Trauma Genitourinario PDF

TRAUMA GENITOURINARIO El trauma genitourinario representa aproximadamente el 10% de los traumas, y el riñón es el órgano del sistema urinario que con mayor frecuencia resulta afectado. TRAUMA RENAL El trauma renal puede ser de dos tipos: Trauma cerrado: Usualmente causado por accidentes de tráf...

TRAUMA GENITOURINARIO El trauma genitourinario representa aproximadamente el 10% de los traumas, y el riñón es el órgano del sistema urinario que con mayor frecuencia resulta afectado. TRAUMA RENAL El trauma renal puede ser de dos tipos: Trauma cerrado: Usualmente causado por accidentes de tráfico, caídas, o agresiones físicas. Trauma penetrante: Causado por heridas de arma de fuego o arma blanca. En caso de sospecha de trauma renal, es fundamental realizar un examen físico completo del abdomen, tórax, y dorso, así como evaluar la presencia de fracturas costales y vertebrales, dado que estas lesiones pueden estar asociadas a traumas renales severos. CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES: Las lesiones renales se clasifican en cinco grados según su severidad, lo cual ayuda a guiar el manejo y tratamiento. ➔ Grado I: Contusión o hematoma subcapsular no expansivo. ◆ Lesión menor, generalmente sin complicaciones graves. ➔ Grado II: Hematoma perirrenal no expansivo o laceración cortical renal menor de 1 cm sin extravasación de orina. ◆ El hematoma se mantiene localizado y no afecta la funcionalidad renal de manera significativa. ➔ Grado III: Laceración cortical parenquimatosa mayor de 1 cm sin extravasación de orina. ○ Aunque la laceración es más profunda, no hay filtración de orina. ➔ Grado IV: Laceración que atraviesa la corteza, médula y sistema colector renal, o lesión en el pedículo vascular (arteria o vena renal). ○ Lesión grave con riesgo de extravasación de orina y compromiso vascular. ➔ Grado V: Avulsión del pedículo vascular o estallido renal completo. ○ Lesión crítica que conlleva un riesgo elevado de hemorragia masiva y fallo renal. Manejo según el Grado de la Lesión Grados I, II y III: Tratamiento conservador: son pacientes con lesiones de grado I, II o III suelen ser manejados sin intervención quirúrgica. El manejo incluye: ○ Vigilancia estrecha con control de signos vitales y monitoreo hemodinámico. ○ Estudios de imagen seriados (ultrasonido o tomografía computarizada) para asegurar que no haya progresión de la lesión. ○ Reposo en cama, hidratación adecuada y manejo del dolor. ○ En caso de complicaciones, como sangrado persistente o síntomas que sugieran deterioro, se puede considerar una intervención quirúrgica o radiológica. Grados IV y V: Manejo quirúrgico: Las lesiones de estos grados son mucho más graves y requieren intervención inmediata. Estos pacientes suelen estar hemodinámicamente inestables debido a la gran pérdida de sangre. El tratamiento incluye: ○ Control rápido de la hemorragia, que puede requerir cirugía exploratoria urgente. ○ En algunos casos, la embolización de los vasos sanguíneos lesionados puede ser una opción menos invasiva. ○ Dependiendo de la extensión del daño, puede ser necesario realizar una nefrectomía parcial o total. ○ El manejo puede incluir técnicas avanzadas para control de sangrado y, en algunos casos, nefrectomía si el daño es irreversible. Complicaciones y Pronóstico: Las lesiones renales de grado IV y V tienen un mayor riesgo de complicaciones, como hemorragias masivas, insuficiencia renal y muerte, debido a la inestabilidad hemodinámica que pueden generar. El pronóstico dependerá de la rapidez en el diagnóstico y la intervención adecuada. HEMATURIA: La hematuria es un hallazgo importante en el diagnóstico de trauma renal, aunque no siempre está presente. En un 10-30% de los casos de lesiones pediculares, roturas pieloureterales o laceraciones graves, la hematuria puede estar ausente. Esto hace que su presencia o ausencia no se correlaciona necesariamente con la gravedad del daño renal. La hematuria es un indicador clave en el diagnóstico de trauma renal. Un paciente politraumatizado que se presenta hemodinámicamente estable pero con hematuria significativa debe ser evaluado cuidadosamente en emergencias, ya que este hallazgo puede sugerir una lesión renal. Hematuria macroscópica: Un paciente politraumatizado hemodinámicamente estable que presenta hematuria significativa puede alertar sobre una posible lesión renal. Ausencia de correlación: No siempre existe una relación directa entre la cantidad de hematuria y la gravedad de la lesión renal. Es posible observar una microhematuria en traumas renales de grado 5 (severos) o una hematuria intensa en una simple contusión renal. Persistencia y gravedad: Aunque la hematuria no se correlaciona siempre con la severidad, su intensidad, persistencia o recurrencia puede indicar una lesión grave. Un sangrado persistente puede sugerir una lesión renal considerable. SU INTENSIVIDAD, PERSISTENCIA O RECURRENCIA SUGIERE UNA INJURIA SEVERA (su persistente intensidad persistencia va a sugerir una injuria, evidentemente vamos a ver que el paciente va a seguir sangrando) DIAGNÓSTICO ANATÓMICO-LESIONAL DEL TRAUMA RENAL: ➔ CLÍNICA: El examen físico sigue siendo crucial para identificar signos de trauma en pacientes con lesiones renales. ➔ RADIOLOGÍA: urograma excretor o una angiografía, útiles en la evaluación de la estructura y función renal. ➔ ECOGRAFÍA: Aunque es útil en algunos aspectos, es poco seguro para la estadificación de las lesiones. Puede diferenciar un hematoma subcapsular de una laceración mayor, pero su precisión depende de la experiencia del operador. CONVENCIONAL ECO DOPPLER COLOR ➔ TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTADA (TAC), Es el gold standard para el diagnóstico de traumatismos renales. Tiene alta sensibilidad para identificar laceraciones, áreas isquémicas, hematomas, extravasación de orina y lesiones en el sistema vascular renal ➔ RESONANCIA MAGNÉTICA, es útil en casos de embarazo, ya que evita la radiación y el contraste. No obstante, es menos precisa en la definición de lesiones parenquimatosas y no se justifica su uso rutinario en traumatismo renal. ➔ NUEVAS TECNOLOGÍAS: El TAC helicoidal (Aumenta la precisión diagnóstica) y la angiografía digital (Ayuda en el diagnóstico de lesiones vasculares complejas y para procedimientos terapéuticos como la embolización) son herramientas avanzadas que mejoran la precisión diagnóstica en lesiones renales complejas. ULTRASONIDO: muy insegura en la estadificación lesional (nos informa de que hay trauma pero no nos dice el grado del trauma que podría estar). Puede diferenciar un simple hematoma subcapsular de una laceración mayor (según el grado de experiencia de la persona). la ecografía es operador dependiente no proporciona: No proporciona información funcional sobre el riñón. No detecta fragmentos avasculares, extravasación urinaria o disrupción calicial. muestra, en px que tienen este tipo de trauma y son monorrenos presencia renal  Es útil en el seguimiento de uro-hematomas, aunque no es concluyente para estadificar la gravedad del trauma. ECO-DOPPLER COLOR: El eco-Doppler color es útil para evaluar: Permeabilidad de la arteria renal Pseudoaneurismas traumáticos y su seguimiento después de embolización UROGRAFÍA - UROGRAFÍA A DOSIS MASIVA (depende de donde se encuentre si se puede usar la urografia): Indicado para traumas cerrados, permite evaluar la presencia y función del riñón contralateral con un 85% de precisión. Sin embargo, tiene limitaciones en diferenciar entre traumas mayores y menores, y no proporciona información sobre lesiones intraperitoneales asociadas. puede realizarse en quirófano y puede evidenciar lesiones ureterales o vesicales, el problema es que no es conclusiva en: 5% contusiones 45% laceraciones 30% lesiones pediculares ○ no diferencia entre traumatismos mayores y menores ○ un pielograma normal no excluye una lesión renal significativa 60% de riñones sin función no tienen lesión pedicular ○ no informa sobre lesiones intraperitoneales asociadas TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTADA (TAC): El mejor procedimiento estadificador lesional, es el gold estándar para el diagnóstico. La TAC es el mejor procedimiento para estadificar las lesiones renales, con alta sensibilidad para detectar laceraciones, áreas isquémicas, hematomas, extravasación urinaria y lesiones pediculares, además de lesiones asociadas en otros órganos como lesiones asociadas a bazo, hígado y páncreas. ARTERIOGRAFÍA: La arteriografía es importante en pacientes que requieren tratamiento quirúrgico y para evitar lesiones vasculares en arterias como la espermática o testicular. Debe realizarse en las primeras 12-19 horas y permite la detección y embolización de pseudoaneurismas o fístulas arteriovenosas, útiles en hematurias masivas diferidas. También se utiliza para tratar trombosis renales o en hematurias masivas diferidas, donde se busca detectar y embolizar pseudoaneurismas (se presentan como complicaciones de los traumatismos renales) o fístulas arteriovenosas. La revascularización temprana, en casos de trombosis completa, tiene éxito en solo el 15% de los casos. TRATAMIENTO CONSERVADOR: opcional en pacientes sin sangrado significativo y con un riñón contralateral funcional. En casos de lesiones graves en un riñón único o lesiones complejas, puede requerir manejo quirúrgico. indicada también en hematurias masivas diferidas para detectar y embolizar pseudoaneurismas o fistulas en riñones únicos y lesiones complejas que requieran cirugía, puede beneficiar la técnica quirúrgica RESONANCIA MAGNÉTICA: La resonancia magnética (RM) es una modalidad de imagen atractiva pero costosa. Sus ventajas incluyen: Seguridad durante el embarazo: No utiliza radiación ionizante, lo que la hace adecuada para estudios en pacientes embarazadas. Ausencia de contraste yodado: No requiere el uso de contraste intravenoso, evitando riesgos asociados en pacientes alérgicos o con insuficiencia renal. Imágenes en múltiples planos: Proporciona visualización detallada en varios planos, con menor incidencia de artefactos comparado con otros estudios. Desventajas de la RM: Limitada resolución para lesiones parenquimatosas: La RM es inferior en la detección detallada de lesiones en órganos sólidos como el riñón. Duración del estudio: La RM suele requerir más tiempo que otras técnicas de imagen, lo que puede limitar su uso en situaciones de emergencia.  Uso limitado en rutina: No se justifica su uso rutinario en trauma debido a los costos y limitaciones en la detección de lesiones específicas. TRATAMIENTO: La planificación del tratamiento debe tener en cuenta los siguientes aspectos: 1. Condición Clínica General del Paciente: Evaluar el estado hemodinámico y otros signos vitales. 2. Hemodinámica: La estabilidad hemodinámica del paciente es un factor determinante. Un paciente estable puede ser manejado de manera conservadora, mientras que uno inestable puede requerir intervención quirúrgica urgente. 3. Estadificación Lesional: Es fundamental determinar el grado de la lesión renal y asociada (clasificación de grado 1 a 5), lo que orientará el tratamiento. 4. Asociación Lesional: Verificar si existen lesiones concomitantes, especialmente en el abdomen, que puedan requerir atención. 5. Estado Anatómico Funcional del Riñón Contralateral: La preservación de la función del riñón contralateral es prioritaria para minimizar la morbimortalidad. 6. Adaptación Individualizada: El tratamiento debe adaptarse a las características y condiciones particulares de cada paciente. OBJETIVO PRIMARIO: Preservar al máximo la función renal con la mínima morbimortalidad posible. DIFERENCIAS traumatismo cerrado traumatismo abierto Evaluar la severidad de la lesión y el Se suele requerir manejo quirúrgico estado hemodinámico del paciente. más agresivo. Px con microhematuria (presencia Se aplican los mismos principios que microscópica de sangre en orina) y en el trauma cerrado, pero la hemodinámicamente estable: intervención quirúrgica suele ser más 1. Realizar una TAC para necesaria debido al mayor riesgo de establecer el DX definitivo. lesiones graves. 2. Se puede optar por observación clínica seriada (monitoreo periódico) si el Px presenta lesiones de grado 1 a 3 y está estable. En lesiones de bajo grado (Grado 1 a 3) y estabilidad hemodinámica, se recomienda manejo conservador y observación clínica seriada. Paciente con hematuria macroscópica (sangrado visible en la orina) o inestabilidad hemodinámica: 1. inestable hemodinamicamente - px Requiere una laparotomía exploradora para evaluar lesiones internas y realizar una pielografía intraoperatoria (estudio de imagen de los riñones) Si se detecta un hematoma retroperitoneal pulsátil o expansivo, se debe realizar una exploración quirúrgica del riñón para  controlar el sangradol Si el hematoma retroperitoneal es estable, puede manejarse mediante observación clínica seriada. Si la pielografía intraoperatoria es anormal o no concluyente, se debe proceder a una exploración renal. En todos los casos, si la pielografía intraoperatoria es anormal o no concluyente, es esencial realizar una exploración renal quirúrgica para evitar complicaciones. En los pacientes que requieren exploración renal, la técnica quirúrgica debe seguir algunos parámetros: Debe ser por abordaje transperitoneal Se debe realizar control vascular precozmente (se salva la vida del pc) para controlar el sangrado; enfriar el riñón con hielo y suero (para evitar el mayor el daño posible). Las condiciones generales del paciente, el estado del riñón, si es monorreno o no, experiencia del cirujano, se puede realizar sutura, nefrectomía parcial, o nefrectomía simple total. Es importante que el cirujano tenga experiencia, porque si no tiene experiencia el paciente tiene un alto riesgo de fallecer. LESIONES ABDOMINALES CONCOMITANTES si el px tiene lesiones concomitantes evidentemente debe ser tratado por un cirujano, para poder realizar un correcto estadificado de las lesiones concomitantes y poder realizar una buena reparacion de lo que requiera el px. OBJETIVO DEL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO: prevenir hemorragias, conservar la mayor masa de nefronas funcionantes para evitar insuficiencia renal. INDICACIONES DE EXPLORACIÓN RENAL: ABSOLUTAS ➔ Hematoma en expansión ➔ Hematoma pulsátil Relativas: ➔ Extravasación de orina ➔ Tejidos no viables ➔ Estadificación incompleta MANIOBRA DE CATELL: consiste en llevar todo el intestino hacia arriba y realizar un incisión en peritoneo posterior y entrar al retroperitoneo para ubicar bien todos los vasos renales y llegar al riñon y hacer una oclusión vascular más precoz. RECONSTRUCCIÓN: buena Exposición Oclusión vascular Debridación Hemostasia Buen Cierre del sistema excretor. Aproximar el parénquima. Colgajo de epiplón (para evitar sangrados posteriores) y drenaje trauma renal en el tercio medio y su posterior reparación lesión en el polo inferior, se hace una nefrectomía parcial, se cierra el sistema colector y se realiza un colagdo de epiplon para evitrar el sangrado posterior. lesión en la parte media, se puede usar un colgajo o un yedfoan para evitar sangrados| PRO - CONTRA DE LA CIRUGÍA CONSERVADORA: + - CIRUGÍA - tto de lesiones - alta tasa de extrarrenales nefrectomías - cirugia conservadora - morbilidad - drenaje del perioperatoria (tto urohematoma multidisciplinario) - px con lesiones concomitantes TTO - evitar cx y morbilidad - hta, subsecuente CONSERVADOR operadora a la hipertension - baja tasa de renal nefrectomías - hidronefrosis - bajo costo hospitalario subsecuente a - en px una estenosis hemodinámicamente estables LESIONES URETERALES Intraoperatorio 80%, trauma externa 20% La lesión en cirugía se liga, la avulsión es importante. El trauma sección es rara 4%, Perforación de otros órganos es muy raro 1% C Se asocia a perforación del ID, IG, renales vesicales. En Cx ginecológica 50 - 80% histerectomía abdominal, cuando cruza inferiormente a la arteria Uterina. En Cx general en resección ant. Baja de colón. URO. Ureteroscopia a nivel de la UPU. Dx: Hematuria no es frecuente, localización sup 39% medio 31% Inf.30%. El urograma es lo más sensible. Clasificación de la Sociedad Internacional de Trauma I Hematoma ureteral (Contusión) II Laceración del 50% o menos de transficción de circunferencia III Laceración mayor del 50% de la circunferencia IV Laceración con transficción del 100% y 2 cm. De desvascularización V Avulsión del hilio renal incluyendo el uréter Tratamiento: depende de donde este ubicado la lesión Movilización del uréter.  Anastomosis sin tensión. En el tercio superior Ureteroureterostomia, puntos de sujeción. Y anastomosis T-T, drenaje (sobre un Stent). Uréter M: Transuretero Ureterostomia en uréter corto Se tuneliza el mesenterio, se realiza anastomosis T-LO Uréter inferior: ➔ Vejiga psoica ➔ Colgajo de vejiga tunelizado. segmento SUPERIOR Ureteroureterostomía directa Transureteroureterostomia MEDIA Ureteroureterostomia directa Transureteroureterostomía INFERIOR Reimplante Fijación al psoas también se puede hacer una transposición ureteral, para evitar que el px pierda un riñon anastomosis terminoterminal de uréter, se usa una catéter de doble J (se usa en todas las lesiones ureterales o cirugías ureterales), para evitar que ureter sufra una estenosis o una obstrucción. urinoma, formación de orina a nivel de retroperitoneal, se debe drenar, hay que cerrar el sistema colector, puede provocar absceso, necrosis catéter doble J, se puede dejar dependiendo el tipo de cirugía y las complicaciones, de 15 días hasta 3 meses. TRAUMA VESICAL 2% de pacientes con trauma abdominal, puede estar asociado a un trauma de uretra aprox. 10 a 29% de los px, a fractura de pelvis entre un 6 a 10% que es lo más importante, porque es la complicación más grave y que puede traer más consecuencias en el futuro del paciente e incluso para cirugía laparoscópica en un 1% SÍNTOMAS como: dolor suprapúbico, hematuria de un 95% la vejiga es órgano muy muy irrigado. Dificultad para la micción y 67% Son contusiones vesicales, que es el grado más bajo del trauma. Y lo que más tenemos en general. Sí. ETIOLOGÍA LESIONES QUIRÚRGICAS: Como procedimientos, transuretrales y Quirúrgicas. ginecológicos abdominales e incluso ortopédicos como los que hemos mencionado, también pueden ser por erosión interna, como dispositivos de drenaje de esterilización, prótesis de cadera y prótesis de pene, shunts neuroquirúrgicos, una sonda foley y no que vas a movilizar que va a producir necrosis y eso va a producir una perforación. clasificación de la Sociedad Internacional de trauma. l hematoma intramural que es la contusión y es una lo que hemos mencionado es la que más se presenta la sedación con el adelgazamiento de la pared, pero sin una ruptura no esta es que más se presenta en general en la trama de vejiga ll laceración extra peritoneal de 2 centímetros o menos lll la aceleración extra peritoneal mayor de 2centímetros o intraperitoneal menor de 2 centímetros. IV laceración intraperitoneal de 2 centímetros o más V que es la laceración que va a comprometer el cuello de la vejiga y los meatos ureterales, es un trauma súper complejo de tratar y de realizar un poco recto abordaje para el paciente DIAGNÓSTICO el gol estándar para diagnosticar el trauma de vejiga es la cistografía o cistograma de relleno, se hace introduciendo una sonda Foley por la uretra y con un contraste reducido con solución fisiológica si insufla la vejiga y se toman placas seriadas para ver qué es lo que está ocurriendo en la vejiga, también nos puede servir las cistografía por tomografía , pero evidentemente es más cara y la cistografía estática que no nos sirve tanto. TRAUMA EXTRAPERITONEAL el trama extra peritoneal puede ser directas, astillas de pelvis o por fracturas de pelvis 62% de rupturas vesicales y puede estar asociado a un trauma intraperitoneal hasta en un 12% estos pacientes tienen que ir a tratamiento quirúrgico, sí o sí. Ahora evidentemente puede haber excepciones de los pacientes con traumas con fragmentos óseos que van a ser proyectados hacia la vejiga, esos podrían retirarse y solucionar con una sonda, pero evidentemente tenemos que ver de qué tamaño son esos fragmentos. fracturas abiertas de pelvis, digamos asociados a rectos súper complejos porque los pacientes llegan incluso a una colostomía o una obstrucción persistente por cálculos. TRAUMA INTRAPERITONEAL Intraperitoneal, es la que más se presenta posterior a trauma cerrado la mayor parte son de la cúpula porque es el lugar más débil y es donde la vejiga, por ejemplo en los pacientes que están consumiendo bebidas alcohólicas y tienen la vejiga llena y se pelean les dan una patada y la vejiga revienta en la cúpula. Constituyen el 25% las reparaciones primarias, o sea hay que hacer una laparotomía y una reparación primaria para evitar complicaciones como una peritonitis química, por ejemplo, Y la sonda debe permanecer por lo menos ocho días pero pues se puede llegar incluso hasta los 20 días en estos pacientes. Aquí vemos un cistograma donde vemos en la parte superior como se está extravasando el contraste, Y eso es lo que vemos en un paciente con un trauma vesical. TRAUMA URETRAL Ahora el trauma uretral 4 a 14% de los pacientes con fracturas de pelvis, van a tener un trauma uretral por sección más que todo y usualmente el trauma que causa la elongación de la uretra, o sea se estira la uretra y por eso se rompe, en algún segmento. TRATAMIENTO: el tratamiento el 99% de los casos de trauma uretra es quirúrgicos, Y el paciente va a estar con una sonda foley por un tiempo bastante prolongado. clasificación: l contusión que puede existir sangrado con uretrografía normal, o sea, hacemos una uretrografía que es el estudio para poder diagnosticar este tipo de traumas ll elongaciones uretral sin extravasación en la uretrografía, pero con visualización de la vejiga, o sea, pasa el contraste hasta la vejiga lll la ruptura parcial, que hay extravasación en la uretrografía, pero se va a visualizar todavía la vejiga IV con ruptura completamente 2 centímetros V con ruptura completa mayor de 2 centímetros, con extensión a la próstata o a la vagina DIAGNÓSTICO en el diagnóstico en el 50% de los primeros de los casos, vamos a tener una tríada que es sangre en el meato, el paciente va a tener imposibilidad para la micción y esto puede ser por coágulos o porque la uretra está completamente seccionada y un con subsecuente globo vesical porque el paciente no va a poder vaciar la vejiga, Entonces en este caso digamos la voy a intentar colocar la sonda y lo peor que pueden hacer porque primero que van a retraer más la uretra y la van a dañar más, Entonces si es que hay una uretrorragia muy importante en este caso sabiendo que hay un trauma, se puede hacer un tacto rectal y vamos a palpar la vejiga ascendida. El estudio de elección es la uretrografía, se introduce una sonda Foley o una sonda nelaton, 1 o 1,5 centímetros a donde llegue el bulbo de la uretra e introducimos contraste para ver la uretra en general, Entonces siempre que existe uretrorragia franca y no sabemos el origen se debería realizar una uretrografía. TRATAMIENTO como les mencionaba más que todo es quirúrgico, hay un realineamiento primario que son pacientes que han perdido por completo la línea de la uretra y en ese caso se inserta un catéter que va a ser obviamente asistido por endoscopía como por ejemplo, una cistoscopia lo que se intenta es no tocar el hematoma pélvico y hematoma demasiado importante evidentemente se debe drenar porque eso nos va a traer complicaciones posteriores no se utiliza sutura, no drenajes y lo que haces es una tracción y las ondas se deja aproximadamente unos 21 días, dependiendo algunos dicen hasta 6 semanas, dependiendo de cómo evoluciona el paciente En estos pacientes evidentemente en una primera instancia si no se puede colocar la zona y la vejiga está demasiado llena pues debería llegar a una cistostomía suprapúbica o lo que se llama la talla vesical. Ya entonces en esos pacientes se les coloca dos traveses de dedo por debajo del ombligo se introduce un trocker que se llama trockar de mayo y este toca va hasta la vejiga porque tiene una punta y es un trocar hueco, se saca como las trocas de laparoscopía , por ejemplo, se introduce una sonda y se saca el trocker y se deja la sombra y por ahí va a orinar el paciente hasta que se pueda pues solucionar el problema uretral. reconstrucción tardía hasta los tres meses, pero en general ya se sabe que se puede reparar y prácticamente inmediatamente, pero sí, evidentemente hay veces que va mucho mejor realizando un tratamiento primero expectante y después realizando tratamiento quirúrgico, que tenga que realizar el paciente en general ya ahora también dependiendo de la estenosis, no, si la estenosis, o sea, el grado de Este Patricia que de la uretra produce una estenosis desde la uretra se va a ir cerrando entonces en este caso, si es corta, pues hacemos una uretrotomía entramos con un aparato específico uretrotomo y con una cuchilla cortamos esa parte introducimos una sonda que se va a quedar un tiempo, pero si es larga evidentemente va a ir un abordaje perineal quirúrgico, que es abierto. reconstrucción diferida que les mencionaba que es hasta los 3 meses se mantiene el paciente con la cistotomía, o con la talla vesical y evidentemente a los 3 meses tenemos un tejido que recuerda los estudios, pues fibroso, estable y maduro y, en ese caso se recepciona toda la parte que está pues engrosada fibrótica y se puede hacer una mejor anastomosis, pero como les digo esto es relativo. uretrotomia interna, el problema es que tiene altas tasas de complicaciones y alta tasa de recidiva es el problema más importante, te puede dejar las sondas hasta un mes más que todo sondas de 100% de silicona y en este caso a veces va muy bien, pero en otros casos, como les mencionaba, tiene muchos muchos defectos de reestenosis. La reconstrucción quirúrgica perineal del paciente obviamente está en una posición de litotomía se realiza una incisión en la línea media se divulsionan hasta encontrar la uretra y evidentemente lo que hay que hacer es extirpar el tejido fibroso, hacerle anastomosis sin tensión porque evidentemente es lo más importante, ya que tenemos un trauma de la uretra y vemos que pasa la vejiga de contraste, pero en la uretra que debería hacer todo esto vemos que hay todo el contraste hacia el perineo, igualmente aquí vemos la primera porción de la uretra aquí vemos el bulbo y vemos como hay extravasación de contraste, pero sin embargo hay paso a la vejiga. Esta es la vejiga, que tiene contraste. COMPLICACIONES Pues si se dañan los nervios electores, el paciente va a quedar con impotencia, si se llegan a dañar el esfínter externo el paciente puede quedar con incontinencia y evidentemente lo que más vemos en general son las estenosis. TRAUMA DE URETRA ANTERIOR: se producen más que todo, pues porque hay una horcajadas, arma de fuego o sea, todo lo que sea externo, va a haber uretrorragia, va a haber un hematoma perineal y se puede extender a escrotos si hay rotura de la fascie de buck, porque de cola de una manera súper rápida además y esto se puede complicar incluso con un Fournier que ya lo hemos Visto, También se puede hacer una derivación urinaria sola o una reconstrucción diferida como ya lo hemos mencionado, lo mismo aquí vemos un trauma de uretra y vemos la extravasación del contraste al periné también vemos la vejiga que, este no es un trauma ni grado 4 ni nada. TRAUMA DE GENITALES EXTERNOS: el pene el que más tenemos es la amputación en general porque es el que más vemos, no, pero evidentemente. El que aunque ustedes no crean y psicológicamente su factor súper importante lo que más hay para esta amputación es la automutilación son pacientes que se cortan el pene O intentan cortarlo, pero evidentemente como no tienen una especie adecuada, pues no lograrán cortarlo por completo, son pacientes que llegan al servicio de emergencia con un sangrado brutal y en general, pues llegan con shock más que todo encontrado por la familia. trauma directo y 37% amputación directa incluso por accidentes, penetrante por arma de fuego y el manejo siempre es el 100% de los casos es quirúrgico, no hay que cohibir el sangrado intentar hacer una reconstrucción, normalmente va bastante bien, no queda mucha cicatriz en general en esta parte porque son partes que no están expuestas al sol. La fractura de pene esta semana he visto un paciente que tuvo una fractura de pene, la fractura de pene es cuando el pene está erecto el paciente ha estado una relación sexual y más que todo es cuando la pareja se encuentra encima del paciente y lo que pasa es que hay una hiperextensión de la túnica albugínea y esto se rompe, Y es una urgencia hidrológica, tiene que operarse entre las primeras 6 horas de que se produce la fractura o la ruptura de la túnica albúmina hay una solución de continuidad porque si no lo que pasa es que esa área se queda sin irrigación y el paciente puede quedar pues impotente por el resto de su vida y es lo que le ha pasado. A este paciente que he visto hace dos días, ha tenido un trauma de pene hace dos meses y no ha hecho absolutamente nada, le hacemos la ecografía ahora y hay una solución de continuidad y el paciente ya no tiene erecciones. Entonces vamos a intentar hacer un tratamiento quirúrgico en este paciente y ver si es algo y si recupera la ereccion, hay pacientes que la recuperan evidentemente, pero no sabemos cómo va a ser. La fractura de pene es una urgencia urológica, se debe operar antes de las 6 horas y se produce siempre con el pene erecto, Va a haber edema, equimosis y el estudio de la elección es la ecografía. Entonces porque sabemos que es erecto porque evidentemente no hay una elongación tan importante con la albugínea, en el pene que no esta erecto. Entonces hay pacientes siempre dicen otra cosa y pacientes que me dicen no estaba en el minibús y me he caído y me he golpeado a la albugínea, no nada que ver no. Siempre en el 99% de los casos es durante una relación sexual, cómo se clasifica según la Asociación Internacional de trauma l laceración o construcción cutánea ll laceración de la fase de buck (cavernoso) sin pérdida de tejido lll avulsión cutánea va a haber la aceleración del glande o del meato o un defecto cavernoso uretral menor de dos centímetros IV que es la penectomía parcial o defecto uretral de 2 cm, es la que más vemos V es la penectomía total TRAUMA TESTICULAR: de todos los que hemos mencionado es el que más vamos a ver en general, normalmente es un trauma cerrado, riesgo posterior a un trauma directo a 50% igualmente es el que más vemos a ver es el grado más inferior. nuevamente por peleas, deportes, accidentes de moto o bicicleta etc, obviamente gran dolor. Cualquiera puede decirles el estudio de elección para diagnosticarlos es la ecografía y pues ser penetrante, 31% bilateral y se puede utilizar la ecografía que como les decían en el cual estándar o incluso el cepillograma para ver si hay funcionalidad en el testículo acá tenemos una ecografía muy interesante donde vemos un trauma con sangrado aquí es el tal testículo normalmente, debe ocupar todo esto el testículo, Pero aquí vemos un sangrado eso es un hematocele sangrado entre las dos capas de la túnica vaginal, entre la parietal y la visceral. Que es donde está el líquido aquí vemos otra ecografía donde vemos una ruptura de la túnica albugínea. Aquí hay una solución de continuidad y evidentemente si hay ruptura de la túnica albugínea, el paciente tiene que ir a tratamiento quirúrgico, cuando hay un hematoma no hay solución de continuidad, pues podemos dar un buen tratamiento analgésico, antibiótico y el paciente podría recuperarse, pero si no se recupera pues hay que ir a tratamiento. Ese hematoma es otro paciente con solución de continuidad donde vemos una ruptura de la albugínea en este lugar y evidentemente este paciente tiene que ir a tratamiento quirúrgico. Entonces, una exploración quirúrgica cuando el paciente tiene un hematocele demasiado grande que se produce no compresión, un hematoma intratesticular igualmente que esté comprimiendo hacia dentro del testículo la ruptura de la albugínea y el tratamiento conservador en todos los pacientes con una contusión leve. clasificacion l contusión que es el que más vemos evidentemente que es una simple inflamación analgésica más que todo si es muy fuerte hasta antibióticos ll laceración menor al 25% del diámetro escrotal lll laceración igual al 25% de diámetro escrotal IV avulsión menor al 50%, y V una avulsión total.