Cáncer de Mama PDF

Solemne 3 CIRUGÍA CLASE 1.4: CÁNCER DE MA M A Y S U D E TE C C I ÓN El órgano tiene 2 estructuras que es el parénquima (o PR E C O Z...

Solemne 3 CIRUGÍA CLASE 1.4: CÁNCER DE MA M A Y S U D E TE C C I ÓN El órgano tiene 2 estructuras que es el parénquima (o PR E C O Z estroma) y el epitelio, entonces el epitelio es lo morado Dr. Víctor Herrera de la foto, que es la parte funcional y el estroma es el sostén de todo, la mama tiene epitelio y estroma, entonces el epitelio tiene células cúbicas simples que por abajo tienen la lámina propia o membrana basal, en la mama hay células mioepiteliales que están entre medio, sobre todo en la parte ductal para que se pueda mover la secreción mamaria, que en este caso es la leche. En el estroma hay tejido adiposo, colágeno, tejido fibro conectivo, vasos sanguíneos, linfáticos, nervios, fibroblastos, macrófagos. Entonces si hay un crecimiento de células anormales de forma descontrolada en el epitelio podemos tener 2 tipos de tumores, los que están dentro de ese epitelio y los que atraviesan la membrana basal y se van al estroma. Vamos a hablar de la parte de cáncer de mama, que como bien saben es de manejo de especialista, pero deben conocerlo porque es un problema de salud pública, es un problema porque es la primera causa de muerte en las mujeres en el mundo por cáncer. Pero antes de hablar de cáncer quiero que alguien de ustedes me defina qué es el cáncer, un crecimiento de células atípicas descontrolado que invade a otros tejidos y que tenga la posibilidad de diseminar, esa es la definición de cáncer. Entonces el cáncer de mama es esto mismo pero en la mama. HISTOLOGÍA Acá lo importante es que sean es que la mama desde el punto de vista histológico tiene un epitelio que es La mama es como un árbol, que tiene lóbulos y cada cúbico simple, esa pregunta se la hacen a todos los uno se conforma de muchos lobulillos, que se internos, ya que si no sabemos de histología no se conforman por la unidad terminal que es el acino, la puede hablar de cáncer, ya que tenemos que conocer mama tiene entre 15 a 20 lóbulos y cada uno de estos lo normal para saber lo patológico. El epitelio es cúbico tiene un ducto principal que desemboca en el pezón. simple en los lobulillos, lóbulos y ductos. Cuando hablamos de mama, tejido glandular es el que está dentro de la mama recubierto por piel, por grasa, que forma parte del estroma, el pezón es tejido mamario, pero la areola no, eso es piel, pero el pezón si es tejido mamario, porque pasan ductos por ahí, si bien la areola es hipercromática no es tejido mamario porque no le llegan ductos. Esto ustedes ya lo definieron. 34  Solemne 3 CIRUGÍA EPIDEMIOLOGÍA Esto es epidemiología, que dice que mueren aproximadamente 3 mujeres al día por cáncer de mama y cada 3 horas se puede diagnosticar un cáncer Vamos a hablar de la epidemiología, esto es del 2020, de mama. esta guía tuvo una actualización en 2022 y no actualizó más, pero es una de las mejores formas de ver la epidemiología de los diferentes cánceres en las diferentes regiones del planeta. En el año 2020 el cáncer de mama a nivel mundial desde el punto de vista de la incidencia superó al cáncer de pulmón, pero en el 2022 el cáncer de pulmón volvió a superar el cáncer de mama, pero es en incidencia. Cuando hablamos de muerte, el cáncer de mama está por encima del colorrectal y del de pulmón. El cáncer de mama es mucho más frecuente en mujeres mayores de 50 años, y la mayoría de se da sin antecedentes familiares. CLASIFICACIONES ¿Cómo podemos clasificar el cáncer de mama? Si vemos la mama tiene lóbulos, acinos, ductos y todo lo que dijimos, entonces si la célula que empieza a dar origen a nuevas células está en el ducto, es un 35  Solemne 3 CIRUGÍA carcinoma ductal, pero si la célula está en el acino es lobulillar in situ no es un cáncer, eso téngalo muy claro, un carcinoma lobulillar. se llama carcinoma, entonces podemos pensar que es un cáncer, pero no, porque el comportamiento de este tipo de lesiones es de aspecto benigno, de hecho el diagnóstico de carcinoma lobulillar in situ en la mayoría de los casos no se trata, se dejan así, se hace seguimiento obvio. Si respeta la membrana basal, es un carcinoma in situ, y si la atraviesa e infiltra el estroma es un carcinoma infiltrante, si llega al estroma hay vasos entonces se puede diseminar por vía hemática y linfática, que son las dos principales vías de diseminación del cáncer de Pero ojo, las pacientes con este diagnóstico tienen un mama, siendo la predominante la linfática, aunque riesgo mayor de generar cáncer infiltrante, no depende del tipo de tumor, porque hay algunos tipos lobulillar, sino que ductal. El carcinoma ductal in situ si de tumores que tienen preferencia por la hematógena, yo lo dejo estar, va a atravesar la membrana basal y va entonces podemos ver metástasis en pulmón y a ser infiltrante, pero el lobulillar no tiene este cerebro, pero la principal vía de diseminación es comportamiento, se queda siempre ahí, pero lo que le linfática, por eso lo primero que vamos a buscar es si pasa a estas pacientes es que pueden producir un hay diseminación en las cadenas ganglionares, siendo carcinoma ductal in situ que va a ser infiltrante, la cadena principal de la mama la de la axila, por eso entonces el riesgo es del carcinoma ductal. dentro del examen físico es importante examinar la axila. Dentro de los tumores in situ hay una gama diferente de tumores que se clasifican desde el punto de vista histológico, eso lo ve el patólogo y los puede dividir en sólido, cribiforme, micropapilar o comedocarcinoma, Acá tenemos la clasificación que da la OMS, está son variantes del carcinoma in situ, del ductal, porque resumido acá, pero si ven el libro de la OMS pueden ver puede haber carcinoma ductal o lobulillar in situ, que existen muchos diagnósticos de tumores en la dependiendo de la célula que le da el origen. La peor mama, pero cuando nos referimos a cáncer, estamos de todas las clasificaciones es el comedocarcinoma. hablando de cánceres epiteliales, pero también hay tumores estromales malignos, pero no se les dice carcinoma, son sarcomas, que son entidades distintas Entonces tenemos este diagnóstico, el carcinoma a los carcinomas, se manejan distinto y su clínica es lobulillar in situ, que no es un cáncer, el carcinoma 36  Solemne 3 CIRUGÍA distinta. El ductal invasor es el tumor más frecuente de tejido mamario, entonces hay que ir a buscar las los malignos, es el que más diagnosticamos. causas, como por ejemplo la ginecomastia, entonces estos varones tienen más probabilidad de tener cáncer Si nosotros podemos decir cómo clasificar los tumores de mama, ahora bien, las causas de ginecomastia son desde el punto de vista histológico, tenemos los muchas. diferenciados y no diferenciados, cuando estamos hablando de los no diferenciados nos referimos estos dos, al ductal y el lobulillar, por no diferenciado queremos decir que no tienen una diferenciación celular que se parezca a algo, esos son de peor pronóstico que los diferenciados pero son menos frecuente. La célula en el diferenciado se parece a algo, se parece a un túbulo, a una papila, produce moco, estos tumores son de mejor pronóstico porque tienen un mejor grado de diferenciación desde el punto de vista histológico, en cambio los que no se parecen a nada son peores, se llaman ductales y lobulillares no porque se parezcan a estas estructuras, si no que porque el patólogo dice que se originó en el ducto o el lóbulo. Otra de las clasificaciones importantes que hay que conocer es esta, la clasificación molecular, cuando hacemos un estudio histológico nos dice que si es ductal o lobulillar, si es in situ, si es infiltrante, etc, pero además se hacen pruebas adicionales como el estudio de inmunohistoquímica, para poder tener esta clasificación, sin esta no podemos tratarlos. FACTORES DE RIESGO Ya hablamos de toda la introducción, ahora tenemos que saber a quién le da, el factor de riesgo más importante para el cáncer de mama es ser mujer, porque es el cáncer más frecuente en la mujer, el segundo es la edad, a medida que envejece tiene más riesgo de tener cáncer. El 99% de los cánceres de mama detectados son en la mujer, solamente el 1% es diagnosticado en hombre, es tan poco el porcentaje porque no tiene tejido Lo otro que hablamos es sobre los actores hereditarios mamario, pero ese 1% se ve en pacientes que tienen familiares, se lo preguntamos a todas las pacientes, 37  Solemne 3 CIRUGÍA pero afortunadamente el cáncer de mama no es mama, pero hay cosas que sí se pueden modificar y ahí hereditario en su mayoría, hay un porcentaje que sí, es donde nosotros como médicos podemos actuar, pero el 80% de los cánceres en la mama son como la obesidad, el tabaquismo, el consumo de esporádicos, no tienen que ver con la herencia, sólo un alcohol, estimular el embarazo, la radiación, que hoy 15% está ligado a la herencia, esto es en familiares de en día se considera un factor de riesgo alto. primer y segundo grado. Esta herencia no importa si viene del lado de la madre o el padre, ya que si el papá tiene una mutación genética, como por ejemplo BRCA1 y BRCA2, si ese papá tiene una hija se lo puede pasar igual. Estos genes están relacionados con el cáncer de mama y ovario, ambos tienen la misma carga de herencia, son genes de alta penetrancia, pero ojo, no se transmite a toda la descendencia. Hay uno que es más grave que otro, eso tiene que ver con la penetrancia para cáncer, por ejemplo, el BRCA2 tiene más probabilidad de cáncer de mama y el BRCA2 de ovario y mama por igual. Entonces volviendo a la diapo, del 15% solamente un 10 a 5% tiene mutaciones, entonces muchos pacientes Duda: ¿Qué es la mama densa? Las mujeres tiene tienen carga familiar pero no tienen mutaciones, o por diferentes tipos de mama desde el punto de vista lo menos mutaciones que a día de hoy no conocemos radiológico, entonces hay mamas grasas y densas, la que tengan penetrancia para cáncer de mama. densa es cuando hay mucho tejido glandular, eso se puede ver con imágenes, ya que cuando hay una mama muy densa en la mamografía prácticamente no se ve tejido graso, es muy radiopaca la mama, entonces hoy en día la densidad mamaria es un factor de riesgo para cáncer de mama, eso está demostrado. Los factores de riesgo van a dar un riesgo relativo que puede ir desde el 1 al 4. CATEGORIZACIÓN Cuando hablamos de factores de riesgo como la historia, cirugías mamarias previas, como las que dijimos en la clase anterior, en ellos el carcinoma lobulillar in situ. Otra cosa que tiene que ver mucho con los factores de riesgo es la carga estrogénica, entonces todas las cosas que hagan que la mujer tenga mayor exposición a los estrógenos tiene un factor de riesgo. En esto entra la menarquia precoz, la menopausia tardía, el no tener hijos, todas esas cosas que tienen altas cargas estrogénicas durante mucho tiempo, Al profe le gusta categorizar así el riesgo, bajo, entonces por eso mismo lo único que ha demostrado moderado y alto, esto es fundamental, ya que nos da que sirva desde el punto de vista hormonal es la terapia las pautas para la pesquisa, para el screening de cáncer de reemplazo, no los anticonceptivos. de mama, una paciente con riesgo alto e screening tiene que ser precoz, entonces esto lo que nos dice es Hay factores de riesgo que son modificables y los no que dependiendo del riesgo cuánto es la probabilidad modificables, yo no puedo modificar un gen, la raza, de cáncer, las pacientes de alto riesgo son las que existen etnias que tienen una alta carga de cáncer de tienen tiene mutaciones BRCA 1 o 2. 38  Solemne 3 CIRUGÍA PESQUISA MAMA El método de elección para la pesquisa mamaria es la mamografía, porque un método para que sea bueno tiene que tener buena sensibilidad y especificidad, ser barato, que se pueda aplicar a toda la población, que no sea tan invasivo, entonces la mamografía tiene todo eso y además es el único método que ha logrado bajar las tasas de mortalidad de cáncer de mama. Entonces estas cosas son claves, el autoexamen mamario, el examen clínico, mamografía y podemos meter ahí la ecografía y la resonancia (RNM), pero la RNM es especial, ya que pudiera ser el método de pesquisa en pacientes con alto riesgo, en estas pacientes el estudio que está considerado como estudio de evaluación precoz es la RNM, porque vamos a empezar antes, ya que con la mamografía no SCREENING podemos empezar antes, usarla precozmente no tiene utilidad, porque la mama es muy densa. Estamos Aquí hay 2 cosas, una de la sociedad americana de hablando de pacientes sin cáncer, entonces la RNM cáncer y la NCCN que es de donde generalmente nos queda como método de screening en pacientes de alto regimos en el manejo y seguimiento de las pacientes riesgo, esto es semestral, no una vez al año, ya que son con cáncer de mama, está el screening, que depende el pacientes que pueden tener hasta 80% de riesgo cuando se inicia, porque si decimos que es a los probabilidades de tener cáncer. 40 años la respuesta está mala, ya que no todas las pacientes tienen el mismo riesgo, hay pacientes de Entonces, la RNM magnética no es mi estudio de bajo riesgo que si pueden comenzar a los 40 años, pero entrada para todas las pacientes, es solo para una las de alto riesgo no, porque si empieza a los 40 años paciente que yo ya sepa que tiene un alto riesgo, ahí si ya tiene cáncer. Decimos que en las pacientes de bajo es mi estudio de entrada de elección, para saber que riesgo (aunque las de bajo riesgo son pocas) lo ideal es tiene alto riesgo no es sólo por tener un familiar, tengo hacer una primera mamografía a los 40 años y hacerla que tener un estudio genético con una mutación de forma anual, por lo menos hasta que la paciente comprobada. tenga una buena salud. La NCCN dice que por el riesgo promedio que hay en la población, lo mejor es hacerlo a los 25 años, pero para la NCCN el screening no es sol con mamografía, habla de asesoramiento, consejería genética, examen clínico por un médico y el autoconocimiento, que es lo mismo que conocemos como autoexamen. El autoexamen hay que indicarlo desde los 20 años, no disminuye la mortalidad, por eso no es el método de elección, pero permite que la paciente se conozca, entonces si se siente algo acuda a consulta, es muy fácil 39  Solemne 3 CIRUGÍA de hacer y se recomienda hacerlo en la intimidad con la pareja, ya que muchas veces es la pareja la que siente algo. Se palpa con los pulpejos de los dedos, de forma circular o de diferentes formas. PASOS DEL AUTOEXAMEN Esta es la campaña del autoexamen, que hay videos y tutoriales para explicar cómo se hace, lo importante es la inspección, ver la forma de la mama, la idea es con brazos a los lados, luego con los brazos arriba y frente a un espejo. Como dijo la doctora lo ideal es hacerlo después de la menstruación, porque la carga estrogénica es menor, la mama tiene los ductos menos dilatados y la paciente siente menos molestias, entonces uno le dice que cada vez que le llegue la menstruación se examine, tiene que ser mensualmente, que muchas pacientes no lo hacen, entonces tenemos que hacer esa campaña y decirle a todas las pacientes. Después viene la palpación, donde hay formas de palpar, se puede hacer con la paciente acostada, pero la idea es que la mano derecha examine al pecho izquierdo y al revés, está mal si se hace del mismo lado. 40  Solemne 3 CIRUGÍA EXAMEN CLÍNICO MAMARIO de los 40 se debería hacer una anual. Si hay sospecha de cáncer, el GES cubre las mamografías. Luego viene el examen físico, lo ideal es que las pacientes vayan a control con matrona, con médico general, el ginecólogo que le ve la parte de su fertilidad también le debe examinar las mamas, que la matrona también le examina por lo menos una vez al año las mamas, para poder definir si esta paciente requiere o no un estudio. Lo ideal es que la mamografía tenga 2 proyecciones, craneocaudal y oblicua, son las típicas imágenes. MAMOGRAFÍA Aquí podemos ver 4 lesiones (la diapo de abajo), las 4 principales que podemos ver desde el punto mamográfico son las calcificaciones macro o mico, sobre todo las micro que son las más sospechosas, nódulos, masas y distorsiones arquitecturales que son las asimetrías. (Nos empezaron a echar de la sala, entonces el profe empezó a decir muy pocas cosas en las diapos). La mamografía disminuye la tasa de mortalidad como dijimos. MINSAL es distinto, dice que la mujeres tienen una mamografía gratuita cada 3 años entre los 50 y los 79 años, cosa que no debe ser así, ya que al menos a partir 41  Solemne 3 CIRUGÍA Acá hay una tabla con otras indicaciones para resonancia, en pacientes con cáncer diagnosticado se les hace resonancia, cuando existen dudas imagenológicas también se pide. ECOGRAFÍA La ecografía mamaria es de utilidad, pero es un complemento de la mamografía, no es un estudio de pesquisa ideal, pero complementa la mamografía, sobre todo en mamas densas y pacientes jóvenes. Acá están las indicaciones según la NCCN para estudio genético, para que las revisen después. Si sospechamos algo en pacientes jóvenes debemos pedir una mamografía, por ejemplo en dolor mamario. SÍNTOMAS MAMARIOS IMPORTANTES La doctora mencionó un poco lo que eran los síntomas, RESONANCIA DE MAMA donde lo más importante es un tumor palpable, las retracciones, los cambios de coloración, la secreción, La resonancia ya la vimos, que es el screening de sobre todo la sanguinolenta, todo esto es importante a elección en pacientes de alto riesgo, paciente con la hora de pensar en un cáncer de mama, lo más BRCA1 y BRCA2, tiene una alta especificidad, pero su temido es la piel de naranja, aunque también puede ser especificidad no supera a la mamografía. una lesión inflamatoria, no siempre es cáncer. 42  Solemne 3 CIRUGÍA Acá hay porcentajes de clínica y fotos. Se hunde el pezón y por eso la paciente consulta, eso es sospechoso. Esto es sospechoso la chiquita de abajo. Piel de naranja, ojo. Sospechoso la retracción, que pasa porque se compromete el ligamento de Cooper, el tumor crece y jala al ligamento, por eso hay una retracción. 43  Solemne 3 CIRUGÍA ATENCIÓN GES ETAPIFICACIÓN Paciente con sospecha clínica o imagenológica de BIRADS 4 o 5 es GES, tanto para FONASA como ISAPRE. ¿Cómo es la etapificación? Con tomografía de tórax y pelvis, cintigrama óseo, si no tenemos tomografía Esto es un algoritmo de cómo debe ser la paciente para podemos usar rayos de tórax y eco de abdomen y activar el GES, si hay sospecha clínica o radiológica se pelvis, etapificar nos sirve para poder clasificar a la debe activar el GES. paciente según TNM. En temas de tiempo son 45 días en lo público, en privado es mucho más rápido, pero tenemos 45 días para diagnosticar y notificar. Después de etapificar tenemos 30 días para tratar y después de eso 20 días para tratamiento adyuvantes, y finalmente 90 días de seguimiento, eso es garantía GES. TRATAMIENTO El tratamiento es con cirugía, radioterapia, quimioterapia, hormonoterapia e inmunoterapia. Muy resumidamente existen tratamiento locales y sistémicos, los locales son la radioterapia y la cirugía, y ¿Cómo hacer biopsias? percutáneas o quirúrgicas, la los sistémicos son la quimioterapia, la hormonoterapia, que más se usa es la guiada con ecografía, se llama inmunoterapia y terapias biológicas. biopsia core, también puede ser guiada por mamografía o hasta por resonancia. 44  Solemne 3 CIRUGÍA volver a irradiar a un paciente, no como antes que a esa paciente se le hubiera hecho un mastectomía total de una. Hemos avanzado harto en el tratamiento quirúrgico, las pacientes hoy en día salen así tratadas con el cáncer de mama, incluso salen con los pechos mejor de como entraron, ya que les hacemos cirugías combinadas de oncología y plástica, ese es el camino hoy en día, para que las pacientes salgan cómodas. PRONÓSTICO Les dejo el pronóstico para que lo lean después, pero por supuesto las pacientes con cáncer de mama pueden salvarse si se diagnostica de forma precoz y llévense para la casa que el cáncer de mama si se puede prevenir. Duda: ¿Cuándo se indica una mastectomía parcial y cuándo una total? Cuando hay pacientes con contraindicación de radioterapia se tiene que hacer sí o sí una total, ya que la parcial debe ir acompañada de radioterapia posterior a la cirugía. Hubo una paciente a la que le hicieron una mastectomía parcial y la dejaron con radioterapia, pero después de unos años volvió a tener cáncer de mama, en esas pacientes no necesariamente pienso en una mastectomía total, ya que con los nuevos avances actualmente se puede 45