Guía de Práctica Clínica para el manejo de la hipertensión arterial primaria (HTA) (2017) PDF

Guía de Práctica Clínica para el manejo de la hipertensión arterial primaria (HTA) Sistema General de Seguridad Social en Salud - Colombia Guía No 18 – Segunda edición Guía para profesionales de la salud 2017 ® Ministerio de Salud y Protección Social Instituto de Evaluación...

Guía de Práctica Clínica para el manejo de la hipertensión arterial primaria (HTA) Sistema General de Seguridad Social en Salud - Colombia Guía No 18 – Segunda edición Guía para profesionales de la salud 2017 ® Ministerio de Salud y Protección Social Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud Fundación Cardioinfantil -Instituto de Cardiología Guía de Práctica Clínica Para el manejo de la Hipertensión arterial primaria (HTA) Actualización parcial 2017 Guía No 18 ISBN: Bogotá Colombia Segunda edición NOTA LEGAL: Con relación a la propiedad intelectual debe hacerse uso de la clausula décima segunda– PROPIEDAD INTELECTUAL, dispuesta en el contrato No 0388e 2016 “Los derechos patrimoniales que surjan de Ia propiedad intelectual de las creaciones resultantes de Ia ejecución del contrato o con ocasión de este, les pertenecerán al MINISTERIO. No obstante, el contratista una vez finalizado el plazo y por media de este mismo acto, cede en su totalidad los referidos derechos a favor del Ministerio de Salud y Protección Social sin contraprestación alguna a su favor. Este documento debe citarse: Colombia, Ministerio de Salud y Protección Social, Guía de Práctica Clínica para el manejo de la hipertensión arterial primaria (HTA). 2da edición. Guía No 18. [GPC en internet]. Bogotá D.C: El Ministerio; 2017. Disponible en gpc.mimsalud.gov.co Alejandro Gaviria Uribe Ministro de Salud y Protección Social Luis Fernando Correa Serna Viceministro de Salud y Prestación de Servicios (e) Carmen Eugenia Dávila Guerrero Viceministra de Protección Social Gerardo Burgos Bernal Secretario General Elkin de Jesús Osorio Saldarriaga Dirección de Promoción y Prevención German Escobar Morales Jefe de la Oficina de Calidad Guillermo Sánchez Vanegas Director Ejecutivo Egdda Patricia Vanegas Escamilla Subdirectora de Evaluación de Tecnologías en Salud Ángela Viviana Pérez Subdirectora de Producción de Guías de Práctica Clínica Jaime Hernán Rodríguez Moreno Subdirección de Implantación y Diseminación Camilo Cabrera Polanía Director Emérito Santiago Cabrera González Director Ejecutivo Carlos Antonio Espinosa Antonio Puerto Tovar Camilo Cabrera Polania Camilo Steuer Gutiérrez Jose Antonio Lloreda Mario Pacheco Cortés Miguel Cortés Kotal Junta directiva GRUPO DESARROLLADOR DE LA SEGUNDA EDICIÓN Juan Carlos Villar Centeno Sergio Andrés Higuera Leal Fundación Cardioinfantil - FCI Fundación Cardioinfantil – FCI Lider y coordinador metodológico Miryam Vanessa Rueda Galvis EXPERTOS TEMÁTICOS Fundación Cardioinfantil - FCI (sociedades científicas) Nohora Rodríguez Carmen Cecilia Gómez Fundación Cardioinfantil - FCI Asociación Colombiana de Medicina Interna-ACMI Edgar Hernández Fundación Cardioinfantil - FCI Enrique Melgarejo Sociedad Colombiana de Cardiología Juan Camilo Fuentes Pachón Instituto de Evalaución Tecnológica en Adriana Robayo Salud – IETS Asociación Colombiana de Nefrología e Hipertensión Arterial Ángela Viviana Pérez Instituto de Evaluación Tecnológica en EXPERTOS METODOLÓGICOS Salud - IETS Yeny Zulay Castellanos Domínguez REPRESENTANTE DE PACIENTES Fundación Cardioinfantil - FCI Leonardo Garcia Carlos Alberto Velandia Carrillo Federación Médica Colombiana Fundación Cardioinfantil – FCI FUERZA DE TAREA AMPLIADA Ana María Muñoz Flórez Fundación Cardioinfantil – FCI Claudia Díaz Rojas Instituto de Evaluación Tecnológica en Ana María Ospina Galeano Salud - IETS Médico, residente de medicina interna Monitora de preguntas clínicas Paola Avellaneda Lozada Fundación Cardioinfantil - FCI Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud - IETS Custodio Ruiz Bedoya Fundación Cardioinfantil - FCI Julieth Carolina Castillo Cañon Instituto de Evaluación Tecnológica en Leidy Samara Pinilla Quintero Salud – IETS Fundación Cardioinfantil - FCI MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL - EQUIPO TÉCNICO Omaira Roldán Sánchez Gloria Villota Profesional especializado Asesora de la oficina de calidad  Guía de Práctica Clínica para el manejo de la hipertensión arterial primaria | Guía No 18 |2017 Declaración de actualización Esta es una actualización parcial de la guía de práctica clínica para el manejo de hipertensión arterial primaria (HTA) en el Sistema General de Seguridad Social en Salud, No. GPC-2013-18, ISBN: 978-958-8838-06-9. El alcance ni los objetivos fueron modificados por lo cual corresponden a los especificados para la guía original. Este documento presenta recomendaciones actualizadas (recomendaciones nuevas, modificadas y no modificadas de la guía original, en consideración de la evidencia publicada hasta 2017), relativas a los siguientes temas: terapia farmacológica en personas con prehipertensión, ingesta de potasio en la dieta, reducción del consumo de sal en la dieta, monitoreo ambulatorio de la presión arterial, cifras de presión arterial para establecer metas de tratamiento específicas. Las recomendaciones están identificadas con el año de la última revisión de literatura que sustenta su vigencia (2013 para las recomendaciones no revisadas en esta actualización, y 2017 para las recomendaciones actualizadas). En el caso de las recomendaciones actualizadas, estas se identifican como “Nuevas”, “Modificadas” o “No modificadas”. Declaración de conflictos de interés Todos los miembros del grupo desarrollador de la guía de práctica clínica realizaron la declaración de conflictos de interés al inicio del proceso, incluidos expertos temáticos y expertos metodológicos. Todos los expertos invitados al proceso de consenso de las recomendaciones hicieron declaración de intereses. Cada una de las declaraciones de intereses fue evaluada por un comité designado para tal fin. Financiación El proceso de adopción de la presente guía fue financiado por el Ministerio de Salud y la Protección Social, como ente gestor, mediante contrato interadministrativo N° 388 de 2016, suscrito entre el Ministerio de Salud y Protección Social y el Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud (IETS). Declaración de independencia editorial El trabajo técnico del proceso para la actualización de las recomendaciones incluidas en el presente documento, fue realizado de manera independiente por el grupo desarrollador de la guía. La entidad financiadora realizó un seguimiento a la elaboración del documento, sin embargo, no tuvo injerencia en el contenido del mismo.  Guía de Práctica Clínica para el manejo de la hipertensión arterial primaria | Guía No 18 |2017 Contenido ANTECEDENTES..................................................................................................................... 10 ALCANCE DE LA GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA.............................................................. 11 1.1 Población a la que se dirige.................................................................................... 11 1.2 Grupos que no hicieron parte del alcance y objetivos de esta guía:........................ 11 1.3 Ámbito asistencial................................................................................................... 11 1.4 Aspectos clínicos centrales..................................................................................... 12 1.5 Estas áreas no hicieron parte del alcance y objetivos de esta guía......................... 12 OBJETIVOS........................................................................................................................ 12 2.1 Objetivo general...................................................................................................... 12 2.2 Objetivos específicos.............................................................................................. 12 2.3 Objetivos de la presente actualización.................................................................... 13 METODOLOGÍA DE LA ACTUALIZACIÓN......................................................................... 14 3.1 Etapa de Priorización de Preguntas........................................................................ 14 3.2 Graduación de desenlaces...................................................................................... 15 3.3 Búsqueda Sistemática de Evidencia....................................................................... 15 3.4 Evaluación de la calidad de la evidencia................................................................. 15 3.5 Extracción de datos y síntesis de resultados........................................................... 15 3.6 Incorporación de la perspectiva de los pacientes.................................................... 16 3.7 Formulación de recomendaciones y consenso de expertos.................................... 16 3.8 Sistema de graduación de las recomendaciones.................................................... 17 3.9 Análisis de la implementación de las recomendaciones.......................................... 18 RESUMEN DE RECOMENDACIONES............................................................................... 19 4.1 Prevención.............................................................................................................. 19 4.2 Diagnóstico............................................................................................................. 20 4.3 Tratamiento............................................................................................................. 23 4.4 Seguimiento............................................................................................................ 27 ALGORITMOS DE MANEJO.............................................................................................. 30 5.1 Prevención y diagnostico de pacientes con HTA..................................................... 30 5.2 Tratamiento y seguimiento de pacientes con HTA.................................................. 31 Ministerio de Salud y Protección Social - IETS | 8  Guía de Práctica Clínica para el manejo de la hipertensión arterial primaria | Guía No 18 |2017 Siglas y abreviaturas AMC Auto-monitoreo en casa ARA Antagonistas del receptor de angiotensina ECV Enfermedad cerebrovascular GDG Grupo desarrollador de la guía GLIA GuideLine Implementability Appraisal GPC Guía de práctica clínica HTA Hipertensión arterial HVI Hipertrofia ventricular izquierda IECA Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina IMC Índice de masa corporal MAPA Monitoreo ambulatorio de presión arterial PAD Presión arterial diastólica PAS Presión arterial sistólica PICO Acrónimo que refiere a una pregunta específica, cuyos componentes son: pacientes, exposición, comparación, resultados TA Tensión arterial  Guía de Práctica Clínica para el manejo de la hipertensión arterial primaria | Guía No 18 |2017 ANTECEDENTES A nivel global, la hipertensión arterial (HTA) fue en 2015 la primera causa de años de vida perdidos por discapacidad. Aproximadamente un tercio de las muertes de origen cardiovascular, la causa de la tercera parte de todas las muertes, se atribuyen a este factor de riesgo. En Colombia la HTA se presenta en al menos 1 de cada 5 y explica un tercio de la consulta médica. A pesar de disponer de diversas medidas eficaces para su manejo, la mayoría de personas con HTA desconocen su condición o mantienen niveles asociados a riesgos para la salud. Subsiste, por tanto la necesidad de optimizar el uso de tales medidas y por esta vía reducir riesgos para la salud y aumentar la productividad. La disponibilidad de una GPG para la prevención, diagnóstico, atención integral y seguimiento de pacientes con HTA implica reducir la variabilidad de los manejos, acercar el manejo o diagnóstico a estándares de óptima calidad, mejorar la calidad de la atención y establecer procedimientos, intervenciones y tratamientos de la enfermedad. Hay evidencia disponible que permite hacer recomendaciones basadas en un proceso sistemático y técnicamente aséptico. Una revisión preliminar de la literatura muestra que, por ejemplo, las guías emitidas por el Joint National Comitte (JNC) de los Estados Unidos, organismo que genera recomendaciones sobre el manejo clínico de la HTA desde 1977 (y actualizadas luego en 1980, 1984, 1988, 1993, 1997 y 2003) es quizá el ejemplo de mayor tradición. Sus recomendaciones se expresan a través de publicaciones que han orientado a los equipos de salud americanos sobre el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de pacientes con HTA. Aunque ha habido variaciones a través del tiempo, las diversas ediciones de las recomendaciones del JNC expresan unos puntos de corte con el cual hacer diagnóstico y clasificación, que se orientan a la decisión de la iniciación, tipo e intensidad en el tratamiento. Es en este contexto que presentamos el proceso de actualización de la GCP de HTA del 2013. Este proyecto se basó en un conjunto de preguntas consideradas prioritarias sobre las cuales el GDG (conformado por un grupo de metodólogos y clínicos expertos en representación de sociedades científicas y pacientes) formuló recomendaciones. Este documento es una versión para profesionales de la salud. Los detalles metodológicos de la generación de las recomendaciones pueden ser consultados en la versión completa de la guía. Ministerio de Salud y Protección Social - IETS | 10  Guía de Práctica Clínica para el manejo de la hipertensión arterial primaria | Guía No 18 |2017 ALCANCE DE LA GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA El presente documento reemplaza algunas recomendaciones presentadas en la GPC de HTA e incorpora nuevos elementos antes no considerados. Su alcance está enmarcado por la aplicabilidad en el contexto nacional para la prevención, diagnóstico, tratamiento integral y seguimiento de pacientes con HTA. Así mismo, está dirigido a tomadores de decisiones en salud a nivel colectivo e individual, susceptibles de implementación en Colombia. 1.1 Población a la que se dirige La GPC considerará los siguientes grupos de pacientes: Se propone que la población objeto de la GPC sea la franja de adultos a riesgo de HTA para las preguntas del módulo de prevención; en el modulo de detección, atención integral y seguimiento se pretende que las preguntas se circunscriban a adultos no seleccionados, no institucionalizados con sospecha de hipertensión primaria (esencial). 1.2 Grupos que no hicieron parte del alcance y objetivos de esta guía: Desde el punto de vista de la población, esta propuesta excluye los casos de HTA en adultos jóvenes (menores de 30 años), de origen secundario, o asociado con el embarazo. A menos que durante el actual o futuro proceso de actualización de la guía el comité desarrollador encuentre evidencia científica que considere suficiente para elaborar una recomendación dirigida a pacientes con HTA y alguna comorbilidad específica (diabetes, obesidad, dislipidemia, falla cardiaca o renal avanzada o con desenlaces previos como historia de eventos vasculares) el documento no se referirá a estos sub grupos en particular. Tampoco referirá específicamente a algunos sub-grupos particulares de pacientes con condiciones concomitantes tales como obesidad, dislipidemia, o con desenlaces previos como historia de eventos vasculares, falla cardiaca o renal avanzada, hipertension secundaria, hipertensión asociada al embarazo. 1.3 Ámbito asistencial Profesionales de la salud: médicos y demás profesionales que intervengan en el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de pacientes con HTA primaria, en servicios desde la baja y mediana complejidad.  Guía de Práctica Clínica para el manejo de la hipertensión arterial primaria | Guía No 18 |2017 1.4 Aspectos clínicos centrales La presente actualización de la guia de HTA incluye los tópicos centrales de prevención primaria, diagnostico, tratamiento y seguimiento de la HTA primaria, se excluyen los tópicos de urgencia HTA, hipertención inducida por el embarazo. 1.5 Estas áreas no hicieron parte del alcance y objetivos de esta guía En terapias no faramacológicas sólo se considero como parte de la terapia el uso de suplementos de potasio, no se consideraron otras terapias como el uso de aditivos, Yoga, Acupuntura. OBJETIVOS 2.1 Objetivo general Esta propuesta pretende desarrollar una serie de recomendaciones con la mayor validez, claridad y aplicabilidad posible sobre la prevención, diagnóstico, tratamiento integral y seguimiento de pacientes con HTA dirigidas a tomadores de decisiones en salud a nivel colectivo e individual, susceptibles de implementación en Colombia, evaluables y actualizables periódicamente. 2.2 Objetivos específicos  Constituir un grupo de desarrollo de la guía (GDG), que reúna el mayor nivel de experticia tanto en la prevención, diagnóstico, tratamiento integral y seguimiento de pacientes con HTA, como en la metodología de apreciación, síntesis y valoración de conocimiento, y en la evaluación del impacto económico de alguna(s) de sus recomendaciones, representando igualmente la perspectiva de los profesionales de salud que las aplican, y el de los usuarios del sistema de salud y sus familias a quienes éstas se refieren.  Refinar el campo de aplicación de la guía, expresándolo en términos de unas preguntas genéricas, que sirvan de base para la generación de recomendaciones.  Identificar un conjunto de guías existentes que permita la revisión de recomendaciones formuladas para otros contextos alrededor de las preguntas genéricas formuladas para esta guía, evaluando su validez y consistencia, buscando hacer su adaptación al contexto colombiano, expresando el grado de fortaleza de estas recomendaciones.  Identificar las áreas para las cuales las recomendaciones establecidas en las guías existentes carecen de validez o consistencia, para elaborar preguntas investigables (en Ministerio de Salud y Protección Social - IETS | 12  Guía de Práctica Clínica para el manejo de la hipertensión arterial primaria | Guía No 18 |2017 formato PICO) que orienten la(s) revisión(es) sistemática(s) de la literatura que pueda(n) aportar información pertinente al GDG para generar recomendaciones de novo con su grado de fortaleza.  Exponer a los usuarios las recomendaciones generadas por el GDG, en cuanto a su carácter, contenido y aplicabilidad en el contexto colombiano.  Impulsar un proceso de socialización de la guía con el concurso de las sociedades científicas, susceptible de evaluación en sus aspectos de claridad del formato y percepción de aplicabilidad.  Generar una propuesta de indicadores de seguimiento de la implementación y evaluación de las recomendaciones expresadas en esta GPC. 2.3 Objetivos de la presente actualización  Incorporar elementos soportados por evidencia cientifica nueva, no considerados en la GPC de HTA de 2013, que sirvan de base para la generación de recomendaciones o actualización de las ya existentes.  Explorar la claridad de contenido, vialibilidad e implementación de las recomendaciones de la GPC de HTA en el contexto colombiano desde el punto de vista de los usuarios: pacientes y del profesionales de salud.  Guía de Práctica Clínica para el manejo de la hipertensión arterial primaria | Guía No 18 |2017 METODOLOGÍA DE LA ACTUALIZACIÓN Los detalles metodológicos de la actualización y de la primera edición GPC se pueden consultar en la versión completa de la guía. A continuación se describen los pasos generales llevados a cabo para la actualización. Este proceso involucró tres grandes etapas: La definición de las preguntas sobre las cuales se generarían las recomendaciones; el proceso de emisión de las recomendaciones mismas a partir de estas preguntas, y finalmente, una calificación de la claridad y viabilidad de estas recomendaciones. 3.1 Etapa de Priorización de Preguntas El objetivo de esta etapa es contribuir al proceso de elaboración de una versión actualizada de la GPC en HTA mediante la identificación de una serie de preguntas candidatas dentro de unos tópicos seleccionados en HTA como de interés prioritario para la revisión, actualización o generación de recomendaciones basadas en evidencia. La intención del proceso es proveer al grupo desarrollador de unos insumos prioritarios que, junto al conocimiento de los patrones de práctica, puedan orientar en las necesidades de actualización de la GPC. Para la selección de tópicos, se llevó a cabo una secuencia de depuración en varios pasos, que parten del examen de los contenidos de la GPC actual. Examinamos la concordancia de esos contenidos con los de otras GPC generadas recientemente y con las rutas integradas de atención de Ministerio de Salud y Protección Social (MSPS), así como con tópicos emergentes calificados como relevantes por fuentes secundarias de información en esta área. La secuencia de pasos del proceso se describe en la Figura 1. Figura 1. Estrategia metodológica aplicada para la identificación de necesidades de actualización de la GPC Ministerio de Salud y Protección Social - IETS | 14  Guía de Práctica Clínica para el manejo de la hipertensión arterial primaria | Guía No 18 |2017 3.2 Graduación de desenlaces Se llevó a cabo la graduación de desenlaces según la valoración de las preguntas de cada tópico mediante la valoración individual de la importancia con la metodología Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) con tres categorías: no importante, importante no crítico, crítico posteriormente el GDG. Los descenlaces de la presente actualización corresponden a los previamente publicados en la GPC para HTA 2013: 3.3 Búsqueda Sistemática de Evidencia Se llevó a cabo una revisión sistemátioca de la litaeratura por cada pregunta priorizada para la actualización. Los detalles metodológicos de cada revisión son presentados en la versión completa de la guía. 3.4 Evaluación de la calidad de la evidencia Para garantizar la objetividad en el proceso de evaluación de la evidencia, la calidad metodológica de los estudios revisados fue revisada mediante lista de chequeo conforme a la naturaleza del estudio. Así, la Declaración CONSORT fue utilizada para la revisión de ECAs, PRISMA para las revisiones sistemáticas y la declaración STROBE para los estudios observacionales. 3.5 Extracción de datos y síntesis de resultados El proceso de actualización de la Guía de Práctica Clínica (GPC) de Hipertensión Arterial (HTA) ha incorporado una serie de elementos que se han sistematizado para ser aplicados de manera transversal a cada una de las preguntas objeto de revisión. El trabajo inicial del grupo desarrollador estuvo centrado en la identificación de los tópicos de interés en actualización o incorporación en la GPC nacional vigente. Resultado de este primer trabajo colaborativo, se identificaron 5 tópicos con 7 preguntas en formato PICO candidatas para ser abordadas mediante una metodología estándar diseñada por niveles. El proceso de búsqueda inició con la revisión de GPC actuales a fin de identificar de manera preliminar las orientaciones que se han dado para el abordaje de cada una de estas preguntas PICO. En un segundo momento, se realizó una búsqueda en las bases de datos MEDLINE, Cochrane y Lilacs mediante la incorporación y combinación de términos MESH o DESC (según fuera el caso) junto con operadores booleanos a fin de filtrar la información y lograr la direccionalidad entre la pregunta y la literatura identificada, primeramente para reconocer la existencia de revisiones sistemáticas y meta-análisis que pudieran responder a la pregunta, luego Ensayos Clínicos Aleatorizados (ECAS) y por último estudios observacionales.  Guía de Práctica Clínica para el manejo de la hipertensión arterial primaria | Guía No 18 |2017 3.6 Incorporación de la perspectiva de los pacientes Para la implementación de la actualización de la guía se realizó la incorporación de la perspectiva de los pacientes con HTA, que fueron seleccionados aleatoriamente y contactados telefónicamente para invitarlos a responder la encuesta que les había sido enviada a través de correo electrónico. La encuesta consistió en la presentación de las versiones iniciales de las recomendaciones a fin de identificar sus valores y preferencias. 3.7 Formulación de recomendaciones y consenso de expertos Metodología de la sesión para la generación de recomendaciones El propósito de esta metodología es producir, mediante consenso o mayoría calificada, las recomendaciones de la actualización de la guía de práctica clínica a la luz de la síntesis de evidencia presentada por los monitores de la guía. Para ello, se hace necesario acoger procedimientos de trabajo que favorezcan la toma de decisiones por parte del grupo desarrollador de manera objetiva. Procedimientos desarrollados: Sobre la base de los borradores con actualización periódica que el grupo desarrollador recibió, se presentó al grupo el cuerpo de evidencia científica que abordó las preguntas sobre las cuales se pretende emitir la actualización de las recomendaciones. Para este propósito, el grupo desarrollador recibió primero una presentación de los monitores de la guía, siguiendo el formato de la evaluación de evidencia de GRADE para las respectivas preguntas. Luego de esta presentación se enunciaron, de manera preliminar una(s) recomendación(es) por cada pregunta, de tal modo que sirviera para estructurar el proceso de evaluación y discusión posterior de parte del grupo. Con estos insumos, el grupo procedió a calificar (con un registro anónimo de las decisiones) y discutir los siguientes aspectos: 1- La clasificación de la evidencia que soporta las respuestas a la pregunta en cuanto a dirección (a favor o en contra) y fortaleza (fuerte o débil) en una tabla de 2x2 (cuatro posibles escenarios como recomendación fuerte a favor, débil a favor, fuerte en contra, o débil en contra. 2- La calificación de un texto preliminar con los diferentes aspectos estructurales de la(s) recomendación(es) al respecto (V.g. que, a quien, cuando) 3- Verificación de consenso y propuestas alternativas sobre la recomendación. 4- Calificación sobre el grado de favorabilidad que tendría la implementación de la recomendación Ministerio de Salud y Protección Social - IETS | 16  Guía de Práctica Clínica para el manejo de la hipertensión arterial primaria | Guía No 18 |2017 3.8 Sistema de graduación de las recomendaciones Las recomendaciones fueron graduadas de acuerdo con el sistema GRADE, que indica el nivel de la calidad de la evidencia y la fuerza de la recomendación: GRADE Sistema GRADE (The Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) Nivel de calidad de la evidencia Alto Con investigaciones adicionales es muy poco probable que cambie la confianza de la estimación del efecto. Moderado Con investigaciones adicionales es probable que tenga un impacto importante en la confianza de la estimación del efecto y puede cambiar la estimación. Bajo Con investigaciones adicionales es muy probable que tenga un impacto importante en la confianza de la estimación del efecto y es probable que cambie la estimación. Muy bajo Cualquier estimación del efecto es incierta. Grados de recomendación Fuerte Existe información relevante que soporta un balance claro hacia cualquiera de los efectos deseables de una intervención (Recomendación fuerte a favor de la intervención) o efectos indeseables (Recomendación fuerte en contra de la intervención). Una recomendación fuerte implica que la mayoría de los individuos tendrán mejor atención si se sigue la recomendación Débil No existe información relevante que soporta un balance claro hacia cualquiera de los efectos deseables de una intervención (Recomendación débil a favor de la intervención) o efectos indeseables (Recomendación débil en contra de la intervención). Una recomendación débil implica que no todos los individuos tendrán mejor atención si se sigue la recomendación. En estos casos, se debe considerar con más cuidado las circunstancias del paciente, sus preferencias y valores. Las recomendaciones correspondientes a las preguntas actualizadas, fueron categorizadas y presentadas como sigue:  Recomendaciones que presentan una conducta clínica no contemplada en la guía original, con base en los resultados de la revisión de evidencia: 2016 – Nueva.  Guía de Práctica Clínica para el manejo de la hipertensión arterial primaria | Guía No 18 |2017  Recomendaciones que modifican una conducta clínica contemplada en la guía original, con base en los resultados de la revisión de evidencia: 2016 – Modificada.  Recomendaciones que presentan sin modificación una conducta clínica contemplada en la guía original, con base en los resultados de la revisión de evidencia: 2016 – No modificada.  Recomendaciones que presentan sin modificación una conducta clínica contemplada en la guía original, y que no estuvo contemplada en la búsqueda debido al enfoque de la pregunta de la actualización: 2013. Las recomendaciones correspondientes a las preguntas no priorizadas para actualización, son presentadas sin modificación en el resumen de recomendaciones y son identificadas como: 2013. La presentación de las recomendaciones nuevas así como los cambios entre las recomendaciones 2013 vs 2017, se describen en la versión completa de la guía. 3.9 Análisis de la implementación de las recomendaciones Para la la evaluación de la implementación de las recomendaciones se aplicó la herramienta “Guideline Implementability Appraisal” (GLIA). Se identificaron según esta herramienta si durante la Ejecutabilidad, decisión, Validez, Flexibilidad, Efecto de Proceso de Atención, Medibilidad, Novedad/Innovación, Computabilidad las posibles barreras a solucionar de cada una de las nuevas recomendaciones en el sistema de salud. Sin detectar barreras que impidan su cumplimiento, adicionalmente se expone la viabilidad de la implementación de cada una de las recomendaciones por el GDP. Ministerio de Salud y Protección Social - IETS | 18  Guía de Práctica Clínica para el manejo de la hipertensión arterial primaria | Guía No 18 |2017 RESUMEN DE RECOMENDACIONES 4.1 Prevención ¿Cuáles son los factores que incrementan el riesgo de HTA? (Incluye: edad, consumo de sodio, obesidad, niveles de actividad física, herencia y tabaco). La tamización e implementación de medidas preventivas deben enfatizarse en personas con condiciones que aumentan el riesgo de HTA, tales como: edad mayor de 35 años, incremento Punto de buena en el peso (IMC), antecedentes familiares (padres) de HTA, y práctica probablemente la ausencia de actividad física y tabaquismo activo. ¿En personas con “pre-hipertensión” o “presión normal-alta” (entendida como: valores de presión arterial sistólica entre 120-139 mmHg y de diastólica entre 80-89 mmHg), puede el tratamiento farmacológico, comparado con terapia no-farmacológica o no-tratamiento, reducir la incidencia de HTA y/o de eventos cardiovasculares? 1. Se recomienda no iniciar terapia farmacológica en personas Débil en contra con prehipertensión. 2013 ¿Puede la recomendación de reducir el sodio de la dieta disminuir la incidencia de HTA, respecto a la no-recomendación? 2. En personas a riesgo de hipertensión arterial se debe Fuerte a favor recomendar, siempre que tengan valoración médica, limitar 2017 el consumo diario de sal a 5 gr día (2.0 g de sodio). (Aplica Modificada a personas mayores de 18 años, sin diagnóstico de HTA). Calidad de la evidencia alta  ¿Puede la recomendación de reducir peso corporal disminuir la incidencia de HTA respecto a la no-recomendación? 3. Dado que la obesidad es un factor de riesgo para HTA (ver Débil a favor pregunta No. 1 del módulo de prevención), se recomienda 2013 disminuir de peso en personas con sobrepeso y obesidad.  Guía de Práctica Clínica para el manejo de la hipertensión arterial primaria | Guía No 18 |2017 ¿Puede la recomendación de incrementar el potasio de la dieta disminuir la incidencia de HTA, respecto a la no-recomendación? 4. Se recomienda no incrementar la ingesta de potasio en la Débil en contra dieta o en la forma de suplementos dietéticos como medida 2013 para prevenir la HTA. ¿Puede la recomendación de incrementar la actividad física disminuir la incidencia de HTA, respecto a la no-recomendación? 5. Se recomienda realizar actividad física aeróbica, al menos Débil a favor 120 minutos a la semana, con el fin de prevenir HTA, 2013 especialmente en grupos de riesgo (ver recomendación 1). 4.2 Diagnóstico ¿Cuál es la incidencia de eventos cardiovasculares al comparar individuos evaluados mediante método auscultatorio, método automatizado con intervalos variables o con intervalos fijos en 24 horas (MAPA)? La predicción de eventos cardiovasculares mayores es superior cuando se mide la TA con equipos de medición automatizados de uso casero, comparado con la medición clínica Punto de buena convencional. práctica ¿Cuál es el rendimiento diagnóstico (sensibilidad, especificidad, valores predictivos) para HTA, al usar método auscultatorio o automatizado con intervalos variables, comparado con MAPA? 6. En personas con sospecha de hipertensión arterial, cuya Fuerte a favor medición de consultorio indique PAS 135-150 mmHg o PAD 2017 85-95 mm Hg se debe solicitar MAPA. (Aplica a personas Modificada mayores de 18 años, con sospecha diagnóstica de HTA). Calidad de la evidencia alta  Ministerio de Salud y Protección Social - IETS | 20  Guía de Práctica Clínica para el manejo de la hipertensión arterial primaria | Guía No 18 |2017 ¿Cuál es la concordancia y rendimiento diagnóstico de las pruebas más utilizadas en la detección de órgano blanco? ¿Cuál es la incidencia de eventos cardiovasculares, luego de estimar el riesgo cardiovascular comparado con no hacer tal estimación? Diagnóstico de retinopatía hipertensiva 7. En cuidado primario y rutinario de pacientes con HTA Fuerte en contra estadio I/no complicada se recomienda no hacer 2013 fundoscopia para valoración de daño microvascular. 8. En los pacientes a mayor riesgo de daño microvascular Débil a favor (HTA estadio II/ refractaria o enfermedad renal crónica 2013 estadio II o mayor), se recomienda valoración por oftalmólogo cada 2 años. Diagnóstico de hipertrofia ventricular izquierda (HVI) 9. En pacientes con diagnóstico inicial de HTA, se recomienda Fuerte en contra no usar electrocardiograma para el diagnóstico de 2013 hipertrofia ventricular izquierda (HVI). 10. En pacientes con mayor riesgo de HVI (historia de HTA de Fuerte a favor por los menos 5 años, así como con HTA estadio II, HTA 2013 refractaría o con enfermedad renal crónica estadio II o superior), se recomienda practicar ecocardiografía para descartar HVI y valorar la función ventricular. 11. En pacientes en quienes se identifica HVI, se debe repetir la Fuerte a favor prueba entre 6 y 24 meses para evaluar cambios respuesta. 2013 Diagnóstico de nefropatía hipertensiva 12. En los primeros tres meses después del diagnóstico de Fuerte a favor HTA, debe descartarse lesión glomerular en muestra de 2013 orina casual, evaluando la relación proteinuria/creatinuria positiva, o mediante proteinuria en tiras reactivas. 13. En pacientes con datos positivos (relación Fuerte a favor proteinuria/creatinuria positiva o proteinuria en tiras 2013 reactivas), se debe confirmar el hallazgo con medición de albuminuria en 24 horas.  Guía de Práctica Clínica para el manejo de la hipertensión arterial primaria | Guía No 18 |2017 14. De confirmarse el hallazgo, se requiere hacer seguimiento Fuerte a favor anual con proteinuria en orina de 24 horas. 2013 Diagnóstico de lesión macrovascular por ultrasonido vascular 15. En pacientes con HTA sin síntomas de obstrucción arterial, Débil en contra se recomienda no realizar estudios de ultrasonido vascular en el cuidado rutinario (para propósitos de estratificación del 2013 riesgo de eventos cardiovasculares o el manejo de su terapia antihipertensiva). ¿Cuál es la incidencia de eventos cardiovasculares, luego de hacer el ejercicio de estimar el riesgo cardiovascular, comparado con no hacer tal estimación? La efectividad de estimar el riesgo cardiovascular está insuficientemente evaluada y tiene alto riesgo de sesgo. No se encuentran diferencias en tensión arterial sistólica (TAS) o TAD Punto de buena luego de hacer estimación del riesgo cardiovascular. práctica ¿Cuáles son los factores predictores (por ejemplo: Glucemia en ayuno alterada, tabaquismo, proteinuria y obesidad) de eventos cardiovasculares? 16. En el manejo de pacientes con HTA se recomienda hacer Débil a favor estratificación del riesgo de eventos cardiovasculares 2013 mayores. 17. Se considera preferible utilizar la escala de Framingham Débil a favor para hacer estratificación del riesgo general de eventos. 2013 Ministerio de Salud y Protección Social - IETS | 22  Guía de Práctica Clínica para el manejo de la hipertensión arterial primaria | Guía No 18 |2017 4.3 Tratamiento En pacientes sin diagnóstico de HTA, con riesgo intermedio o alto de eventos cardiovasculares, ¿puede el tratamiento antihipertensivo, comparado con no tratamiento, reducir la incidencia de eventos cardiovasculares? 18. En personas sin diagnóstico de HTA, pero riesgo intermedio Fuerte en contra o alto de eventos cardiovasculares, no se recomienda iniciar 2017 medicación anti hipertensiva durante su valoración médica. Nueva Calidad de la evidencia alta  ¿Cuál es la incidencia de eventos cardiovasculares luego de un tratamiento antihipertensivo con mayor versus menor intensidad en pacientes con diagnóstico de HTA de acuerdo con los niveles de riesgo al iniciar este tratamiento? 19. En pacientes con HTA a quienes se les calcule un riesgo Fuerte a favor alto de eventos cardiovasculares a 10 años por escala de 2017 Framingham (Recomendación 14 – Módulo Diagnóstico), se recomienda establecer metas más intensivas (TA < 130/80 Nueva mmHg) al iniciar el tratamiento antihipertensivo Calidad de la evidencia moderada ◯ ¿Cuál es el cambio de TA, luego de al menos 3 meses de la implementación de intervenciones de cambios en el estilo de vida (estrategias como: reducción de peso, reducción en la ingesta de sal, aumento en la actividad física, reducción en el consumo de alcohol y en el tabaquismo), comparado el estilo de vida no modificado? Cambios dietarios 20. Se recomienda implementar regímenes dietarios dirigidos a Débil a favor la disminución de peso en todos los pacientes con HTA con 2013 índice de masa corporal mayor a 25 kg/m2. Reducción de la ingesta de sodio 21. Se recomienda implementar regímenes dietarios dirigidos a Fuerte a favor la disminución de la ingesta de sodio en todos los pacientes 2013 con HTA.  Guía de Práctica Clínica para el manejo de la hipertensión arterial primaria | Guía No 18 |2017 Actividad física 22. Se recomienda estimular la actividad física regular en todos Débil a favor los pacientes con HTA. 2013 Ingesta de alcohol 23. En pacientes con HTA e ingesta excesiva de alcohol Débil a favor (superior a un trago en mujeres o dos en hombres por 2013 semana), se recomienda disminuir su consumo. ¿Cuál es el cambio en los niveles de presión arterial asociado con el aumento del contenido de potasio en la dieta después de por lo menos un mes en pacientes con diagnóstico de hipertensión? 24. En personas con HTA se debe recomendar una dieta DASH Fuerte a favor o un consumo diario equivalente de potasio de hasta 4,7 gr día como parte del tratamiento anti hipertensivo, siempre 2017 que no se incurra en riesgo de hiperpotasemia. Modificada Calidad de la evidencia alta  ¿Cuál es el cambio de TA, cuando se recomienda la intervención de los estilos de vida en el contexto de programas estructurados, comparado con estas recomendaciones hechas fuera de este contexto de atención? La recomendación de programas que incluyan intervenciones en dieta y ejercicio se asocia a la disminución de las cifras de TA comparadas con no realizar ninguna recomendación. Sin Punto de buena embargo, la evidencia actual no puede establecer si existen práctica efectos aditivos al realizar las dos intervenciones o si no existen diferencias en la realización de estas actividades por separado. ¿Cuál es la proporción de pacientes que se encuentran en metas de tratamiento luego de terapia basada exclusivamente en medidas no farmacológicas por al menos 3 meses, comparado con añadir un medicamento antihipertensivo? 25. Se prefiere implementar en todos los pacientes con HTA, Débil a favor como parte de su tratamiento, modificaciones del estilo de 2017 vida. Ministerio de Salud y Protección Social - IETS | 24  Guía de Práctica Clínica para el manejo de la hipertensión arterial primaria | Guía No 18 |2017 ¿Cuál es el cambio en la PA y la incidencia de efectos secundarios, luego de al menos 3 meses de tratamiento con monoterapia antihipertensiva, comparado con esquemas que combinan más de un medicamento? Según la evidencia, combinar un grupo farmacológico con otro diferente es similar a la suma teórica de los efectos individuales y en cada caso la terapia combinada es más efectiva que aumentar la dosis de un solo medicamento, siendo esto estadísticamente significativo. No se identifican efectos antagónicos de ninguna de las combinaciones de Punto de buena antihipertensivos sobre la TA. En el estudio ONTARGET se práctica evaluó tres distintos grupos de tratamiento (telmisartan, ramipril y combinado), la combinación de IECA con ARA II se relacionó con mayor hipotensión sintomática, ocasionando suspensión de la terapia en 1.7% del total de los pacientes del estudio (406 comparado con 149 pacientes en el grupo de ramipril). ¿Cuál es la incidencia de eventos cardiovasculares y desenlaces clínicos asociados, luego de al menos 2 años de tratamiento con distintas modalidades de monoterapia, comparado con tratamientos que combinan medicamentos antihipertensivos? Enfermedad coronaria y enfermedad cerebrovascular La utilización de antihipertensivos en monoterapia en pacientes con media de TA menor a 160/90 mmHg y terapia combinada en pacientes con media de TA mayor, se asocia a una disminución del riesgo de enfermedad coronaria y enfermedad Punto de buena cerebrovascular. Con excepción de un probable efecto mayor práctica de los calcio-antagonistas en la prevención de la enfermedad cerebrovascular, no existen diferencias en el beneficio obtenido con los diferentes tipos de antihipertensivos. Falla cardiaca Todas las clases de antihipertensivos utilizados en monoterapia y en combinación reducen en forma similar el riesgo de desarrollo de falla cardiaca frente a terapias con placebo. Punto de buena práctica  Guía de Práctica Clínica para el manejo de la hipertensión arterial primaria | Guía No 18 |2017 Deterioro de la función renal 26. Se recomienda, en el momento del diagnóstico, en pacientes con cifras de tensión arterial sistólica mayor o Fuerte a favor igual a 160mmHg o tensión arterial diastólica mayor o igual 2013 a 100mmHg, considerar el inicio del tratamiento con combinación de familias de antihipertensivos (excepto la combinación de IECA y ARA II). 27. Debe preferirse, en pacientes que no han logrado las metas Débil a favor de presión arterial con monoterapia a dosis estándar, el tratamiento con combinación de familias de 2013 antihipertensivos (excepto la combinación de IECA y ARA II), sobre el aumento de la dosis de un solo agente. ¿Cuál es la incidencia de eventos cardiovasculares y desenlaces clínicos asociados, luego de al menos dos años de monoterapia con tiazidas, comparado con monoterapia con otros medicamentos? 28. Se recomienda en los pacientes con HTA, en ausencias de Fuerte a favor contraindicaciones francas, iniciar el tratamiento 2013 farmacológico con diuréticos tiazídicos (hidroclorotiazida 25- 50mg/día, clortalidona 12,5-25mg/día). ¿Cuál es el descenso de TA, incidencia de eventos cardiovasculares o desenlaces clínicos asociados, luego de una comparación entre modalidades de tratamiento antihipertensivo, asociados a su grupo etario, racial o sexo? Mortalidad total y mortalidad de origen cardiovascular El uso de antihipertensivos se asocia a disminución del riesgo de mortalidad total y mortalidad de origen cardiovascular en mujeres mayores de 55 años y en mujeres de origen afroamericano de cualquier edad. Así mismo, el uso de Punto de buena antihipertensivos se asocia a disminución del riesgo de práctica mortalidad total y mortalidad de origen cardiovascular en pacientes mayores de 60 años. Enfermedad coronaria y enfermedad cerebrovascular (ECV) 29. Se recomienda, en pacientes mayores de 60 años con Fuerte a favor diagnóstico de HTA, iniciar tratamiento antihipertensivo sin 2013 preferencia por algún grupo farmacológico en particular. Ministerio de Salud y Protección Social - IETS | 26  Guía de Práctica Clínica para el manejo de la hipertensión arterial primaria | Guía No 18 |2017 30. Se recomienda, en mujeres de cualquier origen racial con Fuerte a favor diagnóstico de HTA, iniciar tratamiento antihipertensivo sin 2013 preferencia por algún grupo farmacológico en particular. ¿Cuál es el descenso de TA, incidencia de eventos cardiovasculares o desenlaces clínicos asociados, luego de una comparación entre modalidades de tratamiento antihipertensivo, asociados a su nivel de riesgo cardiovascular global? 31. La recomendación acerca del tratamiento de elección para Fuerte a favor pacientes con alto riesgo cardiovascular es igual al 2013 tratamiento recomendado en población general sin otras comorbilidades. 4.4 Seguimiento ¿Cuál es la frecuencia de uso y concordancia en el patrón horario y mediciones obtenidas cuando se hace auto-monitoreo en casa (AMC) para seguimiento de la presión arterial? 32. Durante el seguimiento de pacientes con HTA, debe preferirse usar monitoreo ambulatorio de presión arterial Fuerte a favor (MAPA) al auto-monitoreo en casa (AMC), siempre que 2013 haya exceso de variabilidad en otras mediciones o respuestas insatisfactorias o inciertas en el cumplimiento de metas de tratamiento. ¿Cuál es las tasa de adherencia y de cumplimiento de metas de TA cuando se recomienda hacer AMC, comparada con el seguimiento convencional? Desenlace: adherencia al tratamiento antihipertensivo Se encuentra un incremento significativo en la adherencia al tratamiento cuando se realiza AMC. Punto de buena práctica Desenlace: Cumplimiento de metas de TA 33. Se sugiere usar AMC para promover la adherencia al Débil a favor tratamiento antihipertensivo y el cumplimiento de metas 2013 durante el seguimiento de los pacientes con HTA.  Guía de Práctica Clínica para el manejo de la hipertensión arterial primaria | Guía No 18 |2017 ¿Cuál es la tasa de adherencia y cumplimiento de metas de TA, cuando se compara el tratamiento por al menos 6 meses (corto plazo) o 4 años (largo plazo), con diferentes modalidades de administración de medicamentos? 34. Se recomienda que los pacientes con HTA en tratamiento Débil a favor farmacológico que requieran terapia combinada, reciban 2013 dosis únicas diarias y combinaciones fijas para aumentar la adherencia al tratamiento antihipertensivo. ¿Cuál es la incidencia de eventos cardiovasculares después de una estrategia de tratamiento mayor versus menor intensidad en pacientes mayores de 60 años o con diagnóstico concomitante de diabetes mellitus, y con diagnóstico de HTA? 35. En personas con diagnóstico de HTA que sean mayores de >60 años o que tengan diagnóstico concomitante de diabetes, se recomienda el uso de terapia antihipertensiva con metas de PAS < 140 mmHg usando método Fuerte a favor auscultatorio o