Fisiopatologia do Câncer - Capítulo 2 PDF

Capítulo 2 FISIOPATOLOGIA DO CÂNCER  55 W Fisiopatologia do...

Capítulo 2 FISIOPATOLOGIA DO CÂNCER  55 W Fisiopatologia do Câncer Capítulo 2 INTRODUÇÃO Neste capítulo, pretende-se abordar de forma sintética as alterações morfológicas e funcionais apresentadas pelas células dos tumores malignos. Para tanto, com o propósito de facilitar a compreensão dessas alterações, assinalam- se alguns postulados referentes ao comportamento biológico das células normais. As células normais de todo organismo vivo coexistem em perfeita har- monia citológica, histológica e funcional, harmonia esta orientada no sentido da manutenção da vida. De acordo com suas características morfológicas e funci- onais, determinadas pelos seus próprios códigos genéticos, e com sua especificidade, as células estão agrupadas em tecidos, os quais formam os órgãos. Os mecanismos que regulam o contato e a permanência de uma célula ao lado de outra, bem como os de controle do seu crescimento, ainda constituem uma das áreas menos conhecidas da biologia. Sabe-se que o contato e a permanência de uma célula junto à outra são controlados por substâncias intracitoplasmáticas, mas ainda é pouco compreendido o mecanismo que man- tém as células normais agregadas em tecidos. Ao que parece, elas se reconhe- cem umas às outras por processos de superfície, os quais ditam que células semelhantes permaneçam juntas e que determinadas células interajam para executarem determinada função orgânica. Sabe-se também que o crescimento celular responde às necessidades específicas do corpo e é um processo cuidadosamente regulado. Esse cresci- mento envolve o aumento da massa celular, duplicação do ácido desoxirribonucléico (ADN) e divisão física da célula em duas células filhas idên- ticas (mitose). Tais eventos se processam por meio de fases conhecidas como G1 - S - G2 - M, que integram o ciclo celular. Nas células normais, restrições à mitose são impostas por estímulos re- guladores que agem sobre a superfície celular, estímulos estes que podem resul- tar tanto do contato com as demais células como da redução na produção ou disponibilidade de certos fatores de crescimento. Fatores celulares específicos parecem ser essenciais para o crescimento celular, mas poucos deles são real- mente conhecidos. É certo que fatores de crescimento e hormônios, de alguma forma, esti- mulam as células para se dividir. Entretanto, eles não têm valor nutriente para as células nem desempenham um papel conhecido no metabolismo. Presumivelmente, apenas sua capacidade de ligar-se a receptores específicos de superfície celular os capacita a controlar os processos celulares. O mecanismo de controle do crescimento celular parece estar na depen- dência de fatores estimulantes e inibidores e ele normalmente estaria em equilí- brio até o surgimento de um estímulo de crescimento efetivo, sem ativação do mecanismo inibidor. Tal estímulo ocorre quando há exigências especiais como, 56 W Ações de enfermagem para o controle do câncer por exemplo, para reparo de uma alteração tissular. As células sobreviventes se multiplicam até que o tecido se recomponha e, a partir daí, quando ficam em íntimo contato umas com as outras, o processo é paralisado. Em algumas ocasiões, entretanto, ocorre uma ruptura dos mecanismos re- guladores da multiplicação celular e, sem que seja necessário ao tecido, uma célula começa a crescer e a dividir-se desordenadamente. Pode resultar daí um clone de células descendentes, herdeiras dessa propensão ao crescimento e divi- são anômalos, insensíveis aos mecanismos reguladores normais, que resulta na formação do que se chama tumor ou neoplasia, que pode ser benigna ou maligna. A carcinogênese refere-se ao desenvolvimento de tumores malignos, estudada com base nos fatores e mecanismos a ela relacionados.  57 W Fisiopatologia do Câncer Capítulo 2 1 - ONCOGÊNESE O organismo humano encontra-se exposto a múltiplos fatores carcinogênicos, com efeitos aditivos ou multiplicativos. Sabe-se que a predis- posição individual tem um papel decisivo na resposta final, porém não é possí- vel definir em que grau ela influencia a relação entre a dose e o tempo de exposição ao carcinógeno e a resposta individual à exposição. Independentemente da exposição a carcinógenos, as células sofrem pro- cessos de mutação espontânea, que não alteram o desenvolvimento normal da população celular como um todo. Estes fenômenos incluem danos oxidativos, erros de ação das polimerases e das recombinases e redução e reordenamento cromossômico. Há também que se considerar a vigilância imunológica como mecanismo de correção ou exclusão das células mutantes. Os fenômenos de mutação espontânea podem condicionar uma maior ou menor instabilidade genômica, que pode ser crucial nos processos iniciais da carcinogênese, como conseqüência de aneuploidia e amplificações genéticas. Em síntese, a carcinogênese pode iniciar-se de forma espontânea ou ser provocada pela ação de agentes carcinogênicos (químicos, físicos ou biológi- cos). Em ambos os casos, verifica-se a indução de alterações mutagênicas e não mutagênicas ou epigenéticas nas células. A incidência, a distribuição geográfica e o comportamento de tipos es- pecíficos de cânceres estão relacionados com múltiplos fatores, incluindo sexo, idade, raça, predisposição genética e exposição a carcinógenos ambientais. Destes fatores, os ambientais são, provavelmente, os mais importantes. Os carcinógenos químicos (particularmente aqueles presentes no tabaco e resul- tantes de sua combustão e metabolismo), bem como determinados agentes, como os azocorantes, aflatoxinas e benzeno, foram claramente implicados na indução de câncer no homem e animais. Certos vírus de ADN do grupo herpes e papiloma, bem como vírus de ácido ribonucléico (ARN) do tipo C, foram também implicados como agentes produtores de câncer em animais, podendo ser igualmente responsáveis por alguns cânceres no homem. O tempo para a carcinogênese ser completada é indeterminável, poden- do ser necessários muitos anos para que se verifique o aparecimento do tumor. Teoricamente, a carcinogênese pode ser interrompida em qualquer uma das etapas, se o organismo for capaz de reprimir a proliferação celular e de reparar o dano causado ao genoma. Seria redundante salientar que a suspensão da exposição a agentes carcinogênicos é condição sine qua non para a interrup- ção da carcinogênese. A Figura 2.1 busca sintetizar as diversas etapas da carcinogênese. 58 W Ações de enfermagem para o controle do câncer Figura 2.1 - As etapas da carcinogênese. Fonte: INCA/MS. 1.1 - Oncogênese física A energia radiante, solar e ionizante, é o mais importante carcinógeno físico. Cânceres de mama, ossos e do intestino são menos suscetíveis à carcinogênese por este tipo de radiação. O mecanismo da carcinogênese pela radiação reside na sua capacida- de de induzir mutações. Essas mutações podem resultar de algum efeito direto da energia radiante ou de efeito indireto intermediado pela produção de radi- cais livres a partir da água ou do oxigênio. As radiações na forma de partículas (como partículas alfa e nêutrons) são mais carcinogênicas do que a retenção eletromagnética (raios X, raios gama). ¨Raios ultravioleta (RUV) - A radiação ultravioleta natural, proveniente do sol, pode causar câncer de pele. Há que se considerar dois tipos de RUV: os RUV-A (320-400nm) e RUV-B (280-320nm). Os RUV-B são carcinogênicos e sua ocorrência tem aumentado muito com a destruição da camada de ozônio. Por sua vez, os RUV-A não sofrem influência da camada de ozônio e causam câncer de pele em quem se expõe a doses altas e por um longo período de tempo. Dois mecanismos podem estar envolvidos na indução do câncer por raios ultravioleta: lesão do ADN pela formação de dímeros de pirimidina e imunossupressão. ¨Radiação ionizante - As radiações eletromagnéticas e na forma de partículas são todas carcinogênicas e a sua ação perniciosa é evidenciada em várias circunstâncias:  59 W Fisiopatologia do Câncer Capítulo 2 - Os mineiros que trabalham com elementos radioativos apresentam risco aumentado de câncer de pulmão. - A incidência de certas formas de leucemia esteve e está acentuada- mente aumentada em sobreviventes das bombas atômicas lançadas sobre o Japão e do acidente atômico ocorrido em Chernobyl. 1.2 - Oncogênese química A oncogênese química é um processo seqüencial, dividido em duas fases: a iniciação e a promoção. A primeira etapa (iniciação) consiste de um fator iniciador ou carcinogênico que causa dano ou mutação celular. A mutação dos ácidos nucléicos é o fenômeno central da etapa de iniciação da carcinogênese. As células “iniciadas” permanecem latentes até que sobre elas atuem agentes pro- motores. A segunda etapa (promoção) estimula o crescimento da célula que so- freu mutação, e pode acontecer a qualquer momento, após a transformação celular inicial. Os fatores de promoção podem ser agentes químicos (p. ex. asbesto), processo inflamatório, hormônios, fatores que atuam no cresci- mento celular normal. É importante destacar que o agente promotor não tem ação mutagênica nem carcinogênica e que, para conseguir efeito biológico, deve persistir no ambiente. Isto significa que seus efeitos revertem-se, caso a exposição a ele seja suspensa, sendo esta a grande diferença existente entre ele e o agente carcinogênico, decisiva para as ações preventivas do câncer. Muitos dos agentes carcinogênicos químicos encontram-se no meio am- biente humano e, relacionam-se a hábitos sociais, alimentares ou ocupacionais. Nos processos de iniciação e promoção, a célula ainda pode encontrar-se sob a ação dos fatores de inibição do crescimento, e o resultado final dependerá do balanço obtido entre estes fatores e a intensidade das alterações provocadas nas células pela ação dos agentes iniciadores e promotores. 1.3 - Oncogênese biológica Diversos vírus de ADN e de ARN produzem cânceres em animais, e alguns foram implicados na gênese do câncer humano. Entre os vírus de ADN, encontram-se os do papiloma humano (HPV), de Epstein-Barr (EBV) e o da hepa- tite b (HBV). Os vírus de ARN (retrovírus) se relacionam mais raramente com o cân- cer humano. O único comprovadamente oncogênico é o retrovírus HTLV 1 responsável pela leucemia/linfoma da célula T do adulto e pelo linfoma cutâneo de célula T. 60 W Ações de enfermagem para o controle do câncer Os vírus agem pela incorporação do seu ADN (ou, no caso dos retrovírus, do ADN transcrito de seu ARN pela enzima transcriptase reversa) ao da célula hospedeira, que passa a ser utilizada para a produção de novos vírus. Durante este processo, ou mesmo anos após ele, pode haver a inativação de antioncogenes celulares pelas proteínas virais (dando-se a imortalização da célula pela inibi- ção da apoptose) ou a ativação de proto-oncogenes humanos ou virais (que estimulam a replicação celular). Diversos estudos demonstram que apenas es- sas alterações genômicas, isoladamente, não são capazes de induzir a transfor- mação maligna de uma célula. Para que esta aconteça, são necessárias muta- ções adicionais, muito facilitadas pelas freqüentes mitoses que ocorrem nas cé- lulas infectadas. Diversos outros agentes biológicos são suspeitos de promoverem a carcinogênese, entre eles o Helicobacter pylori , uma das bactérias mais prevalentes no homem, responsável pela gastrite crônica. Acredita-se que os agentes carcinogênicos biológicos atuem como pro- motores da proliferação celular, criando condições propícias para mutações por erros de transcrição do ADN. 1.4 - Oncogenes A descoberta de que os oncogenes causadores de tumores estão relacio- nados aos genes normais levantou várias questões sobre o papel destes genes no crescimento e desenvolvimento (diferenciação) das células normais e tumorais. Parece certo que etapas da iniciação e promoção de um tumor e a própria existência de uma neoplasia maligna depende da expressão (manifesta- ção do efeito) aumentada de oncogenes, ocasionada por amplificação (aumen- to do número de cópias do gene), por expressão alterada de genes repressores ou por mutações críticas em áreas de determinado oncogene. A estimulação da proliferação celular normal é quase sempre desencadeada por fatores de crescimento que se ligam aos receptores dispostos nas membranas celulares. O sinal recebido por esses receptores é transmitido para o citoplasma e, por fim, para o núcleo. Os fatores de crescimento (FC) são polipeptídios que regulam a proliferação celular, bem como outras funções ce- lulares, como a deposição e resolução de proteínas da matriz extracelular, a manutenção da viabilidade celular, a diferenciação celular, a quimiotaxia, a ativação de células da resposta inflamatória e o reparo tecidual. Os FC também são implicados na patogênese de determinadas doenças. A secreção anormal de FC resulta em doenças caracterizadas por resposta celular proliferativa ou por fibrose. A expressão aumentada de FC pode estar envolvida numa varieda- de de doenças, incluindo a aterosclerose, fibrose pulmonar, mielofibrose e neoplasias.  61 W Fisiopatologia do Câncer Capítulo 2 2 - BIOLOGIA TUMORAL Para a compreensão do crescimento de tecidos normais e tumorais, é necessário conhecer a cinética celular. 2.1 - Ciclo celular A vida da célula compreende uma seqüência de eventos, cujo modelo é chamado ciclo celular, e tem cinco fases: G1, S, G2, M e G0 (Figura 2.2). A duração de cada fase é variável até mesmo nas células sob reprodução con- trolada, mas os processos ocorridos no interior das células são iguais para todas elas. Figura 2.2 - Desenho esquemático do ciclo celular. Fonte: INCA/MS. ¨Fase G1 Nesta fase, há a preparação para a síntese de ADN, mediante a mobilização de bases púricas e pirimídicas, fosfatos e riboses, para a síntese dos nucleotídeos, e de aminoácidos, para a síntese de proteínas, inclusive de enzimas. Tanto a síntese de ARN como a de proteínas são indispensáveis para que a célula passe de G1 para a fase seguinte. A fase G1 precede a síntese, daí ser 62 W Ações de enfermagem para o controle do câncer chamada pré-sintética. Células que apresentam baixo índice de duplicação apre- sentam uma duração de G1 longa, correspondente a G0, aí persistindo (células como as do sistema nervoso) ou voltando a G1, quando necessário (células do fígado por exemplo, quando em processo de regeneração). Células como as da pele, das mucosas e da medula óssea, como apresentam-se em constante divi- são, têm G1 muito curto, podendo-se dizer que o seu ciclo não inclui a fase G0. ¨Fase S Nesta fase uma proteína desencadeante é produzida para fazer a interação entre o ADN e a enzima duplicase de ADN; ocorrendo esta reação, ele é inteiramente duplicado. ¨Fase G2 Período pré-mitótico. Nesta fase, a síntese de ADN está completa e os cromossomos, em número dobrado, rearranjam-se, preparando-se o núcleo para a divisão celular. ¨Fase M A fase M é curta e corresponde à mitose. Ocorrem movimentações cromossômicas e clivagem da célula, cujo resultado é a distribuição de pares de cromossomos para as duas células-filhas. Estas, dependendo da sua função, podem morrer, entrar novamente no ciclo celular (Fase G1) ou passar para a fase do estado de G0. ¨Fase G0 Durante a fase G0, as células apresentam menor atividade metabólica. G0 descreve um período prolongado de repouso, durante o qual as células são irresponsivas aos estímulos que normalmente iniciam a síntese de ADN. As células em G0 são sempre derivadas de células em G1, mas não fazem parte do ciclo celular proliferativo. A duração do ciclo celular da maioria das células humanas normais é de 24 a 48 horas, enquanto o das células dos tumores malignos humanos mais co- muns é de 72 a 120 horas. 2.2 - Crescimento tecidual As células cancerosas e as normais se dividem mais rapidamente quan- do os volumes teciduais ou tumorais são menores e mais lentamente, se esses volumes são maiores. Isto leva a um crescimento exponencial com curtos tem- pos de duplicação em tumores de menor volume. A fração proliferativa do tumor decresce à proporção que o mesmo cresce, aumentando seu tempo de duplicação.  63 W Fisiopatologia do Câncer Capítulo 2 Assim, um tumor apresenta tempos diferentes de duplicação em momentos dife- rentes de sua história natural. Três aplicações práticas derivam destes conheci- mentos sobre a cinética celular: Quanto menor o tumor, maior a sua fração proliferativa, portanto mais sensível será aos medicamentos antiblásticos (Quimioterapia) e às ra- diações ionizantes (Radioterapia). Quanto mais precoce for a aplicação de quimioterapia ou radioterapia após o tratamento cirúrgico do tumor, mais eficazes elas serão, pois maior será o número de células em fase proliferativa. Os tecidos normais que apresentam alta fração de crescimento são os que sofrem a ação da quimio e radioterapia, neles se concentrando os efeitos colaterais agudos desses tratamentos (náusea e vômitos, diar- réia, leucopenia, alopecia etc.). Quando um tumor maligno alcança cerca de 1 cm de diâmetro, torna-se detectável pelos métodos diagnósticos disponíveis e contém cerca de 109 célu- las. Acredita-se que é necessário um longo período de tempo para o tumor al- cançar este tamanho, talvez alguns anos. Ele apresenta tempos diferentes de duplicação em momentos diferentes de sua história natural e, em alguns deles, bem antes desta detecção provavelmente já tenha ocorrido a metastatização hematogênica. Figura 2.3 - Crescimento de um tumor maligno primário. Fonte: SCHNABEL,F.M. Cancer,35,15. 64 W Ações de enfermagem para o controle do câncer 3 - IMUNOLOGIA TUMORAL Por intermédio de uma complexa rede de interações, que envolve diver- sas populações celulares e uma miríade de moléculas solúveis, o sistema imunológico é capaz de reconhecer ameaças internas e externas, reagindo de forma a eliminar, neutralizar ou tolerar alterações da homeostase orgânica. Para isto, várias subpopulações de linfócitos passam por um sofisticado processo de seleção e diferenciação, no qual a capacidade de auto-reconhecimento é de- senvolvida e faz com que as eventuais alterações do meio molecular interno, perturbando ou modificando esta conectividade funcional, resultem em respos- tas biológicas capazes de adaptar o organismo, dentro dos seus limites de funci- onamento harmônico e coerente. As moléculas estranhas que modificam a rede de interações habituais, seja pela invasão do meio interno por um microorganismo ou uma substância química, ou pela modificação das moléculas normais, podem ser reconhecidas pelos linfócitos, desencadeando uma resposta imunológica. Esta capacidade de reconhecer moléculas estranhas (antígenos - Ag) confere ao sistema imunológico a possibilidade de exercer uma vigilância sobre a integridade do meio interno. O reconhecimento antigênico depende de receptores para antígeno (TCR) presentes na membrana dos linfócitos, que interagem com os antígenos na su- perfície das células-alvo. As células apresentadoras de antígenos constituem uma população especializada no processamento e apresentação de antígenos, que uma vez interiorizados, são expressos na membrana, em conjunto com mo- léculas classe II do complexo de histocompatibilidade maior (MHC). Os linfócitos capazes de reconhecer esta configuração (Ag + MHC classe II) pertencem à classe de linfócitos auxiliares (helper), e caracterizam-se pela presença da mo- lécula CD4 em sua membrana. Uma vez efetuado o reconhecimento do antígeno, esta classe de linfócitos CD4+ ativa-se, prolifera e secreta uma série de citocinas que são capazes de ativar outras populações celulares. Os linfócitos da classe citotóxica (CD8+), embora sejam também capa- zes de reconhecer antígenos apresentados em células-alvo, em conjunto com moléculas da classe I do MHC, dependem, para sua ativação e proliferação, de citocinas elaboradas e secretadas pelos linfócitos auxiliares (CD4+). Seu potencial citotóxico dirigido contra antígenos tumorais constitui um dos principais mecanismos efetivos na imunidade antitumoral e tem sido explo- rado em vários estudos que se encontram em andamento. A Figura 2.4 mostra um esquema destas interações celulares.  65 W Fisiopatologia do Câncer Capítulo 2 Figura 2.4 - Interações celulares no reconhecimento de antígenos tumorais. Fonte: Adaptado de ABBAS, A. K. et alli. Cellular and Molecular Immunology. Philadelphia, W. B. Saunders Co., 1994. (2a Ed.) p. 356-375. Os linfócitos T citotóxicos (CD8) são capazes de reconhecer antígenos expressos nas células tumorais em conjunto com moléculas da classe I do MHC, mas, para tornarem-se ativados e exercerem citotoxicidade, necessitam de citocinas produzidas pelos linfócitos auxiliares (CD4). Para isto, é necessário que os antígenos tumorais sejam processados por células apresentadoras de antígenos e apresentados em conjunto com moléculas da classe II do MHC. Respostas imunológicas tanto humorais (anticorpos) quanto celulares (linfócitos citotóxicos) específicas contra tumores têm sido demonstradas in vivo, e diversos experimentos in vitro evidenciam mecanismos imunológicos capazes de eliminar células tumorais. Embora a imunidade celular seja, provavelmente, mais importante que os anticorpos na imunidade antitumoral, grande número de doentes de câncer produzem anticorpos contra antígenos tumorais. Não parece evidente que estes anticorpos possam desempenhar um pa- pel protetor contra o crescimento tumoral, in vivo. O potencial para a destruição de células tumorais intermediada por anticorpos tem sido fartamente demonstra- do in vitro, sendo atribuído à ativação do complemento ou à citotoxicidade celu- lar dependente de anticorpo, na qual macrófagos, ou células Natural Killer, li- gando-se ao anticorpo, intermediariam a lise da célula tumoral. Células Natural Killer podem exercer atividade citotóxica espontânea ou estimulada contra células tumorais. Embora utilizem os mesmos mecanismos líticos que os linfócitos citotóxicos (CD4+) para destruir células-alvo, as células 66 W Ações de enfermagem para o controle do câncer Natural Killer não expressam receptores para antígenos (TCR) e exercem sua atividade citotóxica independentemente de moléculas do MHC. A natureza das moléculas reconhecidas por estas células na superfície de células tumorais ain- da não é conhecida. Outro aspecto importante das células Natural Killer é a expressão em sua membrana de receptores para a porção Fc de IgG. Desse modo, estas células podem ser atraídas para células tumorais cujos antígenos estejam ligados a IgG, promovendo, então, uma citotoxicidade dependente de anticorpo (ADCC). Além disso, a capacidade tumoricida das células Natural Killer pode ser ampliada por citocinas, incluindo-se a interferona, IL-2 e fator de necrose tumoral (TNF). Na realidade, há um grande interesse prático no papel de células Natural Killer ativadas por IL-2, que se transformam em células LAK (lymphokine-activated killer), que exibem uma capacidade citotóxica muito ampliada e podem ser usa- das para a lise de células tumorais. Outra categoria de linfócitos, cuja utilização em imunoterapia tem cres- cido, é a de linfócitos infiltrantes de tumor (TIL), que, uma vez retirados do tumor e ativados in vitro, podem ser reintroduzidos no paciente. Os macrófagos também são importantes intermediadores celulares po- tenciais da resposta antitumoral. Assim como as células Natural Killer, eles ex- pressam receptores para a porção FC de imunoglobulinas e podem ser dirigidos contra células tumorais recobertas por anticorpos. Além da produção de TNF, citocina capaz de destruir células tumorais, alguns outros mecanismos utiliza- dos por macrófagos para a destruição de microorganismos (enzimas lisossômicas, espécies reativas de oxigênio e óxido nítrico) podem também ser atuantes para a morte de células tumorais.  67 W Fisiopatologia do Câncer Capítulo 2 4 - A RELAÇÃO ENTRE O TUMOR E O HOSPEDEIRO Os tumores malignos apresentam duas propriedades peculiares: inva- são dos tecidos circunvizinhos e comprometimento à distância (metástase). A metástase é definida como o comprometimento à distância, por uma parte do tumor que não guarda relação direta com o foco primário. A dissemi- nação tumoral é um processo complexo e não de todo esclarecido, que pode ser dividido em cinco etapas: 1) Invasão e infiltração de tecidos subjacentes por células tumorais, dada a permeação de pequenos vasos linfáticos e sangüíneos; 2) Liberação na circulação de células neoplásicas, tanto isoladas como na forma de pequenos êmbolos; 3) Sobrevivência dessas células na circulação; 4) Sua retenção nos leitos capilares de órgãos distantes; 5) Seu extravasamento dos vasos linfáticos ou sangüíneos, seguido do crescimento das células tumorais disseminadas. Ao longo de todo esse processo, fatores mecânicos e imunológicos devem ser superados para que as células neoplásicas consigam implantar-se em um novo órgão e terem crescimento autônomo em relação ao tumor primário. A Figura 2.5 resume os eventos relacionados com os mecanismos da disse- minação tumoral. Figura 2.5 - Cascata metastática: principais eventos (setas). Fonte: Adaptado de Venegas LF, Fleck J. A biologia das Metástases In: Fleck J. Câncer: Integração Clínico-Biológica. Rio de Janeiro, Medsi, p. 55. 68 W Ações de enfermagem para o controle do câncer As vias pelas quais o tumor se dissemina são: transcavitária, linfática e sangüínea. ¨ Disseminação transcavitária - As metástases transcavitárias (ou transcelômicas) ocorrem quando células de um tumor maligno penetram algu- ma cavidade corporal e aí crescem e disseminam-se. Na prática, as cavidades mais afetadas são a peritoneal e a pleural, porém a pericárdica, subaracnóidea e articular podem também ser atingidas. ¨Disseminação linfática - As metástases linfáticas são geralmente o padrão inicial de disseminação das neoplasias de origem epitelial, podendo ser utilizadas por outros tipos de tumor. Elas seguem a drenagem linfática normal da área do tumor primário, ocupando os linfonodos mais próximos e que rece- bem maior número de vasos linfáticos aferentes. Exemplo disto é a dissemina- ção linfática do câncer de pulmão, que invade inicialmente os linfonodos mediastinais e, em seqüência, os supraclaviculares e cervicais. O mesmo se verifica com o câncer de mama, que invade inicialmente os linfonodos axilares homolaterais, só posteriormente estendendo-se aos de outras cadeias linfáticas supraclaviculares, infraclaviculares, cervicais, mediastinais e axilar contralateral. Por um tempo não determinado, é possível que os linfonodos consigam impedir a disseminação das células tumorais, pois, chegando aos linfonodos, elas entram em contato com células do sistema imunológico e, então, podem ser destruídas. De outra forma, se resistirem e encontrarem condições vitais favoráveis, poderão multiplicar-se. ¨Disseminação sangüínea - As metástases por via hematogênica têm seu início quando células tumorais invadem os vasos sangüíneos. As veias e vênulas, por possuírem paredes mais frágeis, são mais facilmente penetradas do que artérias e arteríolas. As metástases por via arterial podem ocorrer, por exem- plo, quando células metastáticas cruzam o leito capilar pulmonar, quando atra- vessam comunicações arteriovenosas ou quando as próprias metástases pulmo- nares funcionam como foco de novas células tumorais capazes de metastatizar. Em todo o organismo, os órgãos que mais são comprometidos por esse tipo de disseminação são, obviamente, os mais vascularizados: pulmão e fíga- do, em parte por receberem, respectivamente, grande volume de sangue proce- dente das circulações cava e porta, ossos e cérebro.  69 W Fisiopatologia do Câncer Capítulo 2 4.1 - Padrões de localização Em relação à escolha dos órgãos-alvo, sabe-se que a distribuição das metástases é variável e depende principalmente do tipo histológico e da locali- zação do tumor primário. De fato, a localização mais comum de metástases de vários tipos histológicos é o primeiro leito capilar que as células encontram. Exemplos são o câncer de pulmão metastatizando para o sistema nervoso cen- tral e o câncer de cólon, para o fígado. Entretanto, locais específicos parecem ser preferidos pelas células tumorais circulantes, como no caso do câncer de próstata para ossos. Isto demonstra um processo de íntima correlação entre cé- lula tumoral e órgão-alvo, denominado tropismo seletivo. A metástase deve ser vista como um novo tumor, diferente do primário, com ampla autonomia para crescimento e propagação. Uma compreensão mais abrangente sobre a patogênese da disseminação do câncer provavelmente re- sultará em mudanças significativas no tratamento. 70 W Ações de enfermagem para o controle do câncer 5 - CLASSIFICAÇÃO E NOMENCLATURA DOS TUMORES Verificam-se formas de crescimento celular controladas e não-contro- ladas. A hiperplasia, a metaplasia e a displasia são exemplos de crescimento controlado e serão analisadas posteriormente. As neoplasias correspondem às formas de crescimento não-controladas e, na prática, são chamadas de “tumores”. A palavra tumor tem um significado mais amplo na prática, representan- do um aumento de volume dos tecidos que, inclusive, pode não ser provocado por uma proliferação neoplásica verdadeira. No estudo das neoplasias, a primeira dificuldade enfrentada é a sua de- finição, pois ela se baseia nos aspectos descritos da morfologia e biologia do processo. Como alguns desses aspectos vêm se modificando à medida que os conhecimentos evoluem, também as definições se modificam. Hoje, define-se a neoplasia como sendo “uma proliferação anormal de tecido que foge parcial ou totalmente ao controle do organismo, tendendo à autonomia e à perpetuação, com efeitos agressivos sobre o hospedeiro”. Várias classificações foram propostas para as neoplasias. A classifica- ção mais utilizada leva em consideração dois aspectos básicos: o comporta- mento biológico e a histogênese. (Brasil, 1999, p.76) 5.1 - Tumores benignos e malignos De acordo com o comportamento biológico, os tumores são divididos em benignos e malignos (observe a Tabela 2.1). Uma das etapas mais importan- tes do estudo das neoplasias é estabelecer esta diferença. Algumas vezes esta diferença não é fácil de ser estabelecida e, nestes casos, adotamos o nome de tumores limítrofes ou bordeline. Os critérios que permitem estabelecer com segurança o diagnóstico são, na grande maioria dos casos, morfológicos: ¨ Encapsulação - Os tumores benignos geralmente não têm cápsulas verdadeiras, e sim pseudocápsulas fibrosas que se formam em decorrência da compressão dos tecidos vizinhos pelo crescimento lento e expansivo do tecido tumoral. Já no caso dos tumores malignos, o crescimento rápido, desordenado e infiltrativo do tecido não permite a formação das pseudocápsulas. ¨Crescimento - Como todas as estruturas orgânicas, os tumores também têm parênquima, representado pelas células que os estão originando, e têm estroma, representado pelo tecido conjuntivo, vascularizado, que constitui a estrutura da sustentação e o veículo da nutrição do parênquima. Os tumores benignos freqüentemente exibem crescimento lento e expansivo, possuindo um  71 W Fisiopatologia do Câncer Capítulo 2 estroma adequado, com um bom suprimento vascular, raramente mostrando necrose e hemorragia. Os tumores malignos, ao contrário, pela rapidez e desor- ganização no crescimento, pelo caráter infiltrativo e pelo alto índice de multi- plicação celular, geralmente apresentam uma desproporção muito grande entre o parênquima tumoral e o estroma vascularizado. Tal comportamento explica a razão por que, com freqüência, esses tumores exibem áreas extensas de necrose ou hemorragia. A capacidade invasiva das neoplasias malignas é a principal responsável pela dificuldade da radicação cirúrgica das mesmas. ¨ Morfologia - As células parenqui- Figura 2.6 - Aspecto microscópico de um osteo- matosas dos tumores exibem graus variados de condroma (tumor benigno - CID-O T 170. - M 9210/0 9). À direita, tecido diferenciação. As dos tumores benignos (Figura cartilaginoso; à esquerda, tecido ósseo 2.6) são bem diferenciadas e reproduzem o as- (HE X400). pecto das células do tecido original. Raramente observam-se atipias nas neoplasias benignas. Já as células dos tumores malignos (Figura 2.7) apresentam menores graus de diferenciação e, conseqüentemente, não reproduzem as carac- terísticas dos tecidos que as originaram. Desse modo, as células malignas mostram caracteres morfológicos que se afastam, em grau variado, daqueles da célula de origem. Fonte: Arquivo pessoal de Elizabeth de Carvalho Alves. As alterações anaplásicas são mais evi- denciadas nos núcleos das células, caracterizan- do-se pelo pleomorfismo nuclear, com variação Figura 2.7 - Aspecto microscópico de um tumor de forma, tamanho e cromatismo, assim como maligno, no caso, osteossarcoma paraosteal área de ossificação (CID-O pelas modificações da relação núcleo/ T 170. - M 9180/3 2). (HE X200). citoplasma, pela proeminência dos nucléolos e pelo espessamento da membrana nuclear. ¨Mitoses - O número de mitoses expres- sa a atividade da divisão celular. Assim, quanto maior a atividade proliferativa de um tecido, maior é o número de mitoses verificadas. No caso dos tumores, o número de mitoses relacio- na-se inversamente com o grau de diferencia- Fonte: Arquivo pessoal de Elizabeth de Carvalho Alves. ção tumoral: quanto mais diferenciado o tumor, menor o número de mitoses observadas. Nos tumores benignos, as figuras de mitose são raras e todas têm as- pecto típico. Já no caso dos tumores malignos, as figuras de mitose são vistas em maior número e podem ter aspecto atípico. 72 W Ações de enfermagem para o controle do câncer ¨Antigenicidade - As células dos tumores benignos, por serem bem di- ferenciadas, não apresentam a capacidade de produzir antígenos. No entanto, as células cancerosas podem apresentar esta capacidade. Esta propriedade da célula maligna vem permitindo a identificação de alguns antígenos tumorais e, conseqüentemente, tem trazido progressos ao estudo da imunologia das neoplasias. Os antígenos tumorais vêm sendo utilizados no diagnóstico de alguns tipos de câncer. Por exemplo, sabe-se que, no caso do câncer hepático, as célu- las malignas voltam a produzir antígenos fetais (alfa-fetoproteína) que normal- mente não são produzidos pelos hepatócitos. ¨Metástases - Os tumores malignos têm capacidade de invasão e disse- minação que resulta na produção das metástases, principal característica do câncer. A metástase constitui o crescimento neoplásico secundário, à distância, sem continuidade com o foco primitivo. Tabela 2.1 - Diferenciação entre tumores benignos e malignos. Fonte: INCA/MS. 5.2 - Nomenclarura dos tumores A designação dos tumores baseia-se na sua histogênese e histopatologia. Sua nomenclatura depende do tecido que lhes deu origem. A Figura 2.8 mostra as etapas do desenvolvimento do ovo até a formação do em- brião tridérmico, do qual derivam todos os tecidos do corpo humano.  73 W Fisiopatologia do Câncer Capítulo 2 Figura 2.8 - Etapas da evolução do ovo e origem dos tecidos a partir do embrião tridérmico. Fonte: INCA/MS. O tumor benigno pode apresentar mais de uma linhagem celular e, neste caso, recebe via de regra, o nome dos tecidos que o compõem, acrescido do sufixo - oma. Exemplos: tumor benigno do tecido cartilaginoso - condroma; tumor benigno do tecido gorduroso - lipoma; tumor benigno do tecido glandular - adenoma. Quanto aos tumores malignos, é necessário considerar a origem embrio- nária dos tecidos do qual deriva o tumor, para se poder aplicar as regras de nomenclatura. Os tumores malignos originados dos epitélios de revestimento externo e interno são denominados carcinomas. Quando o epitélio de origem for glandu- lar, passam a ser chamados adenocarcinomas. Exemplos: carcinoma basocelular da face; adenocarcinoma de ovário. 74 W Ações de enfermagem para o controle do câncer O nome dos tumores malignos originários dos tecidos conjuntivos (mesenquimais) é formado pelo nome do tecido mais a determinação sarcoma. Exemplos: tumor maligno do tecido cartilaginoso - condrossarcoma; tumor maligno do tecido gorduroso - lipossarcoma; tumor maligno do tecido muscular liso - leiomiossarcoma; tumor maligno do tecido muscular estriado - rabdomiossarcoma. A dificuldade de enquadrar todos os tumores nessa classificação simplificada, assim como a consagração pelo uso de alguns termos diferentes daqueles que seriam esperados segundo as regras, acabaram por determinar as exceções da nomenclatura. Vários critérios que fogem às regras antes descritas são utilizados: ¨Origem embrionária dos tumores Por este critério, são classificados os tumores originados de células blásticas, que ocorrem mais freqüentemente na infância. São os chamados blastomas, como, por exemplo, hepatoblastoma, nefroblastoma, neuroblastoma, retinoblastoma e osteoblastoma. São classificados também sob este critério os tumores originados de cé- lulas primitivas totipotentes que antecedem o embrião tridérmico. Eles são agru- pados em quatro principais tipos: teratomas, seminomas, coriocarcinomas e car- cinoma de células embrionárias. Os teratomas podem ser tumores benignos ou malignos, dependendo do seu grau de diferenciação. Quando benignos, mos- tram 100% de células diferenciadas, principalmente de pele e anexos (cistos dermóides). ¨Uso de epônimos Há tumores cuja nomenclatura utiliza o nome dos cientistas que os des- creveram pela primeira vez, ou porque sua origem demorou a ser esclarecida ou porque os nomes ficaram consagrados pelo uso. São exemplos: o linfoma de Burkitt , o sarcoma de Ewing, o sarcoma de Kaposi, o tumor de Wilms (nefroblastoma), o tumor de Krukemberg (adenocarcinoma mucinoso metastático para ovário) etc. ¨Morfologia tumoral Os carcinomas e adenocarcinomas recebem nomes complementares que melhor classificam sua morfologia macro- ou microscópica. Assim, podem ser utilizados termos como epidermóide, papilífero, seroso, mucinoso, cístico, me- dular, lobular etc.  75 W Fisiopatologia do Câncer Capítulo 2 Exemplos: cistoadenocarcinoma papilífero; adenocarcinoma mucinoso; carcinoma ductal infiltrante. ¨Outros nomes utilizados A nomenclatura de alguns tumores foge a qualquer critério histogenético ou morfológico, como são os exemplos da doença de Hodgkin e da mola hidatiforme. A denominação micose fungóide, embora não sugira sequer neoplasia, refere-se a um linfoma maligno de pele. Quando o tumor apresenta linhagens epitelial e mesenquimal, ambas malignas, recebe o nome de carcinossarcoma. O carcinoma é dito adenoescamoso quando possui componentes epiteliais e glandulares malignos. Será um adenoacantoma quando somente a linhagem glandular for maligna, mas apresentar áreas de metaplasia escamosa. Tumores como o melanoma e os linfomas podem receber o adjetivo “maligno”, apesar de não possuírem a vari- ante benigna. Isto ocorre devido à confusão que sua terminação -oma faz com a nomenclatura de tumor benigno. A tabela 2.2 apresenta um resumo de classificação dos tumores de acordo com as regras e exceções estudadas. Diante da variedade de classificações usadas de modo não sistematiza- do, em todo o mundo, é evidente que se tornou difícil fazer estudos comparati- vos entre diferentes regiões do globo. Na tentativa de minimizar essas dificulda- des e permitir um melhor entendimento entre os especialistas, fazendo, conse- qüentemente, com que seus dados possam ser comparados, a Organização Mundial da Saúde (OMS) vem tentando uniformizar a nomenclatura mundial, tendo lançado, em vários idiomas, edições do CID-O (Código Internacional de Doenças - Oncologia), nas quais se permite utilizar toda a sinonímia de topo- grafia e nomenclatura dentro de códigos numéricos. Essa nomenclatura vem sendo usada por grande número de especialistas em todo o mundo e é adotada pelo Registro Nacional de Patologia Tumoral do Ministério da Saúde (RNPT/Pro- Onco/MS), que cadastra um numeroso grupo de laboratórios de Anatomia Pato- lógica de todo o Brasil. 76 W Ações de enfermagem para o controle do câncer Tabela 2.2 - Classificação dos tumores. Fonte: INCA/MS.  77 W Fisiopatologia do Câncer Capítulo 2 6 - GRADUAÇÃO E ESTADIAMENTO DOS TUMORES MALIGNOS A evolução do tumor maligno inclui várias fases, que dependem, em grande parte, da velocidade do crescimento tumoral, do órgão-sede do tumor, de fatores constitucionais do hospedeiro, de fatores ambientais etc. Os tumores podem ser detectados nas fases microscópica, pré-clínica ou clínica. A história biológica de alguns tumores permite que eles sejam previstos quando a lesão ainda esteja na fase pré-neoplásica. As ações preventivas na área da saúde podem, se bem orientadas, impri- mir uma profunda modificação na evolução natural dos tumores, levando a diagnósticos precoces que permitem não só aplicar o tratamento nas fases iniciais das lesões, assim como, o que é mais importante, tratar as lesões pré-neoplásicas e, com isso, evitar o aparecimento do tumor. As etapas seqüenciais das neoplasias epiteliais que surgem em epitélio escamoso, como, por exemplo, do colo do útero, são as seguintes: 9 Carcinoma in situ - a neoplasia se desenvolve no interior do tecido de origem, sem ultrapassar os seus limites, definidos pela membrana basal. 9 Carcinoma microinvasor - refere-se à neoplasia maligna que ultra- passa a membrana basal e atinge o tecido conjuntivo, mas não alcança profundidade superior a 5 mm. 9 Carcinoma invasor - é assim definido quando se verifica a infiltra- ção, com invasão mais profunda dos tecidos adjacentes. Essa seqüência, no entanto, não é suficiente para permitir uma avalia- ção mais completa da evolução da lesão. Métodos que possam definir a rapidez do crescimento e a presença ou não de metástases são necessários à avaliação do prognóstico e tratamento a ser instituído. Entre esses métodos, os mais utilizados são a graduação histológica e o estadiamento. ¨Graduação - A graduação histológica dos tumores baseia-se na dife- renciação citológica das células tumorais e no número de mitoses. A diferenci- ação se deduz da maior ou menor semelhança das células neoplásicas com as do tecido normal que se presume, tenha dado origem ao tumor. O número de mitoses se exprime pelo número encontrado em, pelo menos, dez campos mi- croscópicos de grande aumento. Como o grau de diferenciação pode variar de uma área para outra, há a possibilidade de que o grau seja diferente de uma amostra para outra de um mesmo tumor. Além disso, alguns tumores podem modificar este grau, à medida que evoluem, geralmente tornando-se menos diferenciados com o passar do tempo. 78 W Ações de enfermagem para o controle do câncer Utilizam-se três graus descritivos de diferenciação: bem diferenciado, modera- damente diferenciado e pouco diferenciado. As implicações clínicas dos graus de diferenciação se traduzem na maior rapidez de crescimento dos tumores menos diferenciados em relação aos mais diferenciados de mesma histogênese e mesma localização. ¨Estadiamento - Verifica-se que, apesar da sua variedade, os tumores malignos seguem um curso biológico mais ou menos comum a todos eles, que se inicia pelo crescimento e invasão local, segue pela invasão dos órgãos vizi- nhos e termina com a disseminação regional e sistêmica. Esta evidência levou a União Internacional Contra o Câncer (UICC) a desenvolver um sistema de estadiamento dos tumores que tem como base a avaliação da dimensão do tumor primário (T), a extensão da disseminação em linfonodos regionais (N) e a presença ou não de metástases à distância (M) - Sistema TNM de Classificação dos Tumores Malignos. Na interpretação de cada fator são analisadas as diver- sas variações que, para o tumor primitivo, vão de T1 a T4, para o comprometi- mento linfático, de N0 a N3, e, para as metástases à distância, de M0 a M1. A combinação das diversas variantes de T, N e M, finalmente, determina os estádios clínicos que variam entre I e IV na maioria dos casos, isto porque alguns dos tumores só são classificados em três estádios. Hoje, mais do que a graduação, o estadiamento clínico representa o mais importante meio de que dispõe o oncologista para definir o prognóstico e a terapêutica dos pacientes. Para a ação do enfermeiro, o conhecimento do estadiamento é funda- mental para traçar o plano de assistência, compreender as bases terapêuticas do tratamento médico instituído, orientar adequadamente o raciocínio clínico diante dos sinais e sintomas apresentados pelo cliente e, finalmente, para poder estabelecer com o cliente uma relação profissional orientada pelo respeito e por critério prognóstico mais realista.  79 W Fisiopatologia do Câncer Capítulo 2 7 - LESÕES PROLIFERATIVAS CONTROLADAS E LESÕES PRÉ-NEOPLÁSICAS Os limites entre os crescimentos não-neoplásicos e neoplásicos não são bem definidos. Torna-se difícil determinar como e quando as lesões pré- neoplásicas passam a desenvolver características de neoplasia. Pode-se, no entanto, afirmar que algumas lesões proliferativas não-neoplásicas evoluirão para um crescimento neoplásico bem definido, ou seja, um processo proliferativo controlado passará a crescimento não-controlado. Entre as lesões proliferativas controladas encontram-se: ¨Hiperplasia - Trata-se de um aumento localizado e autolimitado do número de células de um órgão ou tecido. Essas células são normais na forma e na função. A hiperplasia pode ser fisiológica ou patológica. Na forma fisiológi- ca, os tecidos são estimulados à proliferação para atender às necessidades nor- mais do organismo, como ocorre com a glândula mamária durante a gestação. Na forma patológica, geralmente um estímulo excessivo determina a prolifera- ção, como, por exemplo, a hiperplasia endometrial estimulada por excesso de estrogênios. Deve-se considerar que, nesses casos, assim que cessam os estímulos, cessa também a proliferação celular. ¨Metaplasia - É um processo proliferativo de reparo em que o tecido formado é de tipo diferente daquele original (Figura 2.9). É importante assinalar que os desvios Figura 2.9 - Aspecto microscópico de metaplasia morfológicos que ocorrem nas metaplasias escamosa em epitélio glandular mucoso endocervical. (HE X200). geralmente conferem melhor proteção aos tecidos; que esses desvios mantêm a filiação embrionária dos tecidos original e metaplásico; e, finalmente, que as caracte- rísticas celulares e arquiteturais do tecido for- mado são normais. Exemplos dessas altera- ções são vistos freqüentemente em epitélios de revestimento, como o caso da substitui- ção do epitélio pseudo-estratificado ciliado por epitélio escamoso estratificado nos brônquios dos fumantes. A metaplasia tam- bém é reversível quando cessam os estímu- Fonte: Arquivo pessoal de Elizabeth Carvalho Alves. los que a provocam. 80 W Ações de enfermagem para o controle do câncer Figura 2.10 - Aspecto microscópico de epitélio ¨Displasia - Este termo tem sido usa- escamoso normal (A) e com displasia moderada (B) do colo uterino. (HE X400). do para definir processos patológicos di- versos. Como lesão pré-neoplásica, a A displasia é considerada uma forma de pro- liferação celular que ocorre nas células epiteliais, caracterizada por perda de po- laridade e alterações de forma e tamanho, além da presença freqüente de mitoses (Fi- gura 2.10). Considera-se que a displasia é tam- bém um processo proliferativo reversí- vel, desde que o estímulo causador seja removido. B Grande parte dos conceitos atualmente consolidados sobre displasia provém de estudos feitos por acompanha- mento das lesões observadas no colo uterino. lsto ocorre porque este órgão ofe- rece facilidade de observação e porque estas lesões ocorrem com freqüência nele. Verificou-se, por exemplo, que as displasias do colo podem atingir apenas o terço inferior ou profundo do epitélio Fonte: Arquivo pessoal de Elizabeth Carvalho Alves. escamoso (displasia leve) ou até dois ter- ços da espessura deste epitélio (displasia moderada) ou, por fim, quase toda a espessura do epitélio, poupando apenas as células mais superficiais (displasia acentuada). Estas alterações morfológicas podem ser seqüenciais e progressivas como também podem regredir. A progres- são da lesão leva ao carcinoma in situ. O acompanhamento dessas lesões mostra que são necessários, na maio- ria dos casos, cerca de dez anos para que elas originem o carcinoma in situ e mais dez para que surja o carcinoma invasor. Muitas vezes, é difícil decidir, cito-histologicamente, se uma lesão corresponde a displasia acentuada ou a carcinoma in situ. Aspectos displásicos semelhantes vêm sendo descritos para várias mucosas, incluindo-se as dos apa- relhos digestivo e urogenital. Recentemente, mais em função de aspectos clínicos do processo, introdu- ziu-se uma nova classificação das lesões displásicas do colo uterino, rotulando-as todas como neoplasia intra-epitelial cervical (NIC) de três graus diferentes: NIC I (displasia leve), NIC II (displasia moderada) e NIC III (displasia acentuada e carci- noma in situ). Embora denominadas neoplasias intra-epiteliais, as displasias leve e moderada (NIC I e NIC II) são lesões reversíveis, se devidamente tratadas.  81 W Fisiopatologia do Câncer Capítulo 2 Outras condições predispõem os indivíduos ao desenvolvimento de tu- mores, daí serem chamadas de “condições predisponentes ao câncer”. Muitas dessas situações estão ligadas a defeitos genéticos como a síndrome de Down, que predispõe ao aparecimento de leucemias, e a neurofibromatose (doença de Von Recklinghausen), a qual predispõe ao neurofibrossarcoma. Outras situa- ções não ligadas a fatores genéticos também predispõem ao câncer, como o caso da anemia perniciosa e da colite ulcerativa idiopática, as quais podem levar, respectivamente, a carcinomas gástrico e de cólon. A biologia, a etiologia, a fisiopatologia e até a conceituação e nomen- clatura do câncer não estão totalmente estabelecidas, principalmente devido a obstáculos ao estudo in vivo de uma variedade de fatores envolvidos na sua gênese. No entanto, o estudo epidemiológico dos tumores tem oferecido aos profissionais de saúde elementos diagnósticos importantes no que se refere à identificação dos fatores de risco e sua relação com lesões pré-malignas e com o desenvolvimento de neoplasias prevalentes. Além disso, a epidemiologia for- nece dados valiosos no que diz respeito à previsibilidade, prevenção e curabilidade dessas neoplasias. Articulando todos estes conceitos, o enfermeiro pode desempenhar um papel fundamental nas ações de prevenção primária e secundária das neoplasias mais freqüentes.