Lesão do Manguito Rotador PDF

OMBRO Lesão do manguito rotador. Tendinite bicipital. Tendinite calcárea. COTOVELO Epicondilites do cotovelo. PUNHO E MÃO Tenossinovite de De Quervain. Dedo em gatilho. JOELHO Tendinite patelar. Tendinite poplítea. TORNOZELO Tendinite do tendão de Aquiles. Tendinite tibial posteri...

OMBRO Lesão do manguito rotador. Tendinite bicipital. Tendinite calcárea. COTOVELO Epicondilites do cotovelo. PUNHO E MÃO Tenossinovite de De Quervain. Dedo em gatilho. JOELHO Tendinite patelar. Tendinite poplítea. TORNOZELO Tendinite do tendão de Aquiles. Tendinite tibial posterior. Como veremos adiante, o tratamento das tendinites, na maioria das vezes, é o dito conservador (não cirúrgico). Na fase mais aguda (primeiras 2–3 semanas), está indicado o repouso do tendão afetado (evitando-se atividades que exacerbam a dor), além de Anti-inflamatórios Não Esteroidais (AINE) e gelo (crioterapia), em sessões de 15–20min a cada 4–6h. Exercícios de alongamento do tendão e, após a melhora da dor, exercícios de fortalecimento muscular. Na fase crônica, o uso da fonoforese (ultrassom), calor local e TENS pode ajudar no alívio da dor. O tratamento cirúrgico costuma ser indicado nas tendinites com sintomatologia refratária ou nas tendinites complicadas com rotura tendínea. TENDINITES DO OMBRO TENDINITE DO MANGUITO ROTADOR (“SÍNDROME DO IMPACTO”) Video_10_Ort ASPECTOS ANATOMOFUNCIONAIS O manguito rotador do ombro (Figura 5) é formado por quatro músculos que se originam na escápula e se inserem nos tubérculos da cabeça do úmero, recobrindo e reforçando a cápsula articular glenoumeral. Os três posteriores (supraespinhoso, infraespinhoso e redondo menor) inserem no tubérculo maior, e o anterior (subescapular), no tubérculo menor do úmero. medvideos.com  FIG. 5 Manguito rotador do ombro. Estes músculos auxiliam na estabilização da articulação glenoumeral, tracionando a cabeça do úmero contra a cavidade glenoide da escápula. Este mecanismo evita deslocamentos indevidos da cabeça umeral, que ocorreriam, por exemplo, durante os movimentos de elevação do membro superior... Além disso, os músculos do manguito executam movimentos do braço sobre a articulação do ombro: o supraespinhoso produz abdução (elevação lateral), especialmente nos primeiros 45º; o infraespinhoso e o redondo menor fazem rotação externa, enquanto o subescapular faz rotação interna. Observe na Figura 5 que o tendão do supraespinhoso passa por baixo do acrômio e do ligamento coracoacromial (“arco duro”), em um espaço chamado “túnel do supraespinhoso”. Recobrindo o tendão do supraespinhoso abaixo do acrômio e do deltoide, existe uma bolsa sinovial, a bursa subacromial, importante fonte de dor e inflamação na síndrome do manguito rotador. FISIOPATOLOGIA medvideos.com A tendinite do manguito rotador é mais comum em indivíduos acima dos 30 anos, sendo a causa mais comum de dor crônica no ombro em adultos. Trata-se, na verdade, de uma tendinite do supraespinhoso (por vezes, acompanhada da tendinite do infraespinhoso) devido ao atrito e compressão repetitiva do tendão no estreito espaço entre o “arco duro” da escápula (borda anterior do acrômio + ligamento córaco-acromial) e a cabeça do úmero, durante movimentos de levantar o braço, especialmente na flexão (elevação anterior). Por isso, esta tendinite recebe a nomenclatura de “síndrome do impacto” ou “síndrome do pinçamento”. Assim como o tendão do manguito, a bursa subacromial também é lesada e se torna inflamada (bursite subacromial); o tendão da porção longa do bíceps também pode ser acometido na “síndrome do impacto”. FIG. 6 Posição da bursa subacromial. A etiopatogenia da “síndrome do impacto” é multifatorial. Os principais fatores são: (1) trauma agudo; (2) degeneração biológica do tendão com a idade; (3) hipovascularização da zona de inserção do tendão supraespinhoso (“área crítica de Codeman”); e (4) fatores mecânicos, como a morfologia do acrômio. Existem três tipos morfológicos de acrômio, segundo Morrinson-Bigliani: tipo I (plano), tipo II (curvo) e tipo III (ganchoso), sendo os dois últimos os mais “lesivos” aos tendões do manguito rotador. Segundo alguns autores, o acrômio tipo III não é constitucional, mas secundário à formação de osteófitos em sua borda anterior por tensão crônica do ligamento córaco-acromial. A “síndrome do impacto” também pode ser secundária a outros problemas ortopédicos, como instabilidade glenoumeral (em jovens) e acometimento da articulação acromioclavicular. Existem duas complicações importantes da tendinite do manguito rotador: (1) rotura tendinosa (parcial ou completa); e (2) artropatia da rotura do manguito (cuff tear arthropathy). Estas serão descritas adiante... QUADRO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO O paciente começa a se queixar de dor na região superior do ombro (deltoide) com qualquer movimento do braço acima da cabeça (levantar o braço), empurrar ou puxar objetos ou deitar por cima do ombro afetado. A dor pode acordar o paciente à noite, aliviando quando o indivíduo pende o braço ao lado da cama. Ao exame físico, não há medvideos.com edema articular, porém diversas manobras semiológicas podem inferir o diagnóstico.  Teste do Impacto de Neer: o examinador segura o ombro do paciente com uma das mãos (para evitar o movimento da escápula) e, com a outra, eleva passivamente o braço do mesmo, promovendo uma flexão anterior, em rotação interna (polegar para baixo). O teste é positivo quando surge dor. Teste do Impacto de Hawkins: partindo de uma posição de flexão anterior com o cotovelo flexionado a 90º, o examinador faz uma rotação interna passiva. O teste é positivo quando surge dor. medvideos.com  Teste de Jobe e Teste de Patte: são testes isométricos para medir a integridade do supraespinhoso e infraespinhoso, respectivamente. São usados para pesquisar a rotura tendinosa (ver adiante), mas a presença de dor, sem fraqueza, pode ocorrer na tendinite (“síndrome do impacto”). Digitopressão Subacromial: na tendinite do manguito rotador costuma provocar dor focal, especialmente quando associada à bursite secundária. Injeção Subacromial de Lidocaína: injeta-se 1–2 ml de lidocaína na bursa subacromial, introduzindo-se a agulha a 2–3 cm abaixo da borda externa do acrômio, penetrando cerca de 2–3 cm em direção paralela ao acrômio. O pronto alívio da dor é indicativo da tendinite do manguito rotador ou da bursite subacromial. medvideos.com  Tratamento O objetivo é aliviar a dor e trazer repouso ao tendão inflamado. Como em toda tendinite, recomenda-se a crioterapia: bolsa de gelo por 15–20min a cada 4h, durante 1–2 semanas. Nos casos de dor acentuada, não responsiva à crioterapia, deve-se prescrever um AINE, com a alternativa dos inibidores da Cox2 (celecoxibe). O paciente deve ser instruído a realizar exercícios de alongamento pendular do membro superior afetado com um peso de 2–4 kg. São contraindicados os movimentos do braço acima da cabeça e os de levantar, alcançar, puxar e empurrar objetos. A tipoia deve ser desencorajada pelo risco de provocar a “síndrome do ombro congelado”. Trata-se de uma capsulite adesiva da cápsula articular do ombro, na qual surgem aderências fibrosas que restringem o movimento e provocam dor. Após 2–3 semanas de repouso relativo do ombro, devem ser iniciados exercícios isométricos ou isotênicos de rotação externa, rotação interna e flexão do antebraço, para reforçar os músculos supraespinhoso, redondo menor, subescapular e bíceps braquial, de forma a estabilizar a articulação do ombro e aumentar o espaço subacromial. medvideos.com Se os sintomas persistirem após 6–8 semanas do tratamento fisioterápico, devemos fazer o teste da injeção subacromial de lidocaína: se, após a injeção, não houver melhora imediata da dor, ou demonstrar-se fraqueza nos testes isométricos do supraespinhoso e infraespinhoso (ver adiante), a suspeita de rotura do tendão impõe-se, devendo-se indicar a RM e/ou a artrorressonância. Caso contrário, trata-se provavelmente de uma tendinite refratária, mas sem rotura. A conduta pode ser a infiltração com corticoide do espaço subacromial. Usando-se a mesma técnica descrita anteriormente, injeta-se 80 mg (1 ml) de acetato de metilprednisolona na bursa subacromial. A resposta costuma ser muito boa, embora dependente dos cuidados após a infiltração: repouso por três dias; gelo e/ou paracetamol em caso de dor; proteger o ombro por trinta dias, evitando movimentos acima da cabeça e de alcançar, levantar, puxar e empurrar objetos; alongamento pendular a partir do dia quatro; exercícios isométricos a partir da semana três ou quatro. Se a dor voltar, pode-se repetir a infiltração após seis semanas da primeira. Em geral, são aceitas, no máximo, duas infiltrações, separadas por um mínimo de seis semanas. Há autores que aceitam até três infiltrações... Um número maior de infiltrações pode acarretar prejuízo ao manguito rotador, pelo enfraquecimento das fibras tendinosas e maior risco de rotura (o corticoide tem efeito proteolítico...). Esta regra acaba valendo para a maioria das tendinites: a infiltração de corticoide tem a vantagem de trazer importante alívio da dor e inflamação, que dura por 4-6 semanas, contudo, pelo efeito proteolítico dos glicocorticoides, muitas infiltrações podem causar degeneração tendínea, predispondo à rotura do tendão. Nos casos refratários ao tratamento conservador, pode-se optar pela cirurgia, para aumentar o espaço subacromial (descompressão subacromial). É realizada por via artroscópica, procedendo-se à acromioplastia (se for acrômio tipo II ou III), com liberação de algumas fibras do ligamento córaco-acromial (tornando-o mais frouxo) e bursectomia parcial. QUADRO DE CONCEITOS I TENDINITE DO MANGUITO ROTADOR (“SÍNDROME DO IMPACTO”) Fatores predisponentes: idade > 30 anos, acrômio curvo ou ganchoso, atividades ou esportes com os braços acima do ombro (ex.: voleibol, natação). Sinais e sintomas: dor na face lateral (deltoide) do ombro exacerbada por movimentos acima da cabeça ou de alcançar, levantar, puxar ou empurrar objetos. Diagnóstico: testes do impacto subacromial (Neer, Hawkins), digitopressão subacromial positiva e teste da lidocaína. Tratamento: crioterapia + AINE + repouso relativo da articulação afetada + alongamento pendular + exercícios isométricos e isotônicos (a partir de 2–3 semanas). Sintomas persistentes: investigar rotura; caso ausente: indicar a infiltração subacromial de corticoide (até duas infiltrações). Sintomas persistentes: cirurgia artroscópica (descompressão subacromial). ROTURA DO TENDÃO DO MANGUITO ROTADOR Esta é a principal complicação da tendinite crônica do manguito rotador. Uma lesão aguda sobre um tendão cronicamente inflamado pode provocar um rasgo ou rotura do tendão (precipitado por movimentos de força bruscos ou quedas sobre o ombro). Este evento é mais comum em pessoas com mais de 50 anos, pela degeneração das fibras tendinosas relacionadas à idade. A rotura pode ser longitudinal ou transversal ao tendão, e ainda pode ser classificada em parcial (parte da sua espessura) ou completa. Os tendões dos músculos supraespinhoso (principal) e infraespinhoso são os mais acometidos. Nos casos de roturas transversais completas não tratadas, desenvolve-se um leve deslocamento superior da cabeça medvideos.com umeral sobre a glenoide, provocando incongruência articular; uma osteoartrite de ombro pode sobrepor-se ao que chamamos de artropatia da rotura do manguito (cuff tear arthropathy).