Lesión Renal Aguda (LRA) - Capitulo 29 y 30 PDF

29: Lesión renal aguda Definición La lesión renal aguda (LRA) es un síndrome que se define como una disminución brusca de la filtración glomerular (FG) suficiente para favorecer la retención de los productos de desecho nitrogenados (nitrógeno ureico en sangre [BUN] y creatinina); alterar la regulación del volumen de líquido extracelular, el equilibrio electrolítico y la homeostasis acidobásica, y reducir la excreción de los fármacos. Es importante destacar que incluso anomalías leves en la estructura y la función renal se asocian a otras complicaciones de los órganos finales y a un aumento de la mortalidad. La LRA comprende un espectro de trastornos clínicos. Las numerosas causas de LRA varían en función de las enfermedades individuales asociadas (y el riesgo de LRA) y de si la lesión renal aparece en el ámbito ambulatorio u hospitalario. La incidencia de la LRA está aumentando y entre sus complicaciones están la progresión a una insuficiencia renal más grave, la necesidad de un tratamiento renal sustitutivo (TRS), la enfermedad renal crónica (ERC) y la muerte. Varios grupos de consenso han elaborado definiciones y criterios diagnósticos de la LRA. En la tabla 29.1 se describen los criterios diagnósticos de la Risk, Injury, Failure, Loss, and End-stage renal disease (RIFLE); la Acute Kidney Injury Network (AKIN), y la Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Tabla 29.1 Clasificación de la lesión renal aguda FG, filtración glomerular; FGe, filtración glomerular estimada; TRS, tratamiento renal sustitutivo. En 2004 se propuso la clasificación RIFLE para estandarizar la definición de LRA. En este sistema diagnóstico se utilizaron los cambios en la concentración sérica de creatinina (durante 7 días), las reducciones de la filtración glomerular estimada (FGe) y la diuresis. Se aplicaron a la LRA las categorías de Riesgo (R), Lesión (I) y Fracaso (F), mientras que las categorías de Pérdida (L) y enfermedad renal terminal (ERT) (E) eran estadios de la ERC. En 2007, el grupo AKIN modificó la definición de LRA de los criterios RIFLE añadiendo un aumento absoluto de la creatinina sérica de solo 0,3 mg/dl, eliminando los criterios de FGe y cambiando el plazo para el desarrollo de la LRA (a 48 h, frente a los 7 días del diagnóstico RIFLE). Centrándose en la LRA, los criterios AKIN sustituyeron a las categorías R, I y F de los criterios RIFLE por los estadios 1, 2 y 3 y eliminaron las categorías L y E. En 2012, el grupo KDIGO combinó partes de los criterios RIFLE y AKIN para captar la LRA con mayor sensibilidad. La comprensión de las características fisiopatológicas subyacentes al desarrollo de la LRA ha progresado, y la mejora en las herramientas de diagnóstico ha logrado avances en el campo. Sin embargo, los tratamientos específicos dirigidos siguen siendo limitados para las formas más frecuentes de LRA. Aunque los avances técnicos en el TRS y los cuidados de apoyo han mejorado, los pacientes suelen sufrir afectación grave de otros órganos en el contexto de la LRA. Más preocupante es la mortalidad relativamente alta asociada a la LRA, especialmente cuando aparece en el ámbito hospitalario y requiere un TRS. Etiología En la mayoría de los casos, hay más de un proceso que contribuye a la LRA, pero para facilitar la clasificación, se utilizan tres grandes categorías (fig. 29.1): 1) LRA prerrenal, resultado de una disminución del flujo sanguíneo renal y de la perfusión del riñón; 2) LRA intrínseca, resultado de una enfermedad que afecta a alguno de los compartimentos del parénquima renal, y 3) LRA posrenal, resultado de una obstrucción del flujo urinario en cualquier punto de la vía urinaria que parte de los cálices/pelvis renales y afecta a los uréteres, la vejiga o la uretra. FIGURA 29.1 Causas frecuentes de lesión renal aguda (LRA). AINE, antiinflamatorios no esteroideos; CMV, citomegalovirus; GN, glomerulonefritis; GPV, granulomatosis con polivasculitis; MBG, membrana basal glomerular; NIA, nefritis intersticial aguda; NTA, necrosis tubular aguda; H2, receptor para la histamina 2; PAM, poliangitis microscópica; PTT, púrpura trombocitopénica trombótica; VEB, virus de Epstein-Barr; VIH, virus de la inmunodeficiencia humana. La forma más frecuente de LRA se debe a la fisiología prerrenal, especialmente en el ámbito ambulatorio, pero también en el hospitalario. La LRA posrenal es más frecuente en los hombres de edad avanzada con una hiperplasia prostática, en aquellos con una disfunción vesical y en los pacientes con ciertas neoplasias. La LRA intrínseca puede deberse a un proceso vascular, una enfermedad glomerular, una enfermedad intersticial o una lesión tubular. La LRA intrínseca más frecuente es una entidad conocida como necrosis tubular aguda (NTA) o, más recientemente, lesión tubular aguda (LTA), que es más precisa desde el punto de vista histológico. Se trata de un síndrome clínico caracterizado por un descenso abrupto y sostenido de la FG debido a una lesión isquémica aguda, una lesión nefrotóxica o una combinación de ambas. El reconocimiento clínico de la NTA se basa principalmente en la exclusión de las causas prerrenales y posrenales de LRA, así como de otras causas de LRA intrínseca (glomerulonefritis [GN], nefritis intersticial aguda [NIA] y vasculitis). Una vez excluidas otras causas intrínsecas de LRA, es razonable concluir que la NTA sea la causa o el principal factor que contribuya a la LRA. Aunque el nombre de necrosis tubular aguda no es una descripción histológica totalmente válida de la lesión, se utilizará este término al formar parte del lenguaje de la medicina clínica. Epidemiología La LRA es más frecuente en los pacientes hospitalizados que en la comunidad. La LRA adquirida en la comunidad, definida por varios aumentos escalonados de la creatinina sérica, tiene una incidencia de aproximadamente el 1%. Casi la mitad de los pacientes presentan una LRA superpuesta a la ERC. La LRA prerrenal constituye aproximadamente el 70% de los casos, la uropatía obstructiva alrededor del 17% y la LRA intrínseca de diversas etiologías aproximadamente el 11%. En cambio, la LRA adquirida en el hospital tiene una incidencia que oscila entre el 4,9 y el 7,2%. La incidencia de la LRA es mayor en los ingresos en la unidad de cuidados intensivos (UCI), donde se aproxima al 30%. La ERC, la edad avanzada y otras enfermedades asociadas son factores de riesgo importantes de la LRA. La LRA prerrenal sigue siendo la causa más frecuente, seguida de la LRA intrínseca por medicamentos nefrotóxicos y la NTA isquémica. Evaluación diagnóstica Anamnesis y exploración física La evaluación del paciente con una LRA debe ser metódica y sistemática para garantizar que las causas potencialmente reversibles se diagnostiquen y se traten rápidamente con el fin de conservar la función renal y limitar el desarrollo de una lesión renal permanente, como se muestra en la tabla 29.2. Parte de la dificultad para llegar a un diagnóstico correcto es que a menudo coexisten varias posibles causas de LRA. Se hace hincapié en el análisis exhaustivo de los datos disponibles y en el examen de la secuencia de deterioro de la función renal y del volumen de orina en relación con la historia natural de las posibles causas de LRA. Tabla 29.2 Aproximación diagnóstica al paciente con una lesión renal aguda LRA, lesión renal aguda. También es fundamental conocer la evolución de las diversas causas de LRA. La evaluación debe incluir una anamnesis completa del paciente y una revisión de la historia clínica para identificar los factores de riesgo de LRA prerrenal (p. ej., vómitos, diuréticos, diarrea, insuficiencia cardíaca, cirrosis); posibles fármacos nefrotóxicos (prescritos o de venta libre, incluidos los medicamentos alternativos/complementarios); factores de riesgo de enfermedad prostática, cáncer de cérvix o cáncer de vejiga, y síntomas de obstrucción de la vía urinaria (p. ej., prostatismo, incontinencia por rebosamiento, anuria). El volumen de orina es inferior a 400 ml/día en el caso de la LRA oligúrica, inferior a 100 ml/día en el caso de la LRA oligoanúrica e inferior a 50 ml/día en el caso de la LRA anúrica. Una diuresis normal no excluye el diagnóstico de LRA: la LRA no oligúrica (> 400 ml/día) puede asociarse a una LRA nefrotóxica y a la obstrucción urinaria parcial. Una variación amplia de la diuresis diaria también indica una LRA debida a una obstrucción parcial de la vía urinaria. La anuria tiene un diagnóstico diferencial limitado, que indica una obstrucción urinaria completa, una catástrofe vascular o una necrosis cortical grave. Es fundamental una exploración física exhaustiva en los pacientes con una LRA, y debe prestarse especial atención a determinar el estado de volumen del paciente. Puede haber un peso corporal reducido, hipotensión, una caída ortostática de la presión arterial (PA) o unas venas del cuello colapsadas en los pacientes con una LRA prerrenal o una NTA isquémica causada por una pérdida verdadera de volumen. Por otro lado, la presencia de edema, crepitantes pulmonares o un galope S3 indica una congestión venosa por una disfunción cardíaca que puede ser la causa del síndrome cardiorrenal. Por otra parte, el edema, la ascitis y la asterixis indican una disfunción hepática aguda o una cirrosis, que puede ser la causa de una LRA por un síndrome hepatorrenal. Es importante diferenciar estos trastornos, porque sus tratamientos apropiados difieren. Algunos sujetos pueden presentar signos de aumento del agua corporal total en forma de edema y, al mismo tiempo, signos de reducción de su volumen intravascular en forma de hipotensión y pulso débil. En estos sujetos puede ser útil la monitorización intravascular invasiva, que incluye la medida de las presiones de llenado cardíaco o de las presiones venosas centrales con un catéter permanente. Además, investigaciones recientes han demostrado que las técnicas incruentas, como las variaciones respiratorias de la presión arterial sistólica, la presión del pulso, el volumen sistémico calculado o la colapsabilidad de la vena cava inferior medida con una ecografía a pie de la cama, también son métodos útiles para evaluar el volumen y no precisan la colocación de un catéter vascular. También deben buscarse indicios de enfermedad sistémica. Entre los hallazgos pueden estar los signos de hemorragia pulmonar indicativos de una vasculitis o del síndrome de Goodpasture, la erupción cutánea como manifestación de lupus eritematoso sistémico, las ateroembolias, las vasculitis, las crioglobulinas o la NIA, así como una enfermedad articular que haga pensar en un lupus o una artritis reumatoide. Pruebas de laboratorio básicas Las pruebas de laboratorio están dirigidas por el diagnóstico diferencial que se propone tras la realización de una anamnesis completa, la revisión de la historia clínica y la exploración física. Las pruebas básicas comprenden un recuento sanguíneo completo para evaluar la anemia (microangiopática o inmunitaria) y la trombocitopenia (púrpura trombocitopénica trombótica [PTT], síndrome hemolítico urémico [SHU] y coagulación intravascular diseminada [CID]). Otras pruebas para evaluar la causa de la LRA son diversas medidas serológicas (anticuerpos antinucleares [ANA], anticuerpos contra el citoplasma del neutrófilo [ANCA], anticuerpos contra la membrana basal glomerular [anti- MBG], anticuerpos contra el ADN bicatenario [anti-ADNbc] y pruebas serológicas de los virus de la hepatitis B y la hepatitis C), concentraciones del complemento, concentraciones de crioglobulinas, hemocultivos, medidas de la lactato deshidrogenasa (LDH) y la haptoglobina en el suero, inmunoelectroforesis del suero y la orina y medida de cadenas ligeras libres en el suero. Análisis de orina y estudio microscópico de la orina El análisis de orina es un componente clave de la evaluación diagnóstica de la LRA, como se resume en la tabla 29.3. Es importante evaluar la densidad de la orina, así como la presencia de sangre (o hemo), proteínas o esterasa leucocítica. Tabla 29.3 Análisis de orina y examen microscópico del sedimento urinario CETR, células epiteliales tubulares renales; GN, glomerulonefritis; NIA, nefritis intersticial aguda; NTA, necrosis tubular aguda. Una densidad de orina muy elevada suele indicar una LRA prerrenal, mientras que la isostenuria (densidad = 1,010) indica una LRA intrínseca (p. ej., NTA). Un examen microscópico exhaustivo del sedimento de la orina, con una cuantificación de los elementos urinarios, añade información esencial al caso. Una orina blanda, sin sangre ni proteínas y con pocas o ninguna célula o cilindros, favorece el diagnóstico de LRA prerrenal. Las causas vasculares de LRA dan lugar a una tonicidad urinaria variable y, en ocasiones, hematuria (eritrocitos isomórficos o dismórficos) y cilindros granulares. La GN presenta una tonicidad urinaria variable, sangre y proteínas positivas en la tira reactiva, eritrocitos y cilindros de eritrocitos. La NTA muestra una orina isotónica con proteínas y hemo variables en la tira de orina (el hemo es positivo en la rabdomiólisis y la hemólisis). Puede haber células epiteliales tubulares renales (CETR), cilindros de CETR y cilindros granulares pigmentados finos o gruesos (a veces de color marrón turbio) en el examen del sedimento. La orina de los pacientes con una LRA posrenal suele ser isotónica y blanda, a menos que haya una infección asociada (piuria), una nefrolitiasis (hematuria) o una NTA concomitante (CETR, cilindros de CETR, cilindros granulares). En determinados procesos, los cristales pueden ser indicativos de la causa subyacente de la LRA. Por ejemplo, los cristales de oxalato de calcio pueden señalar una hiperoxaluria entérica o una intoxicación por etilenglicol, los cristales de ácido úrico pueden sugerir una nefropatía aguda por urato y otros cristales pueden indicar una forma de LRA inducida por fármacos (v. figs. 24.2 a 24.4). Índices urinarios Se han utilizado las pruebas químicas en la orina (sodio, creatinina y urea), junto con las muestras de plasma (sodio, creatinina y BUN), para evaluar la función tubular renal en el contexto de la LRA, principalmente para distinguir la LRA prerrenal de la NTA. Estas medidas permiten al clínico calcular la excreción fraccional de sodio (FENa) y la excreción fraccional de urea (FEUrea); se cree que son indicadores más precisos que la concentración de sodio en la orina, que es inferior a 10-20 mEq/l en la LRA prerrenal y superior a 20 mEq/l en la NTA. La relación entre el aclaramiento de sodio (Na) y el de creatinina (Cr) se calcula en forma de porcentaje: donde U y P son las concentraciones en la orina y en el plasma, respectivamente. Asimismo, la relación entre el aclaramiento de urea y el de creatinina es La justificación del uso de estos índices es que la relación entre las concentraciones de creatinina en la orina y en el plasma (UCr/PCr) proporciona un índice de la fracción de agua filtrada que se excreta. Suponiendo que toda la creatinina filtrada en el glomérulo se excreta en la orina, cualquier aumento de la concentración de la creatinina en la orina con respecto a la del plasma debe ser consecuencia de la eliminación de agua. En la LRA prerrenal, debido al mayor estímulo para la retención de sal y agua, la UCr/PCr suele ser considerablemente mayor que en la NTA; además, la FENa es inferior al 1%, y las concentraciones de sodio en la orina son bajas de forma característica. Por el contrario, en la LRA debida a la NTA, las nefronas excretan una gran fracción de su sodio y agua filtrados, lo que da lugar a una UCr/PCr más baja, concentraciones de sodio en la orina más altas y una FENa más elevada. Una importante excepción clínica a este hallazgo es que la FENa puede ser elevada (> 1-2%) en la LRA prerrenal en el contexto del tratamiento con diuréticos. Para contrarrestar este efecto, se ha utilizado el cálculo de la FEUrea: una FEUrea inferior al 35% favorece el diagnóstico de LRA prerrenal y una FEUrea superior al 50% favorece la NTA. Por tanto, las interpretaciones de estas pruebas deben hacerse en conjunto con otras evaluaciones del paciente, porque existen excepciones clínicas relevantes a estas generalizaciones. Por ejemplo, la LRA prerrenal puede manifestarse con una FENa o una FEUrea elevadas en el contexto de una glucosuria, una alcalosis metabólica, una bicarbonaturia, trastornos por pérdida de sal o una ERC. Del mismo modo, la NTA con una FENa y una FEUrea bajas se produce con la pigmenturia, la septicemia, la lesión por contrastes radiológicos, la insuficiencia cardíaca o hepática grave y la NTA no oligúrica. Pruebas de imagen renales Si la causa probable de una LRA es la LRA prerrenal o la NTA, y si el contexto clínico no exige excluir otra causa, no se requiere ninguna otra evaluación diagnóstica. Puede ser necesaria una evaluación adicional si el diagnóstico es incierto, especialmente si el entorno clínico apunta a otras posibilidades (p. ej., obstrucción, accidente vascular); si los hallazgos clínicos hacen improbable el diagnóstico de LRA prerrenal o NTA, o si la oliguria persiste sin una buena razón. Cuando está indicado, es importante el diagnóstico con pruebas de imagen renales en la evaluación de la LRA. La ecografía retroperitoneal de los riñones, los uréteres y la vejiga es la primera prueba que se utiliza porque es fácil de conseguir, no es invasiva, no requiere exposición a la radiación y es bastante precisa. La ecografía proporciona información sobre el tamaño del riñón (grande, normal o pequeño) y el parénquima (normal o con ecogenicidad aumentada), el estado de la pelvis y el sistema colector urinario (normal o hidronefrótico) y la presencia de anomalías estructurales (p. ej., cálculos, masas, ganglios linfáticos agrandados). En el contexto de la LRA, esta prueba puede confirmar o excluir rápidamente la presencia de una hidronefrosis y el diagnóstico de uropatía obstructiva. El estudio de las arterias renales mediante ecografía Doppler proporciona información relevante sobre el flujo sanguíneo renal y la estenosis de las arterias renales; sin embargo, la validez de esta prueba depende en gran medida del operador. La tomografía computarizada (TC) del retroperitoneo proporciona información relevante sobre la causa de la LRA posrenal (p. ej., tumor, cálculos, fibrosis retroperitoneal) cuando los hallazgos ecográficos son negativos o no concluyentes. La angiografía por TC también puede diagnosticar con precisión la arteriopatía renal y el infarto renal, pero existe un riesgo de nefrotoxicidad en aquellos pacientes con una enfermedad renal aguda o crónica subyacente. La resonancia magnética (RM) no añade mucho a la TC, excepto en el diagnóstico de la fibrosis retroperitoneal. La angiografía por RM con gadolinio puede dar con seguridad información importante sobre la estenosis o la trombosis de las arterias renales, pero debe utilizarse con precaución en los pacientes con una LRA o con una ERC en estadio 4 o superior. En estos pacientes puede surgir una fibrosis sistémica nefrógena, especialmente con contrastes no iónicos o lineales de gadolinio y en el contexto de la inflamación. Las pruebas con radioisótopos se utilizan para evaluar la presencia o ausencia de flujo sanguíneo renal, las diferencias de flujo en los dos riñones y la función excretora (secretora). Sin embargo, estos estudios tienen una utilidad limitada en la LRA y tienen una precisión reducida en la cuantificación de los índices absolutos del flujo. Biopsia renal Cuando la LRA prerrenal, la NTA y la uropatía obstructiva son poco probables, a veces se necesita hacer una biopsia renal percutánea para determinar la causa de la LRA y dirigir el tratamiento adecuado. Los criterios razonables para apoyar el uso de la biopsia renal son la ausencia de una causa obvia de LRA, como la hipotensión o la exposición a nefrotoxinas, y la oliguria prolongada, normalmente durante más de 2 o 3 semanas. Otras indicaciones posibles son la evaluación de la enfermedad renal relacionada con el mieloma en un paciente de edad avanzada con una LRA inexplicable; las manifestaciones extrarrenales de enfermedades sistémicas como el lupus eritematoso sistémico, la artritis reumatoide o la vasculitis, y la determinación de la presencia de una NIA en los pacientes que reciben un posible fármaco culpable. El tejido renal debe examinarse a fondo mediante microscopia óptica, tinción con inmunofluorescencia y microscopia electrónica con el fin de facilitar un diagnóstico preciso. Esto asegura el diagnóstico de la causa de la LRA en la mayoría de los pacientes. Sin embargo, la biopsia renal debe emplearse con criterio para evitar complicaciones como la malformación arteriovenosa renal traumática, la hemorragia grave que requiera transfusión o embolización, la lesión de otros órganos (hígado, bazo, intestino) y la nefrectomía por una hemorragia resistente al tratamiento. Futuras pruebas para la LRA Las limitaciones de las pruebas actualmente disponibles para estimar la FG y la lesión renal han dado lugar a estudios basados en la proteómica para identificar nuevos biomarcadores de la LRA. Se espera que los nuevos biomarcadores mejoren el diagnóstico y el pronóstico de la LRA. Por ejemplo, el diagnóstico temprano de la LRA permitiría aplicar estrategias preventivas y regímenes terapéuticos adecuados para evitar la pérdida permanente de la función renal. En los pacientes que sufren una LRA, las concentraciones de biomarcadores muestran cambios antes que las concentraciones séricas de creatinina y parecen distinguir entre la LRA prerrenal, la NTA y otros trastornos glomerulares, lo que puede permitir intervenciones dirigidas y evitar tratamientos potencialmente dañinos. Un ejemplo de ello es el tratamiento intensivo con líquidos intravenosos en los pacientes con una NTA, que corre el riesgo de provocar una sobrecarga de volumen y otras consecuencias en los órganos finales. Por último, los biomarcadores pueden permitir a los médicos predecir mejor los resultados, como el empeoramiento de la función renal, la necesidad de un TRS y la mortalidad en los pacientes con una LRA adquirida en el hospital. Presentación clínica, diagnóstico diferencial y tratamiento de la LRA LRA prerrenal La LRA prerrenal es principalmente el resultado de un flujo sanguíneo inadecuado hacia los riñones. El flujo sanguíneo renal se aproxima a más de 1 l/min, lo que es necesario para mantener la FG, conservar el suministro de oxígeno y mantener el transporte de iones y otros procesos que requieren energía. Por tanto, la función renal normal depende de una perfusión adecuada; una reducción significativa de la perfusión renal disminuye la presión de filtración y reduce la FG. Pérdida de volumen Tanto la hipovolemia «verdadera» como la «eficaz» activan varios sistemas vasoconstrictores neurohormonales como mecanismos para proteger la estabilidad circulatoria. Las sustancias liberadas son catecolaminas del sistema nervioso simpático, la endotelina de la vasculatura, la angiotensina II del sistema renina-angiotensina (SRA) y la vasopresina. Elevan la PA a través de la constricción arterial y venosa, pero también pueden constreñir las arteriolas aferentes y reducir la FG, especialmente cuando la PA sistémica no puede mantener la presión de perfusión renal. Las lesiones estructurales en el árbol arterial y arteriolar renal también pueden reducir la perfusión y promover la LRA prerrenal. En estas circunstancias se estimulan las respuestas adaptativas del riñón para contrarrestar la disminución de la perfusión renal. Entre estos procesos adaptativos está el reflejo miógeno, que se activa por las bajas presiones de distensión detectadas en los barorreceptores renales y provoca una vasodilatación arteriolar aferente. Las prostaglandinas (p. ej., PGE2, PGI2), el óxido nítrico y los productos del sistema calicreína-cinina modifican los efectos de estos vasoconstrictores en la arteriola aferente. Es importante destacar que la alteración del equilibrio entre la vasodilatación aferente y la vasoconstricción eferente puede alterar la hemodinámica intrarrenal y precipitar la LRA. Medicamentos El equilibrio entre los procesos vasoconstrictores y vasodilatadores puede verse alterado por medicamentos como los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y los inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa 2 (COX-2). Estos fármacos actúan provocando una LRA prerrenal a través de la inhibición de las prostaglandinas vasodilatadoras en los pacientes que necesitan los efectos de las prostaglandinas para mantener la perfusión renal. A pesar de sus propiedades vasoconstrictoras, la angiotensina II conserva de forma aguda la presión de filtración glomerular y la FG en estados de perfusión renal reducida al constreñir la arteriola eferente más que la aferente. Este efecto saludable explica en parte la reducción de la FG que se produce cuando un paciente que depende de la angiotensina II para constreñir la arteriola eferente es tratado con un inhibidor de la ECA o un antagonista de los receptores de la angiotensina II (ARA). Síndrome cardiorrenal Síndrome cardiorrenal (SCR) es un término general que engloba una serie de alteraciones cardíacas o renales coexistentes. Aunque existen cinco subtipos de SCR, la LRA hospitalaria debida al SCR es con mayor frecuencia de tipo 1. La reducción del gasto cardíaco, el infradesarrollo arterial, las presiones auriculares elevadas y la congestión venosa, independientemente o en combinación, pueden deteriorar la circulación renal y reducir la FG, provocando así una forma de LRA prerrenal. Estos procesos estimulan las adaptaciones neurohumorales, como la activación del sistema nervioso simpático y del SRA y el aumento de la vasopresina y la endotelina 1, en un intento de conservar la perfusión de los órganos vitales. Sin embargo, estas adaptaciones aumentan la retención de sal y agua y la vasoconstricción sistémica, que en última instancia promueven o exacerban la LRA prerrenal por dos mecanismos: 1) aumentan la poscarga cardíaca y reducen aún más el gasto cardíaco y la perfusión renal, y 2) aumentan la presión venosa central, la presión venosa renal y/o la presión intraabdominal, reduciendo en última instancia la FG. La LRA en los pacientes con una insuficiencia cardíaca suele deberse a un SCR de tipo 1, pero ciertamente estos pacientes también pueden sufrir una verdadera LRA prerrenal por una diuresis excesiva o por una NTA isquémica o nefrotóxica. La LRA prerrenal por una pérdida verdadera de volumen responde a la administración juiciosa de líquidos intravenosos y a la retirada de diuréticos, por lo que es fácil de reconocer. A veces es más difícil distinguir el SCR de tipo 1 de la NTA porque los procesos suelen coexistir. La identificación de la LRA en el contexto de la insuficiencia cardíaca tiene importancia clínica porque la reducción de la FG se asocia generalmente a un peor pronóstico. El tratamiento se dirige a mejorar la función cardíaca, especialmente en los pacientes con bajo gasto cardíaco, y a aliviar la congestión pulmonar y renal. Los aumentos pequeños o moderados de la creatinina sérica (0,5 mg/dl) que se producen en el marco de un tratamiento eficaz de la congestión venosa en la insuficiencia cardíaca aguda son aceptables y suelen conducir a una mejora de los resultados a largo plazo a partir de los 30 días. Los diuréticos de asa forman parte de la estrategia central de tratamiento para aliviar la congestión venosa; sin embargo, estos fármacos pueden estimular directamente respuestas neurohormonales mal adaptadas, empeorando transitoriamente la función renal tras su introducción. Los pacientes con una insuficiencia cardíaca congestiva suelen presentar cierto grado de resistencia a los diuréticos. Las estrategias para superar esta resistencia son el tratamiento combinado con diuréticos tiacídicos y, rara vez, la ultrafiltración con dispositivos. En el caso de la LRA avanzada, es necesario el TRS para tratar la uremia, las complicaciones metabólicas y la sobrecarga de volumen. Los tratamientos para la insuficiencia cardíaca terminal son el trasplante cardíaco y la colocación de un dispositivo de asistencia ventricular izquierda como opción de mantenimiento prolongado o como puente hasta el trasplante. Síndrome hepatorrenal También se produce una fuerte interacción fisiológica entre la enfermedad hepática y la insuficiencia renal. Los pacientes con una cirrosis avanzada descompensada o una insuficiencia hepática aguda fulminante sufren una forma única de LRA prerrenal denominada síndrome hepatorrenal (SHR). Los criterios diagnósticos del International Ascites Club para el SHR son: 1) la presencia de cirrosis y ascitis; 2) las concentraciones séricas de creatinina superiores a 1,5 mg/dl; 3) la ausencia de mejora de la función renal tras al menos 48 h de retirada de diuréticos y de expansión del volumen con albúmina; 4) la ausencia de shock; 5) la ausencia de exposición a fármacos nefrotóxicos, y 6) la ausencia de una enfermedad renal parenquimatosa. Existen dos subtipos de SHR basados en la rapidez y la gravedad del deterioro renal. El SHR de tipo 1 se caracteriza por una insuficiencia renal rápidamente progresiva, definida por la duplicación de la concentración sérica inicial de creatinina (hasta > 2,5 mg/dl en < 2 semanas). El SHR de tipo 2 se caracteriza por una insuficiencia renal moderada (aumento de la creatinina sérica de 1,5 a 2,5 mg/dl). El sello distintivo del SHR es una profunda vasoconstricción renal en el contexto de la vasodilatación arterial sistémica y esplácnica. No existe ninguna prueba específica para el diagnóstico del SHR, y el diagnóstico requiere la exclusión de otras causas de LRA. Los principales diagnósticos diferenciales del SHR de tipo 1 son la LRA prerrenal y la NTA, que tienen un inicio agudo con un deterioro progresivo de la función renal. El reconocimiento de la LRA prerrenal suele ser más fácil, porque responde a los líquidos intravenosos (albúmina y solución salina), mientras que el SHR de tipo 1 y la NTA son más difíciles de diferenciar. Distinguir la NTA del SHR es crucial, porque los tratamientos para estas dos formas de LRA son muy diferentes, al igual que sus pronósticos y resultados. En el SHR se utiliza midodrina y octreótido, vasopresina (o su análogo terlipresina fuera de EE. UU.) o noradrenalina, mientras que la NTA requiere principalmente un tratamiento de soporte con el inicio del TRS si es necesario. El trasplante de hígado (o combinado de hígado y riñón) es el tratamiento definitivo del SHR. LRA intrínseca La LRA intrínseca refleja la lesión renal que surge de un proceso que daña uno de los compartimentos del parénquima renal. Para simplificar el abordaje, la enfermedad renal se organiza en función de los lugares anatómicos de lesión en la vasculatura, el glomérulo, los túbulos y el intersticio. Enfermedad vascular La LRA intrínseca puede ser el resultado de una enfermedad vascular en las arterias grandes o medianas, las arterias pequeñas y las arteriolas dentro del parénquima renal y en las venas que drenan los riñones. La trombosis bilateral de la arteria renal superpuesta a una estenosis subyacente de alto grado, la tromboembolia cardíaca o aórtica significativa que ocluye las arterias renales o la disección de las arterias renales puede causar una LRA. En las presentaciones agudas, las manifestaciones clínicas suelen incluir el dolor en el costado o abdominal, la fiebre, la hematuria y la oligoanuria o anuria. El tratamiento con trombolíticos puede revertir la trombosis aguda y la tromboembolia y restaurar el flujo sanguíneo renal con un diagnóstico temprano. La angioplastia percutánea con colocación de una endoprótesis puede corregir de forma incruenta la estenosis significativa de la arteria renal subyacente. La disección de la arteria renal suele requerir una reparación quirúrgica, pero a veces puede ser suficiente colocar una endoprótesis. La vasculitis de los grandes vasos renales (p. ej., la arteritis de Takayasu, la arteritis de células gigantes) es una causa sumamente infrecuente de LRA. La inducción de la LRA por ateroembolias renales es menos frecuente que antes debido a los cambios en las técnicas, que ahora incluyen la inserción más habitual del catéter en la arteria radial para las intervenciones cardíacas, en lugar del método más tradicional de introducir el catéter en la arteria femoral para abordar el corazón, y quizás debido al uso de cables más blandos durante las intervenciones vasculares. La embolización de cristales de colesterol se debe con mayor frecuencia a intervenciones vasculares invasivas en pacientes con una enfermedad ateroesclerótica que alteran la cubierta fibrosa de la placa ulcerada. Sin embargo, el tratamiento trombolítico y la anticoagulación terapéutica también pueden precipitar la embolización en pacientes que tienen una carga importante de placa en la arteria renal o en la aorta. Cuando se produce, el material ateromatoso puede alojarse en las arterias interlobulares, arqueadas o interlobulares de los riñones. Además de la LRA, las manifestaciones clínicas comprenden la aparición brusca de una hipertensión grave, la livedo reticularis, la isquemia digital o de las extremidades, el dolor abdominal por una pancreatitis o una isquemia intestinal, la hemorragia digestiva, el dolor muscular, síntomas del sistema nervioso central como déficits neurológicos focales, confusión, una amaurosis fugaz y síntomas de isquemia retiniana. La eosinofilia periférica, la hipocomplementemia, la velocidad de sedimentación elevada y la eosinofiluria acompañan al síndrome de forma variable. El tratamiento es principalmente preventivo, evitando los factores que se sabe que precipitan la ateroembolia. El control de la PA, el tratamiento con estatinas, la amputación de las extremidades necrosadas, la nutrición intensiva, la evitación de la anticoagulación (para reducir el riesgo de nuevas embolizaciones) y el TRS en la LRA grave pueden mejorar el pésimo pronóstico asociado a este síndrome. A veces se utilizan glucocorticoides e iloprost, pero su papel terapéutico es incierto. La LRA por una vasculitis que afecte a los vasos medianos y pequeños se ha descrito en la poliarteritis nudosa clásica. Puede ser idiopática o secundaria a la antigenemia de la hepatitis B y se manifiesta con una hipertensión grave y una LRA. La arteriografía renal que demuestra la presencia de un cordón en el árbol arterial del riñón (y de otros órganos) es diagnóstica. La esclerodermia es un trastorno caracterizado por el estrechamiento arterial y arteriolar debido al depósito de material mucinoso. La crisis renal de la esclerodermia se manifiesta en forma de LRA e hipertensión grave, a menudo maligna, en un paciente con un brote de la enfermedad. El análisis de orina y el estudio microscópico de la orina pueden ser anodinos o mostrar actividad celular. Se produce una necrosis fibrinoide con lesión isquémica en el riñón. Los inhibidores de la ECA controlan eficazmente la PA y mejoran la LRA. En raras ocasiones puede aparecer una LRA en el contexto de una trombosis de la vena renal, una complicación bien conocida del síndrome nefrótico. El desequilibrio entre las sustancias anticoagulantes perdidas en la orina y las sustancias procoagulantes producidas por el hígado conduce a un estado de hipercoagulabilidad y a la trombosis de la vena renal. Se cree que la LRA aparece por el aumento de la presión intrarrenal y la reducción de la perfusión renal. El tratamiento incluye la trombólisis aguda y la anticoagulación crónica, así como el tratamiento de la lesión glomerular subyacente (a menudo una nefropatía membranosa) y la reducción de la proteinuria. Enfermedad glomerular Varias enfermedades glomerulares pueden causar una LRA, y aquí se revisan las entidades más frecuentes. La GN proliferativa aguda puede clasificarse en grandes rasgos en: 1) una enfermedad por inmunocomplejos; 2) una enfermedad pauciinmunitaria, o 3) una enfermedad relacionada con la MBG. Todas se caracterizan por la proliferación y necrosis de las células glomerulares, la infiltración de células polimorfonucleares y, en caso de lesión grave, la formación de semilunas epiteliales. La GN proliferativa aguda se manifiesta con hipertensión y formación de edema y con resultados de laboratorio pertinentes para la hematuria y la proteinuria, lo que se describe como un sedimento nefrítico. El examen del sedimento de la orina revela clásicamente eritrocitos dismórficos y cilindros de eritrocitos (v. figs. 24.2 y 24.3). El tratamiento se dirige a la causa subyacente, con medidas de apoyo y TRS cuando sea necesario. La PTT y el SHU son dos de las causas más frecuentes de microangiopatía trombótica, que se caracteriza por el depósito de plaquetas y la lesión endotelial con trombosis de arteriolas y capilares glomerulares. La LRA es el resultado de una afectación glomerular grave con isquemia y necrosis profundas. Las microangiopatías trombóticas pueden manifestarse con un sedimento nefrítico. Los pacientes con un SHU pueden presentar una LRA grave, o puede ser leve, como en los pacientes con una PTT. La anemia hemolítica microangiopática y la trombocitopenia son características clave. El tratamiento suele incluir la modulación del sistema inmunitario con recambio plasmático o eculizumab, además de las medidas de soporte. Las disproteinemias, que depositan cadenas ligeras o pesadas (o ambas) de inmunoglobulinas monoclonales en el riñón, también pueden favorecer las lesiones glomerulares. El tipo, el metabolismo y el empaquetamiento de la inmunoglobulina determinan qué tipo de lesión glomerular se desarrolla: enfermedad por depósito de cadenas ligeras o pesadas, amiloidosis o una de las GN fibrilares. Las enfermedades por depósito de inmunoglobulinas se manifiestan a menudo con una proteinuria de rango nefrótico y una LRA, raramente con hematuria. La enfermedad por depósito de cadenas ligeras, la enfermedad por depósito de cadenas pesadas y la enfermedad por depósito de cadenas ligeras/pesadas causan lesiones glomerulares nodulares. La amiloidosis también se asocia a la formación de nódulos glomerulares acelulares. Las GN fibrilares (fibrilares e inmunotactoides) pueden estar asociadas a la expansión mesangial o a los nódulos glomerulares. Con más frecuencia aparecen como una lesión proliferativa mesangial, mesangiocapilar o membranosa, a veces con la formación de semilunas epiteliales. Estas enfermedades pueden distinguirse mediante el estudio de microscopia electrónica. Las enfermedades por cadenas ligeras y pesadas producen depósitos granulares, mientras que la amiloidosis aparece en forma de fibrillas desordenadas con un tamaño de 8 a 12 nm. La GN fibrilar tiene fibrillas de entre 20 y 30 nm, y la GN inmunotactoide muestra fibrillas entre 30 y 50 nm con fibrillas microtubulares organizadas. Además, la tinción inmunohistoquímica positiva de DNAJB9 es muy específica de la GN fibrilar. Enfermedad tubular Necrosis tubular aguda La NTA es la forma más frecuente de LRA intrínseca adquirida en el hospital y constituye más del 80% de los episodios de LRA. Se divide clásicamente en la NTA isquémica, que constituye casi el 50% de los casos, la NTA nefrotóxica y combinaciones de ambas. En muchos casos, la NTA es el resultado de múltiples agresiones que actúan conjuntamente para dañar el riñón. El resultado final de una lesión isquémica o tóxica es la lesión y muerte de las células tubulares. NTA isquémica La NTA isquémica es, en su mayor parte, una extensión de la LRA prerrenal grave y no corregida. La hipoperfusión renal prolongada provoca una lesión de las células tubulares, que persiste incluso después de que se resuelve la lesión hemodinámica subyacente y puede asociarse a una lesión por isquemia-reperfusión. La hipotensión intraoperatoria y postoperatoria deteriora la perfusión renal y se produce con relativa frecuencia tras intervenciones quirúrgicas cardíacas y vasculares. La NTA isquémica, nefrotóxica y multifactorial es frecuente en las salas de hospitalización de medicina y en la UCI. El riesgo de NTA isquémica aumenta por las enfermedades asociadas que presentan estos pacientes. La septicemia y el shock séptico, la pérdida grave de volumen intravascular, la fisiología cirrótica y el shock cardiógeno son ejemplos de situaciones que confieren un alto riesgo de sufrir una NTA isquémica. El empleo de vasopresores para restablecer la PA puede reducir aún más la perfusión renal y exacerbar la isquemia. En algunos casos, la NTA isquémica es tan profunda que se produce una necrosis cortical (atrofia isquémica de la corteza renal). NTA por nefrotóxicos La NTA por nefrotóxicos se produce cuando sustancias exógenas dañan los túbulos, principalmente a través de efectos tóxicos directos, pero también a través de alteraciones en la hemodinámica intrarrenal o una combinación de estos factores. En el pasado, los disolventes orgánicos y los metales pesados (p. ej., mercurio, cadmio, plomo) eran una causa frecuente de NTA. Desde entonces, se han sintetizado muchos medicamentos potencialmente tóxicos y se ha observado que causan lesiones tubulares por múltiples mecanismos. Los aminoglucósidos causan una lesión tubular proximal. La LRA rara vez aparece en la primera semana del tratamiento, y la lesión se manifiesta inicialmente con cambios sutiles en la capacidad de concentración de la orina y un aumento de las CETR y de los cilindros granulares en el sedimento urinario. El antifúngico anfotericina B induce la LRA por dos mecanismos distintos: la destrucción de las membranas celulares a través de las interacciones con los esteroles y la isquemia tubular inducida por la vasoconstricción. La NTA aparece de forma dependiente de la dosis y se manifiesta con un aumento de las concentraciones séricas de creatinina y de CETR y cilindros granulares en la orina. Los preparados liposómicos y de complejos lipídicos son menos nefrotóxicos, pero pueden precipitar la LRA en los pacientes de alto riesgo. El material de contraste radiológico es una causa frecuente de LRA porque se utiliza ampliamente en las pruebas de diagnóstico por imagen. La LRA surge en pacientes con factores de riesgo subyacentes como la ERC (FG estimada < 30 ml/min), especialmente la nefropatía diabética, la pérdida de volumen intravascular «verdadera» o «eficaz», la edad avanzada y la exposición a otras nefrotoxinas. La incidencia de la LRA puede ser del 25% y se acerca al 50% en los pacientes con factores de riesgo subyacentes. La NTA se produce tanto por una lesión tubular isquémica (disminución prolongada del flujo sanguíneo renal) como por un efecto tóxico directo (lesión celular osmótica, estrés oxidativo, inflamación). Los volúmenes grandes de contraste radiológico aumentan el riesgo, y los contrastes de baja osmolaridad e isoosmolaridad son menos nefrotóxicos que el material de alta osmolaridad. Los fármacos antivíricos cidofovir y tenofovir, una vez que han entrado en la célula desde la sangre peritubular a través del transportador de aniones orgánicos humanos 1 en la membrana basolateral, causan una LRA a través de la alteración de la función mitocondrial y otras funciones celulares. Varios antineoplásicos, incluidos los fármacos basados en el platino, la ifosfamida, la mitramicina, el imatinib, la pentostatina y el pemetrexed, causan una NTA por efectos tóxicos directos. Al igual que ocurre con otras nefrotoxinas, parte de su capacidad para inducir una NTA reside en cómo los manejan los riñones (transporte a través de las células tubulares) mientras se excretan. Además, el zoledronato, las polimixinas, las dosis altas de vancomicina, el foscarnet y el deferasirox también causan una NTA nefrotóxica. La vancomicina puede causar una forma única de LRA conocida como nefropatía con cilindros. Además, la combinación de vancomicina más piperacilina-tazobactam aumenta el riesgo de LRA. La mejor manera de prevenir la LRA es mediante una prescripción juiciosa de estos fármacos a los pacientes de alto riesgo, ajustando la dosis de forma adecuada, evitando la pérdida de volumen superpuesta y realizando un seguimiento estrecho con marcadores tempranos de la lesión, como el estudio microscópico de la orina. Nefropatía pigmentaria La nefropatía pigmentaria es consecuencia de los efectos nefrotóxicos de sustancias endógenas sobre el túbulo renal. Los ejemplos más frecuentes son la sobreproducción de elementos de hemo en el suero, que finalmente se filtran en el glomérulo y se excretan en la orina. En el caso de la rabdomiólisis grave, el pigmento hemo liberado por el músculo es la mioglobina. La LRA aparece en el contexto de la mioglobinuria a partir de la combinación de la toxicidad tubular directa de la mioglobina (en una orina ácida), la pérdida de volumen y los cilindros de mioglobina obstructivos. El tratamiento comprende líquidos intravenosos (la adición de bicarbonato es cuestionable), medidas de soporte y, a veces, TRS. La mayoría de los pacientes recuperan la función renal hasta casi el nivel basal. La hemólisis intravascular masiva por diversas causas (p. ej., inmunitaria, microangiopática) se asocia a la hemoglobinuria, que induce una lesión tubular al promover la formación de especies reactivas de oxígeno y reducir la perfusión renal mediante la inhibición de la síntesis de óxido nítrico. El tratamiento se dirige a la causa primaria, con líquidos intravenosos y medidas de soporte. La mayoría de los pacientes acaban recuperando la función renal. Nefropatía por cristales La LRA puede ser el resultado del depósito de cristales en las luces tubulares distales tras aumentos masivos de ácido úrico o el tratamiento con ciertos medicamentos. Los factores de riesgo de la LRA por depósito de cristales son la enfermedad renal subyacente y la pérdida de volumen intravascular. La nefropatía aguda por ácido úrico debida al depósito de cristales de urato y a la obstrucción tubular aparece en pacientes con un síndrome de lisis tumoral masiva. Fármacos como la sulfadiacina promueven el depósito intratubular de cristales de sulfamidas en la orina ácida, mientras que se produce el depósito de cristales de aciclovir después de dosis intravenosas grandes y rápidas del fármaco, y el de cristales de atazanavir e indinavir en el entorno de la contracción del volumen y el pH de la orina superior a 5,5. El ciprofloxacino puede causar una LRA debido al depósito intratubular de cristales cuando se administra en dosis excesivas, principalmente en pacientes con una enfermedad renal no reconocida y en aquellos con una orina alcalina. Además, el metotrexato o las dosis grandes de vitamina C intravenosa (que produce oxalato) pueden causar una LRA debido al depósito intratubular de cristales. Los tratamientos para perder peso, como la cirugía bariátrica con derivación del intestino delgado y el orlistat, a través de la inducción de la malabsorción, causan una hiperoxaluria entérica y un depósito de cristales de oxalato cálcico, una entidad conocida como nefropatía aguda por oxalato. También se han asociado los purgantes intestinales que contienen fosfato sódico a la LRA debida a la nefropatía aguda por fosfato, una entidad caracterizada por el depósito intratubular de cristales de fosfato cálcico. El diagnóstico de la nefropatía por cristales se basa en los antecedentes de exposición a una sustancia culpable o en un estado de enfermedad subyacente asociado a una producción excesiva de cristales (v. fig. 24.4). Nefropatía osmótica La nefropatía osmótica es una entidad poco conocida que puede promover la LRA a través de la inducción de la inflamación tubular proximal, la lesión celular y la oclusión de las luces intratubulares. La naturaleza hiperosmolar e imposible de metabolizar de sustancias como la sacarosa, el dextrano, el manitol, el excipiente de sacarosa de las inmunoglobulinas intravenosas y del hidroxietilalmidón son la base de las características fisiopatológicas de esta lesión renal. Las células sufren una grave inflamación con vacuolas citoplásmicas que se forman debido a la acumulación de la sustancia ofensiva dentro de los lisosomas intracelulares, lo que altera la integridad celular y ocluye las luces tubulares. La LRA es el resultado de este proceso tubular anómalo cuando los pacientes con una enfermedad renal subyacente u otros factores de riesgo de lesión renal (p. ej., pérdida de volumen intravascular, edad avanzada) reciben estas sustancias hiperosmolares. La LRA está relacionada con la dosis y puede requerir un TRS. Aunque la mayoría de los pacientes se recuperan de la LRA, puede producirse una ERC. El tratamiento es principalmente de soporte, junto con la evitación de una mayor exposición a estas sustancias. Enfermedad intersticial La enfermedad intersticial aparece en el marco de una infección por determinados microorganismos, enfermedades sistémicas, neoplasias infiltrantes y la exposición a algunos medicamentos. De estas, la enfermedad inducida por medicamentos es, con mucho, la entidad más frecuente, especialmente en el paciente hospitalizado. El síndrome de la NIA se caracteriza por LRA y diversos hallazgos clínicos. La presentación clínica varía en función del elemento causal y de la respuesta del huésped. Por ejemplo, los antibióticos β-lactámicos suelen causar la tríada clásica de fiebre, erupción cutánea maculopapular y eosinofilia. También pueden aparecer artralgias, mialgias y dolor en el costado. Además de causar una LRA, los AINE pueden provocar en casos inusuales manifestaciones alérgicas o extrarrenales como la fiebre, la erupción cutánea o la eosinofilia. El análisis de orina puede revelar proteínas, sangre y esterasa leucocítica con resultado positivo en la tira reactiva (de trazas a 1+). El estudio microscópico de la orina puede mostrar una orina poco alterada (≈20%), pero con mayor frecuencia, el sedimento de orina muestra leucocitos, eritrocitos, cilindros de leucocitos y cilindros granulares. La tinción de Wright o de Hansel puede revelar la presencia de eosinófilos en la orina, pero ninguna de estas pruebas es sensible ni específica de una NIA. Las citocinas TNF-α e IL-9 en la orina parecen tener una excelente sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de la NIA. El diagnóstico se confirma mediante una biopsia renal. Suele haber un infiltrado celular formado por linfocitos, monocitos, eosinófilos y células plasmáticas; el edema intersticial y la fibrosis varían en función del tiempo de exposición al fármaco. La tubulitis, o la invasión por los linfocitos de las células tubulares, es con frecuencia parte de la NIA. La formación de granulomas y la inflamación intersticial se producen con ciertos fármacos como los antiepilépticos y las sulfamidas, enfermedades sistémicas como la sarcoidosis, la nefritis tubulointersticial con uveítis y la nefritis intersticial granulomatosa idiopática. Los glomérulos y los vasos no se ven afectados hasta una fase muy avanzada de la enfermedad. Si no es posible realizar una biopsia renal, la gammagrafía con galio o la tomografía por emisión de positrones de los riñones pueden ayudar al diagnóstico, especialmente cuando el diagnóstico diferencial es principalmente entre la NIA y la NTA. El diagnóstico temprano de la NIA, junto con la rápida retirada del fármaco antes de que se desarrolle una fibrosis tubulointersticial avanzada, maximiza el éxito de la recuperación renal. El tratamiento con glucocorticoides es discutido, pero puede reducir la duración de la LRA y quizás mejorar la recuperación de la función renal en los pacientes con una LRA grave si se instaura de forma temprana (en las 2 semanas siguientes al diagnóstico). Antes del desarrollo de los antibióticos y otros fármacos que se han asociado a la NIA, la infección intersticial era la principal causa de nefritis tubulointersticial. Los microorganismos, como los estafilococos, los estreptococos, los micoplasmas, los difteroides y la legionela, son causas bien descritas de NIA. Varios virus, como el citomegalovirus, el virus de Epstein-Barr, el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), el virus Hantaan, el parvovirus y la rubéola, también se asocian a la NIA. Además, los microorganismos que causan rickettsiosis, leptospirosis y tuberculosis también invaden el intersticio renal. El intersticio renal es el objetivo de varias enfermedades sistémicas. La sarcoidosis provoca una NIA de predominio linfocítico, que puede asociarse a granulomas no caseificantes. La LRA y el sedimento de orina que contiene leucocitos y cilindros de leucocitos sugieren esta enfermedad, junto con otros hallazgos sistémicos. Los glucocorticoides reducen la gravedad de la NIA, pero la ERC es una complicación potencial a largo plazo. El lupus eritematoso sistémico se asocia con más frecuencia a varias formas de GN proliferativa; la NIA puede coexistir con la enfermedad glomerular o, en raras ocasiones, puede estar presente de forma aislada. La lesión inflamatoria intersticial se debe al depósito de inmunocomplejos en el tubulointersticio. La NIA suele responder al tratamiento citotóxico administrado para la nefritis lúpica. El síndrome de Sjögren también causa una NIA con predominio de linfocitos; parece ser otra enfermedad del intersticio renal mediada por inmunocomplejos. Los pacientes con una infección por el VIH pueden sufrir una enfermedad intersticial que parece estar relacionada con el sistema inmunitario. El síndrome de la linfocitosis infiltrante difusa (SLID) es un síndrome parecido al de Sjögren asociado a la infiltración multivisceral de linfocitos T CD8+. El SLID parece una respuesta al VIH determinada por el huésped. El síndrome inflamatorio de reconstitución inmunitaria (SIRI) es otra enfermedad multivisceral caracterizada por un infiltrado intersticial. Esta enfermedad se produce cuando el tratamiento antirretrovírico combinado reconstituye el sistema inmunitario en el contexto de una infección oportunista previa u oculta. Una reacción inmunitaria exuberante da lugar a un infiltrado de linfocitos T en varios órganos, incluidos los riñones, que presentan una NIA. El tratamiento se dirige a la infección oportunista. En ocasiones, se requieren glucocorticoides para suprimir la respuesta inflamatoria. La infiltración del riñón por el cáncer es una causa poco frecuente de LRA. Los estudios de necropsia confirman una cifra alta de infiltración renal asintomática. Las neoplasias malignas más frecuentemente asociadas a la infiltración intersticial son los linfomas y las leucemias. La infiltración linfomatosa del parénquima renal puede presentarse en forma de nódulos delimitados o de una infiltración intersticial difusa. El linfoma puede causar un aumento masivo del tamaño del riñón (nefromegalia) y una LRA. La infiltración leucémica también provoca una nefromegalia, una LRA y, en raras ocasiones, una pérdida renal de potasio por daño tubulointersticial o la producción de lisozima. El tratamiento exitoso de la neoplasia subyacente suele mejorar la lesión infiltrativa; sin embargo, la irradiación de los riñones puede proporcionar un beneficio adicional. También es necesario excluir la uropatía obstructiva debido a ganglios linfáticos retroperitoneales de gran volumen. LRA posrenal La LRA puede surgir cuando se produce una obstrucción del flujo urinario a lo largo del sistema genitourinario. El proceso que causa la LRA posrenal se denomina uropatía obstructiva, mientras que la dilatación del sistema colector urinario identificada en las pruebas de imagen se denomina hidronefrosis. El defecto tubular con la LRA debida a la obstrucción urinaria se denomina nefropatía obstructiva. La LRA solo puede desarrollarse cuando la obstrucción es bilateral, afectando a ambos uréteres o a la vejiga, o unilateral en una persona con un solo riñón funcional. Es importante destacar que la obstrucción completa o parcial puede provocar una LRA. En general, la obstrucción completa se asocia a una LRA más grave y a hipertensión, sobrecarga de volumen intravascular, hiperpotasemia, acidosis metabólica e hiponatremia. Una gran variedad de trastornos que se originan en cualquier lugar desde los cálices renales hasta la uretra pueden causar una LRA por una obstrucción urinaria. Las causas más frecuentes de uropatía obstructiva en la vía urinaria superior son los cálculos y la enfermedad retroperitoneal; en la vía inferior, a nivel de la vejiga y más abajo, la hiperplasia prostática y la disfunción vesical obstruyen con mayor frecuencia el flujo urinario. La uropatía obstructiva debe considerarse en muchos pacientes con una LRA, especialmente en aquellos con antecedentes que impliquen riesgo. Los antecedentes de nefrolitiasis o de ciertos cánceres, junto con el dolor en el costado, apuntan a una enfermedad de la vía superior; los antecedentes de enfermedad de la próstata o de la vejiga, junto con los síntomas de prostatismo y retención urinaria, apuntan a una obstrucción de la vía inferior. Es necesario realizar una exploración física dirigida de los flancos, la zona suprapúbica y la próstata en busca de dolorimiento en los flancos, una vejiga palpable o un aumento de tamaño de la próstata. La orina residual abundante demostrada en el sondaje recto de la vejiga indica una obstrucción de la vía inferior. La ecografía de los riñones y del retroperitoneo es la prueba inicial más adecuada para evaluar al paciente con una LRA y una posible obstrucción de la vía urinaria. La sensibilidad y la especificidad de la ecografía renal para la detección de la obstrucción urinaria son aproximadamente del 90%. Hay varios procesos que pueden provocar la dilatación del sistema colector y la formación de una hidronefrosis, como la obstrucción aguda de menos de 48-72 h de duración, la pérdida acentuada del volumen intravascular superpuesta a la obstrucción y la enfermedad retroperitoneal que afecta a los riñones y los uréteres y que recubre el sistema colector. Si los hallazgos ecográficos son equívocos o negativos, pero persiste la alta sospecha de obstrucción urinaria, una TC puede proporcionar más información. Uno de los principales beneficios de la TC es su capacidad para detectar cálculos, tumores, ganglios linfáticos agrandados y otros procesos que causan una obstrucción a pesar de la ausencia de una hidronefrosis. Como último recurso, si todavía se considera probable que la causa de la LRA sea la obstrucción, la pielografía retrógrada puede proporcionar un diagnóstico definitivo de obstrucción de la vía superior. El tratamiento de la LRA por una uropatía obstructiva requiere un diagnóstico y una intervención rápidos para aliviar el proceso obstructivo. Las intervenciones tardías, especialmente en los pacientes con una obstrucción completa, ponen en peligro la recuperación de la función renal. La obstrucción de la vía urinaria superior requiere la colocación de una endoprótesis ureteral retrógrada o la inserción de una sonda de nefrostomía cuando está causada por una enfermedad retroperitoneal grave, como un cáncer ureteral o de vejiga. El alivio de la obstrucción de la vía inferior con una sonda vesical, una sonda suprapúbica (raramente) o una sonda de nefrostomía es el primer paso en el tratamiento. También es necesaria la vigilancia de los electrólitos y los líquidos para garantizar la seguridad del paciente durante la diuresis postobstructiva. Es un fenómeno que se produce principalmente en pacientes con una obstrucción bilateral completa y se caracteriza por la emisión de grandes volúmenes de orina tras el alivio de la obstrucción. La diuresis postobstructiva es fisiológica en el sentido de que el paciente hipervolémico excreta el exceso de sodio y agua, pero el deterioro de la función tubular (sodio y agua) puede provocar una diuresis excesiva y una pérdida de volumen. En este contexto, se requiere una reposición juiciosa de los líquidos para evitar tanto la diuresis postobstructiva yatrógena como la administración insuficiente de líquidos y la hipotensión. Complicaciones de la LRA Teniendo en cuenta las funciones normales de los riñones, no es de extrañar que se produzcan una serie de complicaciones metabólicas en el contexto de la LRA. La hiperpotasemia es una complicación potencialmente mortal que a menudo requiere una intervención urgente. La hiperpotasemia altera la magnitud del potencial de acción en respuesta a un estímulo despolarizante. El electrocardiograma (ECG) es la mejor guía para el control del tratamiento frente a una medida única de la concentración de potasio. Los cambios secuenciales del ECG que se observan en la hiperpotasemia son las ondas T en pico, la prolongación del PR, el ensanchamiento del QRS y un patrón de onda sinusoidal. La presencia de cualquiera de estos cambios en el ECG exige un tratamiento rápido. La acidosis metabólica es frecuente en la LRA. Sin embargo, suele tolerarse bien y no requiere tratamiento a menos que el pH arterial descienda a menos de 7,1. La hiperpotasemia y la acidosis metabólica grave que no responden al tratamiento médico son indicaciones para iniciar el TRS. La hipocalcemia es un hallazgo frecuente pero asintomático y normalmente no requiere tratamiento. Puede producirse una hiperfosfatemia acusada, pero a menudo puede tratarse con quelantes de fósforo orales. La anemia no suele requerir tratamiento, a menos que sea grave, sintomática o contribuya a la disfunción cardíaca. Pueden ser hallazgos sutiles o evidentes y poner en peligro la vida, y precisar en este caso un TRS urgente. Es importante destacar que las complicaciones infecciosas son la principal causa de muerte debido a la inmunodepresión, al edema con disfunción grave de órganos y al deterioro de la piel, y a los numerosos catéteres permanentes en estos pacientes. Tratamiento general de la LRA El tratamiento de la LRA comienza con la identificación de la causa y la patogenia del proceso desencadenante. Además, deben reconocerse y tratarse rápidamente las complicaciones asociadas a la LRA para evitar acontecimientos adversos graves. La LRA prerrenal requiere la optimización de la perfusión renal mediante la reposición del volumen intravascular en los casos de pérdida de volumen y la corrección de la insuficiencia cardíaca, la insuficiencia hepática y otras causas «eficaces» de reducción del volumen intravascular. La LRA intrínseca requiere un tratamiento dirigido del compartimento renal alterado. El tratamiento de la LRA posrenal exige una intervención temprana para aliviar la obstrucción y conservar la función renal. La mayoría de las consecuencias de la LRA se tratan inicialmente con medidas médicas. Entre ellas se encuentran intervenciones para corregir la hipovolemia o la hipervolemia, mejorar las condiciones hemodinámicas y corregir la hiponatremia, la hiperpotasemia, la acidosis metabólica y la hiperfosfatemia. La conversión de los pacientes de una LRA oligúrica a una no oligúrica facilita el tratamiento, pero no mejora los resultados en términos de morbilidad o mortalidad. Las manifestaciones de la uremia grave y las demás consecuencias de la LRA pueden hacer necesario el TRS si las medidas médicas no tienen éxito o revierten la complicación de forma incompleta. A pesar de los importantes esfuerzos de investigación realizados en los últimos años para determinar si el inicio temprano o tardío del TRS mejora la evolución de los pacientes con una LRA, los resultados de los distintos estudios son contradictorios y no se ha alcanzado un consenso claro sobre este tema. Por tanto, el momento de iniciar el TRS suele individualizarse en cada escenario clínico, en función de una serie de factores que incluyen la gravedad de las alteraciones metabólicas, la probabilidad de una rápida recuperación renal en las horas y días posteriores y las preferencias tanto del clínico responsable como del paciente y sus representantes. El TRS hospitalario, que incluye principalmente la hemodiálisis aguda y los tratamientos renales sustitutivos continuos (TRSC), es necesario en determinados pacientes con una LRA. Los tratamientos continuos, que solo pueden emplearse en la UCI, son la hemofiltración venovenosa continua, la hemodiálisis, la hemodiafiltración, la diálisis lenta de baja eficacia y la diálisis diaria prolongada. Las indicaciones urgentes son la hiperpotasemia grave, el fracaso multiorgánico por la uremia (p. ej., pericarditis, convulsiones), la acidosis metabólica resistente y la sobrecarga de volumen grave, incluido el edema pulmonar. Aunque los datos no apoyan un valor de un BUN de corte para iniciar el TRS, es sensato iniciarlo antes de que aparezcan complicaciones urémicas graves. Otra posible indicación es la sobrecarga de volumen resistente al tratamiento con una anasarca complicada por la laceración de la piel. La hemodiálisis aguda es la modalidad más frecuentemente empleada para tratar las consecuencias de la LRA. Sin embargo, los pacientes en estado crítico con una inestabilidad hemodinámica son los que más se benefician de los tratamientos continuos. El TRSC permite un control más preciso del volumen, la uremia, las alteraciones acidobásicas y los trastornos electrolíticos con menor inestabilidad hemodinámica. El TRSC también permite un soporte nutricional intensivo. La diálisis peritoneal se utiliza raramente en la LRA, pero es una modalidad razonable. Resultado y pronóstico de la LRA A pesar de los importantes avances en los cuidados de apoyo y en la tecnología del TRS, las complicaciones agudas y a largo plazo, incluida la mortalidad, siguen siendo frecuentes. La mortalidad asociada a la LRA en el ámbito hospitalario depende de la gravedad de la enfermedad del paciente y de la carga de disfunción orgánica. A medida que el número de órganos que fallan aumenta de 0 a 4, la mortalidad asociada a la LRA pasa de menos del 40 a más del 90%. Además, la mortalidad intrahospitalaria aumenta en la LRA que surge en la UCI médica o quirúrgica. Entre los resultados a largo plazo de los pacientes con una LRA se encuentra un mayor riesgo de muerte (en comparación con los pacientes hospitalizados sin LRA). Además, los pacientes con una ERC que tienen una FGe inferior a 45 ml/min/1,73 m2 antes de la hospitalización y que sufren una LRA que requiere un TRS tienen una mortalidad mucho mayor que los pacientes con una ERC que no se complica con una LRA. En general, todas las formas de LRA, incluidas las que requieren un TRS, parecen asociarse a un mayor riesgo de sufrir una nueva ERC, de progresión de la ERC, de ERT y de muerte. 30: Enfermedad renal crónica Definición y epidemiología La enfermedad renal crónica (ERC) se define como las anomalías persistentes de la estructura o la función renal. Para que se cumplan los criterios de diagnóstico de la ERC, es necesario que existan marcadores de lesión renal o una filtración glomerular (FG) inferior a 60 ml/min/1,73 m2. El espectro de la ERC incluye a pacientes con una FG normal y una afectación renal caracterizada por la proteinuria o las anomalías electrolíticas, una creatinina sérica elevada, que traduce una disminución de la FG, y la insuficiencia renal o la enfermedad renal terminal (ERT). Además, deben estar presentes y ser persistentes durante al menos 3 meses para diferenciar la ERC de la lesión renal aguda (LRA). Según las directrices de 2012 de Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO), la ERC se clasifica en función de la causa subyacente de la enfermedad renal, la categoría de la FG y la categoría de la albuminuria. Hay seis categorías de FG que van desde normal o alta (G1 ≥ 90 ml/min/1,73 m2) hasta la insuficiencia renal (G5 < 15 ml/min/1,73 m2), y tres categorías de albuminuria basadas en su intensidad (tabla 30.1). La justificación de estos dominios de clasificación se debe a las diferencias en el riesgo observado respecto a las consecuencias para la salud y el pronóstico, según la gravedad de cada dominio. Tabla 30.1 Categorías de filtración glomerular y albuminuria en la ERC CAC, cociente albúmina/creatina; EA, excreción de albúmina; FG, filtración glomerular. a G1 y G2 por sí solos, sin otros signos de lesión renal, no cumplen los criterios de ERC. La ERC es un problema de salud pública mundial. En EE. UU., se estima que la ERC afecta al 14,8% de la población, y la mayoría presenta una disminución leve de la FG con un aumento de la albuminuria de leve a moderado (fig. 30.1). Sin embargo, muchas personas con ERC evolucionarán a una ERT y requerirán diálisis de mantenimiento o un trasplante renal. La cifra bruta de nuevos pacientes con ERT en EE. UU. se mantuvo relativamente estable entre 2000 y 2010, pero empezó a aumentar de nuevo en 2011; sin embargo, el United Stated Renal Data System (USRDS) notificó en 2016 que la incidencia estandarizada parecía haberse estabilizado (348,2 por millón de habitantes). Las tendencias de la prevalencia global de la ERT indican un aumento continuo del número de pacientes que requieren asistencia, aunque en 2016 el aumento fue solo del 3%, la cifra más baja registrada desde el inicio del USRDS. El cuidado del paciente con una ERT es costoso, ya que fue de 35.400 millones de dólares (7,2%) del presupuesto de Medicare en EE. UU. en 2016. Además de la preocupación por la progresión hacia la ERT, la disminución de la FG y la proteinuria se han reconocido cada vez más como factores de riesgo independientes de enfermedad cardiovascular y muerte. Por tanto, el diagnóstico de la ERC identificará a las personas en riesgo no solo de pérdida de la función renal, sino también de disminución de la supervivencia. FIGURA 30.1 Distribución de la ERC en EE. UU. por categorías de FG y albuminuria Las causas más frecuentes de ERT son la diabetes mellitus (40%), la hipertensión (28%), la glomerulonefritis (6-7%) y las enfermedades quísticas o congénitas (2-3%). Durante la evaluación de la ERC, debe hacerse todo lo posible para llegar a la causa específica de la enfermedad renal. La biopsia renal es la herramienta más específica para llegar a un diagnóstico definitivo y orienta el tratamiento, informa del pronóstico y determina la idoneidad para el trasplante de riñón. Sin embargo, la intervención en sí puede tener complicaciones, y la información clínica, incluidos los antecedentes presentes, pasados y familiares, los estudios serológicos, el examen del sedimento de orina y las pruebas de imagen renales, pueden ser suficientes para proporcionar un diagnóstico concluyente. Anatomía patológica Para garantizar un equilibrio adecuado de solutos, agua y acidobásico, las nefronas supervivientes deben ajustarse aumentando su filtración y excreción. Los pacientes con una ERC, especialmente en los estadios más avanzados, son vulnerables a la formación de edemas y a la sobrecarga excesiva de volumen, la hiperpotasemia, la hiponatremia y la hiperazoemia. Durante la progresión de la enfermedad renal, el equilibrio del sodio se mantiene mediante el aumento de la excreción fraccional de sodio por las nefronas. La excreción de ácido se mantiene hasta las últimas fases de la ERC, cuando la FG disminuye por debajo de los 30 ml por minuto. El aumento de la síntesis tubular de amoníaco proporciona al principio un tampón adecuado para el hidrógeno en la región distal de la nefrona. Más tarde, una disminución significativa de la regeneración distal del bicarbonato da lugar a una acidosis metabólica hiperclorémica. Una mayor pérdida en la nefrona conduce a la retención de iones orgánicos, como los sulfatos, lo que da lugar a una acidosis metabólica con brecha aniónica elevada. La acidosis metabólica parece contribuir a la progresión de la ERC, y su corrección mediante la administración de suplementos de bases podría ser un tratamiento, aunque faltan grandes ensayos clínicos multicéntricos con asignación aleatoria. Una vez que la FG ha disminuido por debajo de un nivel crítico, la ERC tiende a progresar hacia la ERT, independientemente de la lesión inicial. La figura 30.2 muestra cómo los factores de riesgo pueden interactuar con los mecanismos fisiopatológicos para acelerar la progresión de la ERC. Estudios detallados han dilucidado mecanismos interrelacionados, incluidas las respuestas hemodinámicas glomerulares a la pérdida de nefronas, la proteinuria y las respuestas proinflamatorias. La activación de la vía del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) y el aumento del factor de crecimiento transformador β (TGF-β) también contribuyen a la fibrosis renal. Las intervenciones que reducen la presión intraglomerular, como la restricción de proteínas y el uso de inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (ECA) o antagonistas de los receptores de la angiotensina (ARA), ayudan a atenuar la progresión de la enfermedad renal y respaldan aún más la importancia de la hemodinámica glomerular y del SRAA en la enfermedad renal progresiva. FIGURA 30.2 Representación simplificada de los factores de riesgo que interactúan con los mecanismos fisiopatológicos para acelerar la progresión de la enfermedad renal crónica. DM, diabetes mellitus; FTI, fibrosis tubulointersticial; GEFS, glomeruloesclerosis focal segmentaria. (Adaptado de Taal MW, Brenner BM: Predicting initiation and progression of chronic kidney disease: Developing renal risk scores. Kidney Int 70:1694-1705, 2006.) Presentación clínica Características generales del síndrome urémico La enfermedad renal no suele presentarse con signos o síntomas manifiestos, primero se detectan anomalías en las pruebas de laboratorio u otras pruebas diagnósticas. Los pacientes con una ERC pueden no presentar síntomas hasta estadios avanzados en los que la FG es inferior a 15 ml por minuto. La uremia es un síndrome que afecta a todos los sistemas orgánicos. Es probable que el síndrome urémico sea la consecuencia de muchos factores, como moléculas retenidas, deficiencias de hormonas importantes y anomalías metabólicas, más que el efecto de una única toxina urémica. Entre estas toxinas, la urea puede causar los síntomas de astenia, náuseas, vómitos y cefaleas. Su producto de escisión (cianato) puede dar lugar a la carbamilación de lipoproteínas y péptidos, lo que provoca múltiples disfunciones orgánicas. Las guanidinas, subproductos del metabolismo de las proteínas, aumentan y pueden inhibir la actividad de la α1-hidroxilasa en el riñón, lo que provoca un hiperparatiroidismo secundario. La acumulación de β2-microglobulina en los pacientes con una ERT se ha asociado a la neuropatía, el síndrome del túnel carpiano y la infiltración amiloide de las articulaciones. Por último, ciertos solutos unidos a proteínas, como el sulfato de indoxilo y los conjugados del p- cresol, pueden conferir toxicidad cardiovascular al afectar a la función de los leucocitos, los endotelios y las células musculares lisas vasculares. En la figura 30.3 se resumen las principales manifestaciones de la uremia. FIGURA 30.3 Resumen de las principales manifestaciones del síndrome urémico Cardiovasculares Además de la hipertensión, los trastornos cardiovasculares son frecuentes en los pacientes con una ERC. Más del 60% de los pacientes con una ERT que inician la diálisis presentan manifestaciones ecocardiográficas de hipertrofia, dilatación y disfunción sistólica o diastólica del ventrículo izquierdo. Las consecuencias metabólicas de la ERC, incluida la aterogenia acelerada, contribuyen a la calcificación metastásica en el miocardio, las válvulas cardíacas y las arterias. Las arritmias, incluidas las que pueden provocar muerte súbita, pueden deberse a anomalías electrolíticas, cambios estructurales cardíacos o una enfermedad cardiovascular isquémica. En los pacientes con uremia antes de iniciar la diálisis puede producirse una pericarditis, así como en los pacientes con una ERT que reciben una diálisis inadecuada. Digestivas Los trastornos digestivos son uno de los signos más tempranos y frecuentes del síndrome urémico. Los pacientes describen un sabor metálico y una pérdida del apetito. Más tarde, experimentan náuseas, vómitos y pérdida de peso, y los que padecen una uremia grave pueden sufrir también una estomatitis y una enteritis. Puede haber hemorragias digestivas causadas por una gastritis, úlceras pépticas y malformaciones venosas arteriales en el contexto de la disfunción plaquetaria. Neurológicas Las manifestaciones del sistema nervioso central (SNC) son frecuentes en la ERC avanzada y se caracterizan predominantemente por cambios en la función cognitiva y alteraciones del sueño. El letargo, la irritabilidad, la asterixis, las convulsiones y la encefalopatía franca con coma son manifestaciones tardías de la uremia y suelen evitarse si se inicia a tiempo el tratamiento renal sustitutivo. Las manifestaciones neurológicas periféricas aparecen como una neuropatía sensitiva simétrica progresiva en una distribución en guante y calcetín. Los pacientes presentan una disminución de los reflejos tendinosos distales y una pérdida de la percepción vibratoria. El deterioro motor periférico puede dar lugar a unas piernas inquietas, la caída del pie o la caída de la muñeca. La mayoría de estas manifestaciones neurológicas revierten con la diálisis de mantenimiento o el trasplante de riñón. Osteomusculares También son frecuentes las alteraciones de la homeostasis del calcio y del fosfato, con hiperparatiroidismo y alteración del metabolismo de la vitamina D. La hipocalcemia y el hiperparatiroidismo secundario son el resultado de la retención de fosfato y de la falta de actividad de la α1-hidroxilasa en el riñón insuficiente, con la consiguiente deficiencia de la forma más activa de la vitamina D. Con el tiempo, la hipertrofia paratiroidea mal adaptada (es decir, el hiperparatiroidismo terciario) conduce a la enfermedad ósea y a la calcificación de los tejidos. Hematológicas e inmunitarias La eritropoyetina (EPO), una hormona producida por el riñón que regula la producción de eritrocitos, se vuelve progresivamente deficiente a medida que avanza la ERC. La EPO y la deficiencia de hierro son causas frecuentes de anemia en la ERC. La administración de EPO sintética tiene como resultado la corrección de la anemia, la mejora de la calidad de vida y de los síntomas relacionados con la anemia, y la disminución de la dependencia de las transfusiones sanguíneas. Hay que tener precaución porque las dosis altas de EPO que puedan dar lugar a elevaciones de la hemoglobina sérica por encima de 13 g/dl pueden asociarse a un mayor riesgo de complicaciones cardiovasculares. Los trastornos hemorrágicos, principalmente por defectos de la adherencia y la agregación plaquetarias, son frecuentes en los pacientes con uremia. La hemorragia urémica puede controlarse generalmente con crioprecipitado, desmopresina, estrógenos conjugados, tratamiento de la anemia y diálisis. En los pacientes con una ERC se producen defectos en los sistemas inmunitarios humoral y celular. Aunque el recuento de leucocitos es normal y responde adecuadamente en la ERC avanzada, los pacientes suelen estar inmunodeprimidos y son proclives a las infecciones. Esto puede deberse a anomalías funcionales de los leucocitos polimorfonucleares, los linfocitos y otras defensas celulares del paciente. Además, aquellos con una ERC pueden tener una respuesta inmunitaria variable a la vacunación. Endocrinas y metabólicas Las pruebas de la función tiroidea pueden ser menos fiables en la uremia. Los hallazgos de laboratorio frecuentes son un aumento de la captación de triyodotironina por resina, una concentración baja de triyodotironina resultante de la alteración de la conversión de la tiroxina en triyodotironina a nivel periférico y concentraciones normales de tiroxina. Las concentraciones de tirotropina suelen ser normales. Una alteración del eje hipofisario-gonadal puede dar lugar a una disfunción sexual caracterizada por impotencia, disminución de la libido, amenorrea, esterilidad y metrorragias. Las pacientes presentan una disminución de las concentraciones plasmáticas de testosterona, estrógenos y progesterona, con cifras normales o aumentadas de la hormona foliculoestimulante, las hormonas luteinizantes y la prolactina. El embarazo es infrecuente en las pacientes que tienen una FG inferior a 30 ml por minuto. Las anomalías lipídicas también son frecuentes en la ERC. Las más características son la hiperlipoproteinemia de tipo IV, un aumento acentuado de los triglicéridos plasmáticos y un menor aumento del colesterol total. La actividad de la lipoproteína lipasa está disminuida en la uremia, con una reducción de la conversión de la lipoproteína de muy baja densidad en lipoproteína de baja densidad y, por tanto, hipertrigliceridemia. El tratamiento de elección son los fármacos inhibidores de la hidroximetilglutaril-coenzima A (HMG-CoA), especialmente en los pacientes con una ERC que aún no están en diálisis de mantenimiento, debido a sus efectos pluripotentes sobre la inflamación y la ateroesclerosis. Electrólitos La hiperpotasemia se produce en los pacientes con una ERC como resultado de la disminución de la depuración renal del potasio, los desplazamientos intracelulares a extracelulares del potasio en el contexto de la acidosis metabólica relacionada con la insuficiencia renal y el uso concomitante de medicamentos como los antagonistas del SRAA. El principal método de tratamiento es la reducción del potasio a través de la dieta, pero también puede incluir el uso de diuréticos de asa o medicamentos que fijan el potasio. La hipopotasemia es mucho menos frecuente en la ERC, pero puede producirse en el contexto de un consumo nutricional muy pobre o del uso de diuréticos que conlleven grandes pérdidas de potasio. Cutáneas El tono urémico, un color amarillento de la piel, es probablemente el resultado de la retención de pigmentos liposolubles, como los lipocromos y los carotenoides. El tono urémico suele responder a la diálisis, al control del hiperparatiroidismo, a la mejora del equilibrio del calcio y del fosfato y, ocasionalmente, a los rayos ultravioleta. Entre los hallazgos ungueales de la uremia están las uñas mitad y mitad, caracterizadas por una descoloración roja, rosada o marrón del lecho ungueal distal, las uñas pálidas y las hemorragias en astilla. Otros signos y síntomas frecuentes son el prurito y las equimosis debidas a trastornos hemorrágicos. La calcifilaxia, o arteriolopatía urémica calcificada, provoca una calcificación dolorosa de la piel y suele observarse en los pacientes con un hiperparatiroidismo no controlado. Se dice que la warfarina es un factor de riesgo de esta enfermedad. Diagnóstico La atención integral de la enfermedad renal comprende el cribado, el diagnóstico y el tratamiento de la ERC y sus complicaciones para prevenir el desarrollo y la progresión de esta. Se recomienda el cribado de la ERC en los pacientes con enfermedades asociadas de alto riesgo, como la diabetes mellitus y la hipertensión, y en aquellos con antecedentes familiares de enfermedad renal. El diagnóstico de la enfermedad renal crónica requiere demostrar signos de lesión renal persistente durante al menos 3 meses. Las anomalías en las pruebas de imagen pueden ser compatibles con la afectación renal, pero lo más habitual es que se demuestre por la detección de albuminuria o por la reducción de la eliminación de toxinas por el riñón. La albuminuria puede detectarse en una recogida de orina puntual y es más fiable cuando se expresa como una relación albúmina/creatinina (RAC). En general, un cociente albúmina/creatinina de 30 mg/g o superior confirmado en la repetición de la muestra y sin signos de infección urinaria hace pensar en el diagnóstico de ERC y justifica una investigación adicional. La medida de la depuración de toxinas por el riñón habitualmente se refiere como filtración glomerular estimada (FGe). La evaluación inicial debe realizarse utilizando una ecuación de estimación basada en la creatinina sérica. Entre ellas se encuentran la ecuación de la Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) y la ecuación de la Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI). Cada una de ellas tiene limitaciones y reservas en cuanto a la aplicación práctica de sus resultados, y puede encontrarse una descripción detallada en las KDIGO 2012 Clinical Practice Guidelines. Otro biomarcador sérico, la cistatina C, puede considerarse e integrarse en otra ecuación de estimación para los pacientes que tienen una FGe de 45-59 ml/min/1,73 m2 y que pueden no tener albuminuria ni anomalías en las pruebas de imagen renales que confirmen la ERC. Una vez establecido el diagnóstico de ERC, los objetivos del tratamiento son: 1) la prevención de la progresión de la ERC; 2) la identificación y el tratamiento de los síntomas y las complicaciones de la ERC, y 3) la preparación de los pacientes para el tratamiento renal sustitutivo (TRS) cuando sea apropiado. Tratamiento Prevención de la progresión Además del tratamiento de la causa específica subyacente de la enfermedad renal, los métodos utilizados para ralentizar la progresión de la ERC son el control óptimo de la hipertensión, la diabetes y otros factores de riesgo de enfermedad cardiovascular (es decir, el abandono del tabaco), el uso de medicamentos que bloqueen la vía del SRAA, las modificaciones de la dieta, la evitación de las nefrotoxinas y el tratamiento de las causas potencialmente reversibles de lesión renal aguda en el contexto de la ERC. Tratamiento de la hipertensión y la diabetes Varios ensayos controlados han confirmado de forma concluyente que el tratamiento de la hipertensión atenúa la velocidad de progresión de la enfermedad renal. La recomendación actual es que la presión arterial sea inferior a 130/80 mmHg en los pacientes con diabetes o enfermedad renal. Sin embargo, las pruebas que apoyan esta recomendación en la ERC son limitadas y existe un debate que indica que podría ser aceptable un objetivo más alto. Los medicamentos que bloquean la producción o el efecto de la angiotensina II previenen la progresión de la ERC más allá del control de la hipertensión en los pacientes con proteinuria. Los antagonistas del calcio con dihidropiridina no se han mostrado tan beneficiosos como los inhibidores de la ECA o los ARA en frenar la progresión de la ERC. En los pacientes con diabetes mellitus, se ha demostrado que un control glucémico adecuado previene la progresión de la ERC. El objetivo recomendado de hemoglobina glucosilada (A1c) es por debajo del 7%, independientemente del diagnóstico simultáneo de ERC, aunque este nivel de control glucémico requiere precaución debido al riesgo de hipoglucemia (v. capítulo 68). Pueden considerarse los inhibidores de la ECA y los ARA en los pacientes con diabetes y proteinuria, pero sin hipertensión, para frenar la progresión de la ERC. Más recientemente se ha demostrado que los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 (SGLT2) tienen efectos beneficiosos sobre la función renal, principalmente en los pacientes con diabetes de tipo 2 y una enfermedad cardiovascular ateroesclerótica establecida. Otros estudios indican que el tratamiento con agonistas del receptor del péptido similar al glucagón 1 (GLP-1) también podría tener efectos beneficiosos sobre la función renal en los pacientes con diabetes de tipo 2. Dieta Se aboga por la restricción de proteínas en la dieta para frenar la progresión de la ERC. Varios metaanálisis indican que las dietas pobres en proteínas pueden ralentizar modestamente la progresión de la ERC, pero el mayor ensayo clínico, el estudio MDRD, no mostró ningún beneficio significativo. El consumo dietético de proteínas recomendado en la ERC avanzada es de 0,60 g/kg al día, con al menos un 50% de proteínas de alto valor biológico. El consenso actual es que un tratamiento dietético intensivo en los pacientes con una ERC, con una restricción adecuada de la ingesta de sodio, potasio, fósforo y proteínas bajo la supervisión de un dietista, puede reducir la progresión de la ERC, aunque en escasa medida. Evitación de los efectos tóxicos de los fármacos Deben evitarse muchos fármacos que se excretan por el riñón o deben reducirse sus dosis, como se indica en la tabla 30.2. Los fármacos pueden dañar el riñón de muchas maneras, como la toxicidad directa que conduce a la necrosis tubular aguda, la inducción de una nefritis intersticial o el desarrollo de cristales urinarios que obstruyan el riñón. Entre las clases más frecuentes de medicamentos que dañan el riñón se encuentran los antibióticos, concretamente los aminoglucósidos; los antiinflamatorios no esteroideos, incluidos los inhibidores de la ciclooxigenasa 2 (COX-2), y los antirretrovíricos. Los medicamentos a base de hierbas de venta libre, incluidos los ácidos aristolóquicos, pueden causar una ERC. Otros, como la hierba de san Juan, pueden interactuar con los medicamentos para el trasplante de riñón y deben evitarse. Los contrastes yodados pueden empeorar de forma aguda la función renal, especialmente en los pacientes con una ERC. Los contrastes isoosmolares son menos tóxicos que los de alta osmolaridad. Los pacientes con alto riesgo de lesión renal inducida por contrastes deben recibir una hidratación adecuada, y debe minimizarse el volumen del contraste. El contraste de la resonancia magnética (RM), el gadolinio, se ha asociado a la enfermedad cutánea fibrótica grave de la fibrosis sistémica nefrógena en los pacientes con una ERC avanzada. Tabla 30.2 Dosis de fármacos en la insuficiencia renal crónica AINE, antiinflamatorios no esteroideos. Causas reversibles de deterioro agudo de la función renal La velocidad de disminución de la FG en pacientes individuales es generalmente logarítmica lineal. Por tanto, el trazado de 1/creatinina sérica frente al tiempo suele predecir la velocidad a la que un paciente concreto alcanzará la ERT. Cuando un paciente de este tipo muestra repentinamente un empeoramiento agudo de la función renal, debe considerarse e investigarse el diagnóstico diferencial, como se describe en el capítulo 29. Cuidados del paciente con una insuficiencia renal terminal A medida que la ERC progresa hacia la insuficiencia renal, es necesario prepararse para el TRS. Los pacientes con una ERC moderada deben remitirse a un nefrólogo para su tratamiento conjunto, incluidas la evaluación del riesgo de progresión de la ERC, la estimación del tiempo hasta el inicio del TRS y la educación relacionada con el TRS. La derivación tardía (< 3 meses antes de la ERT) se asocia a un mayor riesgo de muerte tras el inicio del TRS. Tratamientos renales sustitutivos En el caso de los pacientes en los que se sospecha una evolución hacia una ERT, la información a los pacientes y a sus familias sobre las opciones disponibles de TRS debe tener lugar pronto y acompañarse de una evaluación de las expectativas y los valores del paciente. Entre las opciones están el trasplante de riñón, la diálisis o el tratamiento médico sin diálisis, a veces denominado tratamiento conservador. En los candidatos adecuados, se fomenta el trasplante renal porque permite una mejor calidad de vida, una mayor supervivencia y posibilidad de rehabilitación. En 2016, el 87,3% de los pacientes nuevos iniciaron el tratamiento renal sustitutivo con hemodiálisis (HD), el 9,7% comenzaron con diálisis peritoneal (DP) y el 2,8% recibieron un trasplante renal preventivo. Los trasplantes de riñón pueden ser de donantes vivos o cadáveres. En EE. UU., en 2016 se realizaron 20.161 trasplantes de riñón, el 28% de los cuales procedían de donantes vivos. Existen dos tipos de diálisis, la hemodiálisis y la diálisis peritoneal. La distribución de los pacientes que reciben las distintas modalidades difiere en otros países. La diálisis de mantenimiento se inicia cuando el paciente muestra signos de uremia, normalmente cuando la FGe es de 10 ml por minuto o menos y no hay causas aparentemente reversibles de insuficiencia renal. Sin embargo, la diálisis de mantenimiento puede iniciarse en cualquier momento cuando las complicaciones de la ERT, como la sobrecarga de volumen y la hiperpotasemia, no pueden controlarse con medicamentos. Hemodiálisis Como se ilustra en la figura 30.4, la sangre se bombea desde un acceso vascular a unos tubos que conducen a un gran número de capilares agrupados en un dializador. Los capilares están formados por materiales semisintéticos y son semipermeables, capaces de permitir el intercambio de moléculas pequeñas. En dirección opuesta a la sangre se encuentra una solución de dializado que pasa por fuera de los capilares, permitiendo así el intercambio a contracorriente. Esta solución contiene cloruro de sodio, bicarbonato y concentraciones variables de potasio. La difusión a través de la membrana permite que las sustancias de masa molecular baja, como la urea y los ácidos orgánicos, se desplacen en función del gradiente de concentración. El líquido se elimina por ultrafiltración, que se consigue aplicando una presión hidrostática transmembranaria a través del dializador. FIGURA 30.4 Componentes esenciales de un sistema de administración de diálisis que, junto con el dializador, constituyen un riñón artificial. En la ultrafiltración aislada no se utiliza líquido de diálisis (modo de derivación). También se muestra el aparato para utilizar una sola aguja para la entrada y la salida de sangre del paciente. (Tomado de Keshaviah PR: Hemodialysis monitors and monitoring. In Maher JF [ed]: Replacement of renal function by dialysis, 3rd ed. Boston, Kluwer Academic Publishers, 1989. Reproducido con autorización de Kluwer Academic Publishers.) En el contexto de la ERT, un paciente medio sometido a hemodiálisis de mantenimiento intermitente requiere 4 h de diálisis tres veces por semana. Las complicaciones más frecuentes durante la hemodiálisis son la hipotensión y los calambres musculares. Evitar el aumento excesivo de líquidos puede minimizar estas complicaciones. Acceso para la hemodiálisis Para la hemodiálisis se recomienda un acceso permanente, como una fístula arteriovenosa (FAV) o un injerto arteriovenoso (IAV), en lugar de un catéter permanente. Aunque el objetivo es que más del 70% de los pacientes en hemodiálisis utilicen una FAV o un IAV para el acceso a la diálisis (http://www.healthypeople.gov/2020/), muchos pacientes siguen utilizando catéteres, especialmente en el momento de iniciar la hemodiálisis de mantenimiento. Los catéteres temporales se colocan en las venas yugulares internas, subclavias o femorales, de forma parecida a como se realiza en otras vías venosas centrales. Los catéteres permanentes tienen un manguito alrededor de la pared exterior del tubo y se tunelizan bajo la piel de la pared torácica una cierta distancia antes de entrar en la vena yugular interna. Los catéteres tienen mayores cifras de infección y un mayor riesgo de mortalidad que la FAV y el IAV. Diálisis peritoneal En la diálisis peritoneal, los capilares peritoneales actúan como una membrana semipermeable tal como hace un dializador de hemodiálisis. Esta técnica tiene varias ventajas sobre la hemodiálisis, ya que permite independizarse del largo tiempo que se pasa en las unidades de diálisis, no requiere restricciones dietéticas tan estrictas y un mayor número de pacientes vuelven a trabajar a tiempo completo. En la diálisis peritoneal continua ambulatoria, se instila un dializado de 2 a 3 l de volumen a través de un catéter peritoneal en la cavidad peritoneal durante un tiempo variable y se intercambia de 4 a 6 veces al día. En la diálisis peritoneal cíclica continua, el paciente está conectado a una máquina denominada cicladora que permite la entrada de volúmenes más pequeños de dializado con menor tiempo de permanencia durante la noche mientras el paciente duerme. Este régimen puede modificarse para adaptarlo al estilo de vida del paciente y seguir consiguiendo una eliminación adecuada de toxinas y líquidos. La ultrafiltración se consigue aumentando la concentración de dextrosa en el dializador. Los dos principales inconvenientes de la diálisis peritoneal son la peritonitis y la dificultad para conseguir una depuración adecuada en los pacientes con un exceso de masa corporal. La peritonitis puede tratarse con antibióticos intraperitoneales. Además, se produce un deterioro lento de la permeabilidad de la membrana peritoneal, especialmente después de uno o más episodios de peritonitis, lo que conduce a una diálisis inadecuada y, en última instancia, a la necesidad de cambiar la modalidad de TRS. Trasplante de riñón El trasplante de riñón es la modalidad preferida de TRS. En los candidatos adecuados, proporciona a los pacientes una supervivencia superior y una mejor calidad de vida frente a la permanencia en diálisis de mantenimiento. También es una opción de tratamiento a largo plazo más rentable que la diálisis de mantenimiento. La variedad de tratamientos inmunodepresores disponibles, incluidos los inhibidores de la calcineurina (ciclosporina y tacrolimús), los inhibidores de la diana de la rapamicina en los mamíferos (sirolimús y everolimús), el micofenolato mofetilo/ácido micofenólico y nuevos fármacos como el belatacept, han dado lugar a una excelente supervivencia del injerto a corto y largo plazo. Tipos de trasplante renal Los donantes de riñón pueden ser cadáveres o personas vivas, y estas últimas pueden ser parientes o no. La mayoría de las donaciones de personas fallecidas se producen tras la muerte cerebral, pero también pueden producirse tras la muerte cardíaca. La supervivencia del injerto a 1 y 5 años de un donante fallecido es del 93 y el 75%, y la de un donante vivo es del 98 y el 85%, respectivamente. Se ha hecho un esfuerzo por aumentar la donación en vida porque el suministro de donantes cadáver es insuficiente, lo que da lugar a tiempos de espera prolongados para los candidatos a receptores en la lista de espera de donantes cadáver. Las ventajas y desventajas del trasplante de donante vivo frente al de donante cadáver se resumen en la tabla 30.3. El uso de la donación renal con el antígeno leucocítico humano (HLA) comp

Lesión Renal Aguda (LRA) - Capitulo 29 y 30 PDF

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