Chiavi d'occlusione di Andrews PDF

CAP. 8 Valutazione dell'occlusione dentaria 3° chiave d’occlusione di Andrews Inclinazione vestibolo-linguale degli elementi dentari Gli elementi dentari presentano un’inclinazione vestibolo-linguale delle corone rispetto al piano occlusale definita torque; l’inclinazione degli elementi den...

CAP. 8 Valutazione dell'occlusione dentaria 3° chiave d’occlusione di Andrews Inclinazione vestibolo-linguale degli elementi dentari Gli elementi dentari presentano un’inclinazione vestibolo-linguale delle corone rispetto al piano occlusale definita torque; l’inclinazione degli elementi dentari viene indicata con l’angolo compreso tra la perpendicolare alla linea del piano occlusale e la tangente al margine esterno della corona degli elementi dentari. Se la porzione gengivale della corona è vestibolare rispetto alla parte incisale verrà assegnato un valore negativo (Figura 7a); se la porzione gengivale della co- rona è linguale (o palatale) rispetto alla parte incisale il segno sarà positivo (Figu- ra 7b). Di norma tutti i denti diatorici dal canino al secondo molare presentano valore negativo (Figura 7a), mentre gli elementi dentari frontali superiori presen- tano valore positivo (Figura 7b). Gli incisivi inferiori dovrebbero avere valore 0. Figura 7: a) inclinazione corono-radicolare diretta in senso occluso-vestibo- lare: segno attribuito -; b) inclinazione corono-radicolare diretta in senso occluso-palatale: segno attribuito +. Nella tabella sono indicati i valori descritti da Andrews per i valori d’inclinazio- ne e di torque (Figura 8). 181  ORTOGNATODONZIA : principi di crescita e strategie diagnostiche Figura 8: Valori di tip (inclinazione) e di torque secondo Andrews. 4° chiave di Andrews Assenza di rotazioni Andrews sostiene che nella occlusione perfetta i denti “dovrebbero essere libe- ri da rotazioni indesiderate”. Un elemento dentario ruotato occupa più spazio di un dente posizionato correttamente in arcata (Figura 9). Figura 9: Nella figura si osserva come un secondo premolare ruotato, una volta riportato nella sua corretta posizione ortodontica, possa occupare meno spazio rispetto alla condizione di partenza. 182 CAP. 8 Valutazione dell'occlusione dentaria 5° Chiave di Andrews Punti di Contatto dentali Per ottenere un occlusione perfetta è necessario che ci sia una perfetta corri- spondenza tra le creste marginali, ossia ci sia assenza di spazi tra gli elemen- ti dentari. Esistono ovviamente eccezioni in caso di dimensioni degli elemen- ti dentari che non rientrano nella norma (microdonzia) o di agenesie dentarie. 6° Chiave di Andrews Piano occlusale: la curva di Spee La curva di Von Spee è definita come la principale curva di compenso del pia- no occlusale. Essa è una linea immaginaria che collega i denti cuspidati e può assumere diverse forme in base alla tipologia di crescita cranica ed alla neces- sità funzionale del sistema masticatorio. Nella normo-occlusione la sua profon- dità non dovrebbe mai essere superiore a 1,5 mm. Andrews sostiene che che in condizione di normo-occlusione la Curva di Von spee si può presentare in for- ma FLAT (piana) oppure SLIGHT CURVE (leggermente curvata), e che tende ad approfondirsi con il passare del tempo (Figura 10). Una curva di Spee accentua- ta può indicare una carenza di crescita del mascellare superiore rispetto al ma- scellare inferiore. Al contrario una curva di Spee inversa può indicare una cre- scita del mascellare superiore aumentata rispetto al mascellare inferiore. Figura 10: 6° chiave d’occlusione di Andrews. La curva di Von Spee tende ad approfondirsi con l’evoluzione del sistema stomatognatico. 183  ORTOGNATODONZIA : principi di crescita e strategie diagnostiche 8.2 LE MALOCCLUSIONI: IL PROBLEMA DELLA CLASSIFICAZIONE Le malocclusioni ortodontiche possono essere originate da problematiche Sche- letrice, dentali, e dento-scheletriche che si manifestano nei tre piani dello spa- zio: trasversale, sagittale e trasversale. Le malocclusioni più complesse si ma- nifestano quando più alterazioni nello spazio coesistono nel medesimo pazien- te. (Figura 11). MALOCCLUSIONE SCHELETRICA DENTALE Iper divergenza Openbite Ipodivergenza VERTICALE DeepBite Normodivergenza Normalbite Classe II scheletrica Classe II dentale SAGITTALE Classe III scheletrica Classe III dentale Iper od ipo sviluppo TRASVERSALE Cross Bite trasversale Scissorbite basi scheletriche Figura 11: Ogni malocclusione può avere una componente scheletrica od una componente dentale e nei casi più gravi una combinazione di entrambi i fattori. Per questo motivo classificare una malocclusione non è un processo affatto semplice, ma è da sempre considerato un passaggio estremamente fondamen- tale affinchè l’ortodontista possa svolgere un’accurata diagnosi e attuare un ap- propriato piano terapeutico. Questa necessità è nata sin dall’inizio della scien- za ortodontica; alcuni illustri autori (Angle, Simon, Profitt) [3-5] hanno raggrup- pato quadri clinici simili in classi di malocclusione. Ogni malocclusione pur- troppo presenta degli aspetti fenotipici che per quanto simili possono presen- tare dei percorsi evolutivi completamente differenti da individuo ad individuo pertanto la terapia ortodontica sarà necessariamente customizzata su ogni sin- golo individuo. [6-8] 184 CAP. 8 Valutazione dell'occlusione dentaria Al momento di una prima visita ortognatodontica si può incorrere nell’errore di classificare immediatamente la malocclusione del nostro paziente, basando- ci solo sulle informazioni provenienti dall’esame obiettivo. È necessario invece eseguire la classificazione della malocclusione durante la fase finale della dia- gnosi, dopo aver analizzato gli ESAMI radiografici del paziente, aver svolto le dovute analisi cefalometriche ed effettuato l’analisi dei modelli di studio realiz- zati a partire dalle impronte iniziali dei nostri pazienti. Figura 12: La figura rappresenta diversi aspetti fenotipici di soggettetti con una malocclusione di Classe II Scheletrica e dentale. Si può apprezzare come la classificazione non possa spiegare in modo completo il percorso evolutivo responsabile della malocclusione. Nella figura a sinistra, infatti, è raffigurata una malocclusione di classe II legata ad una protrusione del terzo medio rino mascellare, mentre nel paziente di destra la malocclusione è legata all’ipo sviluppo della mandibola. 8.2.1 Classificazione delle alterazioni dento-scheletriche sul piano sagittale Si deve ad Angle il merito di aver classificato, per la prima volta nel 1907, i diversi tipi di malocclusioni sul piano sagittale. Egli suddivise le problematiche sagittali ortodontiche in tre tipi: 1 classe (normoocclusione), 2 classe (prognati- smo) e 3 classe (progenismo). Questa terminologia è utilizzabile sia per le ma- locclusioni di tipo scheletrico, sia per quelle di tipo dentale. La classe 1 è considerata da Angle una condizione di normo-occlusione sia sche- letrica che dentale. Le discrepanze di crescita tra il mascellare e la mandibola sono classificate come malocclusioni di 2 e 3 classe (Figura 13). 185  ORTOGNATODONZIA : principi di crescita e strategie diagnostiche Figura 13: a) teleradiografia del cranio di paziente affetto da malocclusione di 2 classe ; b) teleradiografia del cranio di paziente affetto da malocclusione di 3 classe. Si può comprendere come un difetto di crescita scheletrico può influire sulla genesi di una malocclusione dento-scheletrica ricorrendo all’esempio “bana- le” del sarto. Se ad esempio paragoniamo l’occlusione dento-scheletrica a un pantalone, po- tremmo dire che l’abilità del sarto sarà quella di cucire i lembi del pantalone (le ossa mascellari) al fine di garantire una chiusure precisa della cerniera (denti). Nel caso di dis-equità fra i lembi (le ossa mascellari) la cerniera non potrà che essere imperfetta (Figura 14). Detto ciò sarà semplice per lo studente compren- dere le classi di Angle. Figura 14: Esempio del “sarto”. 186 CAP. 8 Valutazione dell'occlusione dentaria La crescita di 2 classe è la condizione in cui il mascellare superiore ha una spin- ta di crescita maggiore, rispetto al mascellare inferiore. Ne conseguirà che an- che i rapporti dentali saranno alterati; in questo caso il molare superiore ed il canino superiore saranno in posizione avanzata rispetto agli analoghi inferiori. Questa tipologia di malocclusione spesso si associa ad una retro posizione del mento rispetto al terzo medio del viso (Figura 15). Figura 15: Seconda classe di Angle scheletrica, dentale ed estetica. Ipotizzare che una malocclusione di II Classe possa essere dovuta esclusivamen- te o prevalentemente a un eccesso di crescita del complesso Rino-mascellare è errato. Infatti questa malocclusione può essere generata da una serie di altera- zioni, che sono riassunte nel diagramma seguente (Figura 16). Figura 16: Alterazioni scheletriche connesse alla genesi della malocclusione di II Classe 187  ORTOGNATODONZIA : principi di crescita e strategie diagnostiche La crescita di terza classe nella classificazione di Angle è la condizione inversa a quella sopra descritta. L’arcata mandibolare presenta, in questa condizione, una crescita maggiore ri- spetto al mascellare superiore o, viceversa, il mascellare non ha ricevuto la spin- ta adeguata per la sua crescita; Di conseguenza, il gruppo dentale inferiore e il gruppo dentale inferiore si troverà avanzato rispetto agli analoghi superiori (Fi- gura 17). Figura 17: Terza classe di Angle scheletrica, dentale ed estetica. Anche in questa malocclusione, così come nella seconda classe, le condizioni associate possono essere molteplici (Figura 18). Figura 18: Condizioni associate alla malocclusione di terza classe. 188 CAP. 8 Valutazione dell'occlusione dentaria 8.2.2 Classificazione delle alterazioni dento-scheletriche sul piano verticale L’alterazione della crescita verticale delle ossa craniche può predisporre ad un fe- notipo facciale differente. Nel 1972 Jarabak ha pubblicato uno studio sulla mor- fologia facciale, andando a individuare nei soggetti coinvolti, 3 differenti pat- tern di crescita, definiti dallo stesso FHR “Facial Height. Jarabak ha eviden- ziato tre tipologie di crescita rotazionale delle ossa craniche: 1) il gruppo iperdivergente individuato come long face in cui il rapporto tra cre- scita facciale posteriore ed anteriore è inferiore al 59% e la parte anteriore del cranio presenta una crescita maggiore rispetto alla parte posteriore (Figura 19). In questo caso la crescita cranica avviene seguendo un modello di crescita ora- ria definita anche “post rotazione”. 2) Il tipo neutrale presenta un rapporto tra crescita facciale anteriore e posterio- re compreso tra 59% e 63% (Figura 19). Il rapporto di crescita tra la parte poste- riore e la parte anteriore del cranio sarà equilibrato. 3) Il tipo ipodivergente presenta una crescita prevalente in direzione orizzonta- le con rapporto superiore al 63 % (Figura 19). Figura 19: Rapporto di Jarabak. A tale classificazione che descrive il tipo di malocclusione scheletrica sul piano 189  ORTOGNATODONZIA : principi di crescita e strategie diagnostiche verticale si può associare un quadro fenotipico occlusale di tre tipi: morso nor- male, morso profondo (deep bite) e morso aperto (open bite) (Figura 20). Figura 20: un long face o uno short face scheletrico si può associare ad un quadro occlusale di tipo normal, deep o open bite. Un altro valore fortemente indicativo della crescita verticale delle ossa mascel- lari è rappresentato dalla misurazione dell’altezza faciale inferiore (AFI). Questo tipo di misurazione è stata identificata da Mc Namara quale indicatore di cre- scita verticale delle ossa mascellari. In realtà l’autore non prende in considera- zione questo parametro singolarmente, ma in associazione alla lunghezza del terzo medio e del terzo inferiore del viso (Triangolo di Harvold) (Figura 21). Figura 21: Triangolo di Harvold: questo parametro utilizzato da McNamara mette in relazione l’altezza facciale anteriore con la lunghezza del terzo medio e del terzo inferiore del viso. Mc Namara evidenzia che l’AFI tende ad au- mentare di alcuni millimetri durante la cre- scita (Figura 22). 190 CAP. 8 Valutazione dell'occlusione dentaria Figura 22: Altezza facciale inferiore: Mc Namara associa la lunghezza del terzo medio e del terzo inferiore. In questo pa- ziente la lunghezza del terzo medio è di 94 mm. La lunghezza del terzo inferiore è di 120 mm. Con queste dimensioni di crescita sagittale delle ossa craniche l’al- tezza faciale di questo paziente dovreb- be essere di 67 mm. Attraverso questo tipo di valutazione, l’ortodontista potrà identificare nel sog- getto una previsione di crescita iperdivergente o long face, ipodivergente o short face, normo divergente o normal face. 8.2.3 Classificazione delle alterazioni dento-scheletriche sul piano trasversale Una malocclusione sul piano trasversale può essere caratterizzata da un difet- to di crescita delle ossa mascellari oppure dall’errato posizionamento degli ele- menti dentari. La valutazione della malocclusione scheletrica sul piano trasversale deve essere eseguita attraverso la valutazione cefalometrica su teleradiografia del cranio in proiezione postero-anteriore. Questo esame permette di determinare se la ma- locclusione è di tipo dentale oppure scheletrico (Figura 23). Figura 23: rappresentazione dell’analisi cefalometrica con- dotta secondo Ricketts (a) e Gianni (b) per la valutazione di una discrepanza morfo strut- turale in senso trasversale. 191  ORTOGNATODONZIA : principi di crescita e strategie diagnostiche Le malocclusioni sul piano trasversale si dividono in: cross bite e scissor bite. En- trambe potranno essere presenti solo su un lato (monolaterale) o su entrambi i lati delle arcate dentarie (bilaterale), e potranno avere una componente esclusi- vamente scheletrica, dentale o, nei casi complessi, dento-scheletrica. 8.2.3.1 Cross-bite Il cross-bite (mono o bi laterale) è una condizione caratterizzata dall’inversio- ne del rapporto tra le cuspidi vestibolari degli elementi dentari dell’arcata supe- riore ed inferiore. Il cross bite può riguardare il rapporto di un singolo elemento dentario oppure più elementi dentari (Figure 24-25). Questa condizione può es- sere caratterizzata dall’associazione di diversi fattori come si vedrà in seguito. Figura 24: Cross bite mono-laterale dento-scheletrico. Utilizzando l’analisi cefalometrica condotta secondo Ricketts si evidenzia una crescita asimme- trica tra il lato destro ed il sinistro. 192