Clinical Reasoning Pattern PDF

CLINCAL REASONING PATTERN CLINICIVERSIONE DEL 9/13 1 Colonna cervicale Problematica discogenica/radicolare Lesione del disco intervertebrale dovuto ad un carico estremo o mantenuto nel tempo che causa un’ estrusione del...

CLINCAL REASONING PATTERN CLINICIVERSIONE DEL 9/13 1 Colonna cervicale Problematica discogenica/radicolare Lesione del disco intervertebrale dovuto ad un carico estremo o mantenuto nel tempo che causa un’ estrusione del materiale del disco attraverso fissurazioni radiali dell’anello fibroso. Meccanismo pato- Radicolare: biologico discogenico e Restringimento in seguito a processo degenerativo o prolasso discale, del foro intervertebrale con radicolare intrappolamento della radice del nervo. Stenosi centrale del canale spinale può essere la conseguenza di un prolasso centrale del disco (mielopatia) Caratteristiche per problematica discogenica: Dolore sordo/cupo, profondo nel collo e dolore fastidioso nel bordo mediale della scapola (zone di cloward) Posizione antalgica in flessione e inclinazione laterale dalla parte opposta al dolore Correzione della flessione causa un incremento del dolore cervicale e scapolare Alleviamento del dolore con posizionamento sdraiato con cuscini Tutti i movimenti sono dolorosi e limitati (meccanismo di protezione in fase acuta/subacuta) Sintomi appaiono dopo un lavoro fisico intenso o inusuale (spesso una rigidità al movimento è un segnale precedente all’insorgenza del dolore), anamnesi di dolori e rigidità cervicale Esame soggettivo Caratteristiche per problematica radicolare: Dolore neuropatico (che brucia, fastidio profondo), con /senza sensazione di formicolio/intorpidimento distale Il paziente può riferire una perdita o un indebolimento della forza (in base alla radice nervosa interessata) Dolore con irradiazione costante, nel dermatomero corrispondente alla radice coinvolta Spesso dolore profondo a livello osseo (cfr. sclerotomeri) Difficile trovare un sollievo (per radice C5 mani sopra la testa, C8 mani sulla cintura) Incapace di dormire per periodi prolungati Sintomi aumentano con la compressione o lo stiramento della radice Latenza della risposta sintomatica a movimenti frequente  Posizione antalgica in Flessione, inclinazione laterale via dalla parte dolorosa; il braccio è sostenuto in modo da scaricare la radice del nervo Correzione della posizione antalgica risulta essere molto dolorosa e il paziente riferisce dolori sul bordo mediale Esame oggettivo della scapola (zone di Cloward) Tutte le direzioni di movimento risultano essere molto dolorose; i movimenti verso la parte sintomatica aggravano ulteriormente il dolore Segni neurologici evidenti (riflessi, sensibilità, forza muscoli chiave) I test neuro dinamici possono essere evocativi (comparsa del sintomo che riferisce il paziente) e/o ridotti nella loro ampiezza Bibliografia Klinische Muster in der Manuelle Therapie, Pieter Westerhuis, Renate Wiesner, Thieme Verlag, 2011 Maitland’s Clinical companion, An essential guide for students, Kevin Banks, Elly Hengeveld, Churchill Livingstone Elsevier, 2012  CLINCAL REASONING PATTERN CLINICIVERSIONE DEL 9/13 3 Colonna cervicale Problematica faccettaria Dolore locale e restrizione di movimento associata a lesione o distorsione della parte intra-articolare o peri- articolare delle articolazioni zigoapofisiarie (C2-C3 fino a C6-C7 ) Meccanismo pato- biologico Cervicale dolorosa e rigida associata ad attività come parcheggiare in retromarcia la macchina, girarsi nel letto, o rivolgere lo sguardo verso l’alto. Dolore locale sulla faccetta articolare, profondo, unilaterale, può diffondersi verso cervicale bassa e spalla Esame soggettivo Dolore locale (Fibre tipo C), con dolore affilato (Fibre A-delta) Dolore movimento-dipendente: Pattern di chiusura(compressione) Estensione, inclinazione laterale e rotazione dalla parte dolorosa e apertura(stretch) Flessione, inclinazione laterale e rotazione via dalla parte dolorosa Storia di sovraccarico, lesione, distorsione nota in anamnesi Posizione antalgica, predominante l’inclinazione laterale via dalla parte dolorosa; il dolore aumenta se si cerca di correggere la posizione Movimenti combinati dolorosi: il dolore è proporzionale al carico dei tessuti sull’articolazione (es. inclinazione laterale Esame oggettivo e rotazione risulta essere più dolorosa che solo rotazione o inclinazione laterale) Certi movimenti non sono dolorosi o limitati La manovra di sovrapressione permette di stabilire il livello della disfunzione UPA (pressione unilaterale postero-anteriore) evoca il dolore Bibliografia Klinische Muster in der Manuelle Therapie, Pieter Westerhuis, Renate Wiesner, Thieme Verlag, 2011 Maitland’s Clinical companion, An essential guide for students, Kevin Banks, Elly Hengeveld, Churchill Livingstone Elsevier, 2012 Colonna lombare Problematica discogenica Lesione del disco intervertebrale dovuto ad un carico estremo o mantenuto nel tempo che causa un’ estrusione del materiale del disco attraverso fissurazioni radiali dell’anello fibroso. Meccanismo pato- Stenosi centrale del canale spinale può essere la conseguenza di un prolasso centrale del disco (mielopatia) biologico CAVE: Sindrome della cauda equina (vedi pattern clinico- richiede urgentemente invio a specialista!) Dolori profondi, centrali, diffusi Come una cintura a livello lombare Sensazione di rigidità e pressione Rigidità mattutina e dolori al risveglio; difficoltà a mettersi le calze il mattino I sintomi si aggravano in posizioni mantenute/statiche. Dolori con movimenti veloci o nei cambiamenti di posizione Esame soggettivo Dolori dopo essere stati seduti o guidare la macchina o alzandosi dopo essere stati seduti. Attività della vita quotidiana in flessione e semi-flessione, come fare l’aspirapolvere, chinarsi in avanti sul lavandino,…) I dolori aumentano quando si starnutisce, tossisce, o si aumenta la pressione intra-addominale Difficoltà a raddrizzarsi (simile a problematica d’instabilità) Alleviamento dei sintomi in posizione supina con gambe piegate, sul fianco, movimenti estensori, essere sempre un po’ in movimento, camminare Episodi di dolori profondi, centrali ricorrenti. Con il tempo il dolore può irradiare nel gluteo o nella gamba Frequentemente dolori associati a sovraccarico o uso errato del corpo in posizioni prolungate o ripetitive in flessione Il livello di fitness è spesso scarso ( come conseguenza dei dolori) Posizione antalgica ( shift, appiattimento della curvatura lombare, iperestensione lombare) I test attivi sono evocativi , in particolare la flessione abbinata alla rotazione I movimenti lenti vanno meglio che quelli veloci Esame oggettivo Dolori nel passaggio nella semi-flessione  CLINCAL REASONING PATTERN CLINICIVERSIONE DEL 9/13 5 I test neuro dinamici possono essere positivi, indicando dunque un coinvolgimento neurale. (causata da processo infiammatori) I movimenti accessori possono essere limitati e sensibili/fastidiosi su vari segmenti (spasmi muscolari in più segmenti). Paragonare sempre i due arti. Tono muscolare paravertebrale alterato Sensibilità del leg. Interspinoso (alla palpazione); Pressioni postero-anteriori centrali possono essere dolorose/rigide Bibliografia Klinische Muster in der Manuelle Therapie, Pieter Westerhuis, Renate Wiesner, Thieme Verlag, 2011 Maitland’s Clinical companion, An essential guide for students, Kevin Banks, Elly Hengeveld, Churchill Livingstone Elsevier, 2012 Colonna lombare Problematica: Sindrome radicolare Irritazione della radice del nervo in seguito ad intrappolamento neurogenico con componente meccanica e/o infiammatoria (edema del nervo dovuto a processo infiammatorio, contatto con materiale disco innesca una Meccanismo pato- reazione a catena infiammatoria, Sostanza P, interleuchine, citochine) biologico Restringimento del foro intervertebrale con intrappolamento della radice del nervo. (dovuto a processo degenerativo, prolasso discale, sequestrazione discale) Formicolio, intorpidimento nella zona del dermatomero corrispondente alla radice nervosa coinvolta Deficit di innervazione (perdita di controllo motorio) (es. camminare sulle punte o sui talloni) I sintomi possono venir descritti come superficiali, bruciore, o dolore profondo nella gamba (sensazione che Esame soggettivo l’osso faccia male) con irradiazione nel dermatomero I sintomi nella parte distale sono più severi/intensi rispetto alla parte prossimale. (talvolta il dolore prossimale non è presente) Può essere presente una latenza dei sintomi (irritabilità) Le attività che comprimono o mettono in tensione il sistema neurale, possono essere descritte come dolorose. Può essere presente una posizione antalgica con la lombare in inclinazione laterale, flessa dalla parte opposta al dolore. Inoltre è possibile che il paziente tenga il ginocchio leggermene flesso. Esame oggettivo Il testing neurologico mostra delle differenze se comparato con l’arto sano (riflessi, sensibilità, forza dei muscoli chiave) La palpazione delle strutture neurali risulta essere sensibile nella zona del gluteo e degli hamstrings (ischio crurali, ) I test neuro dinamici possono essere evocativi e/o ridotti Bibliografia Klinische Muster in der Manuelle Therapie, Pieter Westerhuis, Renate Wiesner, Thieme Verlag, 2011 Maitland’s Clinical companion, An essential guide for students, Kevin Banks, Elly Hengeveld, Churchill Livingstone Elsevier, 2012  CLINCAL REASONING PATTERN CLINICIVERSIONE DEL 9/13 7 Colonna lombare Problematica : Stenosi lombare Stenosi del canale vertebrale in seguito a processi degenerativi o per problemi congeniti Meccanismo pato- Ipertrofia del Legamento giallo (leg flavum) biologico Dolore con /senza formicolio nella zona lombare che può irradiare in una o due estremità inferiori Dolore aggravato in particolare durante il cammino e attività che richiedo una estensione del rachide lombare Esame soggettivo La posizione seduta o semi-flessa può alleviare il dolore Incidenza massima dopo i 55 anni (Watters et al. 2008) I movimenti in estensione evocano i sintomi Inclinazione laterale ( verso la parte dolorosa) può essere indicativa per una stenosi lombare se evoca i sintomi I movimenti delle articolazioni limitrofe devono venir valutati accuratamente, in particolare quei movimenti ch Esame oggettivo inducono una estensione lombare ( in particolare per quanto riguardano le eventuali ipo-mobilità articolari) La posizione prona non è idonea per al valutazione (può essere molto dolorosa per il paziente, specialmente se il ROM è limitato.) Movimenti accessori (PAIVM’S e PPIVM) possono essere limitati e sensibili su diversi segmenti. Bibliografia Klinische Muster in der Manuelle Therapie, Pieter Westerhuis, Renate Wiesner, Thieme Verlag, 2011 Maitland’s Clinical companion, An essential guide for students, Kevin Banks, Elly Hengeveld, Churchill Livingstone Elsevier, 2012 Degenerative lumbar spinal stenosis: an evidence-based clinical guideline for the diagnosis and treatment of degerative lumbar spinal stenosis. Watters et al., Spine J. 8, 305-310, 2008 Colonna lombare Problematica Deficit di stabilità (Instabilità strutturale e/o funzionale) Perdita o riduzione della stabilità legamentosa del segmento o di più segmenti Malformazioni del pedunculo vertebrale (es. spondilolistesi, retrolistesi) Meccanismo pato- Controllo motorio inadeguato/deficitario/ insufficiente all’attività richiesta. I muscoli stabilizzatori non proteggono biologico le strutture della vertebra. Dolore collocato localmente; può essere riferito come una linea che attraversa la zona lombare I sintomi possono venir aggravati con attività come piegarsi in avanti, portare dei pesi, restare per lunghi periodi in posizione eretta, o dormire più a lungo (il weekend) Esame soggettivo Spesso i problemi in passato erano di entità lieve e poi con il passare del tempo tendono ad esacerbare. Spesso problemi recidivanti, con un’ insorgenza spontanea Pazienti che sono stati tratti in passato spesso con manipolazioni e che non riferiscono un effetto benefico a lungo termine Pazienti che riferiscono di avere delle reazioni negative a trattamenti di mobilizzazione Possono essere presenti delle pieghe lombari (rientranze, curvatura non armoniosa, omogenea) La flessione spesso avviene con una postura lordotica, il paziente si deve appoggiare sulle cosce per ritornare alla posizione eretta, il movimento non è fluido. Esame oggettivo Con manovre di attivazione dei muscoli profondi addominali, il paziente può riferire una riduzione del dolore I movimenti segmentari sono ipermobili rispetto alle vertebre adiacenti. Il dolore è evocabile con pressioni postero-anteriori centrali e/o unilaterali (sul segmento coinvolto) Il test di controllo neuro-motorio sono deficitari. (Luomajoki et al. 2008) Spesso la parte bassa della colonna lombare è iper-mobile e in iper-estensione. Questi pazienti hanno tipicamente un’ instabilità in estensione Sensibilità del leg. Interspinoso (alla palpazione) (“coin test”) Bibliografia Klinische Muster in der Manuelle Therapie, Pieter Westerhuis, Renate Wiesner, Thieme Verlag, 2011  CLINCAL REASONING PATTERN CLINICIVERSIONE DEL 9/13 9 Maitland’s Clinical companion, An essential guide for students, Kevin Banks, Elly Hengeveld, Churchill Livingstone Elsevier, 2012 Movement control tests of the low back; evaluation of the difference between patients with low back pain and healthy controls, Luomajoki et al. BMC Musculoskeletal Disorders , 9:170, 2008 Colonna lombare Problematica faccettaria Dolore locale e restrizione di movimento associata a lesione o disfunzione/distorsione della parte intra-articolare o peri-articolare delle articolazioni zigoapofisiarie (L1/2 fino a L5/S1 ) Meccanismo pato- biologico Dolore unilaterale sulla parte colpita Dolore pungente, sordo, ben localizzabile Possibili irradiazioni caudalmente sul gluteo, gamba; non collocabile all’interno di un dermatomero specifico Dolore irradiato meno intenso rispetto al dolore locale Nessun segno neurologico, nessuno dolore da sdraiato, pochi dolori da seduto. Nessun dolore durante starnuto, spingere, manovra di Valsalva Esame soggettivo Non ci sono i tipici dolori all’inizio/avvio di un movimento Non particolari problemi per chinarsi in avanti I movimenti che aumentano la tensione della capsula articolare, risultano essere dolorosi (rotazioni, estensioni) Storia: Dolori improvvisi dopo essersi chinati in avanti al momento di ritornare nella posizione eretta. Il dolore e il blocco impediscono di raddrizzarsi. Con un movimento/trattamento si riesce a sbloccare la situazione Decorsi cronici: movimenti estensori ripetitivi, spesso associato a problemi di instabilità e discogenici In acuto: Il paziente può non riuscire a raddrizzarsi completamente Attenzione a differenziare il quadro clinico con problematica discogenica e radicolare acuta. Non c’è differenza tra movimenti eseguiti velocemente o più lentamente (tipico per problematica discogenica) Esame oggettivo Flessione può evocare, ma anche non essere limitata (tipico discogenico)  Estensione spesso dolorosa e limitata Rotazione lombare può essere dolorosa e limitata Testing neurologico e neurodinamico negativo. Movimenti accessori spesso evocano il sintomo del paziente Bibliografia Klinische Muster in der Manuelle Therapie, Pieter Westerhuis, Renate Wiesner, Thieme Verlag, 2011 Maitland’s Clinical companion, An essential guide for students, Kevin Banks, Elly Hengeveld, Churchill Livingstone Elsevier, 2012  CLINCAL REASONING PATTERN CLINICIVERSIONE DEL 9/13 11 Colonna lombare Sindrome della Cauda equina CONTROINDICAZIONE ASSSOLUTA PER QUALSIASI VALUTAZIONE/TRATTAMENTO FISIOTERAPICO CAVE: Sindrome della cauda equina (vedi pattern clinico- richiede urgentemente invio a specialista!) La sindrome della cauda equina è una seria condizione neurologica caratterizzata da una perdita acuta della Meccanismo pato- funzione del plesso lombare in conseguenza di una lesione delle radici dei nervi spinali localizzate all'interno del biologico canale vertebrale, caudalmente al termine del midollo spinale (che si localizza intorno alle vertebre L2-L3 e viene definito cono midollare), nella cosiddetta cauda equina. Le manifestazioni cliniche della sindrome comprendono: Esame soggettivo debolezza dei muscoli dell'arto inferiore innervati dalle radici coinvolte, che spesso evolve in paraplegia; inizialmente ritenzione urinaria (nel 50-70% dei pazienti alla presentazione); successivamente vescica neurogena con incontinenza urinaria; incontinenza fecale per diminuzione del tono dei muscoli anali; disfunzione erettile; anestesia a sella (localizzata più o meno a livello dell'inguine); dolore; Esame oggettivo assenza bilaterale del riflesso patellare.