sin embargo, su grosor en relación con el tamaño de los cuerpos vertebrales que conectan está más en función de la gama de movimientos, y el grosor relativo es mayor en las regiones cervical y lumbar. El grosor es más uniforme en la región torácica. Los discos son más gruesos anteriormente en las regiones cervical y lumbar; su diversa morfología ocasiona las curvaturas secundarias de la columna vertebral (v. fig. 2-1 B). 236 booksmedicos.org  booksmedicos.org FIGURA 2-16 Articulaciones uncovertebrales. Estas pequeñas estructuras, semejantes a articulaciones sinoviales, se hallan entre los procesos unciformes de los cuerpos de las vértebras inferiores y las superficies en bisel de los cuerpos vertebrales inmediatamente superiores. Estas articulaciones se encuentran en los bordes posterolaterales de los discos intervertebrales. Las «articulaciones» o hendiduras uncovertebrales (de Luschka) se suelen desarrollan después de los 10 años de edad entre los procesos unciformes de los cuerpos vertebrales de C3 o C4 a C6 o C7 y las superficies inferolaterales biseladas de los cuerpos vertebrales inmediatamente superiores (fig. 2-16). Las articulaciones se hallan en los bordes lateral y posterolateral de los discos intervertebrales. Las superficies articulares de estas estructuras semejantes a articulaciones están cubiertas por un cartílago humedecido por el líquido contenido en un espacio potencial interpuesto, o «cápsula». Algunos las consideran como articulaciones sinoviales; otros creen que se trata de espacios (hendiduras) degenerativos en los discos, ocupados por líquido extracelular. Las articulaciones uncovertebrales son lugares donde con frecuencia se forman espolones óseos en los últimos años, que pueden ocasionar dolor cervical. 237 booksmedicos.org  booksmedicos.org FIGURA 2-17 Relación de los ligamentos con las vértebras y los discos intervertebrales. Se muestran las vértebras torácicas inferiores (T9-T12) y las lumbares superiores (L1-L2), con sus discos y ligamentos asociados. Los pedículos de las vértebras T9-T11 se han seccionado y se han eliminado sus cuerpos vertebrales y discos intermedios para obtener una vista anatómica de la pared posterior del conducto vertebral. Entre los pedículos adyacentes derechos o izquierdos, los procesos articulares inferior y superior y las articulaciones cigapofisarias entre ellas (cuyas cápsulas articulares se han eliminado) y la extensión más lateral de los ligamentos amarillos, se forman los límites posteriores de los forámenes intervertebrales. El ligamento longitudinal anterior es ancho, mientras que el ligamento longitudinal posterior es estrecho. El ligamento longitudinal anterior es una potente banda fibrosa ancha que cubre y conecta las caras anterolaterales de los cuerpos y discos intervertebrales (fig. 2-17). El ligamento se extiende longitudinalmente desde la cara pélvica del sacro hasta el tubérculo anterior de la vértebra C1 y el hueso occipital por delante del foramen magno; las partes más superiores reciben los nombres específicos de ligamentos 238 booksmedicos.org  booksmedicos.org atlanto-axial anterior y atlanto-occipital. Aunque es más grueso sobre la cara anterior de los cuerpos vertebrales (en las ilustraciones a menudo sólo se representa esta porción), el ligamento longitudinal anterior cubre también las caras laterales de los cuerpos vertebrales hasta el foramen intervertebral. Este ligamento impide la hiperextensión de la columna vertebral y mantiene la estabilidad de las articulaciones entre los cuerpos vertebrales. El ligamento longitudinal anterior es el único ligamento que limita la extensión; todos los demás ligamentos intervertebrales limitan tipos de flexión. El ligamento longitudinal posterior es una banda mucho más estrecha y algo más débil que el anterior (figs. 2-17 y 2-18 B). Cursa por dentro del conducto vertebral, por la cara posterior de los cuerpos vertebrales. Se fija principalmente a los discos intervertebrales y menos a la cara posterior de los cuerpos vertebrales, desde C2 hasta el sacro; a menudo hay tejido adiposo y vasos sanguíneos entre el ligamento y la superficie ósea. El ligamento se opone débilmente a la hiperflexión de la columna vertebral y ayuda a evitar o redirigir la hernia posterior del núcleo pulposo. Posee abundantes terminaciones nerviosas nociceptivas (dolor). ARTICULACIONES DE LOS ARCOS VERTEBRALES Las articulaciones de los arcos vertebrales son las articulaciones cigapofisarias. Se trata de articulaciones sinoviales planas formadas entre los procesos articulares superior e inferior (cigapófisis) de las vértebras adyacentes (figs. 2-15 y 2-17). Cada articulación está rodeada por una cápsula articular. Las cápsulas de la región cervical son especialmente delgadas y laxas, lo que refleja su amplia gama de movimientos (fig. 2-18). La cápsula está unida a los bordes de las superficies articulares de los procesos articulares de vértebras adyacentes. Ligamentos accesorios unen las láminas, los procesos transversos y los procesos espinosos, y ayudan a estabilizar las articulaciones. Las articulaciones cigapofisarias permiten movimientos de deslizamiento entre los procesos articulares; la forma y la disposición de las superficies articulares determinan los tipos de movimientos posibles. El margen (amplitud) de movimiento viene determinado por el tamaño del disco intervertebral en relación con el tamaño del cuerpo vertebral. En las regiones cervical y lumbar, estas articulaciones soportan un cierto peso y comparten esta función con los discos intervertebrales, especialmente durante la flexión lateral. Las articulaciones cigapofisarias están inervadas por ramas articulares procedentes de los ramos mediales de los ramos posteriores de los nervios espinales (fig. 2-19). Cuando estos nervios pasan posteroinferiormente, se sitúan en unos surcos sobre las superficies posteriores de la parte medial de los procesos transversos. Cada rama articular inerva dos articulaciones adyacentes; por lo tanto, cada articulación está inervada por dos nervios. 239 booksmedicos.org  booksmedicos.org FIGURA 2-18 Articulaciones y ligamentos de la columna vertebral. A) Se muestran los ligamentos de la región cervical. Por encima del proceso espinoso prominente de C7 (vértebra prominente), los procesos espinosos están situados profundamente y unidos al ligamento nucal suprayacente. B) Se muestran los ligamentos de la región torácica. Los pedículos de las dos vértebras superiores se han seccionado y se han eliminado los arcos vertebrales para poner de manifiesto el ligamento longitudinal posterior. Se exponen los ligamentos intertransverso, supraespinoso e interespinoso en asociación con las vértebras cuyos arcos vertebrales están intactos. 240 booksmedicos.org  booksmedicos.org FIGURA 2-19 Inervación de las articulaciones cigapofisarias. Los ramos posteriores proceden de los nervios espinales por fuera del foramen intervertebral y se dividen en ramos medial y lateral. El ramo medial da lugar a ramos articulares, que se distribuyen en la articulación cigapofisaria a ese nivel, y en la articulación situada a un nivel por debajo de su salida. Por lo tanto, cada articulación cigapofisaria recibe ramos articulares a partir del ramo medial de los ramos posteriores de dos nervios espinales adyacentes. Los ramos mediales de ambos ramos posteriores se han de seccionar para desnervar una articulación cigapofisaria. LIGAMENTOS ACCESORIOS DE LAS ARTICULACIONES INTERVERTEBRALES Las láminas de los arcos vertebrales adyacentes están unidas por bandas anchas de tejido elástico amarillo claro, denominadas ligamentos amarillos. Estos ligamentos se extienden casi verticalmente desde la lámina superior a la inferior; las de ambos lados se unen y mezclan en la línea media (figs. 2-14 y 2-17). Los ligamentos amarillos unen las láminas de las vértebras adyacentes y forman secciones alternas de la pared posterior del conducto vertebral. Los ligamentos amarillos son largos, delgados y anchos en la región cervical, más gruesos en la región torácica y aún más gruesos en la lumbar. Estos ligamentos se oponen a la separación de las láminas vertebrales, al limitar la flexión brusca de la columna vertebral; por lo tanto, evitan las lesiones de los discos intervertebrales. Los ligamentos amarillos, fuertes y elásticos, ayudan a preservar las curvaturas normales de la columna vertebral y a enderezarla después de una flexión. Los procesos espinosos adyacentes están unidos por ligamentos interespinosos débiles, a menudo membranosos, y por supraespinosos, potentes y fibrosos (fig. 2-18 A y B). Los delgados ligamentos interespinosos conectan los procesos espinosos adyacentes y se insertan desde la raíz hasta el vértice de cada proceso. Los ligamentos supraespinosos, semejantes a un cordón, que conectan los vértices de los procesos espinosos desde C7 hasta el sacro, se fusionan en la zona superior con el ligamento nucal en el dorso del cuello (fig. 2-18 A). A diferencia de los ligamentos interespinosos y supraespinosos, el ligamento nucal, fuerte y ancho, está compuesto por un grueso tejido fibroelástico que se extiende en forma de banda media desde la protuberancia occipital externa y el borde posterior del foramen magno hasta los procesos espinosos de las vértebras cervicales. Debido a la cortedad y profundidad de los procesos espinosos de C3-C5, el ligamento nucal proporciona inserción a los músculos que se unen a los procesos espinosos de las vértebras a otros niveles. Los ligamentos intertransversos, que conectan los procesos transversos adyacentes, están formados por fibras dispersas en la región cervical y por cordones fibrosos en la torácica (fig. 2-18 B). En la región lumbar, estos ligamentos son delgados y membranosos. ARTICULACIONES CRANEOVERTEBRALES Existen dos clases de articulaciones craneovertebrales: las atlanto-occipitales, formadas entre el atlas (vértebra C1) y el hueso occipital, y las atlanto-axiales, entre el atlas y el axis (vértebra C2) (fig. 2-20). La palabra griega atlanto se refiere al atlas (vértebra C1). Las articulaciones craneovertebrales son de tipo sinovial, sin discos intervertebrales. Su disposición permite una gama de movimientos más amplia que en el resto de la columna vertebral. Las articulaciones comprenden los cóndilos occipitales, el atlas y el axis. 241 booksmedicos.org  booksmedicos.org Articulaciones atlanto-occipitales. Las articulaciones se hallan entre las caras articulares superiores de las masas laterales del atlas y los cóndilos occipitales (figs. 2-6 A y B, y 2-20 A). Estas articulaciones permiten los movimientos de flexión y extensión de la cabeza, como en la afirmación gestual. También permiten la inclinación lateral de la cabeza. El principal movimiento es la flexión, con escasa flexión lateral y rotación. Son articulaciones sinoviales de tipo condíleo, con cápsulas delgadas y laxas. El cráneo y C1 están conectados también por las membranas atlanto-occipitales anterior y posterior, que se extienden desde los arcos anterior y posterior de C1 hasta los bordes anterior y posterior del foramen magno (figs. 2-20 B y 2-21). Las membranas anteriores están compuestas por fibras anchas, densamente entrelazadas (especialmente en la zona central, donde continúan con el ligamento longitudinal anterior). Las membranas posteriores son anchas, pero relativamente débiles. Las membranas atlanto-occipitales ayudan a evitar los movimientos excesivos de las articulaciones atlanto-occipitales. Articulaciones atlanto-axiales. Hay tres articulaciones atlanto-axiales (fig. 2-20 B a D): dos (derecha e izquierda) articulaciones atlanto-axiales laterales (entre las caras inferiores de las masas laterales de C1 y las caras superiores de C2) y una articulación atlanto-axial media (entre el diente de C2 y el arco anterior del atlas). Las articulaciones atlanto-axiales laterales son articulaciones sinoviales planas de tipo deslizante, mientras que la articulación atlanto-axial media es de tipo trocoidea. El movimiento en las tres articulaciones atlanto-axiales permite que la cabeza gire de lado a lado (fig. 2-20 D), como en la negación gestual. Durante este movimiento, el cráneo y C1 rotan sobre C2 como una unidad. En la rotación de la cabeza, el diente de C2 es el eje o pivote que se mantiene en una cavidad o collarín formado en la parte anterior por el arco anterior del atlas y en la parte posterior por el ligamento transverso del atlas (fig. 2-20 A a D), una potente banda que se extiende entre los tubérculos existentes en las caras mediales de las masas laterales de la vértebra C1. 242 booksmedicos.org booksmedicos.org 243 booksmedicos.org booksmedicos.org 244 booksmedicos.org  booksmedicos.org FIGURA 2-20 Articulaciones y ligamentos craneovertebrales. A) Ligamentos de las articulaciones atlanto- occipitales y atlanto-axiales. La membrana tectoria y el lado derecho del ligamento cruciforme del atlas se han eliminado para mostrar la unión del ligamento alar derecho al diente de C2 (axis). B) En la hemisección de la región craneovertebral se observan las articulaciones medias y las continuidades membranosas de los ligamentos amarillos y los ligamentos longitudinales en dicha región C) El atlas y el axis articulados muestran que la articulación atlanto-axial media está constituida por el arco anterior, y que el ligamento transverso del atlas forma un encaje que alberga el diente del axis. D) Durante la rotación de la cabeza, el cráneo y el atlas giran conjuntamente en torno al pivote del axis, como ocurre en los movimientos de negación gestual. FIGURA 2-21 Membranas de las articulaciones craneovertebrales. A) Solamente se incluye aquí la parte más anterior y gruesa del ligamento longitudinal anterior para mostrar su continuación superior en forma de membrana atlanto-axial anterior y membrana atlanto-occipital anterior. Lateralmente, las membranas se mezclan con las cápsulas articulares de las articulaciones atlanto-axial y atlanto-occipital laterales. B) Las membranas atlanto-occipital y atlanto-axial posteriores cruzan los hiatos entre el arco posterior del atlas (C1) y el hueso occipital (borde posterior del foramen magno) superiormente, y las láminas del axis (C2) inferiormente. Las arterias vertebrales penetran en la membrana atlanto-occipital antes de atravesar el foramen magno. Los fascículos longitudinales superior e inferior, orientados verticalmente pero mucho más débiles, se extienden desde el ligamento transverso al hueso occipital en la parte superior y hasta el cuerpo de C2 en la parte inferior. El ligamento cruciforme del atlas, así denominado por su forma de cruz, se compone del ligamento transverso del atlas y los fascículos superior e inferior (fig. 2-20 A). Los ligamentos alares se extienden desde los lados del diente del axis hasta los bordes laterales del foramen magno. Estos cordones, cortos, redondeados y de unos 0,5 cm de diá-metro, unen el cráneo con la vértebra C1 y actúan como ligamentos 245 booksmedicos.org  booksmedicos.org restrictivos para impedir la rotación excesiva de las articulaciones. La membrana tectoria (fig. 2-20 A y B) es la potente continuación superior del ligamento longitudinal posterior, que se ensancha y pasa posteriormente sobre la articulación atlanto-axial media y sus ligamentos. Hacia arriba cursa desde el cuerpo de C2, atraviesa el foramen magno y se une a la parte central del suelo de la cavidad craneal, en la superficie interna del hueso occipital. Movimientos de la columna vertebral El rango de movimientos de la columna vertebral varía según la región y los distintos individuos. Los contorsionistas, que comienzan su aprendizaje en las primeras épocas de la infancia, son capaces de realizar movimientos extraordinarios. La gama normal de movimientos posibles en un adulto joven y sano disminuye típicamente un 50% o más con el envejecimiento. FIGURA 2-22 Movimientos de la columna vertebral. A) Se muestran la flexión y la extensión, ambas en el plano medio. Estos dos movimientos se producen sobre todo en las regiones cervical y lumbar. B) Flexión lateral (a derecha o izquierda en el plano frontal). También ocurre principalmente en las regiones cervical y lumbar. C) Rotación en torno al eje longitudinal. Se produce sobre todo en las articulaciones craneovertebrales (con un aumento en la región cervical) y en la región torácica. La movilidad de la columna vertebral es consecuencia principalmente de la compresibilidad y elasticidad de los discos intervertebrales. La columna vertebral puede realizar movimientos de flexión y extensión, frontales o laterales, y de rotación (torsión) (fig. 2-22). La inclinación de la columna vertebral a derecha o izquierda de la posición neutra (erecta) es la flexión lateral; el retorno a la postura erecta desde la flexión lateral es la extensión lateral. El movimiento de la columna vertebral viene limitado por: El grosor, la elasticidad y la compresibilidad de los discos intervertebrales. La forma y la orientación de las articulaciones cigapofisarias. La tensión de las cápsulas articulares de las articulaciones cigapofisarias. La resistencia de los músculos y ligamentos del dorso (p. ej., los ligamentos 246 booksmedicos.org  booksmedicos.org amarillos y el ligamento longitudinal posterior). La fijación a la caja torácica (costillas). El volumen del tejido circundante. Los movimientos no se producen exclusivamente por los músculos del dorso. Estos reciben ayuda de la acción de la gravedad y de los músculos anterolaterales del abdomen. Los movimientos entre vértebras adyacentes se producen en los elásticos núcleos pulposos de los discos intervertebrales (que sirven de eje al movimiento) y en las articulaciones cigapofisarias (v. figs. 2-14 y 2-15). La orientación de las articulaciones cigapofisarias permite algunos movimientos y limita otros. Con la excepción quizás de C1-C2, el movimiento no se produce nunca en un solo segmento de la columna. Aunque los movimientos entre vértebras adyacentes son relativamente pequeños, sobre todo en la región torácica, la suma de todos ellos permite una movilidad considerable de la columna vertebral en conjunto (p. ej., en la flexión para tocar el suelo; fig. 2-22 A). Los movimientos de la columna vertebral son más libres en las regiones cervical y lumbar que en otras. La flexión, la extensión, la flexión lateral y la rotación del cuello son especialmente libres porque: Los discos intervertebrales, aunque delgados en comparación con la mayoría de los otros discos, son gruesos en relación con el tamaño de los cuerpos vertebrales a este nivel. Las superficies articulares de las articulaciones cigapofisarias son relativamente grandes y se hallan en planos casi horizontales. Las cápsulas de las articulaciones cigapofisarias son laxas. El cuello es relativamente delgado (con menos tejidos blandos circundantes en comparación con el tronco). La flexión de la columna vertebral es máxima en la región cervical. Los planos articulares de la región lumbar, orientados sagitalmente, favorecen la flexión y la extensión. La extensión de la columna vertebral es más notable en la región lumbar y suele ser más amplia que la flexión; sin embargo, el encaje entre los procesos articulares impide aquí la rotación (v. fig. 2-9). La región lumbar, al igual que la cervical, posee unos discos intervertebrales grandes en relación con el tamaño de los cuerpos vertebrales. La flexión lateral de la columna vertebral es máxima en las regiones cervical y lumbar (fig. 2-22 B). La región torácica, en cambio, posee unos discos intervertebrales delgados en relación con el tamaño de los cuerpos vertebrales. En esta región, la estabilidad relativa viene dada también por su conexión al esternón mediante las costillas y los cartílagos costales. Los planos articulares están situados aquí en un arco centrado en el cuerpo vertebral, lo que permite la rotación en la región torácica (fig. 2-22 C). Esta rotación de la parte superior del tronco, combinada con la rotación de la región cervical y en las articulaciones atlanto-axiales, permite la torsión del esqueleto axial que se produce, por ejemplo, al mirar por encima del hombro. Sin embargo, la flexión, incluida la lateral, está limitada en la región torácica. Curvaturas de la columna vertebral 247 booksmedicos.org  booksmedicos.org La columna vertebral del adulto presenta cuatro curvaturas: cervical, torácica, lumbar y sacra (fig. 2-23). Las cifosis torácica y sacra son cóncavas anteriormente, mientras que las lordosis cervical y lumbar son cóncavas posteriormente. Al observar la superficie posterior del tronco, especialmente en una vista lateral, se ponen sobre todo de manifiesto las curvaturas normales de la columna vertebral (fig. 2-24). Las cifosis torácica y sacra son curvaturas primarias que se desarrollan durante el período fetal en relación con la posición del feto (en flexión) (Moore et al., 2016). Al comparar las curvaturas en la figura 2-23, se observa que las curvaturas primarias se hallan en la misma dirección que las curvaturas principales de la columna vertebral fetal. Las primarias se conservan toda la vida por las diferencias de altura que hay entre las porciones anterior y posterior de las vértebras. FIGURA 2-23 Curvaturas de la columna vertebral. Las cuatro curvaturas de la columna vertebral del adulto (cervical, torácica, lumbar y sacra) se comparan con la curvatura en C de la columna durante la vida fetal, en la cual sólo se observan las curvaturas primarias (1.a). Las curvaturas secundarias (2.a) se desarrollan durante la lactancia y la niñez. Las lordosis cervical y lumbar son curvaturas secundarias que se producen a consecuencia de la extensión desde la posición de flexión fetal. Comienzan a aparecer al final del período fetal, pero no se hacen obvias hasta la época de lactante (aproximadamente en el primer año). Las curvaturas secundarias se mantienen principalmente por las diferencias de grosor entre las partes anterior y posterior de los discos intervertebrales. 248 booksmedicos.org  booksmedicos.org La lordosis cervical se hace plenamente evidente cuando el lactante empieza a levantar (extender) la cabeza estando en decúbito prono y la mantiene erguida al estar sentado. La lordosis lumbar se hace aparente cuando el lactante comienza a adoptar la postura erguida, mantenerse en pie y caminar. Esta curvatura, generalmente más acentuada en la mujer, finaliza en el ángulo lumbosacro, formado por la unión de la vértebra L5 y el sacro (v. fig. 2-1 D). La cifosis sacra difiere también en ambos sexos; en la mujer es más reducida, de tal modo que el cóccix protruye menos en el estrecho inferior de la pelvis (v. cap. 6). Las curvaturas de la columna le aportan una flexibilidad adicional (elasticidad para absorber los choques) a la proporcionada por los discos intervertebrales. Cuando la carga que soporta la columna vertebral es muy grande (como al llevar una mochila voluminosa), se comprimen los discos intervertebrales y las curvaturas flexibles (es decir, las curvaturas tienden a incrementarse). Mientras que la flexibilidad aportada por los discos intervertebrales es pasiva y limitada sobre todo por las articulaciones cigapofisarias y los ligamentos longitudinales, la que proporcionan las curvaturas es resistida activamente (dinámicamente) por la contracción de los grupos musculares antagonistas al movimiento (p. ej., los extensores largos del dorso se oponen a una excesiva cifosis torácica, y los músculos flexores abdominales resisten frente a una excesiva lordosis lumbar). 249 booksmedicos.org