College ED 2024 Obésité de l'adulte et de l'enfant PDF

# Chapitre 19: Obésité de l'enfant et de l'adulte ## Item 253: Obésité de l'enfant et de l'adulte ### Connaissances | Rang | Rubrique | Intitulé | Descriptif | |---|---|---|---| | B | Prévalence | Connaître l'épidémiologie de l'obésité et ses enjeux | Différences en fonction de l'âge ainsi que les...

# Chapitre 19: Obésité de l'enfant et de l'adulte ## Item 253: Obésité de l'enfant et de l'adulte ### Connaissances | Rang | Rubrique | Intitulé | Descriptif | |---|---|---|---| | B | Prévalence | Connaître l'épidémiologie de l'obésité et ses enjeux | Différences en fonction de l'âge ainsi que les stades de sévérité | | A | Définition | Connaître la définition de l'obésité et de ses différents grades | Connaître l'influence négative de la restriction cognitive sur la perte de poids à long terme | | B | Éléments physiopathologiques | Connaître l'évolution naturelle de l'obésité | Savoir suivre et analyser la courbe de corpulence sur le carnet de santé | | B | Diagnostic positif | Connaître les signes en faveur d'un rebond d'adiposité précoce chez l'enfant | Savoir mesurer le tour de taille | | A | Diagnostic positif | Connaître les principes de l'examen physique d'un sujet en situation d'obésité | Connaître les éléments qui doivent faire évoquer une obésité secondaire | | B | Diagnostic positif | Savoir rechercher et reconnaître des signes cliniques d'orientation vers une obésité « secondaire » | Connaître les examens complémentaires à réaliser en cas de suspicion d'obésité secondaire | | A | Diagnostic positif | Connaître les modalités du diagnostic des complications de l'obésité chez l'adulte et l'enfant | Connaître les principaux examens complémentaires lors de la prise en charge initiale d'un sujet en situation d'obésité Critères diagnostiques du syndrome métabolique Mesure du tour de taille Définition et dépistage du syndrome d'apnées du sommeil Définition du syndrome d'hypoventilation alvéolaire Savoir évaluer le retentissement global de l'obésité (médical, fonctionnel dont l'épiphysiolyse de la tête fémorale chez l'enfant, psychologique) | | A | Étiologie | Savoir identifier les circonstances et éléments à l'origine de l'excès pondéral chez l'adulte | Connaître les facteurs favorisant la prise de poids Savoir faire le lien entre histoire pondérale et événements de vie | | B | Étiologie | Savoir identifier les circonstances et éléments à l'origine de l'excès pondéral chez l'enfant | Savoir quels éléments évaluer devant un rebond d'adiposité précoce Savoir rechercher les antécédents familiaux d'obésité Savoir quels éléments évaluer devant un rebond d'adiposité précoce Savoir diagnostiquer les éléments favorisant l'excès pondéral chez l'enfant Savoir évoquer une obésité génétique | | A | Diagnostic positif | Connaître les principes de l'évaluation des habitudes alimentaires | Connaître les principes de cette chirurgie et leurs effets | | A | Prise en charge | Connaître la stratégie et les objectifs de prise en charge de l'obésité chez l'adulte et l'enfant | - | | B | Prise en charge | Connaître les indications et contre-indications de la chirurgie bariatrique | - | ## I. Épidémiologie ### A. Adulte - À l'échelle mondiale, en 2016, 39% des adultes étaient en surpoids et 13% en obésité. - La plupart de la population mondiale vit dans des pays où le surpoids et l'obésité font davantage de morts que l'insuffisance pondérale. - En France, les études épidémiologiques Obepi ont montré une progression de la prévalence de l'obésité qui a doublé en 25 ans, passant de 8,5% de la population en 1997 à 15% en 2012. - La prévalence de l'obésité a encore augmenté dans la dernière enquête Obepi de 2020 et atteint 17%. - La prévalence de l'obésité augmente avec l'âge. - L'obésité concerne inégalement les classes socio-professionnelles: sa prévalence est supérieure chez les personnes les moins diplômées et aux revenus les plus faibles. - Les régions françaises aussi sont inégalement touchées. ### B. Enfant - Depuis les années 2000, les observations montrent une stabilisation de la prévalence du surpoids et de l'obésité chez l'enfant. - La probabilité qu'un enfant atteint d'obésité le reste à l'âge adulte varie, selon les études, de 20% à 50% avant la puberté, à 50% à 70% après la puberté. - Les prévalences du surpoids et de l'obésité - surtout dans sa forme grave - sont supérieures en France dans les populations défavorisées. ## II. Définitions de l'obésité ### A. Généralités - L'obésité est une maladie chronique, d'origine multifactorielle, évolutive et sans tendance spontanée à la guérison. - Elle présente une large hétérogénéité phénotypique. - Selon l'OMS, l'obésité correspond à « un excès de masse grasse entraînant des conséquences néfastes pour la santé ». - Chez l'adulte jeune en bonne santé, la masse grasse corporelle représente habituellement 10% à 15% du poids corporel chez l'homme et 20% à 25% chez la femme. ### B. Chez l'adulte - Chez l'adulte, l'obésité est définie par un IMC ≥ 30 kg/m²; ce seuil est associé à une augmentation du risque de comorbidités et de mortalité. - Les seuils sont les mêmes chez l'homme et chez la femme. #### Tableau 19.1. Définition et gradation de l'obésité chez l'adulte. | Classification | IMC (kg/m²) | |---|---| | Poids normal | 18,5 à 24,9 | | Surpoids | 25 à 29,9 | | Obésité grade I (modérée) | 30 à 34,9 | | Obésité grade II (sévère) | 35 à 39,9 | | Obésité grade III (massive) | ≥ 40 | - L'IMC a l'avantage d'être simple pour la pratique clinique et pour des études populationnelles, mais il présente quelques limites. - L'IMC ne reflète pas toujours le niveau de sévérité ou de handicap associé à l'obésité. #### Tableau 19.2. Classification des stades de sévérité de l'obésité (d'après les recommandations HAS, 2022 prise en charge médicale niveaux 2 et 3). | IMC kg/m² | Retentissement médical | Retentissement fonctionnel sur la qualité de vie | Troubles psychologiques/cognitifs | Étiologie de l'obésité | Comportement alimentaire | Trajectoire pondérale | |---|---|---|---|---|---|---| | 30 ≤ IMC < 35 | Aucun | Aucun | Trouble psychique absent ou sans retentissement sur le comportement alimentaire | Commune | Pas d'impulsivité alimentaire | Acquise à l'âge adulte | | 35 ≤ IMC < 50 | Anomalie cardiométabolique débutante ou bien contrôlée Altérations cardiométaboliques (HTA résistante, DT2 difficile à contrôler, MASH/fibrose, SAHOS sévère, SOH) - Aggravation par l'obésité d'une maladie chronique n'exposant pas à un risque majeur Infertilité SOPK | Modéré : dyspnée stade 2, douleurs occasionnelles Impact marqué sur la qualité de vie et sur la santé | Trouble psychique léger ou bien contrôlé Pathologie psychiatrique avec impact pondéral et/ou comportemental (troubles de l'humeur, troubles anxieux, addictions, etc.) | Commune - Obésité commune avec facteur aggravant : traumatisme psychique Prise de poids sur douleurs chroniques Médicaments obésogènes | Impulsivité alimentaire sans boulimie Accès de boulimie sans critères de binge eating disorder | Apparition dans l'enfance ou l'adolescence ou 1 épisode de rebond pondéral Apparition dans l'enfance persistante à l'âge adulte Au moins 2 épisodes de rebond pondéral Échec de prise en charge de niveau 1 Grossesse après chirurgie bariatrique | | 35 ≤ IMC < 50 associé à au moins un des problèmes listés dans cette ligne | Aggravation par l'obésité d'une maladie chronique exposant à un risque majeur ou un handicap fonctionnel | Périmètre de marche entre 100 et 500 mètres | Pathologie psychiatrique sévère | Obésité secondaire : endocrinopathie ou tumeur cérébrale | Hyperphagie boulimique | Évolution pondérale non contrôlée malgré un accompagnement spécialisé Échec de prise en charge de niveau 2 | | ≥ 50 | Retentissement terminal des pathologies chroniques | Périmètre de marche < 100 mètres ou grabatisation/perte d'autonomie ou qualité de vie fortement dégradée | Troubles du spectre de l'autisme, troubles cognitifs, déficience intellectuelle | Monogénique ou - Syndromique | Hyperphagie boulimique | Échec de chirurgie bariatrique Indication de chirurgie bariatrique avec risque opératoire élevé, âge > 65 ans et < 18 ans | - Il suffit de cocher une ligne de ce tableau pour être dans le stade de sévérité correspondant, sauf pour le stade 3a où il faut associer la catégorie d'IMC à une case supplémentaire. - La prise en charge se fait dans le niveau de recours de soin correspondant (les stades de sévérité 1a et 1b dans le niveau 1, le stade de sévérité 2 dans le niveau 2 et les stades de sévérité 3a et 3b dans le niveau 3). ### C. Chez l'enfant - Chez l'enfant, la relation entre masse grasse et IMC n'est pas linéaire, car la corpulence varie physiologiquement au cours de la croissance et est un peu différente selon le sexe. - L'IMC normal varie avec l'âge de l'enfant. - Un enfant est dit en surpoids si son IMC le situe au-dessus de la courbe IOTF 25; il est dit en situation d'obésité lorsque son IMC le situe au-dessus de la courbe IOTF 30. #### Figure 19.1. Courbes de corpulence des filles (A) et des garçons (B) extraites du carnet de santé. - Un bébé est normalement potelé jusqu'à l'âge de 1 an. - Trois types de cinétique de courbe peuvent se voir chez l'enfant en situation d'obésité: - absence de rebond d'adiposité - rebond d'adiposité précoce - croisement des couloirs après l'âge du rebond physiologique #### Figure 19.2. Signes d'alerte sur la courbe de corpulence. - La mesure du tour de taille est importante chez l'enfant : il existe une obésité abdominale lorsque le rapport tour de taille/taille (TT/T) est supérieur à 0,5. ## III. Évolution naturelle de la prise de poids, facteurs prédisposants, impact des régimes restrictifs ### A. Généralités - L'obésité est une maladie chronique évolutive. - L'obésité résulte le plus souvent d'une interaction entre une susceptibilité génétique, modulée par une éventuelle influence épigénétique, et un environnement à risque. - Les facteurs génétiques, environnementaux, psychologiques, sociaux et biologiques s'associent et interagissent entre eux. - Les changements dans le mode d'alimentation au cours des dernières décennies ont contribué au développement de l'obésité. - Il est toutefois nécessaire, face à une obésité commune, d'identifier des facteurs supplémentaires favorisant la prise de poids et le développement de l'obésité. #### Figure 19.3. Histoire naturelle de l'obésité (trajectoire pondérale et complications). ### B. Facteurs impliqués chez l'enfant - Les facteurs de prédisposition de l'enfant trouvent pour la plupart leur origine très précocement dans la vie, au moment de la période des 1 000 premiers jours de vie. - Les situations à risque de développer une obésité dans l'enfance sont multiples. - Les experts s'accordent pour considérer comme situation à risque les éléments suivants: - surpoids et obésité parentale - événements au cours de la grossesse - excès ou défaut de croissance fœtale - gain pondéral accéléré dans les deux premières années de vie - attitudes inadaptées de l'entourage par rapport à l'alimentation - facteurs psychopathologiques ### C. Facteurs communs impliqués chez l'enfant et l'adulte - Chez l'enfant et chez l'adulte, certains facteurs sont identifiés comme des facteurs prédisposants comme: - les difficultés socio-économiques et le cadre de vie défavorable - le manque d'activité physique et la sédentarité - le manque de sommeil ou les troubles du sommeil - les consommations excessives de produits sucrés - certains facteurs psychopathologiques - les négligences ou abus physiques ou sexuels dans l'enfance ou l'adolescence ### D. Facteurs spécifiques impliqués chez l'adulte - Chez l'adulte, les facteurs identifiés comme des facteurs prédisposants à la prise de poids sont: - arrêt du tabac non accompagné de mesures adaptées - antécédents d'obésité dans l'enfance - ménopause - troubles du comportement alimentaire - troubles anxiodépressifs - facteurs professionnels - réduction du temps de sommeil ### E. Obésité génétique - Les obésités d'origine génétique sont rares voire exceptionnelles. - Elles regroupent les obésités monogéniques et les obésités syndromiques. - Le mode de vie est important pour la prise en charge de l'obésité. ## IV. Évaluation du sujet atteint d'obésité ### A. Interrogatoire - Chez l'enfant, l'interrogatoire, sous forme d'entretien, s'adresse à l'enfant selon son âge et aux adultes responsables de l'enfant. - Chez l'adulte comme chez l'enfant, la question du poids peut d'ailleurs être aussi abordée lors d'une consultation pour un autre motif. ### B. Examen physique #### 1. Évaluation du statut pondéral et de la distribution de la masse grasse ##### Indice de masse corporelle - L'IMC estime l'importance de l'obésité, mais présente certaines limites. ##### Répartition de l'adiposité - L'examen clinique du sujet atteint d'obésité doit ensuite caractériser la répartition de l'excès de masse grasse. #### Figure 19.4. Obésité androïde (gauche) versus obésité gynoïde (droite). - Tour de taille : Le tour de taille est mesuré chez l'adulte debout, chez un patient en sous-vêtements, avec un mètre ruban en position horizontale à mi-distance entre le rebord costal inférieur et l'épine iliaque antérosupérieure après expiration douce, les bras ballants le long du corps. - La mesure du tour de taille permet de définir le niveau de risque associé à la distribution de la masse grasse. ### C. Examens complémentaires #### 1. Examens systématiques - Chez l'enfant: Il n'y a pas lieu de réaliser des examens complémentaires à la recherche de complications chez un enfant présentant un surpoids sans obésité, aux signes cliniques évoquant une comorbidité ou une étiologie et sans antécédent familial de diabète ou de dyslipidémie. - Chez l'adulte: - Glycémie à jeun - Bilan lipidique - Gaz du sang - EFR - Bilan hépatique - Dépistage des cancers #### 2. En fonction du contexte clinique - Bilan de complications - Bilan étiologique ## V. Attitude thérapeutique et suivi du patient ### A. Stratégie de prise en charge #### 1. Chez l'adulte - L'objectif de la prise en charge thérapeutique de l'obésité ne se résume pas à un objectif pondéral, mais concerne aussi l'amélioration des comorbidités, des facteurs de risque, de la qualité de vie et de la mobilité. - La prise en charge vise le maintien de la perte de poids à long terme, la prévention de l'apparition des complications et l'amélioration de la qualité de vie. - La prise en charge se fait au long cours avec une approche thérapeutique personnalisée, hiérarchisée et adaptée à chaque patient avec son accord. - Il est recommandé au médecin d'éviter tout discours culpabilisant qui ferait de la personne en excès pondéral la seule responsable de son poids. - La majorité des patients porteurs d'une obésité relèvent d'une prise en charge de premier recours coordonnée par leur médecin traitant, mais les patients porteurs d'obésités complexes ou très complexes doivent être pris en charge par des médecins spécialistes de l'obésité voire dans des centres spécialisés de l'obésité. #### 2. Chez l'enfant - Chez l'enfant, on s'attachera également à évaluer l'attitude éducative des parents vis-à-vis de l'alimentation de leur enfant. - La stratégie de la prise en charge du surpoids et de l'obésité chez l'enfant s'appuie sur les principes de l'éducation thérapeutique. - Il s'agit d'aider progressivement l'enfant et sa famille à modifier leurs comportements dans les domaines de l'activité physique et de la sédentarité, des rythmes de vie dont le sommeil, de l'alimentation, etc. et des attitudes éducatives pour les parents. - En cas de situation dite « complexe », l'accompagnement va avoir pour objectif d'améliorer la condition médicale de l'enfant/l'adolescent selon les problématiques rencontrées. ### B. Moyens thérapeutiques #### 1. Modifications thérapeutiques du mode de vie ##### Conseils alimentaires - Pas de prescription diététique « standard ». - Pas d'interdits alimentaires risquant d'induire des frustrations suivies de périodes de désinhibition. - Pas de régime restrictif. - Respect d'un rythme alimentaire et d'un équilibre alimentaire respectant les propositions du PNNS. - Respect des signaux de faim et de rassasiement. - Insister sur l'allongement des temps de mastication et d'ingestion (au moins 20 minutes pour un repas) et renforcer l'attention sur les sensations gustatives. - Réduction relative des apports énergétiques totaux par la promotion de l'équilibre alimentaire et le travail sur les déterminants des prises alimentaires extraprandiales. ##### Concernant l'activité physique - Les recommandations d'activité physique sont les mêmes qu'en population générale mais, chez la personne en situation d'obésité, elles doivent être adaptées aux capacités des personnes et atteintes progressivement. - L'AP est primordiale pour le maintien de la perte de poids après amaigrissement, la préservation de la masse maigre, et la prévention des complications métaboliques, respiratoires et cardiovasculaires. - Elle doit être pratiquée régulièrement, adaptée aux goûts, aspirations et problématiques médicales et psychosociales de la personne, sécurisée et mise en place progressivement. - Il est important de limiter le temps passé à des occupations sédentaires. - L'objectif idéal de 1 heure par jour d'AP d'intensité modérée au moins 5 fois par semaine est rarement atteint. ##### Prise en charge psychologique et comportementale - La présence de troubles du comportement alimentaire (impulsivité alimentaire, boulimie hyperphagie et noctophagie, principalement) doit conduire à une prise en charge spécifique. - Celle-ci est fondée sur les thérapies cognitivo-comportementales (TCC) qui ont fait les preuves de leur efficacité et comprennent : - le travail sur la motivation - la gestion des troubles du comportement alimentaire via la gestion des émotions et du stress - le renforcement de l'estime de soi et de l'affirmation de soi #### 2. Traitement pharmacologique - Traitements spécifiques des complications et des facteurs de risque cardiovasculaire associés : antihypertenseurs, hypolipémiants, antidiabétiques oraux, analogues du GLP-1 ou insuline. - Traitement adapté des troubles des conduites alimentaires (TCA), de la dépression, de l'anxiété quand ils sont présents: antidépresseurs sérotoninergiques, anxiolytiques. - Traitement médicamenteux de l'obésité: - Les analogues du GLP1 comme le sémaglutide ont maintenant l'indication si la personne a un IMC ≥ 35 kg/m² et moins de 65 ans. - Les agonistes du récepteur MC4R (setmélanotide) ont maintenant l'indication pour le traitement de l'obésité et le contrôle de la faim associée à des anomalies génétiques confirmées de la voie leptine mélanocortine ou à des variants génétiquement confirmés associés au syndrome de Bardet-Biedel. - Ils peuvent aussi être prescrits dans les obésités avec lésions hypothalamiques après validation en réunion de concertation pluridisciplinaire nationale. #### 3. Chirurgie bariatrique ##### Indications - La chirurgie bariatrique est la solution de dernier recours, à proposer après évaluation des bénéfices et risques potentiels ainsi que de la capacité d'adhésion du patient au suivi. - Son indication est retenue par décision collégiale, prise après discussion et concertation pluridisciplinaires chez des patients adultes réunissant l'ensemble des conditions suivantes: - 18 à 60 ans - patients avec un IMC ≥ 40 kg/m² ou bien chez ceux avec un IMC ≥ 35 kg/m² mais associé à au moins une comorbidité susceptible d'être améliorée après la chirurgie - en deuxième intention après échec d'un traitement médical, nutritionnel, diététique et psychothérapeutique bien conduit pendant 6 à 12 mois - patients bien informés au préalable, ayant bénéficié d'une évaluation et d'une prise en charge préopératoire pluridisciplinaires - patients ayant compris et accepté la nécessité d'un suivi médical et chirurgical à vie - risque opératoire acceptable. - chez le patient atteint de diabète de type 2 mal équilibré, malgré un traitement considéré comme optimal, les techniques de chirurgie bariatrique peuvent être utilisées pour l'amélioration du diabète, dès un IMC ≥ 30 kg/m², et l'on parle alors de chirurgie métabolique. ##### Contre-indications - Troubles psychiatriques non stabilisés - Alcoolisme, toxicomanie et troubles de l'usage de substances - Troubles sévères du comportement alimentaire impulsif ou compulsif - Impossibilité de suivi médical - Risque anesthésique majeur - Pathologie menaçant le pronostic vital à court ou moyen terme ##### Principe - La chirurgie bariatrique vise à modifier l'anatomie du tube digestif (tableau 19.6) par une restriction gastrique: anneau gastrique, gastrectomie longitudinale (sleeve gastrectomy). - Elle peut être associée à une malabsorption intestinale (bypass gastrique en Y). #### Table 19.6. Type d'intervention de chirurgie bariatrique. | Type d'intervention | Description | Complications et suivi | |---|---|---| | Anneau gastrique | Technique restrictive qui consiste à placer un anneau en silicone autour de la partie supérieure de l'estomac. L'anneau est relié par une tubulure à un boîtier localisé sous la peau permettant, par injection de liquide, de modifier son diamètre | Glissement de l'anneau Dilatation de la poche, voire de l'œsophage Vomissements et intolérance alimentaire en cas de serrage excessif Risque de carence en vitamine B1 en cas de vomissements prolongés | | Gastrectomie longitudinale | Technique restrictive qui consiste à retirer les deux tiers de l'estomac | Ulcération, sténose, fistule Reflux gastro-œsophagien Risque de carences nutritionnelles : fer, vitamine B12 Risque de carence en vitamine B1 en cas de vomissements prolongés | | Bypass gastrique en Y | Technique restrictive et malabsorptive qui consiste à créer une petite poche gastrique combinée avec une dérivation entre l'estomac et le jéjunum par une anse intestinale montée en Y | Ulcération et sténose de l'anastomose gastrojéjunale, fistule Dumping syndrome, hypoglycémie réactionnelle Ostéoporose et fractures Carences nutritionnelles: vitamine B12, fer, folates, etc. Risque de carence en vitamine B1 en cas de vomissements prolongés Supplémentation à vie en micronutriments | ##### Efficacité - La perte de poids attendue est de 20% à 25% après sleeve et 30% à 35% après bypass gastrique en Y sur le long terme. - La chirurgie bariatrique diminue la mortalité, améliore les complications mécaniques et métaboliques de l'obésité, et améliore la qualité de vie. - Après chirurgie bariatrique, le suivi doit être réalisé la vie durant pour adapter les traitements des comorbidités, rechercher et traiter si nécessaire des complications nutritionnelles et chirurgicales. ## VI. Suivi d'une personne atteinte d'obésité - L'obésité est une pathologie chronique nécessitant un accompagnement au long cours visant à: - évaluer le cheminement du patient et adapter avec lui les modifications thérapeutiques du mode de vie - adapter les traitements des complications et des facteurs de risque cardiovasculaire associés - en cas de chirurgie bariatrique: évaluer la tolérance (digestive, nutritionnelle, psychologique et chirurgicale) et l'efficacité de la chirurgie bariatrique, ainsi que la prévention des carences. ## Questions isolées ### QI 1 Vous recevez aux urgences une jeune femme de 25 ans qui a bénéficié d'une chirurgie bariatrique de type court-circuit gastrique il y a 2 ans. Elle a perdu 45% du poids corporel au prix de vomissements fréquents et pèse maintenant 52 kg pour une taille de 170 cm. Elle n'a plus de suivi depuis pour cette intervention. Elle est amenée ce jour par son compagnon pour une confusion et une ataxie. À l'examen clinique, on retrouve une asthénie. Quel diagnostic devez-vous évoquer ? ### QI 2 (Suite de la question précédente) Quelle prise en charge immédiate proposez-vous ? - A. la prescription d'un bilan sanguin pour réaliser des dosages vitaminiques - B. la prescription d'une IRM cérébrale - C. l'appel du psychiatre de garde - D. la réhydratation par du sérum glucosé - E. l'administration par voie parentérale de vitamine B1 ## Réponses ### QI 1 Réponse: une encéphalopathie de Gayet-Wernicke. ### QI 2 Réponse: E.