Capítulo 5: Estiramiento de Tejidos Blandos PDF

Las causas de un acortamiento adaptativo de los tejidos blandos de una articulación y la pérdida consiguiente de amplitud del movimiento son (1) una inmovilización prolongada, (2) restricción de la movilidad, (3) enfermedades neuromusculares o del tejido conjuntivo, (4) una patología hística debida a un traumatismo y (5) deformidades óseas congénitas o adquiridas. La inmovilización prolongada puede producirse cuando un paciente tiene que llevar una férula o un yeso durante mucho tiempo después de una fractura o una operación. La movilidad de la persona puede ser restringida por un reposo prolongado en cama o el confinamiento en una silla de ruedas. Esto conlleva una posición estática y con frecuencia errónea de las articulaciones y tejidos blandos. Las enfermedades y los traumatismos neuromusculares pueden provocar parálisis, espasticidad, debilidad, desequilibrio muscular y dolor, todo lo cual dificulta o imposibilita que el paciente mueva las articulaciones en toda su amplitud. Las enfermedades del tejido conjuntivo (colagenosis) como esclerodermia, dermatomiositis y polimiositis, así como artropatías tipo artritis reumatoide y artrosis, causan dolor, espasmos musculares, inflamación y debilidad, y pueden alterar la estructura de los tejidos blandos. Las patologías hísticas producto de traumatismos, inflamación, edema, isquemia, hemorragias, incisiones quirúrgicas, desgarros y quemaduras pueden producir tejido fibroso denso que sustituye al tejido normal. Estos tejidos blandos pierden elasticidad y plasticidad, lo cual reduce la amplitud del movimiento. La fuerza muscular también puede resultar alterada cuando el tejido blando se acorta con el tiempo. A medida que el músculo pierde su flexibilidad normal, también se produce un cambio de la relación longitud: tensión del músculo. A medida que el músculo se acorta, ya no es capaz de producir un pico de tensión24,36,58 y aparece una debilidad por acortamiento. La pérdida de flexibilidad, por la razón que sea, también puede causar dolor muscular, del tejido conjuntivo o del periostio. Esto, a su vez, reduce la fuerza muscular. La limitación de la amplitud del movimiento articular por una contractura (acortamiento adaptativo) de los tejidos blandos puede tratarse mediante estiramientos pasivos combinados con procedimientos de relajación y técnicas de inhibición activa. Los procedimientos para los estiramientos descritos en este capítulo son técnicas pensadas para elongar los tejidos contráctiles y no contráctiles de la unidad musculotendinosa. Las limitaciones del movimiento por inmovilidad articular y restricciones capsulares se tratan con movilización y manipulación articulares, y se abordan en el capítulo 6. C OBJETIVOS Después de estudiar este capítulo, el lector podrá: 1. Definir términos específicos relacionados con el estiramiento como contractura, a acortamiento, contractura irreversible, sobreestiramiento y estiramiento selectivo. 2. Identificar los procesos patológicos y las situaciones clínicas en las que puede haber limitaciones del movimiento de los tejidos blandos y las articulaciones. 3. Describir las propiedades de los tejidos blandos contráctiles y no contráctiles que afectan a la aplicación y el éxito del estiramiento. 4. Definir y explicar las distintas técnicas terapéuticas empleadas para elongar los músculos, como la inhibición activa y el estiramiento pasivo. 5. Describir las indicaciones, objetivos, precauciones y contraindicaciones para el estiramiento. 6. Exponer los procedimientos correctos que debe seguir todo terapeuta para establecer y ejecutar los ejercicios de estiramiento. 7. Identificar los principios generales de los ejercicios de relajación y aplicarlos como preparación para el estiramiento. 8. Describir la posición correcta del paciente, la colocación de las manos y la estabilización empleada al aplicar las técnicas de estiramiento sobre las extremidades superiores e inferiores. 9. Describir la aplicación correcta de las técnicas de inhibición activa. I. Definición de los términos relacionados con el estiramiento A. Flexibilidad46,53,67,75,76 La flexibilidad es la capacidad para mover una articulación o una serie de articulaciones en toda la amplitud del movimiento indoloro y sin restricción. Depende de la extensibilidad de los músculos, que permite a los músculos que cruzan la articulación relajarse, elongarse y ceder a una fuerza de estiramiento. La artrocinemática de la articulación en movimiento, así como la capacidad de los tejidos conjuntivos periarticulares para deformarse, también afectan a la ROM articular y la flexibilidad general. A menudo, el término “flexibilidad” se usa para referirse más específicamente a la capacidad de las unidades musculotendinosas para elongarse cuando un segmento corporal o una articulación se mueven en su amplitud articular. La flexibilidad dinámica comprende la amplitud del movimiento activo de una articulación. Este aspecto de la flexibilidad depende del grado en que una articulación se mueve por una contracción muscular y del grado de resistencia hística durante el movimiento activo. La flexibilidad pasiva es el grado en que una articulación se mueve pasivamente en toda su amplitud articular disponible y depende de la extensibilidad de los músculos y tejidos conjuntivos que cruzan y rodean la articulación. La flexibilidad pasiva es un requisito pero no garantiza la flexibilidad dinámica. B. Estiramiento El término estiramiento es general y se usa para describir cualquier maniobra terapéutica pensada para elongar estructuras de tejido blando acortadas patológicamente y, por lo tanto, para aumentar la amplitud del movimiento. 1. Estiramiento pasivo Mientras el paciente está relajado, se aplica una fuerza externa manual o mecánicamente para elongar los tejidos acortados. 2. Inhibición activa El paciente participa en la maniobra de estiramiento e inhibe el tono de un músculo acortado. 3. Ejercicios de flexibilidad Los términos “estiramiento” y “ejercicio de flexibilidad” suelen usarse como sinónimos. C. Estiramiento selectivo El estiramiento selectivo es un proceso mediante el cual mejora la función general de un paciente al aplicar técnicas de estiramiento de forma selectiva sobre ciertos músculos y articulaciones, pero dejando que se produzca limitación del movimiento en otros músculos y articulaciones. 1. Por ejemplo, en pacientes con lesiones medulares es necesario estabilizar el tronco para lograr independencia al sentarse. En las lesiones dorsales y cervicales, el paciente no tiene control activo de los músculos extensores de la espalda. Si se permite que haya cierta tirantez en los músculos extensores de la región lumbar, el paciente podrá apoyarse en las estructuras ligeramente 128 Ejercicio terapéutico parte I 017-198 25/10/04 10:50 Página 128 tensas y tendrá cierta estabilidad del tronco al sentarse. NOTA: El paciente debe tener también amplitud adecuada para gozar de independencia para vestirse y transferencias. Un exceso de tirantez en la región lumbar podría reducir el funcionamiento. 2. Al dejar que se desarrollen ligeras contracturas en los músculos flexores largos de los dedos de la mano, se permite a los pacientes con lesiones medulares y carentes de inervación en los músculos intrínsecos de los dedos que desarrollen la prensión mediante una acción de tenodesis. D. Sobreestiramiento 39,53 El sobreestiramiento es un estiramiento más allá de la amplitud normal del movimiento de una articulación y los tejidos blandos circundantes, lo cual provoca hipermovilidad. 1. El sobreestiramiento puede ser necesario para algunas personas sanas con fuerza y estabilidad normales que practican deportes que requieren mucha flexibilidad. 2. El sobreestiramiento es perjudicial cuando las estructuras que soportan una articulación y la fuerza de los músculos de la articulación son insuficientes y no pueden mantener la articulación en una posición funcional estable durante las actividades. Esto suele denominarse debilidad por estiramiento. E. Contractura La contractura se define como el acortamiento adaptativo del músculo y otros tejidos blandos que cruzan una articulación, lo cual limita la amplitud del movimiento.14,35,36 1. Las contracturas se describen al identificar la acción de los músculos acortados. Si un paciente refiere tirantez en los músculos flexores del codo y no puede extender éste, se dice que tiene una contractura de flexión del codo. Cuando un paciente no puede mover en abducción completa la pierna por la tirantez de los músculos abductores de la cadera, se dice que tiene una contractura de abducción de la cadera. 2. Los términos contractura y contracción (proceso de tensión que se desarrolla en un músculo durante el acortamiento o elongación)32 no son sinónimos y no deben emplearse como intercambiables. F. Tipos de contracturas Las contracturas se describen de modo más específico y se clasifican según las estructuras de tejidos blandos implicadas. 1. Contractura miostática13 a. No hay una patología hística específica. La unidad musculotendinosa se ha acortado de modo adaptativo y se aprecia una pérdida significativa de la amplitud del movimiento. b. Tirantez es un término poco específico que alude a un acortamiento leve de una unidad musculotendinosa por lo demás sana. El término “tirantez” se usa a veces para describir una contractura transitoria leve. Los músculos “tirantes” pueden elongarse hasta los límites externos de su amplitud. Las personas normales que no participan de forma regular en un programa de flexibilidad pueden desarrollar contracturas miostáticas o tirantez leves, sobre todo en los músculos biarticulares como los isquiotibiales, el recto femoral y el gastrocnemio. c. Las contracturas miostáticas se resuelven en un tiempo relativamente corto con ejercicios de estiramientos suaves. 2. Adherencias El movimiento es necesario para mantener el tejido sano y flexible. La falta de movimiento provoca un aumento de enlaces cruzados o adherencias entre las fibras de colágeno. Si el tejido se inmoviliza en una posición acortada durante períodos largos de tiempo, se produce una pérdida de movilidad normal; es decir, las contracturas se forman a partir de cambios arquitectónicos del tejido conjuntivo.14 3. Adherencias de tejido cicatrizal a. Se forma tejido cicatrizal como respuesta a las lesiones y la respuesta inflamatoria. Las nuevas fibras se forman al principio de modo aleatorio; si se adhieren entre sí y con el tejido circundante normal según un patrón desorganizado, la cicatriz restringirá el movimiento a menos que se remodele a lo largo de las líneas de tensión.28,64 b. La inflamación crónica por irritación química o mecánica continuada perpetúa la deposición de fibras, lo cual provoca el desarrollo de una cicatriz importante y restringe el movimiento.64 Conceptos y técnicas generales 129 parte I 017-198 25/10/04 10:50 Página 129 4. Contractura irreversible Se produce una pérdida permanente de extensibilidad de los tejidos blandos que no puede liberarse con un tratamiento conservador cuando el tejido blando normal y el tejido conjuntivo organizado han sido sustituidos por una cantidad excesiva de tejido inextensible como tejido óseo o fibrótico. 5. Contractura pseudomiostática13 La limitación del movimiento puede ser también resultado de hipertonía causada por una lesión del sistema nervioso central. El músculo parece estar en un estado constante e inapropiado de contracción, lo cual provoca una limitación aparente del movimiento. II. Propiedades de los tejidos blandos que afectan a la elongación Como se dijo con anterioridad, los tejidos blandos que pueden restringir el movimiento articular son los músculos, el tejido conjuntivo y la piel. Cada uno de ellos tiene cualidades únicas que afectan a su extensibilidad, es decir, a su capacidad para elongarse. Cuando se aplican procedimientos de estiramiento a estos tejidos blandos, la velocidad, intensidad y duración de la fuerza de estiramiento, así como la temperatura de los tejidos blandos, afectan a la respuesta de los distintos tipos de tejidos blandos. Las características mecánicas del tejido contráctil y no contráctil, y las propiedades neurofisiológicas del tejido contráctil afectan a la elongación de los tejidos blandos. Cuando se estiran los tejidos blandos, se producen cambios elásticos o plásticos. La elasticidad es la capacidad de los tejidos blandos para recuperar su longitud en reposo después de un estiramiento pasivo. La plasticidad es la tendencia de los tejidos blandos a asumir una longitud nueva y mayor después de suprimir la fuerza de estiramiento.55 Los tejidos contráctiles y no contráctiles tienen cualidades elásticas y plásticas.39,55 A. Propiedades mecánicas del tejido contráctil El músculo se compone básicamente de tejido contráctil, pero se inserta y entreteje con tejido no contráctil como tendones y fascias. La estructura del tejido conjuntivo del músculo, los componentes contráctiles inactivos, es la fuente primaria de resistencia a la elongación pasiva del músculo. 1. Elementos contráctiles del músculo (fig. 5.1) Los músculos individuales se componen de muchas fibras musculares. Una sola fibra muscular se compone de muchas miofibrillas. Las miofibrillas se componen de sarcómeras, que adoptan una disposición en serie. Las sarcómeras son unidades contráctiles de las miofibrillas y se componen de puentes cruzados de actina y miosina superpuestos. Las sarcómeras dotan al músculo de su capacidad para contraerse y relajarse. Cuando un músculo se contrae, los filamentos de actina y miosina se deslizan y aproximan y el músculo se acorta. Cuando un músculo se relaja, los puentes cruzados se deslizan y apartan ligeramente, con lo que el músculo recupera su longitud en reposo (fig. 5.2). 2. Respuesta mecánica de la unidad contráctil al estiramiento a. Cuando un músculo se estira pasivamente, se produce una elongación inicial en el componente elástico en se130 Ejercicio terapéutico Figura 5.1. Estructura del músculo esquelético. Músculo individual Una fibra sola Miofibrilla Sarcómera Banda I Zona H Banda I Banda A Miofilamentos parte I 017-198 25/10/04 10:50 Página 130 rie y la tensión aumenta bruscamente. Pasado un punto se produce una interrupción mecánica de los puentes cruzados cuando los filamentos se deslizan y separan produciéndose una elongación brusca de las sarcómeras (las sarcómeras ceden).19 Cuando se interrumpe la fuerza de estiramiento, las sarcómeras individuales recuperan su longitud en reposo (fig. 5.2). La tendencia del músculo a recuperar su longitud en reposo después de un estiramiento de poca duración se llama elasticidad.55,60,63 b. Después de permanecer inmovilizado un músculo durante un período de tiempo, se produce una reducción del número de proteínas y mitocondrias, lo cual conlleva atrofia y debilidad.2,13,58 c. Si un músculo se inmoviliza en una posición elongada durante un período prolongado de tiempo, aumentará el número de sarcómeras en serie, lo cual da lugar a una forma más permanente (plástica) de elongación muscular. El músculo ajustará su longitud con el tiempo para mantener la máxima superposición funcional de la actina y la miosina.60,62,73 d. Un músculo que se inmoviliza en una posición acortada produce cantidades aumentadas de tejido conjuntivo que protegen al músculo cuando se estira. Se produce una reducción del número de sarcómeras como resultado de la absorción de sarcómeras.60,62,73 e. La adaptación de las sarcómeras a posiciones prolongadas (elongación o acortamiento) es transitoria si se permite al músculo recuperar su longitud normal después de la inmovilización. B. Propiedades neurofisiológicas del tejido contráctil 1. Los husos musculares (fig. 5.3) Los husos musculares son el principal órgano sensorial del músculo y se componen de fibras intrafusales microscópicas que se disponen en paralelo a las fibras extrafusales. Los husos musculares controlan la velocidad y duración de los estiramientos y detectan los cambios de longitud del músculo.6,53,67,75,76 Las fibras del huso muscular detectan la rapidez con la que se estira el músculo. Las fibras aferentes primarias (tipo Ia) y secundarias (tipo II) surgen de los husos musculares, forman sinapsis en las motoneuronas alfa o gamma, respectivamente, y facilitan la contracción de las fibras extrafusales e intrafusales.67,75,76 2. Órganos tendinosos de Golgi (OTG) Los OTG se localizan cerca de la unión musculotendinosa, envuelven los extremos de las fibras extrafusales del músculo y son sensibles a la tensión del músculo causada por un estiramiento pasivo o la contracción activa del músculo. a. Los OTG son un mecanismo protector que inhibe la contracción del músculo en el que están. Tienen un umbral muy bajo de activación (se activan con facilidad) después de una contracción activa, y un umbral alto de activación con estiramiento pasivo.20,75,76 b. Cuando se desarrolla tensión excesiva en un músculo, se activan los OTG, inhiben la actividad de las motoneuronas α, y reducen la tensión del músculo. Durante los procedimientos de estiramiento, la tensión del tendón determina si las sarcómeras del músculo se elongan.53, 75, 76 3. La respuesta neurofisiológica del músculo al estiramiento 6,46,53,67,75,76 a. Cuando un músculo se estira muy rápido, las fibras aferentes primarias estimulan las motoneuronas α de la médula espinal y facilitan la contracción de las fibras extrafusales, aumentando la tensión muscular.67,75,76 Esto se denomina reflejo de estiramiento monosináptico. Los procedimientos de estiramiento que se realizan a gran velocidad pueden aumentar la tensión de un músculo que debe elongarse. b. Si se aplica una fuerza de estiramiento lenta a un músculo, los OTG se activan e inhiben la tensión del músculo, dejando que se elongue el componente elástico paralelo (la sarcómera) del músculo. Conceptos y técnicas generales 131 Figura 5.2. Elongación y acortamiento de la sarcómera o unidad contráctil del músculo. Estirada Relajada Contracción moderada Contracción máxima parte I 017-198 25/10/04 10:50 Página 131 C. Características mecánicas de los tejidos blandos no contráctiles Los tejidos blandos no contráctiles están en todo el cuerpo y se organizan en distintos tipos de tejido conjuntivo para sostener las estructuras del cuerpo. Ligamentos, tendones, cápsulas articulares, fascias, tejido no contráctil de los músculos y piel tienen características que llevarán al desarrollo de adherencias y contracturas, y, por tanto, afectan a la flexibilidad de los tejidos que cruzan la articulación. Cuando estos tejidos restringen la amplitud del movimiento y requieren estiramiento, es importante saber cómo responden a las distintas intensidades y duración de las fuerzas de estiramiento, y reconocer que la única forma de aumentar la flexibilidad del tejido conjuntivo es remodelando su arquitectura básica.14 1. Resistencia de materiales La resistencia de cada tejido se relaciona con su capacidad para oponerse a una carga o tensión.12,43 a. Tensión es fuerza por unidad de área. La tensión me132 Ejercicio terapéutico Figura 5.3. Huso muscular. El dibujo muestra las fibras musculares intrafusales y extrafusales. El huso muscular actúa como receptor del estiramiento. (De Lemkuhl, LD, y Smith, LK: Brunnstrom’s Clinical Kinesiology, 4.ª ed. FA Davis, Philadelphia, 1983, pág. 97, con autorización.) A, nervio eferente alfa A, nervio eferente gamma Nervio aferente grupo II Nervio aferente grupo Ia Nervio aferente grupo II A, nervio eferente gamma Porción contráctil Fibras musculares intrafusales Fibra en bolsa nuclear Fibra en cadena nuclear Porción tendinosa Bolsa nuclear (porción sensorial) Huso muscular Fibra muscular extrafusal Unión mioneural A otras fibras musculares extrafusales Receptores primarios del estiramiento Receptores secundarios del estiramiento parte I 017-198 25/10/04 10:50 Página 132 cánica es la reacción interna o resistencia a una carga externa. Hay tres clases de tensión. (1) Tracción: fuerza tensil que se aplica perpendicular al área transversal del tejido en una dirección que se aleja del tejido. Tensión de tracción es una fuerza de estiramiento. (2) Compresión: fuerza compresiva que se aplica perpendicular al área transversal del tejido en una dirección hacia el tejido. La tensión de compresión se produce en las articulaciones, con la contracción muscular y en carga cuando se apoya la articulación. (3) Cizallamiento: fuerza paralela al área transversal del tejido. b. Deformación es la cantidad de modificación de la forma que se produce cuando se aplica una carga (tensión). c. Una curva de deformación describe la resistencia mecánica de las estructuras (fig. 5.4). (1) Margen elástico: inicialmente la deformación es directamente proporcional a la capacidad del material para resistir la fuerza. El tejido vuelve a su tamaño y forma originales cuando se libera la carga. (2) Límite elástico: el punto más allá del cual el tejido no vuelve a su forma y tamaño originales. (3) Margen plástico: margen superado el cual el límite elástico se extiende hasta el punto de rotura. La deformación del tejido dentro de este margen es permanente. (4) Resistencia de deformación: carga superior al límite elástico que produce una deformación permanente del tejido. Una vez alcanzado el punto de deformación, hay una incapacidad secuencial del tejido con deformación permanente (remodelación), y el tejido se adentra en el margen plástico de la curva de deformación. La deformación puede derivar de una carga única o de la suma de varias cargas subcríticas.12 (5) Resistencia límite: carga máxima que el tejido puede soportar. Una vez alcanzada la carga máxima, hay un alargamiento mayor (deformación) sin un aumento de la tensión. (6) Cuello: región en la que se aprecia una debilidad considerable del tejido; se necesita menos fuerza para que haya deformación, y se llega pronto a la insuficiencia. (7) Resistencia de rotura: carga en el momento en que el tejido cede. (8) Insuficiencia: rotura de la integridad del tejido. d. Influencias sobre la curva de deformación: (1) Resistencia elástica (resiliencia): capacidad para absorber energía dentro del margen elástico cuando se realiza un trabajo. Se libera energía cuando se elimina la carga y el tejido vuelve a su forma original. (2) Dureza: capacidad para absorber energía dentro del margen plástico sin rotura (insuficiencia). Si se absorbe demasiada energía con el estrés, habrá una rotura. (3) Fluencia: cuando se aplica una carga durante un período extenso de tiempo, el tejido se elonga, lo cual provoca una deformación permanente o una rotura. Está relacionada con la viscosidad del tejido y, por tanto, depende del tiempo. La deformación depende de la cantidad de fuerza y el ritmo al cual se aplica la fuerza. La fluencia se produce con cargas de baja magnitud, usualmente dentro del margen elástico, durante un período largo de tiempo. Cuanto mayor sea la carga, más rápido será el ritmo de fluencia, Conceptos y técnicas generales 133 Figura 5.4. Curva de deformación. Cuando se someten a tensión continuada, inicialmente las fibras onduladas de colágeno se enderezan (región de los dedos del pie). Con tensión adicional, se produce una deformación recuperable en el margen elástico. Una vez que se alcanza el límite elástico, se produce una insuficiencia secuencial de las fibras de colágeno y del tejido en el margen plástico, lo cual produce la liberación de calor (histéresis) y una nueva longitud cuando se libera la tensión. La longitud desde el punto de tensión (X) resulta en una nueva longitud cuando se libera (X’); el calor liberado está representado por el área situada debajo de la curva entre estos dos puntos (arco de la histéresis). (Y a Y’ representa la longitud adicional de la tensión adicional cuando se libera más calor.) El cuello es la región en la que hay un debilitamiento considerable del tejido y se necesita menos fuerza para lograr deformación. La rotura sobreviene rápidamente incluso con cargas más pequeñas. DEFORMACIÓN (%) TENSIÓN (carga) Región de los dedos del pie Margen elástico Margen plástico Cuello Rotura Límite elástico parte I 017-198 25/10/04 10:50 Página 133 aunque no en proporción con la deformación; por tanto, una carga menor aplicada durante más tiempo provocará mayor deformación. El aumento de la temperatura incrementa la fluencia y, por tanto, la distensibilidad del tejido.40,70,71 (4) Rigidez estructural: el tejido de mayor rigidez mostrará una pendiente mayor en la región elástica de la curva, lo que indica que hay menor deformación elástica con mayor tensión continuada. Las contracturas y el tejido cicatrizal tienen mayor rigidez, probablemente por un mayor grado de unión entre las fibras de colágeno y su matriz circundante. (5) Producción de calor: energía liberada en forma de calor cuando se aplica una tensión continuada. Se describe como el área por debajo de la curva (curva de histéresis) dentro del margen plástico. A medida que se calienta el tejido, se distiende con mayor facilidad. (6) Fatiga: la carga cíclica del tejido aumenta la producción de calor y puede causar rotura por debajo del punto de deformación. Cuanto mayor sea la carga aplicada, se necesitará un menor número de ciclos para que el tejido se rompa. Se requiere una carga mínima para esta rotura; por debajo de la carga mínima, un número infinito aparente de ciclos no causará rotura. Éste es el límite de la resistencia física. Ejemplos de fatiga son las fracturas por sobrecarga y los síndromes por uso excesivo. El tejido biológico tiene capacidad para repararse después de una carga cíclica si la carga no es excesiva y se deja tiempo antes de que se aplique de nuevo una carga cíclica. 2. Composición del tejido conjuntivo El tejido conjuntivo se compone de tres tipos de fibras y sustancia fundamental no fibrosa.12,28,64 a. Las fibras de colágenos resisten la deformación tensil y son responsables de la fuerza y rigidez del tejido. Las fibras de colágenos se componen de cristales de tropocolágeno, que forman los bloques que componen las microfibrillas colágenas. Cada nivel adicional de composición de las fibras adopta una relación y dimensión organizadas (fig. 5.5). Hay cinco clases de colágeno; las fibras de tendones y ligamentos contienen en mayor medida colágeno tipo I, que es muy resistente a la tensión.64 Cuando las fibras colágenas se desarrollan y maduran, se unen, inicialmente mediante enlaces inestables de hidrógeno, que luego se convierten en enlaces covalentes estables. Cuanto más fuertes sean los enlaces, mayor será la estabilidad mecánica del tejido. b. Las fibras de elastina aportan extensibilidad. Experimentan una gran elongación con cargas pequeñas y se rompen bruscamente sin deformación con cargas superiores. Los tejidos con grandes cantidades de elastina poseen mayor flexibilidad. c. Las fibras de reticulina dotan de volumen al tejido. d. La sustancia fundamental, en su mayor parte un gel orgánico que contiene agua, reduce la fricción entre fibras, transporta nutrientes y metabolitos, y tal vez ayude a prevenir un excesivo cruzamiento entre las fibras al mantener el espacio entre ellas.15,64 3. Comportamiento mecánico del tejido no contráctil El comportamiento mecánico de los distintos tejidos no contráctiles está determinado por la proporción de fibras de colágeno y elastina que posean, y por su orientación estructural. El colágeno es el elemento estructural que absorbe la mayor parte de la tensión tensil. El colágeno se elonga con rapidez bajo cargas ligeras (las fibras onduladas se enderezan dentro de la región de los dedos del pie); al aumentar la tensión, las fibras se 134 Ejercicio terapéutico Figura 5.5. Composición de las fibras de colágenos que muestra la agregación de cristales de tropocolágeno en forma de bloques constituyentes. La organización de las fibras dentro del tejido conjuntivo está relacionada con la función del tejido. Los tejidos con orientación paralela de las fibras, como los tendones, soportan mayores cargas tensiles que otros tejidos como el cutáneo donde la orientación de las fibras parece más errática. Tropocolágeno Microfibrilla Subfibrilla Fibrilla Fascículo Fibras de colágenos Tendón Ligamento Piel parte I 017-198 25/10/04 10:50 Página 134 vuelven rígidas. Resisten con firmeza la fuerza deformadora que empieza a romper los enlaces entre fibrillas y moléculas de colágeno. Cuando se rompe un número sustancial de enlaces, las fibras se rompen. El tejido con una proporción mayor de colágeno confiere mayor estabilidad. El colágeno es cinco veces más fuerte que la elastina. a. En los tendones, las fibras de colágeno son paralelas y resisten una carga tensil máxima. b. En la piel, las fibras de colágeno adoptan una disposición azarosa y son más débiles al resistir la tensión. c. En los ligamentos, cápsulas articulares y fascias, las fibras de colágeno varían entre los dos extremos. Los ligamentos que resisten las principales tensiones articulares presentan una orientación más paralela de las fibras de colágeno y un área transversal mayor.51 4. Interpretación de la curva de tensión deformación63,64,77 a. Las fibras de colágenos son onduladas en reposo, por lo que inicialmente se enderezan cuando soportan una tensión continuada. Se requiere poca fuerza para elongarlas dentro de este margen (región de los dedos del pie) donde se produce la mayor parte de la actividad funcional. Adicionalmente, en la región de los dedos del pie, la tensión continuada elimina cualquier laxitud macroscópica de la matriz tridimensional de los tejidos colágenos. b. A medida que el tejido alcanza el extremo de la amplitud normal de movimiento y se aplica un estiramiento suave, el tejido actúa dentro de la porción elástica (fase lineal) de la curva. Con esta tensión las fibras de colágenos se alinean con la fuerza aplicada; los enlaces entre las fibras y entre la matriz circundante se alargan, se empiezan a producir microdesgarros entre los enlaces del colágeno, y tal vez algo de agua se desplace de la sustancia fundamental. La recuperación de esta deformación normal es completa si se interrumpe la tensión. c. Si la tensión prosigue, el tejido alcanza el punto de deformación y la rotura secuencial de los enlaces entre las fibras de colágenos y, finalmente, la rotura de las fibras de colágenos. Se libera calor que absorbe el tejido y se produce una deformación permanente. Como el colágeno es cristalino, las fibras individuales no se estiran sino que se rompen. Dentro del margen plástico es el desgarro de las fibras el que provoca el aumento de la longitud. d. Si se alcanzan una carga máxima y el punto de resistencia límite, se produce un aumento de la deformación sin aumento de la tensión. Si se llega al cuello, el tejido se rompe con rapidez. El terapeuta debe conocer el tacto del tejido cuando aplique un estiramiento, ya que cuando el tejido alcanza el punto en que empieza a estrecharse y se mantiene la tensión, se producirá una rotura completa. Experimentalmente, la deformación tensil máxima de fibras de colágenos aisladas antes de la rotura es el 7-8 por ciento; los ligamentos soportan una tensión del 20 al 40 por ciento.51 e. Empleando el principio de la fluencia, las cargas de baja magnitud aplicadas durante períodos largos de tiempo aumentan la deformación del tejido no contráctil, lo cual permite la reorganización gradual de los enlaces de las fibras de colágenos (remodelación) y la redistribución del agua que rodea los tejidos.59,63 El aumento de la temperatura de la parte incrementará la fluencia.40,71,72 Con tiempo puede haber una recuperación completa de la fluencia, pero no tan rápidamente como con una sola deformación. Una carga baja aplicada durante un período largo se tolera mejor y permite la remodelación de las fibras de colágenos. La reacción del paciente dicta el tiempo que se tolera una carga específica. Se ha documentado que 15 a 20 minutos de estiramiento sostenido de baja intensidad, repetido durante 5 días consecutivos, causa un cambio de la longitud de los músculos isquiotibiales.47 f. La carga cíclica o tensión submáxima repetitiva aumenta la producción de calor y los efectos de la adaptación del tejido (remodelación) a una nueva longitud. Starring y sus colaboradores59 han descrito un aumento de la longitud de los isquiotibiales empleando un estiramiento de 10 segundos seguido por un descanso de 8 segundos, repetido durante 15 minutos en 5 días consecutivos. g. La rotura del tejido puede producirse por un único evento máximo (desgarro agudo por una lesión o manipulación que excede el punto de rotura) o por una tensión submáxima repetitiva (fatiga o rotura por la carga cíclica). h. La capacidad de curación y adaptación (remodelación) del tejido biológico le permite responder a cargas repetitivas si se deja tiempo entre las series. Esto es importante para aumentar la flexibilidad y la resistencia tensil del tejido. (1) Si no se deja tiempo para que se produzca la curación y remodelación, se produce la degradación del tejido (insuficiencia), como en los síndromes por uso excesivo y las fracturas por sobrecarga. (2) El estiramiento intensivo no suele practicarse a diario para dejar tiempo a la curación. Si la inflamación por microdesgarros es excesiva, se formará tejido cicatrizal adicional, que llegará a ser más restrictivo.14 (3) Se requieren mayores precauciones con el envejecimiento porque el colágeno pierde elasticidad y hay un menor riego sanguíneo a los capilares, lo cual reduce la capacidad de curación. Conceptos y técnicas generales 135 parte I 017-198 25/10/04 10:50 Página 135 5. Cambios en el colágeno que afectan a la respuesta de tensión-deformación a. Efectos de la inmovilización Se produce un debilitamiento del tejido por el recambio metabólico del colágeno y por los enlaces débiles entre las fibras nuevas no sometidas a tensión. Se produce también la formación de adherencias porque hay más enlaces cruzados entre las fibras de colágenos desorganizadas y por la menor eficacia de la sustancia fundamental para mantener el espacio y la lubricación entre las fibras.15,63 El índice de vuelta a la resistencia tensil es lento. Pasadas 8 semanas de inmovilización, el ligamento cruzado anterior de monos se desgarró con un 61 por ciento de la carga máxima; pasados 5 meses de recuperación física, se desgarró con el 79 por ciento; pasados 12 meses de recuperación física, se desgarró con el 91 por ciento.49,50 Se produjo también una reducción de la energía absorbida y un aumento de la distensibilidad (menor rigidez) antes de romperse después de la inmovilización, La recuperación completa y casi completa siguió el mismo patrón de 5 y 12 meses.50 b. Efectos de la inactividad (reducción de la actividad normal) Se produce un aumento del tamaño y cantidad de las fibras de colágenos, lo cual debilita el tejido; hay un aumento proporcional del predominio de fibras de elastina, lo cual también incrementa la distensibilidad. La recuperación lleva unos 5 meses con carga cíclica regular. c. Efectos de la edad Hay una disminución de la resistencia tensil máxima y del módulo elástico, y el índice de adaptación a la tensión es más lento.51 Aumenta la tendencia a sufrir síndromes por uso excesivo, fatiga y desgarros con el estiramiento.77 d. Efectos de los corticosteroides Existe un efecto perjudicial duradero sobre las propiedades mecánicas del colágeno con una reducción de la resistencia tensil.77 Se produce la muerte de fibroblastos cerca del lugar de la inyección con retraso en su reaparición de hasta 15 semanas.51 El conocimiento de las cualidades de los tejidos contráctiles y no contráctiles y sus respuestas a la inmovilización y el estiramiento ayudará a los terapeutas a seleccionar los procedimientos de estiramiento más seguros y eficaces para los pacientes. III. Métodos terapéuticos para elongar los tejidos blandos Hay tres métodos básicos para elongar los componentes contráctiles y no de la unidad musculotendinosa: estiramientos pasivos aplicados de modo manual o mecánico, inhibición activa y autoestiramientos.5,10,32,39,65 Los autoestiramientos pueden consistir en estiramientos pasivos y/o inhibición activa. Todos los procedimientos deben ir precedidos por cierto ejercicio activo de baja intensidad o termoterapia para calentar los tejidos que se van a estirar. Los tejidos blandos ceden con mayor facilidad al estiramiento si el músculo está caliente cuando se aplica la fuerza. A. Estiramiento pasivo Los procedimientos de estiramiento pasivo se clasifican por el tipo de fuerza de estiramiento aplicada, por la intensidad del estiramiento y la duración de éste. Tanto los tejidos contráctiles como los no contráctiles pueden elongarse mediante estiramiento pasivo. 1. Estiramiento pasivo manual a. El terapeuta aplica la fuerza externa y controla la dirección, velocidad, intensidad y duración del estiramiento sobre los tejidos blandos que han causado la contractura y restricción del movimiento articular. Los tejidos se elongan más allá de su longitud en reposo. b. Esta técnica no debe confundirse con ejercicios de la amplitud del movimiento pasivo. El estiramiento pasivo lleva las estructuras más allá de la amplitud del movimiento libre. La amplitud del movimiento pasivo, tal y como se definió en el capítulo 2, se aplica sólo dentro de la amplitud disponible no restringida. c. El paciente debe estar lo más relajado posible durante los estiramientos pasivos. d. La fuerza de estiramiento suele aplicarse no menos de 6 segundos, pero preferiblemente al menos 15 a 30 segundos, y se repite varias veces en una misma sesión de ejercicio. Los estiramientos pasivos manuales se consideran por lo general estiramientos de corta duración.32,67 (1) No se ha determinado un número específico de segundos que sea el más eficaz para los estiramientos pasivos. (2) En un estudio45 se aplicaron estiramientos pasivos sobre los músculos abductores de la cadera de personas sanas durante 15 segundos, 45 segundos y 2 minutos con la misma intensidad. El estiramiento de 15 segundos fue igual de eficaz que el de 2 minutos. En otro estudio,3 donde se realizaron estiramientos diarios de los músculos isquiotibiales durante 15, 30 y 60 segundos, se determinó que los estiramientos de 30 y 60 segundos aumentaban más la amplitud articular que el estiramiento de 15 segundos, pero no había una diferencia significativa en la eficacia de los estiramientos de 30 y 60 segundos. 136 Ejercicio terapéutico parte I 017-198 25/10/04 10:50 Página 136 e. La intensidad y duración de los estiramientos dependen de la tolerancia del paciente y de la fuerza y resistencia física del terapeuta. Un estiramiento manual de baja intensidad aplicado el mayor tiempo posible será más cómodo y más tolerado inicialmente por el paciente y se obtendrán índices óptimos de mejora sin exponer el tejido debilitado a una fuerza excesiva ni poner en peligro su estructura.14 f. Estiramientos balísticos (dinámicos) frente a estiramientos mantenidos (estáticos).46,54 (1) Cuando se aplica como debe un estiramiento pasivo manual, el estiramiento es muy lento y suave. La fuerza de estiramiento se mantiene, como ya se ha dicho, durante 15 o 30 segundos o más. Un estiramiento mantenido de baja intensidad que se aplique gradualmente es menos probable que facilite el reflejo de estiramiento y aumente la tensión del músculo que se elonga. Con frecuencia se denomina estiramiento estático. 21,23 (2) El estiramiento balístico es un estiramiento con rebote de muy corta duración y gran intensidad. Suele conseguirse cuando el paciente provoca un rebote activo contrayendo el grupo de músculos antagonista al grupo de músculos tirantes, así como usando el peso del cuerpo y el momento como fuerza para elongar el músculo tenso. Aunque ha quedado demostrado que los estiramientos balísticos aumentan la amplitud articular, se consideran poco seguros por el escaso control y el peligro de desgarro de los tejidos debilitados. Ancianos, personas sedentarias y personas con tejidos en proceso de curación (incluidos operados) o después de una inmovilización corren un riesgo específico de sufrir traumatismos indeseables con estiramientos balísticos por el estado debilitado del tejido conjuntivo. Además, los estiramientos balísticos elongan con rapidez los husos musculares y facilitan el reflejo de estiramiento, lo cual causa un aumento de la tensión del músculo que se estira. Los músculos y los tejidos conjuntivos son más propensos a sufrir microtraumatismos con los estiramientos balísticos que con los estiramientos mantenidos de baja intensidad. (3) Se ha demostrado que la tensión creada en el músculo durante los estiramientos balísticos es casi el doble de la generada por estiramientos mantenidos de baja intensidad.69 g. En comparación con los estiramientos mecánicos de larga duración, que se aplican durante 20 minutos o más, los estiramientos pasivos manuales son de corta duración. Es corriente que los terapeutas apliquen manualmente un estiramiento estático de amplitud total durante 15 a 30 segundos. Si este procedimiento se repite ocho veces, por ejemplo, la duración total del tratamiento será sólo 2 a 4 minutos. Algunos estudiosos han sugerido que las mejoras temporales de la amplitud articular como resultado de las técnicas de estiramiento pasivo manual de corta duración son transitorias y se atribuyen a la cesión temporal de las sarcómeras (cambios elásticos en la superposición de la actina y la miosina)25 o a la recuperación del tejido conjuntivo de la respuesta de fluencia (retorno del agua y realineamiento de los enlaces del colágeno).64 2. Estiramiento pasivo mecánico prolongado*40,55,59,70,71 a. Se aplica una fuerza externa de baja intensidad (el 5- 10 por ciento del peso corporal) para elongar los tejidos durante un período prolongado mediante un equipo mecánico. b. La fuerza de estiramiento se aplica durante la colocación del paciente, con tracción lastrada y sistemas de poleas, o con férulas dinámicas o yesos en serie o progresivos. c. El estiramiento prolongado puede mantenerse durante 20 a 30 minutos, o hasta varias horas. (1) Varios autores han sugerido que se necesita un período de 20 minutos o más para que los estiramientos sean eficaces y aumenten la amplitud del movimiento cuando se emplea estiramiento mecánico prolongado de baja intensidad.8,39,55 Bohannon 8 evaluó la eficacia de un estiramiento de 8 minutos de los isquiotibiales en comparación con un estiramiento de 20 minutos o más empleando una sistema de poleas y cables en suspensión. El estiramiento de 8 minutos sólo consiguió un pequeño aumento de la flexibilidad de los isquiotibiales, que se perdió transcurridas 24 horas. Se sugirió que se necesitaba un estiramiento de 20 minutos o más para aumentar con eficacia la amplitud del movimiento de forma más permanente. También se han registrado aumentos significativos de la amplitud del movimiento en personas sanas pero con mucha tirantez en la musculatura de las extremidades inferiores empleando sólo estiramiento mecánico prolongado de baja intensidad durante 10 minutos.23 (2) Bohannon y Larkin 9 emplearon también un régimen de bipedestación sobre una tabla oscilante durante 30 minutos al día para aumentar la amplitud de la dorsiflexión de los tobillos en pacientes con trastornos neurológicos. (3) El estiramiento de baja intensidad y prolongado y el aumento de la amplitud también pueden conseguirse con una férula dinámica30 como la Dynasplint (fig. 5.6). La férula se lleva puesta durante 8 a 10 horas. Hay unidades para el codo, la muñeca, la rodilla y el tobillo. d. El estiramiento prolongado de baja intensidad (fuerza de estiramiento de 2,5 a 6 kg durante 1 hora diaria) ha demostrado ser bastante más eficaz que el estiramiento manual pasivo en un período de 4 semanas en pacientes Conceptos y técnicas generales 137 * N. del Revisor: Esta técnica se puede considerar como posturas osteoarticulares o posturs mantenidas, descritas por otros autores. parte I 017-198 25/10/04 10:50 Página 137 con contractura bilateral prolongada de flexión de la rodilla.44 Los pacientes también refirieron que el estiramiento mecánico prolongado era más cómodo que el manual. e. Los cambios plásticos de los tejidos contráctiles y no contráctiles pueden ser la base de mejorías “permanentes” o a largo plazo de la flexibilidad.8,14 (1) Cuando los músculos se mantienen en una posición elongada durante varias semanas, las sarcómeras se suman en serie.60,62,73 (2) Cuando los tejidos conjuntivos no contráctiles se estiran con una fuerza de estiramiento prolongada y de baja intensidad, se produce una deformación plástica y aumenta la longitud del tejido.40,70,71 NOTA: El término elongación permanente significa que la longitud se mantiene después de suprimir la fuerza de estiramiento. El aumento de la longitud sólo será “permanente” si la nueva longitud se emplea con regularidad. 3. Estiramiento mecánico cíclico o intermitente El estiramiento pasivo que recurre a un aparato mecánico como el Autorange (Valley City, ND) también puede realizarse de modo cíclico. La intensidad del estiramiento, la duración de cada ciclo de estiramiento y el número de ciclos de estiramiento por minuto pueden ajustarse con esta unidad de estiramiento mecánico. Starring y otros 59 emplearon el término estiramiento cíclico para describir un estiramiento repetido aplicado mediante un aparato mecánico. La autora comparó el estiramiento cíclico empleando una fuerza repetida de estiramiento mecánico de amplitud final durante 10 segundos seguida de un breve descanso, con un estiramiento mecánico sostenido (mantenido). La intensidad de la fuerza de estiramiento se aplicó al nivel de tolerancia y capacidad del paciente para permanecer relajado. Los procedimientos de estiramiento se aplicaron sobre los isquiotibiales de personas sanas durante 15 minutos diarios durante 5 días consecutivos. Se lograron incrementos significativos de la extensibilidad de los isquiotibiales empleando ambas técnicas de estiramiento. Una semana después de interrumpir los estiramientos, ambos grupos mantuvieron la mejora de la amplitud articular adquirida. Aunque ambas técnicas de estiramiento fueron eficaces, las personas informaron de que el estiramiento cíclico era más cómodo y más tolerable que el estiramiento sostenido. Por tanto, los autores abogaron por el estiramiento cíclico más que por el estiramiento sostenido. Este estudio sobre el estiramiento cíclico y sostenido respalda la importancia de imponer un estiramiento prolongado sobre los músculos tirantes y el tejido conjuntivo para conseguir una deformación plástica y la elongación de los tejidos blandos. Es más probable que un estiramiento prolongado mejore la movilidad a largo plazo. El estiramiento mecánico prolongado, cíclico o sostenido, parece ser bastante más eficaz que el estiramiento pasivo manual porque la fuerza de estiramiento se aplica durante bastante más tiempo de lo que sería práctico con el estiramiento manual. B. Inhibición activa3,18,39,54,61,65,68 La inhibición activa comprende las técnicas en las que el paciente relaja de forma refleja el músculo que se va a elongar antes o durante la maniobra de estiramiento. Cuando se inhibe un músculo (se relaja), la resistencia a la elongación del músculo es mínima. Las técnicas de inhibición recíproca sólo relajan las estructuras contráctiles del músculo, y no los tejidos conjuntivos. Este tipo de estiramiento sólo es posible si el músculo que se va a elongar cuenta con una inervación normal y está bajo control voluntario. No puede emplearse en pacientes con debilidad muscular grave, espasticidad o parálisis por una disfunción neuromuscular. 138 Ejercicio terapéutico Figura 5.6. La Dynasplint Systems® Unit ejerce un estiramiento prolongado sobre los tejidos blandos para reducir la contractura de flexión de la rodilla. (Reproducido con autorización de Dynasplint Systems, Inc., Baltimore, MD.) parte I 017-198 25/10/04 10:50 Página 138 Los terapeutas han empleado las técnicas de inhibición activa, la mayoría de las cuales se han adaptado a partir de las técnicas de facilitación neuromuscular propioceptiva (FNP),68 como alternativa o combinación durante muchos años de los estiramientos pasivos manuales. Las técnicas de inhibición aumentan la longitud muscular relajando y elongando los componentes contráctiles del músculo. La suposición es que las sarcómeras cederán con mayor facilidad cuando el músculo está relajado, siendo menor la resistencia activa (tensión) del músculo mientras se elonga. Una ventaja de las técnicas de inhibición es que la elongación del músculo es una forma más cómoda de estiramiento que los estiramientos tradicionales pasivos de corta duración y gran intensidad. Una desventaja de la inhibición activa es que, por ser un estiramiento de gran intensidad, afecta primariamente las estructuras elásticas del músculo y produce un aumento menos permanente de la extensibilidad de los tejidos blandos que los métodos de estiramiento más prolongados. Pueden emplearse varias variaciones de las técnicas de inhibición activa para relajar primero (inhibir) y luego elongar los músculos acortados, como (1) la técnica de sustentación-relajación, (2) la técnica de sustentaciónrelajación con contracción del agonista y (3) la técnica de contracción del agonista. En la FNP clásica, estas técnicas de inhibición se realizan mediante patrones diagonales.27,68 En este capítulo describimos las técnicas de inhibición empleando los planos anatómicos de movimiento. 1. Técnica de sustentación-relajación (SR) 11,18,52,54,61,67,68 a. Mediante esta técnica, el paciente realiza una contracción isométrica en recorrido externo del músculo tenso antes de que se elongue pasivamente. La razón de esta técnica es que, después de una contracción previa al estiramiento del músculo tirante, éste se relaja como resultado de la inhibición autógena (o autoinhibición posisométrica) y por tanto se elonga con mayor facilidad. Los órganos tendinosos de Golgi (OTG) pueden activarse e inhibir la tensión del músculo para que se elongue con mayor facilidad. b. Una variación de esta técnica es la técnica de contracción-relajación. 68 Después de elongar pasivamente el músculo tenso, el paciente realiza una contracción isotónica concéntrica del músculo tenso frente a una resistencia antes de elongar el músculo. c. En los lugares de entrenamiento deportivo y clínico, los médicos han informado de que ambas técnicas parecen conseguir la elongación pasiva del músculo con mayor comodidad para el paciente que los procedimientos de estiramiento pasivo manual. d. Los médicos han asumido que la contracción previa al estiramiento causa una relajación refleja acompañada de una reducción de la actividad electromiográfica (EMG) del músculo tenso. Algunos autores11,16,48 han refutado este supuesto, mientras que otros los respaldan. En dos estudios16,48 se identificó una descarga sensorial postcontracción (aumento de la actividad EMG) en el músculo que se iba a elongar. Esto manifiesta que el músculo que se va a estirar no se relajó bien. En otro estudio no se halló una elevación poscontracción de la actividad EMG con el empleo de la técnica de contracciónrelajación.11 2. Técnica de sustentación-relajación con contracción del agonista11,17,18,48,68 a. Esta variación de la técnica de sustentación-relajación es una contracción isométrica previa al estiramiento del músculo tirante y la relajación seguida por una contracción concéntrica del músculo agonista opuesto al músculo tirante. A medida que el músculo agonista se acorta, se elonga el músculo tirante. Esta técnica combina la inhibición autógena y la inhibición recíproca para elongar los músculos tirantes. b. En un estudio17 esta técnica produjo un mayor incremento de la amplitud de dorsiflexión del tobillo que la técnica de sustentación-relajación. En otro estudio no hubo diferencias significativas entre ambas técnicas. 48 3. Contracción del músculo agonista 3,10,11,18 a. Otra técnica de inhibición es la contracción del músculo agonista. Este término se ha empleado en varios estudios, pero puede llevar a confusión. Al igual que con la técnica anterior, “agonista” se refiere al músculo contrario al músculo tirante; “antagonista”, por tanto, se refiere al músculo tirante. Durante este procedimiento, el paciente contrae de modo dinámico (acorta) el músculo contrario al músculo tirante ante una resistencia. Esto provoca una inhibición recíproca del músculo tirante, y el músculo tirante se elonga con mayor facilidad a medida que se mueve la extremidad. b. Los terapeutas han descubierto que es una forma eficaz y muy suave para elongar un músculo tirante, en especial si el músculo tirante duele o está en las fases iniciales de la curación. Este método es menos eficaz cuando el paciente muestra una amplitud casi normal. C. Autoestiramiento El autoestiramiento es un tipo de ejercicio de flexibilidad que los pacientes realizan por sí mismos. Los pacientes pueden estirar pasivamente sus propias contracConceptos y técnicas generales 139 parte I 017-198 25/10/04 10:50 Página 139 turas empleando el peso del cuerpo como fuerza de estiramiento. También pueden inhibir de forma activa un músculo para aumentar su longitud. El autoestiramiento permite a los pacientes mantener o aumentar con independencia la movilidad ganada en las sesiones de tratamiento. Las pautas de la intensidad y duración del estiramiento son las mismas que para el estiramiento pasivo realizado por un terapeuta o el estiramiento mecánico. Las técnicas de autoestiramiento son un aspecto importante de los programas de ejercicio en casa y del tratamiento a largo plazo de muchos problemas musculoesqueléticos y neuromusculares. La formación del paciente para que haga correctamente el autoestiramiento en casa es importante para la prevención de recaídas en lesiones o futuras disfunciones, Los procedimientos específicos del autoestiramiento no se abordarán en este capítulo. Las ilustraciones y explicaciones de muchos ejercicios de autoestiramiento se hallarán en los capítulos 8, 13 y 15, todos los cuales tratan sobre ejercicios para las extremidades superiores e inferiores, y el tronco. IV. Indicaciones y objetivos del estiramiento1,3,5,18,39,65 A. Indicaciones 1. Cuando la amplitud del movimiento está limitada por contracturas, adherencias y formación de tejido cicatrizal, lo que provoca el acortamiento de los músculos, el tejido conjuntivo y la piel. 2. Cuando las limitaciones pueden provocar deformidades estructurales (esqueléticas) de otro modo evitables. 3. Cuando las contracturas interfieren con las actividades funcionales diarias o los cuidados en clínicas o asilos. 4. Cuando se aprecia debilidad muscular y tirantez en los tejidos opuestos. Los músculos tirantes deben elongarse antes de que los músculos débiles puedan fortalecerse con eficacia. B. Objetivos 1. El objetivo general de los estiramientos es recuperar o restablecer la amplitud normal del movimiento de las articulaciones y la movilidad de los tejidos blandos que rodean una articulación. 2. Son objetivos específicos: a. Prevenir contracturas irreversibles. b. Aumentar la flexibilidad general de una porción del cuerpo junto con ejercicios de fortalecimiento. c. Impedir o reducir al mínimo el riesgo de lesiones musculotendinosas relacionadas con actividades físicas y deportes específicos. V. Procedimientos para aplicar estiramiento pasivo1,5,18,32,46,53,61,67 A. Evaluación del paciente antes del estiramiento 1. Identificar las limitaciones funcionales que son el resultado de la movilidad limitada. 2. Determinar si la limitación articular o de los tejidos blandos es la causa de la reducción del movimiento y elegir técnicas apropiadas de estiramiento o movilización articular, o una combinación de ambas para corregir la limitación. Siempre se evalúa la articulación para comprobar si el juego articular es adecuado. Antes de comenzar las técnicas de estiramiento de los tejidos blandos en cualquier sesión de tratamiento, se emplean las técnicas de movilización articular para restablecer un tanto el juego articular. 3. Se evalúa la fuerza de los músculos en los que se aprecia limitación del movimiento y se tiene en cuenta de forma realista el valor de someter a estiramiento las estructuras causantes de la limitación. El individuo puede tener capacidad para desarrollar suficiente fuerza y controlar la nueva amplitud del movimiento. B. Antes de iniciar los estiramientos 1. Se tiene en cuenta cuáles son los mejores estiramientos o la alternativa a éstos para aumentar la amplitud. 2. Se explican los objetivos de los estiramientos al paciente. 3. Se coloca al paciente en una posición estable y cómoda que le permita el mejor plano de movimiento en que realizar los estiramientos. La dirección de los estiramientos será exactamente la contraria a la dirección de la tirantez (acción del músculo). 4. Se explicará el procedimiento al paciente y se asegurará el terapeuta de que lo entienda. 5. El área que se va a estirar se dejará libre de ropa, vendas o férulas que restrinjan el movimiento. 140 Ejercicio terapéutico parte I 017-198 25/10/04 10:50 Página 140 6. Explicar al paciente que es importante estar lo más relajado posible durante el período de estiramiento y que los procedimientos se llevarán a cabo hasta donde lo permita su nivel de tolerancia. 7. Se emplearán técnicas de relajación antes de los estiramientos, si fuera necesario. (Ver sección VI de este capítulo para obtener información más específica.) 8. Se aplica calor o se realizan ejercicios de calentamiento para los tejidos blandos que se van a estirar. El calentamiento de las estructuras tirantes aumenta su extensibilidad y reduce la posibilidad de lesiones. C. Cuando se aplican los estiramientos 1. Se mueve la extremidad con lentitud en toda la amplitud libre hasta el punto de restricción. 2. Se sujeta la extremidad por el área proximal y distal a la articulación en la que se produce el movimiento. La presa debe ser firme, pero nunca incómodo para el paciente. Se empleará algún tipo de almohadillado, si fuera necesario, en algunas áreas de tejido subcutáneo mínimo, sobre superficies óseas o con sensibilidad reducida. Se emplearán las superficies anchas de las manos para aplicar la fuerza. 3. Se estabiliza con firmeza el segmento proximal (manualmente o con equipo) y se mueve el segmento distal. a. Para estirar un músculo poliarticular, se estabiliza el segmento distal o proximal en el que se inserta el músculo. b. Se estira el músculo sobre una articulación cada vez, luego en todas las articulaciones a la vez hasta conseguir la longitud óptima de los tejidos blandos. c. Reducir al mínimo las fuerzas compresivas de las articulaciones pequeñas, estirar las articulaciones distales primero y avanzar en sentido proximal. 4. Para evitar la compresión de las articulaciones durante los estiramientos, se aplica una tracción muy suave (grado I) sobre la articulación en movimiento. 5. Se aplica la fuerza del estiramiento de modo sostenido, lento y suave. Se llevan los tejidos blandos restringidos hasta el punto de la tirantez y luego se continúa el movimiento más allá. a. La fuerza debe ser suficiente para generar tensión sobre las estructuras de partes blandas, aunque no tan grande que cause dolor o lesiones en las estructuras. b. Se evitarán los estiramientos balísticos. No se harán rebotes con la extremidad al final de la amplitud. Esto facilitará el reflejo de estiramiento y causará una facilitación refleja del músculo que se va a estirar. Los estiramientos balísticos tienden a causar la máxima cantidad de traumatismos y lesiones en los tejidos. c. En la posición de estiramiento, el paciente debe experimentar una sensación de tracción o tirantez de las estructuras que se estiran, pero nunca dolor. 6. Se mantiene al paciente en la posición del estiramiento al menos 15 a 30 segundos o más. a. Durante este tiempo la tensión sobre los tejidos debe reducirse lentamente. b. Cuando se reduce la tensión, se mueve la extremidad o la articulación un poco más allá. 7. Se libera gradualmente la fuerza del estiramiento. 8. Se deja al paciente y al terapeuta descansar momentáneamente y luego se repite la maniobra. NOTA: No se intentará recuperar la amplitud completa con una o dos sesiones de tratamiento. El incremento de la flexibilidad es un proceso lento y gradual. Pasarán varias semanas de tratamiento hasta obtener resultados significativos. D. Después de los estiramientos 1. Se aplica frío sobre los tejidos blandos que se han estirado y se deja que se enfríen en una posición elongada. Esto reducirá al mínimo la mialgia posterior al estiramiento que puede producirse como resultado de microtraumatismos durante los estiramientos. Cuando los tejidos blandos se enfrían en una posición elongada, el aumento de la amplitud del movimiento se mantiene mejor.42,55 2. Se hará que el paciente realice ejercicios activos y actividades funcionales que empleen la amplitud del movimiento adquirida. 3. Se desarrolla un equilibrio de la fuerza de los músculos antagonistas dentro de la nueva amplitud para que haya control y estabilidad a medida que aumente la flexibilidad. VI. Inhibición y relajación Durante años muy distintos profesionales han empleado los procedimientos de inhibición y relajación para aliviar el dolor, la tensión muscular, y disfunciones mentales, incluyendo cefaleas por tensión, hipertensión y dificultad respiratoria.32,34,37,56,74 Las técnicas de inhibición activa son los procedimientos de relajación refleja que los terapeutas emplean para inhibir la tensión muscular o la rigidez refleja de la musculatura antes de la elongación. Las bases de estas técnicas se han expuesto en la sección III.B de este capítulo. Conceptos y técnicas generales 141 parte I 017-198 25/10/04 10:50 Página 141 Los procedimientos para la aplicación de las técnicas de inhibición activa se subrayan en esta sección. En esta sección también se expone una breve revisión de otras modalidades terapéuticas empleadas para promover la relajación y la extensibilidad de los tejidos blandos. A. Técnicas de inhibición activa: procedimientos para la aplicación 1. Técnica de sustentación-relajación (SR) a. Procedimiento. (1) Se empieza con el músculo acortado en una posición elongada que sea cómoda. (2) Se pide al paciente que contraiga isométricamente el músculo acortado contra la resistencia sustancial durante 5 a 10 segundos hasta que el músculo llegue a la fatiga. (3) Luego se hace que el paciente se relaje voluntariamente. (4) Luego, el terapeuta elonga el músculo moviendo pasivamente la extremidad en toda la amplitud adquirida. (5) Se repite todo el procedimiento después de varios segundos de reposo. Se hace que el paciente descanse con el músculo en una posición elongada confortable. b. Precauciones. (1) La contracción isométrica del músculo acortado no debe ser dolorosa. (2) No es necesario que el paciente realice una contracción isométrica máxima del músculo acortado antes del estiramiento. Una contracción isométrica submáxima durante un período más largo inhibirá adecuadamente el músculo acortado. La descarga sensorial postcontracción (tensión persistente en el músculo después de la contracción previa al estiramiento) puede ser un problema mayor si se realiza una contracción máxima. Será más fácil para el terapeuta controlar una contracción submáxima de larga duración si el paciente es fuerte. c. Ejemplo: músculos flexores plantares acortados del tobillo. (1) Se mueve el tobillo en dorsiflexión adoptando una posición cómoda para elongar los músculos acortados. (2) El terapeuta coloca la mano sobre la superficie plantar del pie del paciente. (3) El paciente contrae isométricamente los músculos flexores plantares contra la resistencia del terapeuta durante 5 a 10 segundos. (4) Se pide al paciente que se relaje; luego se mueve pasivamente en dorsiflexión el tobillo del paciente para elongar los flexores plantares. 2. Técnica de sustentación-relajación con contracción del músculo agonista a. Procedimiento. (1) Se sigue el mismo procedimiento que con la técnica de sustentación-relajación. (2) Una vez que el paciente ha contraído el músculo acortado, se hace que el paciente realice una contracción concéntrica del músculo agonista opuesto al músculo acortado. El paciente mueve activamente la extremidad en la amplitud incrementada. b. Precauciones: las mismas que para la técnica de sustentación-relajación. c. Ejemplo: los flexores plantares acortados del tobillo. (1) Se siguen los procedimientos de la técnica de sustentación-relajación. (2) Después de que el paciente contraiga isométricamente los músculos flexores plantares, el paciente mueve activamente en dorsiflexión el pie para elongar los flexores plantares. 3. Contracción del músculo agonista a. Procedimiento. (1) Se elonga pasivamente el músculo acortado hasta una posición cómoda. (2) Se hace que el paciente realice una contracción concéntrica del músculo agonista, el músculo opuesto al músculo acortado. (3) Se aplica una resistencia leve sobre el músculo que se contrae, pero se permite que haya un movimiento articular. (4) El músculo acortado se relajará y elongará como resultado de la inhibición recíproca cuando se produzca el movimiento articular. b. Precauciones. (1) No se aplica una resistencia excesiva sobre el músculo que se contrae. Esto puede causar la irradiación de la tensión del músculo acortado más que la relajación y puede restringir el movimiento de la articulación o causar dolor. (2) Recuerda: Este procedimiento se emplea a menudo cuando los espasmos musculares restringen el movimiento articular. Este tipo de inhibición activa es muy útil si el paciente no puede realizar una contracción fuerte indolora con el músculo acortado, lo cual se hará con la técnica de sustentación-relajación. c. Ejemplo: los músculos flexores plantares del tobillo acortados y dolorosos. (1) Se coloca el tobillo del paciente en una posición cómoda. 142 Ejercicio terapéutico parte I 017-198 25/10/04 10:50 Página 142 (2) Se aplica una resistencia leve sobre el dorso del pie mientras el paciente contrae dinámicamente los músculos dorsiflexores. Se permite movimiento articular (aumento de la dorsiflexión) cuando se produce la relajación y elongación de los flexores plantares. B. Relajación local 1. Calor8 El calentamiento de los tejidos blandos antes de los estiramientos aumenta la extensibilidad de los tejidos acortados. Los músculos calientes se relajan y elongan con mayor facilidad, haciendo los estiramientos más cómodos para el paciente. A medida que aumenta la temperatura de los músculos, la cantidad de fuerza requerida para elongar los tejidos contráctiles y no contráctiles y la duración de la fuerza del estiramiento se reducen. A medida que aumenta la temperatura intramuscular, el tejido conjuntivo cede con mayor facilidad al estiramiento pasivo y aumenta la sensibilidad de los OTG (lo que hace más probable que se activen e inhiban la tensión muscular).20 El calor también reduce al mínimo la posibilidad de microtraumatismos de los tejidos blandos durante los estiramientos y, por tanto, puede reducir la mialgia diferida postejercicio.29,42,75,76 El calentamiento se conseguirá con calor aplicado a nivel superficial o profundo en los tejidos blandos antes o durante los estiramientos. El ejercicio activo de baja intensidad realizado antes de los estiramientos aumenta la circulación de los tejidos blandos y calienta los tejidos que se van a estirar. Aunque difieran los resultados de los estudios, un paseo corto, montar en una bicicleta estática sin llegar a la fatiga o unos pocos minutos de ejercicios activos de brazos sirven para aumentar la temperatura intramuscular antes de iniciar las actividades de estiramiento.22,33,57 Aunque a menudo se cree que los estiramientos son una actividad de calentamiento y se realizan antes de un ejercicio vigoroso, médicos y pacientes deben recordar siempre que debe haber un calentamiento adecuado como preparación para el estiramiento. El empleo de calor sin estiramiento ha demostrado tener poco o ningún efecto sobre la mejora a largo plazo de la flexibilidad muscular.29,59 La combinación de calor y estiramiento mejora más la longitud a largo plazo de los tejidos que el estiramiento sin aplicación previa de calor.29 NOTA: Se ha abogado por la aplicación de frío antes del estiramiento (crioestiramiento) para reducir el tono muscular y hacer los músculos menos sensibles al estiramiento en las personas sanas26 y en los pacientes con espasticidad o rigidez secundaria a lesiones de las motoneuronas superiores.68 El empleo de frío inmediatamente después de una lesión en los tejidos blandos reduce con eficacia el dolor y los espasmos musculares.38,52 Una vez comienza la curación de los tejidos blandos y la cicatrización, el frío hace los tejidos en proceso de curación menos extensibles y más propensos a microtraumatismos durante los estiramientos.14,38 También se ha demostrado que el enfriamiento de los tejidos blandos en una posición elongada después de un estiramiento favorece mejoras más permanentes de la longitud de los tejidos blandos y reduce al mínimo la mialgia posterior a los estiramientos.42,55 Las autoras recomiendan que se aplique frío sobre los tejidos blandos dañados durante las primeras 24 a 48 horas después de la lesión con el fin de reducir al mínimo la hinchazón, los espasmos musculares y el dolor. Cuando estén indicados los estiramientos, se calentarán los tejidos blandos antes o durante la maniobra. Después de los estiramientos, debe aplicarse frío sobre los músculos mantenidos en una posición elongada con el fin de minimizar la mialgia posterior a los estiramientos y favorecer un aumento más duradero de la amplitud del movimiento. 2. Masaje4,37 Está bien documentado que el masaje, en concreto el masaje profundo, aumenta la circulación local y reduce los espasmos y la rigidez musculares. Al masaje suele precederle la aplicación de calor para aumentar la extensibilidad de los tejidos blandos antes de los estiramientos. 3. Biorretroalimentación (biofeedback)37 Los pacientes, si cuentan con la preparación adecuada, puede vigilar y reducir la tensión de un músculo mediante biorretroalimentación. Mediante retroalimentación visual o auditiva, los pacientes puede empezar a sentir o percibir lo que es la relajación muscular. La biorretroalimentación es sólo una herramienta que puede ser útil para que los pacientes aprendan y practiquen el proceso de relajación. Al reducir la tensión muscular, el dolor se reduce y aumenta la flexibilidad. 4. Tracción u oscilación articulares18,32 a. Puede recurrirse a una ligera distracción manual de las superficies articulares antes o junto con la movilización articular o las técnicas de estiramiento para inhibir el dolor articular y los espasmos de los músculos que rodean la articulación (véase el capítulo 6).18 b. Los movimientos pendulares32 de una articulación, Conceptos y técnicas generales 143 parte I 017-198 25/10/04 10:50 Página 143 recomendados por Codman, emplean el peso de la extremidad para separar las superficies articulares y, por tanto, hacer oscilar y relajar el miembro (véase la fig. 8.1). La distracción de la articulación puede aumentar añadiendo medio kilo o 1 kilo a la extremidad, lo que causará una fuerza de estiramiento en los tejidos articulares. C. Relajación general34,37,56 1. Las técnicas de relajación progresiva general pueden ser un complemento útil para un programa de estiramientos. Los pacientes aprenden a relajar todo el cuerpo o una extremidad. La tensión de los músculos se alivia con un esfuerzo consciente. Algunas técnicas, como la relajación autógena recomendada por Schultz,56 sugieren que haya un control consciente y progresivo y se relajen los músculos y la tensión corporal. Otras técnicas, como la relajación progresiva de Jacobson,34 sugieren una progresión sistemática de distal a proximal de la contracción y relajación conscientes de los músculos. 2. Procedimientos para el entrenamiento de la relajación progresiva.7,34,37,56 a. Se lleva al paciente a un área tranquila y se le coloca en una posición cómoda, y se asegura el terapeuta de que no lleve ropa que estorbe el movimiento. b. Se pide al paciente que respire profundamente y de forma relajada. c. Se pide al paciente que contraiga de modo voluntario la musculatura distal de las manos o pies unos segundos. Luego se pide al paciente que relaja conscientemente esos músculos. d. Se indica al paciente que trate de percibir una sensación de pesadez en las manos o pies. e. Se indica al paciente que perciba una sensación de calor en los músculos relajados. f. Se avanza hacia un área más proximal del cuerpo. Se hace que el paciente contraiga y luego relaje activamente la musculatura más proximal. Finalmente, se hace que el paciente contraiga isométricamente y luego contraiga conscientemente toda la extremidad. g. Se indica al paciente que perciba una sensación de pesadez y calor por todo el miembro y finalmente por todo el cuerpo. NOTA: El terapeuta puede usar cualquier combinación de relajación local y general para favorecer una relajación muscular máxima y, por tanto, mejorar el potencial de flexibilidad muscular máxima dentro de un programa de estiramientos. VII. Precauciones y contraindicaciones A. Precauciones para los estiramientos1,5,18,31,39,66 1. No se debe forzar pasivamente una articulación más allá de la amplitud normal del movimiento. Recuérdese que la amplitud normal varía de una persona a otra. 2. Las fracturas consolidadas recientemente deben protegerse con estabilización entre el punto de la fractura y la articulación en la que se produce el movimiento. 3. Se emplearán precauciones especiales en los pacientes con osteoporosis conocida o posible debido a una enfermedad, un reposo prolongado en cama, la edad y el consumo prolongado de esteroides. 4. Se evitará un estiramiento vigoroso de los músculos y tejidos conjuntivos que hayan estado inmovilizados durante mucho tiempo. Los tejidos conjuntivos (tendones y ligamentos) pierden fuerza su resistencia tensil después de una inmovilización prolongada. a. Los estiramientos de corta duración y gran intensidad tienden a causar más traumatismos con la debilidad consiguiente de los tejidos blandos que los estiramientos de larga duración y baja intensidad. b. Los ejercicios de fortalecimiento deben integrarse en un programa de estiramientos a medida que aumente la amplitud del movimiento para que los pacientes desarrollen un equilibrio apropiado entre flexibilidad y fuerza. 5. Si un paciente experimenta artralgias o mialgias que duren más de 24 horas después de los estiramientos, es que se ha empleado demasiada fuerza durante aquéllos y se está produciendo una respuesta inflamatoria que aumentará la formación de tejido cicatrizal. Los pacientes no deben experimentar más que malestar residual y una sensación transitoria de dolor a la palpación. 6. Se evitará el estiramiento del tejido edematoso, ya que es más propenso a las lesiones que el tejido normal. La irritación continua de los tejidos edematosos suele aumentar el dolor y el edema. 7. Se evitará estirar en exceso los músculos débiles, sobre todo los que soportan estructuras corporales ante la fuerza de la gravedad. B. Contraindicaciones para los estiramientos 1. Cuando un bloqueo óseo limite el movimiento articular. 2. Después de una fractura reciente. 3. Siempre que haya pruebas de un proceso infeccioso o inflamatorio agudo (calor e hinchazón) en los tejidos acortados y la región circundante. 144 Ejercicio terapéutico parte I 017-198 25/10/04 10:50 Página 144 4. Siempre que haya un dolor agudo e intenso con el movimiento articular o la elongación de los músculos. 5. Cuando se observe un hematoma u otra señal de un traumatismo hístico. 6. Cuando una contractura o un acortamiento de los tejidos blandos aumenten la estabilidad articular en lugar de la estabilidad estructural normal o la fuerza muscular. 7. Cuando una contractura o un acortamiento de los tejidos blandos sean la base del aumento de la capacidad funcional, sobre todo en pacientes con parálisis o debilidad muscular grave. VIII. Técnicas de estiramiento que usan los planos anatómicos de movimiento Al igual que con los ejercicios para la amplitud del movimiento (ROM) descritos en el capítulo 2, las técnicas o maniobras siguientes se describen con el paciente en decúbito supino. Las posiciones alternativas del paciente en decúbito prono o sentado son adecuadas para algunos movimientos y se especifican cuando es necesario. Las técnicas de estiramiento manual eficaces requieren una estabilización adecuada del paciente y suficientes fuerza y buena mecánica corporal por parte del terapeuta. Dependiendo del tamaño (altura y peso) del terapeuta y del paciente, el terapeuta tendrá que introducir variaciones en la posición del paciente y la colocación de las manos. Cada una de las descripciones de una técnica de estiramiento se identifica con el plano de movimiento que hay que aumentar y le sigue una notación del grupo de músculos que se estira. Cada sección contiene una exposición de consideraciones especiales para cada articulación. Las técnicas de estiramiento pasivo prolongado que emplean equipamiento mecánico se aplican en las mismas posturas y recurren a los mismos puntos de estabilización que los estiramientos pasivos manuales. La fuerza del estiramiento se aplica con menor intensidad y durante un período mucho más largo que con los estiramientos pasivos manuales. La fuerza del estiramiento procede más de un sistema de poleas lastradas que de la fuerza del terapeuta. El paciente es estabilizado con cinturones, cinchas o contrapesos. Las técnicas de autoestiramiento de las extremidades y el tronco, que el paciente puede realizar sin ayuda del terapeuta, no aparecen en este capítulo. Estas técnicas se hallarán, para cada una de las articulaciones de las extremidades en los capítulos 8 a 13. Los procedimientos para estirar la musculatura de las columnas cervical, dorsal y lumbar se encontrarán en el capítulo 15. A. Extremidad superior 1. El hombro: consideraciones especiales Muchos de los músculos que intervienen en el movimiento del hombro se insertan en la escápula y no en el tórax. Por tanto, cuando se estira la mayoría de los músculos de la cintura escapular, es obligatorio estabilizar la escápula. Sin la estabilización escapular, la fuerza del estiramiento se transmitirá a los músculos que normalmente estabilizan la escápula durante el movimiento del brazo. Esto somete estos músculos a un posible estiramiento excesivo y oculta la amplitud verdadera del movimiento de la articulación glenohumeral. Recuérdese: –Cuando la escápula está estabilizada y no se le permite moverse en abducción o rotación ascendente, sólo hay 120 grados de flexión y abducción del hombro en la articulación glenohumeral. –Cuando se estabiliza el movimiento escapular, el húmero debe girar externamente para conseguir una amplitud total del movimiento. –Los músculos más aptos para mostrar tirantez son los que impiden la flexión, abducción y rotación completas del hombro. Es poco habitual hallar tirantez en las estructuras que impiden la aducción y extensión del hombro a una posición neutra. a. Para aumentar la flexión del hombro (para estirar los músculos extensores del hombro) (fig. 5.7). (1) Colocación de las manos. Se sujeta la cara posterior de la porción distal del húmero, justo por encima del codo. (2) Se estabiliza el borde axilar de la escápula para estirar el músculo redondo mayor, o se estabiliza la cara lateral del tórax y la cara superior de la pelvis para estirar el músculo dorsal ancho. (3) Se mueve al paciente para que adopte una flexión total del hombro con el fin de elongar los músculos extensores del hombro. b. Para aumentar la hiperextensión del hombro (para estirar los músculos flexores del hombro) (fig. 5.7) (1) Posición alternativa. Se coloca al paciente en decúbito prono. (2) Colocación de las manos. Se sostiene el antebrazo y se sujeta la porción distal del húmero. Conceptos y técnicas generales 145 parte I 017-198 25/10/04 10:50 Página 145 (3) Se estabiliza la cara posterior de la escápula para impedir movimientos sustitutivos. (4) Se mueve el brazo del paciente para que el hombro adopte hiperextensión completa con el fin de elongar los músculos flexores del hombro. c. Para aumentar la abducción del hombro (para estirar los músculos aductores) (Fig. 5.8) (1) Colocación de las manos. Con el codo flexionado 90 grados, se sujeta la porción distal del húmero. (2) Se estabiliza el borde axilar de la escápula. (3) Se mueve al paciente para que el hombro adopte abducción completa con el fin de elongar los músculos aductores del hombro. d. Para aumentar la aducción del hombro (para estirar los músculos abductores) (1) Es poco corriente que un paciente no pueda mover en aducción completa el hombro hasta 0 grados (para que el brazo quede al costado del paciente). (2) Incluso si el paciente ha llevado una férula de abducción después de una lesión articular o en los tejidos blandos del hombro, cuando esté de pie la tracción constante de la fuerza de la gravedad elonga los abductores del hombro de modo que el paciente puede moverlo en aducción hasta una posición neutra. e. Para aumentar la rotación externa del hombro (para estirar los rotadores internos) (Fig. 5.9) (1) Colocación de las manos. Se mueve el hombro en abducción 45 a 90 grados o se coloca el brazo al costado y se flexiona el codo 90 grados. Se sujeta la porción distal del antebrazo con una mano y se estabiliza el codo con la otra. (2) La estabilización de la escápula se consigue con la mesa sobre la cual yace el paciente. (3) Se rota externamente el hombro del paciente moviendo el antebrazo del paciente cerca de la mesa. Esto elongará por completo los músculos rotadores internos. 146 Ejercicio terapéutico Figura 5.7. (A) Colocación de las manos y estabilización de la escápula para el estiramiento con el fin de elongar el músculo redondo mayor. (B) Colocación de las manos y estabilización de la escápula para aumentar la hiperextensión del hombro. Figura 5.8. Colocación de las manos y estabilización de la escápula para el estiramiento con el fin de aumentar la abducción del hombro. parte I 017-198 25/10/04 10:50 Página 146 NOTA: Es necesario aplicar las fuerzas de estiramiento sobre la articulación intermedia del codo cuando se elongan los rotadores internos y externos del hombro. Por tanto, hay que estar seguros de que la articulación del codo es estable e indolora. f. Para aumentar la rotación interna del hombro (para estirar los rotadores externos) (fig. 5.10). (1) Colocación de las manos. Igual que cuando se aumenta la rotación externa del hombro. (2) Estabilización de la cara anterior del hombro. (3) Se moverá al paciente para que adopte rotación interna con el fin de elongar los rotadores externos del hombro. g. Para aumentar la abducción horizontal del hombro (para estirar los músculos pectorales) (1) Posición alternativa. Para conseguir abducción horizontal completa en decúbito supino, el hombro del paciente debe estar en el borde de la mesa. Al igual que con la movilidad pasiva (véase fig. 2.5A), se empieza con el hombro con 90 grados de abducción; el codo del paciente también puede estar flexionado. (2) Colocación de las manos. Se sujeta la cara anterior de la porción distal del húmero. (3) Se estabiliza la cara anterior del hombro. (4) Se mueve el brazo del paciente para que adopte abducción horizontal completa con el fin de estirar los músculos aductores horizontales. NOTA: Los aductores horizontales suelen estar tirantes en sentido bilateral. El terapeuta aplica bilateralmente las técnicas de estiramiento, o puede procederse al autoestiramiento bilateral empleando una esquina o un bastón (véanse figs. 8.18 a 8.20). h. Movilización escapular. (1) Para conseguir un movimiento completo del hombro, el paciente debe presentar una movilidad escapular normal. (2) Véanse las técnicas de movilización escapular del capítulo 6. 2. Codo y antebrazo: consideraciones especiales Varios músculos que cruzan el codo, como el bíceps braquial y el braquiorradial, también influyen en la supinación y pronación del antebrazo. Por tanto, cuando se estiren los flexores y extensores del codo, el antebrazo debe estar en pronación y supinación. Precaución: Los estiramientos vigorosos de los músculos flexores del codo pueden causar traumatismos internos en estos músculos. Esto puede precipitar una miositis osificante, sobre todo en los niños. Los estiramientos pasivos deben hacerse con suavidad, o habrá que plantearse el empleo de técnicas de inhibición activa. Conceptos y técnicas generales 147 Figura 5.9. Colocación de las manos y estabilización de la escápula para el estiramiento con el fin de aumentar la rotación externa del hombro. Figura 5.10. Colocación de las manos y estabilización del hombro para aumentar su rotación interna. parte I 017-198 25/10/04 10:50 Página 147 a. Para aumentar la flexión del codo (para estirar los extensores del codo) (véase la fig. 2.7). (1) Colocación de las manos. Se sujeta la porción distal del antebrazo justo proximal a la muñeca. (2) Se estabiliza el húmero. (3) Se flexiona el codo del paciente justo hasta el punto de tirantez con el fin de elongar los extensores del codo. b. Para aumentar la extensión del codo (para estirar los flexores del codo) (fig. 5.11). (1) Colocación de las manos. Se sujeta la porción distal del antebrazo. (2) Se estabiliza la escápula y la cara anterior de la porción proximal del húmero. (3) Se extiende el codo todo lo posible para elongar los flexores del codo. NOTA: El terapeuta debe asegurarse de que hace esto con el antebrazo en supinación, pronación y una posición neutra para estirar todos los flexores del codo. c. Para aumentar la supinación o pronación del antebrazo (véase la fig. 2.10). (1) Colocación de las manos. Con el húmero del paciente apoyado en la mesa y el codo flexionado 90 grados, se sujeta la porción distal del antebrazo. (2) Se estabiliza el húmero. (3) Se mueve el antebrazo en supinación o pronación hasta el punto de tirantez como está indicado. Hay que estar seguros de que la fuerza se aplica sobre el radio que gira en torno al cúbito. No debe girarse la mano. (4) Se repite el procedimiento con el codo extendido. Hay que estar seguros de que se estabiliza el húmero para impedir la rotación interna o externa del hombro. 3. La muñeca: consideraciones especiales Los músculos extrínsecos de los dedos cruzan la articulación de la muñeca y, por tanto, pueden influir en la amplitud del movimiento. También puede influir en el movimiento de la muñeca la posición del codo y el antebrazo porque los flexores y extensores de la muñeca se insertan proximalmente en los epicóndilos del húmero. Cuando se estira la musculatura de la muñeca, la fuerza de estiramiento debe aplicarse proximal a las articulaciones metacarpofalángicas (MCF) y los dedos deben relajarse. Posición alternativa: Tal vez resulte más fácil que el paciente se siente en una silla pegada al terapeuta, con el antebrazo apoyado en la mesa, en vez de tumbado en decúbito supino. a. Para aumentar la flexión de la muñeca (véase la fig. 2.11). (1) Colocación de las manos. Se mueve el antebrazo en supinación y se sujeta al paciente por la cara dorsal de la mano. (2) Se estabiliza el antebrazo. (3) Para elongar los músculos extensores de la muñeca, se flexiona la muñeca del paciente y se deja que los dedos se extiendan pasivamente. Para elongar más los extensores de la muñeca, se extiende el codo del paciente. (4) Posición alternativa. El antebrazo del paciente puede adoptar una posición media y sostenerse a lo largo del cúbito. 148 Ejercicio terapéutico Figura 5.11. Colocación de las manos y estabilización de la escápula y la porción proximal del húmero para aumentar la extensión del codo. Figura 5.12. Colocación de las manos y estabilización del antebrazo para aumentar la extensión de la muñeca. parte I 017-198 25/10/04 10:50 Página 148 b. Para aumentar la extensión de la muñeca (fig. 5.12). (1) Colocación de las manos. Se mueve el antebrazo en pronación y se sujeta al paciente por la cara palmar de la mano. (2) Se estabiliza el antebrazo. (3) Para elongar los flexores de la muñeca, se extiende la muñeca del paciente, dejando que se flexionen pasivamente los dedos. (4) Posición alternativa. Se sostiene el antebrazo del paciente sobre la mesa, pero se deja que la mano caiga sobre el borde. Luego se extiende pasivamente la muñeca. Esto puede ser más cómodo para el terapeuta o necesario si el paciente tiene una contractura grave en flexión de la muñeca. (5) Posición alternativa. El antebrazo del paciente puede adoptar una posición media y apoyarse a lo largo del cúbito. c. Para aumentar la desviación radial. (1) Colocación de las manos. Se sujeta la cara cubital de la mano a lo largo del V metacarpiano. Se mantiene la muñeca en una posición media. (2) Se estabiliza el antebrazo. (3) Se desvía radialmente la muñeca para elongar los desviadores cubitales de la muñeca. d. Para aumentar la desviación cubital. (1) colocación de las manos. Se sujeta la cara radial de la mano a lo largo del II metacarpiano, no el pulgar. (2) Se estabiliza el antebrazo. (3) Se desvía cubitalmente la muñeca para elongar los desviadores radiales. 4. Los dedos: consideraciones especiales La complejidad de las articulaciones y los músculos poliarticulares de los dedos requieren una evaluación cuidadosa de los factores que limitan el movimiento y específicamente la localización del movimiento limitado. Los dedos siempre deben estirarse uno por uno, no en conjunto. Si un músculo extrínseco limita el movimiento, se elonga en una articulación mientras se estabilizan las otras. Luego se elonga en dos articulaciones a la vez, y así sucesivamente, hasta conseguir la longitud normal. Como se dijo en el capítulo 2, se empieza el movimiento con la articulación más distal para reducir la compresión articular de las pequeñas articulaciones de los dedos. No debe producirse hipermovilidad en una articulación mientras se estira un tendón sobre dos o más articulaciones a la vez. Esto es sobre todo importante en las articulaciones MCF cuando se estira el músculo flexor profundo de los dedos. El espacio interdigital entre el primero y segundo metacarpianos es crucial para que la mano sea funcional. Se estira esta área aplicando fuerza sobre las cabezas del primero y segundo metacarpianos y no sobre las falanges. a. Para aumentar la flexión y extensión, y la abducción y aducción de las articulaciones MCF (véase la fig. 2.13A). (1) Colocación de las manos. Se sujeta la falange proximal con el pulgar y el índice del terapeuta. (2) Se estabiliza el metacarpiano con el otro pulgar y el índice. Se mantiene la muñeca en una posición media. (3) Se mueve la articulación MCF en la dirección deseada del estiramiento. Se deja que las articulaciones interfalángicas proximales (IFP) y la articulación interfalángica distal (IFD) se flexionen o extiendan pasivamente. b. Para aumentar la flexión y extensión de las articulaciones IFP e IFD (véase la fig. 2.13B). (1) Colocación de las manos. Se sujeta la falange media o distal con el pulgar y el índice del terapeuta. (2) Se estabiliza la falange proximal o media con el otro índice y pulgar. (3) Se mueven las articulaciones IFP o IFD en la dirección deseada del estiramiento c. Estiramiento de los músculos intrínsecos y extrínsecos específicos de los dedos. En el capítulo 2 (sección VI.A.13) se describe la elongación de los músculos intrínsecos y extrínsecos de la mano. Para estirar estos músculos más allá de la amplitud disponible, se emplea la misma colocación y estabilización de las manos que con la ROM pasiva. La única diferencia en la técnica es que el terapeuta mueve al paciente más allá del punto de tirantez. B. Extremidad inferior 1. La cadera: consideraciones especiales Como los músculos de la cadera se insertan en la pelvis o la columna lumbar, la pelvis debe siempre estabilizarse cuando se elongan los músculos en torno a la cadera. Si la pelvis no se estabiliza, la fuerza de estiramiento se transferirá a la columna lumbar, en la que se producirá un movimiento compensatorio indeseable. Conceptos y técnicas generales 149 parte I 017-198 25/10/04 10:50 Página 149 a. Para aumentar la flexión de la cadera con la rodilla flexionada (para estirar el músculo glúteo mayor) (véase la fig. 2.15B). (1) Colocación con las manos. Se flexiona la cadera y la rodilla simultáneamente. (2) Se estabiliza el fémur contrario en extensión para impedir la desviación posterior de la pelvis. (3) Se flexiona por completo la cadera y rodilla del paciente para elongar el músculo extensor monoarticular de la cadera. b. Para aumentar la flexión de la cadera con la rodilla extendida (para estirar los músculos isquiotibiales [fig. 5.13A]). (1) Colocación de las manos. Con la rodilla del paciente completamente extendida, se sostiene la pierna del paciente con el brazo o el hombro. (2) Se estabiliza la extremidad contraria a lo largo de la cara anterior del muslo con la otra mano o un cinturón o con la ayuda de otra persona. (3) Con la rodilla en extensión máxima, se flexiona la cadera todo lo posible. (4) Se alterna la posición (fig. 5.13B). (a) El terapeuta se arrodilla en la colchoneta y coloca el talón del paciente contra su hombro. El terapeuta coloca ambas manos a lo largo de la cara anterior de la porción distal del fémur para mantener extendida la rodilla. (b) Se estabiliza la extremidad opuesta en extensión con un cinturón o toalla y se mantiene así con la rodilla del terapeuta. c. Para aumentar la extensión de la cadera (para estirar el músculo iliopsoas) (fig. 5.14). (1) Se estabiliza la pelvis flexionando la cadera y rodilla opuestas hacia el pecho del paciente. Se mantiene esa posición para impedir la desviación anterior de la pelvis durante el estiramiento. (2) Colocación de las manos y posición del paciente. (a) Se mantiene al paciente cerca del borde de la camilla para poder hiperextender la cadera que se estira. (b) Al tiempo que se estabiliza la cadera y pelvis contrarias con una mano, se mueve la cadera que se va a estirar en extensión o hiperextensión ejerciendo presión hacia abajo con la otra mano sobre la cara anterior de la porción distal del fémur. (3) Posición alternativa. El paciente se halla en decúbito prono (fig. 5.15). (a) Colocación de las manos. Se sostiene y sujeta la cara anterior de la porción distal del fémur del paciente. (b) Se estabilizan las nalgas del paciente para impedir el movimiento de la pelvis. (c) Se hiperextiende la cadera del paciente elevando el fémur de la mesa. d. Para aumentar la extensión de la cadera y la flexión de la rodilla simultáneamente (para estirar el músculo recto femoral). (1) Posición del paciente (véase la fig. 5.14). Se flexiona la cadera y rodilla opuestas hacia el pecho del paciente con el fin de estabilizar la pelvis. (2) Colocación de las manos. Con la cadera que se va a estirar en extensión completa, se coloca la mano sobre la porción distal de la tibia y se flexiona suavemente la rodilla de esa extremidad todo lo posible. e. Para aumentar la abducción de la cadera (para estirar los aductores [fig. 5.16]). (1) Colocación de las manos. Se sostiene la porción distal del muslo con el brazo y el antebrazo. 150 Ejercicio terapéutico Figura 5.13. (A y B) Colocación de las manos y estabilización de la pelvis y la región lumbar para los estiramientos con el fin de aumentar la flexión de la cadera con extensión de la rodilla (estiramiento de los isquiotibiales). parte I 017-198 25/10/04 10:50 Página 150 (2) Se estabiliza la pelvis ejerciendo presión sobre la cresta ilíaca anterior o manteniendo la extremidad inferior opuesta en ligera abducción. (3) Se mueve la cadera en abducción lo posible para estirar los músculos aductores. NOTA: El terapeuta puede aplicar la fuerza de estiramiento con cuidado sobre el maléolo medial si la rodilla está estable e indolora. Esto crea mucha tensión sobre las estructuras mediales de apoyo de la rodilla y por lo general las autoras no lo recomiendan. f. Para aumentar la aducción de la cadera (para estirar el músculo tensor de la fascia lata). (1) Se alterna la posición (fig. 5.17). Se coloca al paciente en decúbito lateral con la cadera que se va a estirar arriba. Se flexiona la cadera y rodilla inferiores para estabilizar al paciente. (2) Colocación de las manos. Se extiende la cadera del paciente en posición neutra y en ligera hiperextensión si es posible. (3) Se estabiliza la pelvis en la cresta ilíaca con la otra mano. (4) Se deja que el paciente mueva la cadera en aducción con la fuerza de la gravedad y se aplica la fuerza de estiramiento hacia la cara lateral de la porción distal del fémur para mover más la cadera en aducción. NOTA: Si la cadera del paciente no puede extenderse en posición neutra, los flexores de la cadera deben estirarse antes de que se estire el tensor de la fascia lata. g. Para aumentar la rotación externa de la cadera (para estirar los rotadores internos). (1) Posición alternativa (fig. 5.18). Conceptos y técnicas generales 151 Figura 5.14. Colocación de las manos y estabilización de la pelvis para aumentar la hiperextensión de la cadera (estiramiento del iliopsoas) con el paciente en decúbito supino. Figura 5.15. Colocación de las manos y estabilización para aumentar la hiperextensión de la cadera con el paciente en decúbito prono. Figura 5.16. Colocación de las manos y estabilización de la extremidad y pelvis opuestas para los estiramientos con el fin de aumentar la abducción de la cadera. Figura 5.17. Paciente tumbado en decúbito lateral. Colocación de las manos y procedimiento para estirar el músculo tensor de la fascia lata. parte I 017-198 25/10/04 10:50 Página 151 Se coloca al paciente en decúbito prono, con las caderas extendidas y la rodilla f

Capítulo 5: Estiramiento de Tejidos Blandos PDF

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