Mammella 44 PDF - Chirurgia Plastica

Altro lembo peduncolato che è di interesse storico è il lembo antibrachiale cinese. La vascolarizzazione del lembo è basata sull’arteria radiale, questo lembo assiale sacrifica un grosso vaso importante per la vascolarizzazione della mano che resta basata esclusivamente sull’arteria superstite che è...

Altro lembo peduncolato che è di interesse storico è il lembo antibrachiale cinese. La vascolarizzazione del lembo è basata sull’arteria radiale, questo lembo assiale sacrifica un grosso vaso importante per la vascolarizzazione della mano che resta basata esclusivamente sull’arteria superstite che è l’arteria ulnare; essa va a irrorare il resto della mano mediante la presenza dell’arcata palmare che rappresenta un ramo anastomotico tra le due arterie. Qua vediamo come il lembo venga usato per riparare questa grossa retrazione cicatriziale che impediva l’uso dell’organo; la cicatrice è stata rimossa in toto, si ha l’allestimento del lembo che rimane attaccato al peduncolo, viene ruotato a riparare la grossa perdita di sostanza e questo tessuto fresco, non cicatriziale, in un certo qual modo consente il ripristino della funzione d’organo. L’altro lembo peduncolato utilizzato in chirurgia plastica è il lembo del grande dorsale che prevede appunto l’utilizzo di tutto questo muscolo, basato sull’arteria toraco-dorsale, che può essere levato con un’isola cutanea utilizzata per la ricostruzione mammaria. Qua vediamo l’esito della mastectomia, il dorso di questa donna e quest’isola cutanea che è stata ruotata per dar luogo alla protesi mammaria e dar luogo a questa ricostruzione. Accanto l’esito della cicatrice del dorso. Figura 22 Un altro lembo peduncolato cha ha però valenza storica in quanto non viene quasi più usato è il TRAM (Transverse Rectus Abdominis Musculocutaneous). Vediamo come è possibile prelevare una grossa losanga di cute che viene irrorata dall’arteria epigastrica superiore, prelevata in soldo col muscolo retto dell’addome che servirà da vettore del vaso stesso. Il muscolo retto dell’addome ha delle funzioni estremamente importanti che vengono perdute con l’allestimento del lembo stesso. Pag. 303 di 522 Del presente documento è severamente vietata ogni abusiva duplicazione, riproduzione, trasmissione o diffusione in pubblico a titolo oneroso, ai sensi della Legge 22/1941, n. 633  Figura 23 LEMBI LIBERI I lembi liberi sono segmenti a distanza di tessuti che prevedono l’interruzione dell’integrità anatomica del peduncolo, la cui integrità deve essere costituita con metodiche chirurgiche e vascolari nella sede ricevente dopo che è stato isolato il peduncolo nella sede ricevente stessa. Qui vi ho messo come esempio un lembo composto, abbiamo frammenti del perone con l’isola cutanea che è stata in questo caso utilizzata per ricostruire questa grande perdita della mandibola che è stata asportata per un tumore. Figura 14 In quest’altro caso il lembo libero, prelevato dall’intestino, viene usato per ricostruire tratti di esofago che è stato asportato per un tumore. Andiamo ad analizzare i limiti dei lembi convenzionali: invasività, morbidità (spesso richiede il sacrificio di grossi vasi e di grossi muscoli); se poi dobbiamo basare la vascolarizzazione su vasi predeterminati è chiaro che anche i limiti della ricostruzione geometrica del lembo devono essere considerati, così come sono limitate le sedi di prelievo che devono appunto essere identificate dal vaso. LEMBI PERFORANTI I lembi perforanti sono tipi di lembi che utilizzano non più le vascolarizzazioni di grossi vasi ma i loro collaterali, i rami piccoli perforanti. I vantaggi dei lembi perforanti sono: Invasività decisamente ridotta (si ha il risparmio di grossi vasi e anche dei muscoli); Grande versatilità geometrica nel planning chirurgico; Incremento estremamente importante delle sedi donatrici perché in linea teorica laddove viene identificata l’arteria perforante può essere allestito appunto un lembo; Procedure customizzabili. Pag. 304 di 522 Del presente documento è severamente vietata ogni abusiva duplicazione, riproduzione, trasmissione o diffusione in pubblico a titolo oneroso, ai sensi della Legge 22/1941, n. 633 Quali sono quindi le caratteristiche di questa nuova generazione di lembi? Basati su vasi di piccolissimo calibro che nutrono la pelle: questi vasi possono essere costituiti da perforanti cutanee dirette, perforanti settali e perforanti muscolo-cutanee; Utilizzati come lembi liberi o peduncolati. Le arterie perforanti mappate nel corpo sono veramente tante, sono più di 350, quindi vedete come si ampia la possibilità di trovare del tessuto, il numero delle regioni donatrici viene assolutamente ad aumentare. Questi vasi perforanti devono essere identificati tramite: Figura 25 Doppler preoperatorio; Stadiazione invasiva con angio-TAC, nel caso in cui il doppler sia insufficiente; Doppler intraoperatorio; Esplorazione chirurgica diretta. Vediamo come continua l’evoluzione di un grosso lembo addominale: vediamo come da TRAM (prelievo del muscolo vettore del vaso) si sia passati nel corso del tempo a MUSCLE SPARING TRAM (prelievo solo di una parte del muscolo contenente quel vaso) fino ad arrivare al DIEP dove il muscolo viene lasciato completamente in sede e la sopravvivenza di tutta questa grossa losanga adipo-cutanea venga mantenuta solo da questo piccolo vasellino che è appunto l’arteria epigastrica inferiore profonda. Una variante di questo lembo è basata sull’arteria epigastrica inferiore superficiale (SIEA). Pag. 305 di 522 Del presente documento è severamente vietata ogni abusiva duplicazione, riproduzione, trasmissione o diffusione in pubblico a titolo oneroso, ai sensi della Legge 22/1941, n. 633  Figura 15 LEMBI PERFORANTI PEDUNCOLATI Si parla spesso di lembi propeller che hanno una forma ad elica e vengono ruotati per un massimo di 180 gradi basando il loro asse di rotazione sul peduncolo vascolare. Qui vediamo come quest’elica è stata costruita in maniera asimmetrica, il pallino rosso rappresenta la perforante intorno alla quale la losanga cutanea viene ruotata e vediamo come la porzione più distale, più piccola, una volta ruotata di 180 gradi, venga utilizzata per riparare parte della perdita di sostanza del prelievo della grossa losanga cutanea che invece viene utilizzata per riparare il difetto distale. Questo consente molto spesso una chiusura diretta dei margini Figura 16 dell’area di prelievo con riduzione importante della morbidità del sito donatore. Qui vediamo l’area scolpita, il peduncolo basale sulla perforante, la rotazione della grossa losanga cutanea e vediamo come la parte più grande sarà localizzata distalmente a riparare il difetto. Vediamo come qualche volta può accadere che la porzione più distale del lembo sia un pochino più deficitaria nella sua irrorazione e dare una piccola sofferenza. Pag. 306 di 522 Del presente documento è severamente vietata ogni abusiva duplicazione, riproduzione, trasmissione o diffusione in pubblico a titolo oneroso, ai sensi della Legge 22/1941, n. 633 TDAP (Thoraco-Dorsal Artery Perforator flap): i lembi perforanti vengono usati anche in chirurgia mammaria. Qui vediamo un lembo basato sulla perforante della toraco-dorsale il quale è stato ruotato da questa parte, si è andata a ricostituire l’integrità del polo superiore della mammella che è stato rimosso per la presenza di un carcinoma. Quindi il muscolo è stato lasciato in sede, tenete conto comunque che il grande dorsale è un muscolo facilmente vicariabile. CONCLUSIONI I perforanti rappresentano l’ultima Figura 17 generazione di lembi impiegabili nella ricostruzione delle parti molli; Possono essere prelevati ovunque siano identificabili vasi perforanti; Risparmio dei vasi maggiori di grosso calibro e dei muscoli; Riduzione sensibile della morbidità della zona donatrice; Favoriscono il principio ricostruttivo “simile con simile” perché si va a prelevare un tessuto in prossimità del difetto da riparare. Domanda studente: Il lembo TRAM non viene quindi più utilizzato oggi? Risposta: Ha più un valore storico, non è che non viene più utilizzato, ma sicuramente ha un impiego decisamente inferiore. Soprattutto perché aveva delle difficoltà di scarico venoso, si trova in posizione completamente anti-gravitaria quindi lo scarico venoso era piuttosto deficitario. Un’evoluzione del TRAM semplice che vi ho descritto è la Supercharge TRAM, cioè veniva allestito così come vi ho fatto vedere ma in loco venivano poi effettuate delle anastomosi solo venose per favorirne lo scarico perché il lembo tendeva ad avere delle problematiche di congestione venosa. Pag. 307 di 522 Del presente documento è severamente vietata ogni abusiva duplicazione, riproduzione, trasmissione o diffusione in pubblico a titolo oneroso, ai sensi della Legge 22/1941, n. 633