Chẩn Đoán Và Điều Trị Bệnh Thận Mạn PDF

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH THẬN MẠN TÍNH BS. Đào Thị Thu  NỘI DUNG 1. Chẩn đoán bệnh thận mạn Chẩn đoán xác định Chẩn đoán giai đoạn Chẩn đoán nguyên nhân Chẩn đoán phân biệt Chẩn đoán biến chứng 2. Nguyên tắc điều trị chung ...

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH THẬN MẠN TÍNH BS. Đào Thị Thu  NỘI DUNG 1. Chẩn đoán bệnh thận mạn Chẩn đoán xác định Chẩn đoán giai đoạn Chẩn đoán nguyên nhân Chẩn đoán phân biệt Chẩn đoán biến chứng 2. Nguyên tắc điều trị chung  ĐỊNH NGHĨA BỆNH THẬN MẠN (CKD) 1. Tổn thương cấu trúc và chức năng thận tồn tại kéo dài trên 3 tháng A/C > 30mg/g hoặc protein niệu 24h > 150 mg Bất thường hình ảnh học thận Bất thường điện giải hoặc bất thường khác do rối loạn chức năng ống thận Bất thường cặn lắng nước tiểu Sau ghép thận, được thêm kí hiệu T 2. Giảm mức lọc cầu thận < 60 ml/phút/1.73m2 tồn tại kéo dài trên 3 tháng ĐỊNH NGHĨA BỆNH THẬN MẠN (CKD) Mức lọc cầu thận được đánh giá: ‒ MDRD: ước đoán độ lọc cầu thận từ creatinin huyết thanh ‒ GFR ước đoán ( ml/ph/1.73 m²)= 1,86 x cre˄(-1,154) x tuổi ˄(-0.208) ₊ Nhân 0.742 nếu là nữ, nhân với 1,21 nếu là người Mỹ gốc Phi ‒ Cockcroft Gault: ước đoán độ thanh thải creatinin từ creatinin huyết thanh ₊ Độ thanh thải creatinin= {(140- tuổi) x cân nặng} / {72 x creatinin ( mg/dl)} ₊ Nếu là nữ nhân 0.85 ₊ Diện tích da = { cân nặng (kg) x chiều cao (cm)/ 3600}˄ (1/2) GIAI ĐOẠN BỆNH THẬN MẠN ( KDOQI 2002) Giai đoạn Mô tả Độ lọc cầu thận ( ml/phút/1.73 m2 da) 1 Tổn thương thận với ĐLCT bình thường ≥ 90 hoặc tăng 2 Tổn thương thận với ĐLCT giảm nhẹ 60-89 3 Giảm ĐLCT trung bình 30-59 4 Giảm ĐLCT nặng 15-29 5 Bệnh thận mạn giai đoạn cuối < 15 GIAI ĐOẠN BỆNH THẬN MẠN KDIGO 2012  NGUYÊN NHÂN BỆNH THẬN MẠN Bệnh cầu thận mạn Bệnh ống kẽ thận mạn tính Bệnh thận bẩm sinh di truyền: thận đa nang, thận nhiều nang đơn, HC Alport, bệnh thận chuyển hóa ( bệnh thận oxalat) Bệnh mạch thận : Hẹp động mạch thận, tắc tĩnh mạch thận, viêm nút quanh động mạch, viêm mạch dị ứng, u hạt wegener, huyết khối vi mạch thận Thứ phát sau bệnh lí toàn thân: THA, ĐTĐ Không tìm thấy nguyên nhân  CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT Phân biệt với tổn thương thận cấp và đợt cấp suy thận mạn dựa vào: Creatinin nền Các yếu tố gây ra tổn thương thận cấp: giảm thể tích tuần hoàn, nhiễm trùng, thuốc cản quang, kháng viêm non steroid, tắc nghẽn sau thận, amilosid... Kích thước thận Dấu ấn của suy thận mạn: trụ niêu, rối loạn chuyển hóa canxi, phospho, PTH, thiếu máu, giảm kích thước thận. Sinh thiết thận  BIẾN CHỨNG BỆNH THẬN MẠN ❖ Thiếu máu : Hb nam < 13 g/l ở nam và Hb < 12 g/l ở nữ Thiếu máu tương xứng với suy thận Khi creatinin > 174 µ mol/l thì 45% bệnh nhân có Hct < 36%, 8% có Hct < 30% Khi suy thận tiến triển tới giai đoạn cuối, tỉ lệ thiếu máu gia tăng: 68% bệnh nhân có Hct < 30%, 51% có Hct 7 % ở bệnh nhân có nguy cơ hạ đường huyết cao Chú ý lựa chọn thuốc: Metformin không dùng khi MLCT< 45 Sulfonylurea không dùng khi MLCT < 30 Thay đổi lối sống: tránh béo phì, duy trì cân nặng lí tưởng, bỏ thuốc lá, rượu  ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN Điều trị thiếu máu Mục tiêu : HB 110-120 g/l và không quá 130 g/l Sàng lọc nguyên nhân gây thiếu máu ‒ Hỏi tiền sử, bệnh sử ‒ Bất thường dòng BC và TC kèm theo🡪 bệnh lý tủy xương ‒ Đặc điểm thiếu máu: thiếu máu nhược sắc, đẳng sắc, HC nhỏ hay to? ‒ Tỷ lệ HC lưới🡪 đáp ứng của tủy xương với tình trạng thiếu máu ‒ Rong kinh kéo dài ‒ Tình trạng sụt cân kéo dài 🡪 tổn thương ác tính tiềm tàng Nguyên nhân hàng đầu của thiếu máu ở BTM là thiếu sắt và thiếu hụt EPO  ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN Dùng sắt ✔ Đánh giá dự trữ sắt: Sắt, ferritin, định lượng transferin 🡪 TSAT ✔ Chỉ định dùng sắt: TSAT < 30% và ferritin < 500 ng/mL( Kidgo 2012) ✔ Dùng sắt đường uống: ‒ Cung cấp khoảng 200mg sắt/ ngày ‒ Hiệu quả khiêm tốn do: ₊ Mất một lượng sắt qua thận nhân tạo trong khi sắt hấp thu qua thận nhân tạo không kịp bù ₊ Sự kết hợp tối đa của sắt và hồng cầu xảy ra muộn ( 33 ngày so với 8.6 ngày nếu dùng đường tĩnh mạch ₊ Nồng độ hepcidin gây ức chế hấp thu sắt từ tá tràng  ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN ✔ Dùng sắt: ‒ Dùng sắt tĩnh mạch nếu bổ sung sắt đường uống 1-3 tháng không hiệu quả ‒ Có ba loại sắt : sucrose, gluconate và sắt dextran ‒ Sắt dextran chứa protein nên hay gây dị ứng ‒ Sắt gluconat dùng liều cao thường gây hạ áp ‒ Sắt sucrose hiệu quả và an toàn ‒ Tổng liều 1000mg sắt cho 1 đợt điều trị ( kdigo 2012): mỗi ngày truyền 200mg sắt sucrose pha trong 100ml Nacl 0.9%, truyền tĩnh mạch trong ít nhất 30 đến 60 phút ‒ Ngưng điều trị khi ferritin > 800 ng/ml ‒ Sau khi hemoglobulin và sắt đủ có thể duy trì 100mg/ tuần  ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN Điều trị thiếu máu Dùng EPO ‒ Chỉ định: khi Hb < 100 g/l ‒ Giải quyết tất cả nguyên nhân gây thiếu máu trước khi bắt đầu dùng EPO ‒ Mục tiêu: hb tăng 10g/l trong tháng đầu ‒ Nếu hb tăng quá 10g/l trong hai tuần thì giảm 20 -50% liều ‒ Sau khi đạt đích 115-120 g/l, chuyển sang liều duy trì ( trên 30% liều tấn công)  ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN Dùng EPO ‒ Erythropoietin apha, beta, darbepoetin và methoxy polyethylene glycol epoetin beta ‒ Đường dùng: tiêm dưới da, tiêm tĩnh mạch ‒ Thời gian bán thải khi TDD trên 20 giờ, tiêm tĩnh mạch là 5 giờ ‒ Sau khi tiêm DD 12-18 giờ nồng độ thuốc trong huyết thanh đạt cao nhất và duy trì đến 48 giờ🡪 3 lần/ tuần ‒ Thuốc chuyển hóa 1 phần nhỏ qua thận 🡪 ít phải chỉnh liều theo MLCT  ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN Cường cận giáp thứ phát Kiểm soát phospho máu bằng chế độ ăn và thuốc gắp phospho Bổ sung vitamin D Cinacalcet Đích điều trị BTM PTH(pg/ml) P(mmol/l) Ca(mmol/l) Ca X P 3 35-70 0.87-1.49 Trong giới hạn BT < 55 4 70-110 5 150-300 1.13-1.78 2.1-2.37  ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN Kiểm soát phospho máu ✔ BTM giai đoạn 3-4 : Thuốc gắp P chứa canxi (calcium acetate ) ✔ BTM giai đoạn 4: Thuốc gắp P chứa canxi hoặc thuốc ắp P không chứa canxi (sevelamer) ✔ Tổng liều canxi từ thuốc gắp P chứa canxi không quá 1500 mg/ngày Kiểm soát canxi và tích Ca x P ✔ Khi Ca > 2.54: giảm liều thuốc gắp P chứa canxi hoặc chuyển sang thuốc gắp P không chứa Ca, giảm liều vitamin D ✔ Khi Ca < 2.1: calci cacbonate và vitamin D  ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN Bổ sung vitamin D CĐ: ‒ Cường cận giáp có thiếu hụt vitamin D ‒ Cường cận giáp chưa đạt đích PT dù đã kiểm soát P tối ưu ‒ Ưu tiên sử dụng D2 trước khi chuyển D3 Chống CĐ: ‒ P máu cao, chưa đạt đích kiểm soát ‒ PTH thấp dưới đích ‒ Canxi máu cao > 2.37 Tác dụng phụ ‒ Tăng canxi và phospho ‒ Suy tuyến cận giáp gây bệnh xương bất hoạt  ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN Viatmin D Cách dùng đối với D2 ‒ 8000-10000ui/ tuần, chia 3 lần, cách ngày Cách dùng đối với D3 ‒ Calcitriol: 0.5-1.5µg/lần x 3 lần/ tuần ‒ Paricalcitol: 2-6µg/lần x 3 lần/ tuần ‒ Doxercalferol: 1-3 µg/lần x 3 lần/ tuần ‒ Chỉnh liều thuốc mỗi 4-8 tuần  ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN Cinacalcet CĐ: Cường cận giáp không đáp ứng với thuốc gắp P và vitamin D Tác dụng phụ: hạ canxi, hạ phospho, buồn nôn, nôn Cách dùng: 30-180 mg / ngày, uống 1 lần, chỉnh liều mỗi 2-4 tuần ‒ PTH chưa đạt đích và canxi < 2,1 tăng liều cinacalcet ‒ 1.9 < Ca< 2.1 mmol/l: thêm thuốc gắp P chứa canxi ‒ Ca < 1.9 mmol/l ngừng thuốc  ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN Phẫu thuật tuyến cận giáp Cường cận giáp nặng, PTH > 800 pg/ml ( 88 pmol/l) mặc dù đã điều trị nội khoa tối ưu PTH toàn phần > 50 pmol/l, kết hợp một trong các dấu hiệu sau ‒ Tăng canxi máu > 2.4 mmol/l ‒ Phospho > 1.6 mmol/l ‒ Ca x P > 4 mmol²/l² ‒ Hoại tử da ‒ Tiến triển của mất mật độ khoáng ở xương CSTL hoặc xương chậu mặc dù đã điều trị tối ưu Khi BN chịu đựng lâu dài triệu chứng đau xương, thiếu máu kháng EPO  ĐIỀU TRỊ THAY THẾ Thận nhân tạo Dựa trên nguyên lí trao đổi chất giữa hai khoang : khoang máu và dịch lọc, hai khoang ngăn cách nhau bới màng bán thấm, các phân tử cần được loại bỏ ra khỏi tuần hoàn theo nguyên lí : khuyếch tán, siêu học, thẩm thấu, đối lưu và hấp phụ Các yếu tố cần thiết để thực hiện lọc máu ‒ Máy thận nhân tạo ‒ Dịch lọc ‒ Hệ thống nước RO ‒ Đường vào mạch máu ‒ Thuốc chống đông: Bolus 30-50 UI/kg, duy trì 80-1500 UI/kg  ĐIỀU TRỊ THAY THẾ Chỉ định: lọc máu cấp cứu và lọc máu chu kì Chỉ định lọc máu cấp cứu ‒ Quá tải tuần hoàn, đe dọa phù phổi cấp ‒ Tăng kali máu > 6.5 hoặc tăng kali máu có biến đổi trên điện tâm đồ ‒ Toan chuyển hóa PH < 7,2, HCO3 < 12 mmol/L, đáp ứng kém với điều trị nội ‒ Giảm Natri máu < 120 mmol/l ‒ Hội chứng ure máu cao: lú lẫn,hôn mê, co giật, viêm màng ngoài tim ‒ Ngộ độc Lọc máu chu kì: Bệnh thận mạn giai đoạn cuối, MLCT < 15, bệnh nhân đái đường có thể sớm hơn MLCT < 20  ĐIỀU TRỊ THAY THẾ Chống chỉ định Trụy tim mạch Bệnh nhân trong tình trạng sốc Cân nhắc trong trường hợp: xuất huyết tiến triển, rối loạn đông máu, ung thư giai đoạn cuối  ĐIỀU TRỊ THAY THẾ Lọc màng bụng Nguyên lí : sử dụng màng bụng như màng bán thấm ngăn cách giữa 2 khoang: Mao mạch quanh màng bụng và khoang bụng chứa dịch lọc màng bụng Cơ chế: khuyếch tán, siêu lọc, hấp thu Có 2 phương pháp:LMB liên tục ngoại trú và LMB tự động Các loại dịch lọc: dựa vào nồng độ thẩm thấu của dịch ( 1,5%; 2.5%; 4.25%)  ĐIỀU TRỊ THAY THẾ Chỉ định: Bệnh nhân không tạo được đường vào mạch máu Trẻ em Bệnh lí tim mạch nặng, có rối loạn đông máu Xa trung tâm lọc máu Chống chỉ định tuyệt đối Sẹo dính phúc mạc Có lỗ rò dịch lọc qua cơ hoành  ĐIỀU TRỊ THAY THẾ Chống chỉ định tương đối Mới mổ ghép động mạch chủ bụng Có shunt não thất - ổ bụng Không dung nạp với chứa dịch trong ổ bụng Suy dinh dưỡng nặng Nhiễm trùng da Bệnh đường ruột ( viêm ruột) Béo phì  ĐIỀU TRỊ THAY THẾ Ưu điểm: Không bị lệ thuộc vào máy móc Phù hợp với người già, người trẻ còn đi học, đi làm Phù hợp với những người có huyết động không ổn định Bảo tồn chức năng thận tồn dư tốt Ít mất máu và ít bị thiếu sắt Chế độ dinh dưỡng ít bị hạn chế hơn so với lọc máu Không bị nhiễm chéo Không cần sử dụng chống đông  ĐIỀU TRỊ THAY THẾ Nhược điểm Có thể làm tăng đường máu Rò rỉ dịch ổ bụng Hạn chế hoạt động cơ hoành Viêm phúc mạc, nhiễm trùng chân ống do bệnh nhân tự thực hiện tại nhà, mà k tuân thủ hướng dẫn  ĐIỀU TRỊ THAY THẾ Ghép thận: Ghép một thận có chức năng bình thường từ một người cho sống hoặc chết não vào vùng hố chậu của bệnh nhân Ưu điểm: Sau ghép người bệnh có cuộc sống gần như bình thường Nhược điểm: Chi phí điều trị cao Khó tìm được người cho tương thích Phải uống thuốc thải ghép duy trì Nguy cơ thải ghép và mất chức năng thận ghép  ĐIỀU TRỊ THAY THẾ Chỉ định ghép thận: Bệnh thận tiến triển, không hồi phục, MLCT < 15ml/ph/1,73m 2 Không có bệnh lý ác tính đang hoạt động hoặc bệnh nhiễm trùng. Không có bệnh lý toàn thân khác gây hạn chế nghiêm trọng việc phục hồi chức năng sau ghép. Tiên lượng sống trên 5 năm. Có hệ thống hỗ trợ xã hội hoặc gia đình hiệu quả. Sẵn sàng tuân thủ các yêu cầu điều trị và theo dõi.  ĐIỀU TRỊ THAY THẾ Chống chỉ định Bệnh ác tính tiến triển. Tình trạng hô hấp nặng. Bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ nặng. Xơ gan. Suy giảm nhận thức nghiêm trọng. Nghiện ma túy hoặc nghiện rượu. Bệnh nhân không tuân thủ điều trị.  TÓM TẮT Bệnh thận mạn tính tiến triển theo thời gian Cần chẩn đoán từ giai đoạn sớm và theo dõi định kì, giáo dục tốt cho bệnh nhân Trong giai đoạn sớm điều trị bảo tồn bằng dùng thuốc, thay đổi chế độ ăn và thói quen sinh hoạt Điều trị thay thế khi MLCT < 15 ml/phút/1.73, việc lựa chọn phương pháp thay thế thì cần cá nhân hóa theo từng trường hợp cụ thể