Gedrags- en Psychologische Symptomen bij Dementie PDF

\*\*Gedrags- en Psychologische Symptomen bij Dementie\*\* Nancy Cloak; Caroline Schoo; Yasir Al Khalili. \*\*Auteursinformatie en Affiliaties\*\* \*\*Auteurs\*\* Nancy Cloak1; Caroline Schoo2; Yasir Al Khalili3. \*\*Affiliaties\*\* 1 Firelands RMC, Fisher Titus MC 2 VOA PACE 3 Virginia Commo...

\*\*Gedrags- en Psychologische Symptomen bij Dementie\*\* Nancy Cloak; Caroline Schoo; Yasir Al Khalili. \*\*Auteursinformatie en Affiliaties\*\* \*\*Auteurs\*\* Nancy Cloak1; Caroline Schoo2; Yasir Al Khalili3. \*\*Affiliaties\*\* 1 Firelands RMC, Fisher Titus MC 2 VOA PACE 3 Virginia Commonwealth University \*\*Laatste update:\*\* 27 februari 2024. \*\*Nascholingsactiviteit\*\* Dementie is een informele term die verwijst naar wat formeel een belangrijke neurocognitieve stoornis wordt genoemd, zoals gedefinieerd in de Diagnostic and Statistical Manual 5th edition (DSM-5). Kortom, dementie wordt gediagnosticeerd door cognitieve achteruitgang en een verlies van functie (verminderd vermogen om dagelijkse taken uit te voeren). Veel mogelijke etiologieën leiden tot het syndroom van dementie, waaronder de ziekte van Alzheimer, vasculaire dementie, frontotemporale dementie, Lewy body dementie en de ziekte van Parkinson, onder anderen. Gedrags- en psychologische symptomen (BPSD) van dementie omvatten een reeks neuropsychiatrische stoornissen die kunnen optreden in spoedeisende, klinische of poliklinische settings, wat leidt tot functioneel verlies en een verminderde kwaliteit van leven. Hoewel er geen onmiddellijke oplossing bestaat, kunnen ondersteunende, niet-farmacologische en farmacologische interventies de symptomen verbeteren. De activiteit behandelt een spectrum van stoornissen, waaronder agitatie, agressie, depressie en apathie, en biedt kennis om de patiëntenzorg bij personen met dementie te verbeteren. In het bijzonder wordt de neurocognitieve focus op anamnese en lichamelijk onderzoek gepresenteerd, met aanvullende richtlijnen over welke tekorten als beheersbaar worden beschouwd en welke als noodsituaties. Deelnemende clinici zullen waardevolle vaardigheden verwerven om de complexiteit van BPSD te navigeren, wat van invloed is op de prognose, institutionalisering en het welzijn van verzorgers. Het interprofessionele team is toegerust om de resultaten voor patiënten die met BPSD te maken hebben, te verbeteren. \*\*Doelstellingen:\*\* \- Evalueer de omgevings-, psychosociale en medische factoren die kunnen bijdragen aan gedrags- en psychologische symptomen van dementie. \- Identificeer evidence-based behandelinterventies voor gedrags- en psychologische symptomen van dementie. \- Creëer een systematische strategie voor het evalueren en behandelen van gedrags- en psychologische symptomen van dementie. \- Leg het belang uit van samenwerking en communicatie binnen het interprofessionele team om de resultaten voor patiënten met gedrags- en psychologische symptomen van dementie te verbeteren. \*\*Inleiding\*\* Dementie is een informele term die verwijst naar wat formeel een belangrijke neurocognitieve stoornis (MND) wordt genoemd, zoals gedefinieerd in de Diagnostic and Statistical Manual 5th edition (DSM-5). Kortom, dementie wordt gediagnosticeerd door cognitieve achteruitgang en een verlies van functie (verminderd vermogen om dagelijkse taken uit te voeren). Veel mogelijke etiologieën leiden tot het syndroom van dementie, waaronder de ziekte van Alzheimer, vasculaire dementie, frontotemporale dementie, Lewy body dementie en de ziekte van Parkinson, onder anderen.\[1\] Gedrags- en psychologische symptomen van dementie, of BPSD, zijn neuropsychiatrische symptomen die het syndroom van dementie begeleiden, zoals wanen, hallucinaties, apathie, angst, depressie of ontremming. BPSD-symptomen komen vaak voor en kunnen de prognose en het beheer van dementie aanzienlijk beïnvloeden. BPSD omvat emotionele, perceptuele en gedragsstoornissen die vergelijkbaar zijn met die bij psychiatrische aandoeningen. Het kan klinisch nuttig zijn om ze in 5 domeinen in te delen: cognitief of perceptueel (wanen, hallucinaties), motorisch (ietsen, dwalen, repetitieve bewegingen, fysieke agressie), verbaal (schreeuwen, roepen, repetitieve spraak, verbale agressie), emotioneel (euforie, depressie, apathie, angst, prikkelbaarheid) en vegetatief (stoornissen in slaap en eetlust).\[2\] \*\*Etiologie\*\* (oorzaak) Er is geen enkele etiologie aangetoond voor BPSD. In plaats daarvan stelt een biopsychosociaal model voor dat neuropsychiatrische symptomen verband houden met interacties tussen de biologie van een individu, eerdere ervaringen en de huidige omgeving. Agitatie, ontremming en psychose gerelateerd aan dementie worden geassocieerd met volumevermindering en verminderde metabolisme in de orbitale en dorsolaterale prefrontale cortex, anterior cingulate, insula en temporale kwabben, gebieden in de hersenen die emotionele regulatie, zelfbewustzijn en perceptie bemiddelen.\[3\] BPSD correleert ook met onevenwichtigheden in cholinerge, noradrenerge, dopaminerge, serotonerge en glutamaterge neurotransmissie.\[4\] Dit bewijs is voorlopig en heeft vooral betrekking op de ziekte van Alzheimer, wat sommige van de farmacotherapieën ondersteunt die momenteel worden gebruikt om BPSD te behandelen. Een review die niet-biologische determinanten van BPSD behandelde, identificeerde pre-morbide neuroticisme (een persoonlijkheidstrek die wordt gekenmerkt door een neiging om op uitdagingen te reageren met overdreven negatieve emoties zoals angst, depressie en woede), pre-morbide posttraumatische stressstoornis, problematische communicatiestijlen van verzorgers en omgevingsfactoren (sensorische over- of onderstimulatie, of omgevingen die te warm, koud of luid zijn) als bijdragende factoren aan BPSD. Vanuit een theoretisch perspectief zijn 3 hoofdcategorieën van omgevingsbijdragen beschreven: onvervulde behoeften (voor voedsel, vocht, gezelschap), gedrag of leren (wanneer ongewenst gedrag onbedoeld wordt versterkt, bijvoorbeeld door aandacht te geven wanneer een patiënt roept), en een mismatch tussen patiënt en omgeving (wanneer de verwachtingen van een verzorger de capaciteiten van een patiënt overtreffen).\[5\] \*\*Epidemiologie\*\* In 2016 was de wereldwijde prevalentie van dementie ongeveer 43,8 miljoen, wat een stijging van 117% vertegenwoordigt ten opzichte van 1990 en 28,8 miljoen disability-adjusted life years (DALY), en het was de vijfde belangrijkste doodsoorzaak wereldwijd.\[6\] Tot 97% van de thuiswonende personen met dementie ontwikkelt op enig moment BPSD, meestal depressie of apathie, hoewel wanen, agitatie en afwijkend motorisch gedrag (bijv. friemelen, repetitief gedrag, dwalen) bij ongeveer een derde van de patiënten voorkomen.\[7\] De ernst van de symptomen neemt toe met de tijd en correleert met institutionalisering. Hoewel weinig studies BPSD-symptomen hebben gekarakteriseerd volgens de etiologie van dementie, komen wanen vaak voor bij de ziekte van Alzheimer, depressie en apathie bij vasculaire dementie, en ontremming en eetstoornissen bij frontotemporale dementie.\[8\] \*\*Anamnese en Lichamelijk Onderzoek\*\* Het doel van anamnese bij patiënten met BPSD is om prioriteiten te stellen met betrekking tot de aard en urgentie van interventies, de symptomen te karakteriseren en omkeerbare verergerende factoren te identificeren. Deze factoren omvatten omgevingskenmerken, medicatie, ongemak, middelengebruik en pre-morbide psychiatrische stoornissen. Het lichamelijk onderzoek is gericht op het bevestigen van historische gegevens en het identificeren van alternatieve of bijdragende psychiatrische of medische aandoeningen. Gedragsstoornissen treden vaak op in de avond, bekend als \'sundowning\'. Sommige studies suggereren dat dit fenomeen tot twee derde van de patiënten met dementie treft.\[9\] Een van de meest voorkomende psychiatrische gevolgen die in deze demografie worden waargenomen, zijn wanen. Vaak bestaan de wanen uit paranoïde thema\'s, zoals bij het syndroom van Capgras en het syndroom van Othello. Hallucinaties komen minder vaak voor dan wanen, met schattingen van slechts 7% bij aanvang.\[10\] Bovendien omvatten aanvullende symptomen die leiden tot latere ziekenhuisopnames agitatie, agressie, dwalen, apathie, ontremming, slaapstoornissen en depressie. Het lichamelijk onderzoek kan de symptomen documenteren, hoewel deze meestal intermitterend zijn. De primaire rol van het lichamelijk onderzoek is om factoren te identificeren die kunnen bijdragen aan verergering van BPSD, zoals een overlappend delirium of ongemak. Het onderzoek kan bijvoorbeeld een veranderd bewustzijnsniveau (slaperigheid of hyperalertheid), kenmerken van delirium of grimassen en beschermend gedrag onthullen, wat op pijn kan duiden. Fysieke bevindingen zoals koorts, hypoxie, buikpijn, vochtretentie, ontsteking of lokale neurologische tekorten kunnen wijzen op een acute medische aandoening die delirium veroorzaakt. \*\*Evaluatie\*\* Tenzij aanwijzingen uit de anamnese of het lichamelijk onderzoek alternatieve oorzaken suggereren, is evaluatie met laboratorium- of beeldvormend onderzoek niet nodig voor patiënten met dementie die geleidelijk verslechterende BPSD vertonen. Een acute of subacute aanvang van symptomen moet basisonderzoeken aanmoedigen (meestal compleet bloedbeeld, elektrolyten, evaluatie van lever- en nierfunctie, urineonderzoek, schildklierfunctietests, toxicologisch onderzoek en hoofd-CT) om oorzaken van delirium te evalueren. Langdurig personeel schrijft BPSD vaak toe aan urineweginfecties; de prevalentie van bacteriurie is echter tot 50% in institutionele settings, en routinematig testen kan leiden tot overdiagnose, onnodige antimicrobiële behandeling en de ontwikkeling van antibioticaresistentie. Volgens de herziene McGeer-criteria moeten diagnostische evaluatie en empirische therapie beperkt blijven tot patiënten met koorts, dysurie, suprapubische pijn of nieuwe en verhoogde urinaire frequentie, urgentie of incontinentie. Met andere woorden, symptomen van een urineweginfectie, niet alleen bewijs van bacteriën in urineonderzoek of kweek. Andere auteurs hebben gesuggereerd dat kweek en behandeling kunnen worden gestart op basis van een acute verandering in mentale toestand met positieve resultaten bij urineonderzoek.\[11\] \*\*Stel Prioriteiten\*\* De prioriteit is het karakteriseren van de ernst en aard van de symptomen; patiënten die zichzelf of anderen in gevaar brengen met agressief gedrag of die basiszorg weigeren, zullen intensiever beheer vereisen, inclusief ziekenhuisopname. Daarom moet de anamnese beginnen met een veiligheidsbeoordeling: \- Is de patiënt agressief geweest naar anderen, en zo ja, heeft dit letsel veroorzaakt? \- Hebben ze eigendomschade veroorzaakt? \- Lopen ze hun gezondheid of veiligheid gevaar door basis hygiëne, voedsel of vocht te weigeren? Een andere prioriteit is het identificeren van delirium, dat per definitie wordt veroorzaakt door een medische aandoening, medicatie of intoxicatie of onttrekking van niet-voorgeschreven CNS-actieve stoffen, omdat dit een snelle medische evaluatie en behandeling vereist. Als delirium wordt geïdentificeerd, heeft de patiënt een grondige medische evaluatie nodig, het beste te bereiken in een klinische setting. \*\*Karakteriseer Symptomen\*\* Verzorgers moeten worden aangemoedigd om te beschrijven wat ze zien in plaats van algemene termen zoals \"agitatie\" of \"depressie\" te gebruiken, die verschillende betekenissen kunnen hebben voor verschillende waarnemers. Andere essentiële elementen van de anamnese zijn het begin (d.w.z. acuut, subacuut of chronisch of progressief), de frequentie, timing en het verloop van de stoornissen en eventuele relatie met omgevingsveranderingen of medicatiewijzigingen. Er kan een temporele relatie bestaan met gebeurtenissen zoals een verandering in omgeving (bijv. verhuizing van huis naar een verpleeghuis), of symptomen kunnen \'s avonds verergeren, na familiebezoeken of bij het verlenen van persoonlijke zorg. \*\*Beoordeel Medicatie\*\* Clinici moeten verzorgers vragen naar eventuele medicatiewijzigingen in de weken voorafgaand aan het ontstaan of verergeren van BPSD. Patiënten met dementie zijn gevoelig voor de effecten van medicatie op het centrale zenuwstelsel (CZS), en niet alle schuldige medicijnen zijn gemakkelijk te herkennen. Naast de bekende bijwerkingen van blaasantispasmodica en histamine-antagonisten op cognitie en gedrag, kunnen antidepressiva, benzodiazepines, digoxine, levetiracetam en spierverslappers bijdragen aan zowel agitatie als apathie. Medicatieontwenning, vooral van antidepressiva, benzodiazepines of opioïden, kan ook bijdragen aan BPSD. Akathisie door antipsychotica, inclusief tweede-generatie antipsychotica, moet worden overwogen, vooral bij patiënten bij wie de symptomen verergeren ondanks toenemende doses van deze medicijnen. \*\*Beoordeel Comfort\*\* De anamnese moet ongemakkelijke fysieke symptomen aanpakken, waaronder pijn, obstipatie en urineretentie. Omdat pijn aanwezig is bij 46% tot 56% van de patiënten met dementie, is de aanwezigheid van pijn geassocieerd met verhoogde BPSD. De medische geschiedenis moet een overzicht bevatten van pijnlijke aandoeningen (bijv. neuropathie, artrose, perifere vaatziekte), en verzorgers moeten worden gevraagd naar door de patiënt gerapporteerde pijn en non-verbale tekenen van pijn, omdat patiënten met dementie non-verbale tekenen kunnen vertonen die ze niet uiten.\[12\] De Pain Assessment in Advanced Dementia (PAINAD) of Face, Legs, Activity, Cry, Consolability (FLACC) schalen zijn betrouwbare en valide instrumenten voor het objectief evalueren en volgen van pijn. De meeste ziekenhuizen en sommige verpleeghuizen gebruiken een van deze instrumenten, en familieleden kunnen ook worden getraind. \*\*Beoordeel Psychiatrische Geschiedenis en Middelengebruik\*\* Verzorgers moeten worden ondervraagd over de medische geschiedenis van psychiatrische stoornissen, vooral psychotische, stemmings-, angst- en posttraumatische stressstoornissen, en of de patiënt alcohol, cannabis, niet-voorgeschreven medicijnen of illegale drugs zou kunnen gebruiken. \*\*Creëer een Baseline\*\* Omdat BPSD kunnen fluctueren en hun beoordeling subjectief is, is het van cruciaal belang om een duidelijke baseline vast te stellen voor het beoordelen van behandelings effecten. Voor algemene BPSD kunnen clinici een gestandaardiseerd instrument gebruiken, zoals de Neuropsychiatric Inventory (NPI) of de Behavioral Pathology in Alzheimer Disease Rating Scale (BEHAVE-AD). Beide zijn gebaseerd op gestructureerde interviews met verzorgers en worden uitgebreid gebruikt in onderzoek, met vergelijkbare prestaties in het detecteren van globale veranderingen. De NPI evalueert wanen, hallucinaties, agitatie, agressie, depressie, dysforie, angst, euforie, apathie, onverschilligheid, ontremming, prikkelbaarheid, emotionele labiliteit, afwijkend motorisch gedrag, slaapstoornissen en eetlust- of eetstoornissen. Voor elk domein worden verzorgers gevraagd om de frequentie, ernst en mate van distress te beoordelen over een door de interviewer gespecificeerde periode. De BEHAVE-AD domeinen omvatten wanen, hallucinaties, activiteitsstoornissen, agressie, circadiane ritmestoornissen, huilen, depressie en angst; verzorgers wordt gevraagd om de ernst van elk symptoom over de afgelopen 2 weken te beoordelen, een globale beoordeling van de ernst van de symptomen te geven en het meest problematische symptoom te identificeren. De Cohen-Mansfield Agitation Inventory (CMAI) evalueert specifiek alleen geagiteerd gedrag, verdeeld in 4 categorieën, afhankelijk van of het fysiek, verbaal, agressief of niet-agressief is. Hoewel de NPI, BEHAVE-AD en CMAI gouden standaarden zijn voor het evalueren van BPSD, zijn ze tijdrovend, en een redelijk alternatief in de klinische praktijk is om verzorgers te vragen een problematisch symptoom te beschrijven, de frequentie ervan te kwantificeren en de mate van distress die het veroorzaakt te beoordelen. Het is het beste om verzorgers een kalender of notitieboekje te laten gebruiken om een dagelijks prospectief dagboek bij te houden; idealiter zou dit moeten gebeuren vóór elke interventie gedurende ten minste 3 dagen en daarna worden herhaald na de interventie. \*\*Behandeling / Beheer\*\* Beheer van BPSD omvat het kiezen van een geschikte setting, het behandelen van ongemak, het implementeren van niet-farmacologische interventies en het uitvoeren van systematische trials van evidence-based farmacologische therapieën indien nodig. Tenzij patiënten zichzelf of anderen in gevaar brengen, moeten interventies alleen beginnen na het vaststellen van een baseline door het identificeren en kwantificeren van doelsymptomen. \*\*Kies een Geschikte Setting\*\* De eerste stap in het beheer is het beslissen over de juiste setting voor behandeling en het aanpakken van veiligheidskwesties. Patiënten met delirium worden het beste behandeld in een ziekenhuis om medische evaluatie te vergemakkelijken, omdat parenterale medicatie nodig kan zijn. Verwijzing naar een gerontopsychiatrische eenheid is geschikt voor medisch stabiele patiënten die zichzelf of anderen in gevaar brengen (agressie met letsel of de mogelijkheid om letsel te veroorzaken, weigering van vocht of basis hygiëne, suïcidaal gedrag), vooral als farmacotherapie wordt geweigerd of niet effectief is. In afwachting van overdracht moeten patiënten die gevaarlijk zijn voor zichzelf of anderen worden gecontroleerd met één-op-één observatie, en behandeling met antipsychotica zal meestal nodig zijn, na een risico- of batenbespreking met hun vertegenwoordigers of voogden. \*\*Behandel Ongemak\*\* Voorafgaand aan elke BPSD-specifieke interventie moeten alle patiënten worden beoordeeld en behandeld voor oorzaken van ongemak (bijv. pijn, obstipatie, urineretentie, kamertemperatuur), zoals hierboven beschreven, en op de juiste manier worden behandeld. \*\*Niet-Farmacologische Interventies voor BPSD\*\* De volgende stap in het beheer is het implementeren van niet-farmacologische interventies, die voldoende kunnen zijn voor milde BPSD en altijd farmacotherapie moeten begeleiden. Geriatrische organisaties en experts pleiten voor het gebruik van niet-farmacologische interventies voor BPSD. Een meta-analyse van 10 gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken bij patiënten met matige tot ernstige dementie vond echter geen voordeel, behalve voor muziektherapie bij het verminderen van algemene BPSD en massagetherapie bij het verminderen van depressie.\[13\] \*\*Verzorgers training:\*\* Deze meta-analyse sloot interventies uit die gericht waren op training van verzorgers, die effectief een reeks BPSD verminderden en het welzijn van verzorgers verbeterden.\[14\] Training van verzorgers richt zich op het begrijpen van gedragsstoornissen als reacties op ongemak, onvervulde behoeften of pogingen om te communiceren, het creëren van kalmerende omgevingen met optimale stimulatieniveaus, en het reageren op patiënten op manieren die problematisch gedrag de-escaleren (bijv. afleiding, patiënten duidelijke instructies en eenvoudige keuzes geven, het gedrag niet belonen). De Alzheimer Association biedt online educatieve modules en persoonlijke trainingslessen, die professionele en peer-ondersteuning bieden voor verzorgers. Voor patiënten bij wie BPSD vooral optreedt tijdens persoonlijke verzorging, toonde een gerandomiseerd, multi-site cross-over onderzoek aan dat het trainen van verzorgers om een protocol genaamd Bathing without a Battle (online beschikbaar) te leveren, agitatie, badtijd en antipsychoticagebruik verminderde.\[15\] \*\*Andere niet-farmacologische benaderingen:\*\* Hoewel niet-farmacologische interventies anders dan training van verzorgers en muziektherapie niet consistent effectief zijn gebleken voor BPSD in gerandomiseerde, gecontroleerde onderzoeken, kunnen ze individuele patiënten ten goede komen en hebben ze, in tegenstelling tot medicijnen, zelden bijwerkingen. Deze omvatten aromatherapie, lichttherapie om circadiane stoornissen te verminderen, massage, multisensorische stimulatie en reminiscentietherapie, waarbij patiënten hun verleden bespreken via gesprekken, foto\'s of muziek.\[16\] Sommige interventies met anekdotische effectiviteit voor agitatie zijn het geven van eenvoudige taken aan patiënten, zoals het vouwen van wasgoed of het gebruik van drukke dekens (schootdekens met interessante objecten zoals ritsen, klittenband, kralen, strikken, enz.) en gewogen dekens (vergelijkbaar met die gebruikt worden om kinderen met pervasieve ontwikkelingsstoornissen te kalmeren). Een klinische trial (ClinicalTrials.gov ID NCT03643991) is momenteel aan de gang om de laatste te evalueren. Over het algemeen worden niet-farmacologische benaderingen goed verdragen, maar zeldzame gevallen van verergering van agitatie zijn opgetreden bij muziektherapie. \*\*Farmacologische Interventies voor Agitatie en Agressie\*\* Psychotrope medicijnen worden vaak gebruikt om BPSD te behandelen, hoewel de bijwerkingenlast hoog is en de voordelen bescheiden. Dwalen en repetitieve vocalisaties reageren zelden op farmacotherapie en worden het beste aangepakt met niet-farmacologische maatregelen. Farmacologische benaderingen zullen verschillen op basis van de aard en ernst van de symptomen. De primaire focus van klinische onderzoeken is geweest op symptomen van agitatie, agressie en psychose, omdat deze meestal de meest problematische en stressvolle manifestaties zijn. \*\*Empirische behandeling van pijn:\*\* Pijnlijke aandoeningen zijn aanwezig bij ten minste 49% van de patiënten met dementie, maar slechts 20% tot 40% van de patiënten met dementie krijgt analgetica, vergeleken met 60% tot 80% van vergelijkbare patiënten zonder dementie. Dit heeft te maken met zowel onderrapportage door patiënten als onderherkenning door clinici.\[12\] Omdat onbehandelde pijn een sterke relatie heeft met BPSD, onderzocht een 8-weeks multicenter cluster gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek het effect van een stapsgewijs protocol voor empirische behandeling van pijn bij patiënten met dementiegerelateerde agitatie. Patiënten werden gestart met routine paracetamol (3 g per dag) als ze geen analgetica kregen. Als dit onvoldoende was, werden ze opgeschaald naar lage doses morfine (tot 20 mg per dag), buprenorfine transdermale pleister (tot 10 mcg per uur) of pregabaline (tot 300 mg per dag). De primaire uitkomstmaat was een verandering in scores op de Cohen-Mansfield Agitation Inventory; veranderingen in cognitie en fysiek functioneren werden ook beoordeeld. Na 8 weken was agitatie met 17% verminderd in de interventiegroep (een effect vergelijkbaar met dat van risperidon, het antipsychoticum dat het meest wordt gebruikt voor BPSD), zonder nadelige effecten op cognitie of fysiek functioneren, wat suggereert dat pijnverlichting niet alleen voordeel voor BPSD bereikte door patiënten te sederen.\[17\] Dit onderzoek ondersteunt de empirische behandeling van bekende of mogelijke pijn als een eerste stap bij het aanpakken van BPSD. Een goede eerste stap is het starten van routine paracetamol, met een maximale aanbevolen dosis van 3 g/dag bij ouderen. Topische therapieën zoals transdermale lidocaïne, diclofenacgel of methylsalicylaatcrème zijn veilig en kunnen effectief zijn als een gelokaliseerde bron van pijn wordt vermoed. Duloxetine, gabapentine of pregabaline kunnen nuttig zijn als er een vermoeden bestaat van neuropathische pijn, hoewel ze geassocieerd zijn met een toename van vallen. Clinici moeten over het algemeen het gebruik van spierverslappers, chronische NSAID\'s en tricyclische antidepressiva vermijden. Hoewel opioïden ook kunnen bijdragen aan vallen en fracturen, heeft tramadol een sterkere associatie dan de meeste andere opioïden. Transdermaal buprenorfine kan de veiligste optie zijn en verergert nierinsufficiëntie niet, wat vaak voorkomt bij oudere volwassenen.\[18\] \*\*Antipsychotica:\*\* Tweede-generatie antipsychotica (voornamelijk risperidon, olanzapine, quetiapine en aripiprazol) zijn de hoeksteen van de behandeling voor agitatie en agressie, hoewel in een systematische review van 16 meta-analyses van gerandomiseerde, gecontroleerde onderzoeken de effectgroottes (verschillen tussen behandeling en placebo) meestal vrij klein waren voor risperidon, olanzapine en aripiprazol, variërend tussen 0,15 en 0,30 in de meeste onderzoeken, en quetiapine verschilde over het algemeen niet van placebo. Bijwerkingen, waaronder extrapiramidale symptomen, cerebrovasculaire gebeurtenissen, slaperigheid, urinewegsymptomen en overlijden, waren hoger in de antipsychoticagroep, en verergering van verwardheid kwam vaak voor bij quetiapine en olanzapine.\[19\] In de Verenigde Staten heeft de Food and Drug Administration (FDA) een black box-waarschuwing uitgegeven over het verhoogde risico op overlijden bij oudere patiënten met dementie die worden behandeld met antipsychotica voor BPSD (3,5% vs. 2,3%, voornamelijk door cerebrovasculaire ziekte en infecties). Om deze reden moeten antipsychotische medicijnen alleen een optie zijn wanneer niet-farmacologische interventies en farmacologische interventies, zoals pijncontrole en selectieve serotonineheropnameremmers (SSRI\'s), niet effectief zijn of als de patiënt een gevaar vormt voor zichzelf of anderen. Startdoses van antipsychotica voor BPSD zijn als volgt: Aripiprazol 2 mg per dag en 15 mg per dag, respectievelijk; Olanzapine 2,5 mg per dag en 10 mg per dag; Quetiapine 12,5 mg tweemaal daags en 100 mg tweemaal daags; en Risperidon 0,25 mg tweemaal daags en 1 mg tweemaal daags. Doses kunnen in kleine stappen worden verhoogd elke 2 weken na onvoldoende verbetering, op basis van prospectieve beoordelingen van verzorgers. Vanwege hun potentieel om motorische symptomen te verergeren, moeten clinici het gebruik van antipsychotica anders dan quetiapine, pimavanserine en clozapine vermijden bij Lewy body dementie en dementie geassocieerd met de ziekte van Parkinson. Clozapine vereist speciale monitoring en rapportage wanneer het wordt voorgeschreven. In de Verenigde Staten is pimavanserine goedgekeurd door de Food and Drug Association voor de behandeling van psychose gerelateerd aan de ziekte van Parkinson. Het draagt echter dezelfde black box-waarschuwing als andere antipsychotica.\[20\] De start- en doeldosis van pimvanserine is hetzelfde (34 mg). Net als andere antipsychotica verlengt het het QT-interval en draagt het een black box-waarschuwing over het verhoogde risico op overlijden bij geriatrische patiënten met dementie. Patiënten die antipsychotische medicijnen krijgen, moeten worden gecontroleerd op nadelige motoreffecten, en periodieke (elke 3 tot 6 maanden) pogingen om de medicatie af te bouwen en te stoppen zijn noodzakelijk. Hoewel de kwaliteit van het bewijs laag is, leidt het stoppen van antipsychotica niet tot verergering van BPSD, zoals blijkt uit een longitudinaal onderzoek waarin ongeveer 80% van de patiënten op langdurige antipsychotica succesvol werd gestopt zonder toename van BPSD of gebruik van medicatie naar behoefte.\[21\] Stoppen kan minder succesvol zijn voor patiënten die ernstige symptomen hebben gehad. \*\*Selectieve serotonineheropnameremmers (SSRI\'s):\*\* Vanwege de bijwerkingen geassocieerd met antipsychotica, zijn andere medicijnen onderzocht voor de behandeling van agitatie en agressie. Een meta-analyse uit 2011 toonde aan dat de SSRI-antidepressiva citalopram en sertraline geassocieerd waren met verbetering van deze symptomen, met een vergelijkbaar percentage bijwerkingen als placebo, hoewel trazodon niet effectief was.\[22\] Een vervolg multicenter gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek van citalopram 30 mg per dag versus placebo toonde een number needed to treat voor matig tot aanzienlijk algemeen voordeel in BPSD van 7. Er werd echter geen verschil gezien in agitatie scores, en patiënten hadden een gemiddelde toename van het gecorrigeerde QT-interval van 18 ms.\[23\] Antidepressieve doseringsstrategieën die in de onderzoeken werden gebruikt, waren hetzelfde als voor depressie, en onderzoekers observeerden veelvoorkomende SSRI-bijwerkingen zoals misselijkheid en hyponatriëmie. Het is verstandig om het gerontopsychiatrische adagium \"start laag, ga langzaam, maar ga zo hoog als je moet gaan\" in gedachten te houden bij de behandeling van milde tot matige BPSD met SSRI\'s, omdat te snelle titratie agitatie kan verergeren. Citalopram moet worden gestart met 10 mg per dag en sertraline met 25 mg per dag. Doelsymptomen en hun baseline frequentie of ernst moeten worden beoordeeld voordat de medicatie wordt gestart, en patiënten moeten gedurende 2 tot 3 weken worden gevolgd voor respons en tolerantie. Als er geen voordeel is maar ook geen bijwerkingen, moet de dosering van citalopram worden verhoogd tot 20 mg en sertraline tot 50 mg. Sertraline kan verder worden verhoogd tot een maximale dosis van 200 mg per dag. De maximale aanbevolen dosis van citalopram is 20 mg per dag vanwege QT-verlenging bij hogere doses. \*\*Andere farmacotherapieën:\*\* De combinatie van dextromethorfan en kinidine, die is goedgekeurd in de VS en Europa voor het pseudobulbaire effect, werd onderzocht in een enkel gerandomiseerd onderzoek, met bescheiden voordeel voor agitatie maar significante bijwerkingen, vooral vallen.\[24\] Prazosine (gemiddelde dosis van ongeveer 6 mg per dag) was gunstig voor BPSD zonder nadelige effecten op de bloeddruk in een onderzoek met 22 deelnemers.\[25\] Medicijnen die geen klinisch betekenisvolle effectiviteit hebben voor agitatie of agressie zijn onder meer cholinesteraseremmers, memantine, valproaat en benzodiazepines.\[26\]\[27\]\[28\]\[29\]\[30\] Een uitzondering op de negatieve bevindingen met betrekking tot cholinesteraseremmers in de dementiepopulatie als geheel is het mogelijke voordeel voor patiënten met Lewy body dementie en dementie geassocieerd met de ziekte van Parkinson, waarbij een kleine effectgrootte van 0,2 werd gevonden, zij het ten koste van een toename van motorische symptomen.\[31\] Zowel valproaat als benzodiazepines zijn gecorreleerd met versnelling van cognitieve achteruitgang bij patiënten met dementie.\[29\]\[32\] Haloperidol is niet effectief voor BPSD in het algemeen, maar kan nuttig zijn voor agressie.\[33\] Cannabinoïden (dronabinol, gezuiverd delta-9-tetrahydrocannabinol en nabilon) zijn geëvalueerd in een systematische review, waarin de beste gerandomiseerde gecontroleerde studie geen voordeel aantoonde voor een vermindering van symptomen of de belasting van de verzorger. De verschillen in bijwerkingen waren echter minimaal. Onder andere complementaire en alternatieve therapieën heeft alleen ginkgo bij een dosis van 240 mg/d een consistent voordeel laten zien voor BPSD in gerandomiseerde, gecontroleerde studies, en deze studies waren van lage tot matige kwaliteit. Farmacologische interventies voor depressie en apathie Hoewel depressie en apathie de meest voorkomende BPSD zijn, hebben minder studies de uitkomsten van farmacotherapie onderzocht. Depressie: Een meta-analyse van 10 studies naar de effectiviteit van verschillende antidepressiva voor de behandeling van depressie bij dementiepatiënten toonde geen significant verschil tussen de groep met antidepressiva en de placebogroep op de primaire uitkomstmaat, namelijk de scores op depressiebeoordelingsschalen. Er was echter enig bewijs dat SSRI-antidepressiva effectiever waren dan andere antidepressiva in termen van het aantal responders en remitters. De kwaliteit van dit bewijs was lager. Patiënten die antidepressiva kregen, hadden hogere percentages bijwerkingen en studie-uitval. Bij oudere patiënten zonder dementie werd een hogere respons gezien op een combinatie van citalopram (gemiddelde dosis 34 mg per dag) en methylfenidaat (gemiddelde dosis 16 mg per dag) dan op elk van de medicijnen afzonderlijk, zonder een toename van bijwerkingen, maar of de combinatie effectief zou zijn bij patiënten met dementie is onbekend. De voordelen van citalopramdoses onder het momenteel aanbevolen maximum van 20 mg per dag kunnen niet uit deze studie worden afgeleid. SSRI\'s zijn de voorkeursbehandeling met antidepressiva, waarbij citalopram en sertraline de voorkeur hebben vanwege minder geneesmiddelinteracties dan paroxetine of fluoxetine, die cytochroom P450-enzymen remmen. Apathie: Methylfenidaat kan apathie, cognitie en functioneren verbeteren, met minimaal risico op bijwerkingen, maar studies naar cholinesteraseremmers, memantine en antidepressiva hebben geen voordeel aangetoond voor apathie. In de ADMET-studie van methylfenidaat werden patiënten niet uitgesloten als ze cardiovasculaire aandoeningen hadden, maar werden ze uitgesloten als ze agitatie hadden bij aanvang. Er zijn geen verschillen met placebo zichtbaar op enige cardiale uitkomsten, maar patiënten die methylfenidaat kregen, hadden wel meer gewichtsverlies. Twee methylfenidaatpatiënten ontwikkelden hallucinaties of wanen versus geen op placebo (niet statistisch significant). De respons op methylfenidaat treedt meestal binnen enkele dagen op. Een goede doseringsstrategie is om te beginnen met de immediaat-release formulering op 2,5 mg of 5 mg tweemaal daags (ochtend en vroege middag) en wekelijks op te hogen met 2,5 mg of 5 mg. Algemene benadering van farmacotherapie voor BPSD Gezien de beperkte algemene voordelen van farmacotherapie is een systematische aanpak voor het implementeren en evalueren van BPSD cruciaal. Behalve in urgente veiligheidssituaties is een vastgesteld, duidelijk uitgangspunt noodzakelijk met betrekking tot de frequentie en ernst van doelgedragingen. Medicijnen moeten een adequate proefperiode van minstens 4 weken op de maximaal aanbevolen dosis krijgen voordat wordt geconcludeerd dat ze niet effectief zijn. Om te voorkomen dat een effectieve strategie voortijdig wordt verlaten, is het opleiden en ondersteunen van verzorgers een essentieel onderdeel van dit proces. Verzorgers moeten begrijpen dat verandering vaak zo geleidelijk is dat het mogelijk niet merkbaar is totdat recente gedragsdagboeken worden vergeleken met die van 3 tot 4 weken eerder. Als een interventie (vooral een medicijn) niet effectief is na een adequate proefperiode, moet deze worden stopgezet en het gebrek aan voordeel worden gedocumenteerd. Voor geagiteerde gedragingen, wanneer ongemakkelijke symptomen zijn behandeld, omgevingsfactoren zijn verwijderd en niet-farmacologische interventies zijn geïmplementeerd, moet farmacotherapie beginnen met citalopram of sertraline. Als dit niet effectief is, zou de volgende stap het toevoegen van risperidon of aripiprazol zijn, tenzij de patiënt Lewy body-dementie of de ziekte van Parkinson heeft. Voor deze gevallen kan de clinicus een acetylcholinesteraseremmer toevoegen als de patiënt er nog geen krijgt. Als ze al een acetylcholinesteraseremmer gebruiken, zijn pimavanserin of quetiapine opties. Ondanks het gebrek aan hoogwaardig bewijs voor effectiviteit zullen veel clinici quetiapine proberen bij patiënten met Lewy body-dementie of de ziekte van Parkinson. Een veelgemaakte fout met quetiapine is inadequate dosering; doses tot 200 mg/d zijn nuttig bij patiënten met de ziekte van Parkinson zonder enige nadelige motoreffecten. Proeven van antipsychotische afbouw moeten elke 3 tot 6 maanden plaatsvinden (eerder als bijwerkingen optreden). Als een antipsychoticum onvoldoende is, kan een alternatief antipsychoticum worden geprobeerd met behulp van een cross-titratie, maar olanzapine moet over het algemeen worden vermeden vanwege de anticholinerge effecten en het lagere algemene voordeel. Ten slotte zijn prazosine of dextromethorfan-quinidine potentiële therapieën. Bij elke stap zijn herbeoordeling en aandacht voor omgevingsfactoren en niet-farmacologische interventies noodzakelijk. Ernstige agitatie of agressieve symptomen vereisen meestal onmiddellijke start van antipsychotische therapie, maar dat mag niet ten koste gaan van de implementatie van aanvullende interventies of het proberen van stopzetting zodra de patiënt stabiliseert. Voor depressie moet de farmacotherapie beginnen met citalopram of sertraline, met overweging om methylfenidaat toe te voegen als er een beperkte respons is na een adequate proefperiode met het antidepressivum. Als de symptomen niet reageren, wordt stopzetting van het medicijn aanbevolen. **Behandeling van therapieresistente patiënten** Neurostimulatie kan een rol spelen bij therapieresistente patiënten. Hoewel gerandomiseerde gecontroleerde studies geen voordeel hebben gevonden van transcraniële gelijkstroomstimulatie, was repetitieve transcraniële magnetische stimulatie in de meeste studies nuttig, met minimale bijwerkingen. Elektroconvulsietherapie is zeer effectief voor zowel depressie als agressie bij patiënten met dementie. De beschikbaarheid van deze therapieën is een beperkende factor. **Differentiële diagnose** De differentiële diagnose van BPSD omvat: - Delirium - Schizofrenie - Bipolaire stoornis - Ernstige depressieve stoornis - Posttraumatische stressstoornis - Neoplasma's van het centrale zenuwstelsel (CZS) Delirium heeft een acuut begin, een fluctuerend beloop en de aanwezigheid van een onderliggende medische aandoening, medicatie of psychoactieve stof, of medicatieonttrekking. Een verandering in aandacht kenmerkt delirium, vaak gepaard met gedrags- en oriëntatiewijzigingen. Patiënten met BPSD kunnen ook een bijkomend delirium hebben als oorzaak van een plotselinge verergering van hun gebruikelijke symptomen. De anamnese is cruciaal om BPSD van delirium te onderscheiden. Bij delirium ontwikkelen de symptomen zich in dagen tot 1 à 2 weken, terwijl bij BPSD de symptomen geleidelijk verergeren over weken tot maanden. Visuele hallucinaties kunnen bij delirium prominent aanwezig zijn, terwijl wanen vaker voorkomen bij patiënten met BPSD. Het kan moeilijk zijn om Lewy body-dementie te onderscheiden van delirium, omdat patiënten met Lewy body-dementie visuele hallucinaties en fluctuaties in bewustzijnsniveau kunnen hebben. Deze symptomen hebben echter een geleidelijker begin dan bij delirium. Patiënten met vermoedelijk delirium moeten een grondige medische evaluatie ondergaan, te beginnen met anamnese en lichamelijk onderzoek, gevolgd door gerichte laboratoriumtests en beeldvorming. Meestal worden een uitgebreide metabole panel, een volledig bloedbeeld, urineonderzoek, cardiale enzymen, thoraxfoto en toxicologische screening uitgevoerd. Neuro-imaging, lumbaalpunctie, bloedgasanalyse en EEG worden gereserveerd voor geselecteerde gevallen. In tegenstelling tot BPSD zullen deliriumgerelateerde symptomen verdwijnen zodra de onderliggende oorzaak is verholpen. Patiënten met pijn, urineretentie, obstipatie of andere ongemakken die niet kunnen communiceren, kunnen geagiteerd raken. Wanneer de oorzaak wordt aangepakt, verbeteren de gedragsstoornissen. Psychiatrische aandoeningen zoals schizofrenie, bipolaire stoornis, ernstige depressieve stoornis en posttraumatische stressstoornis kunnen sterk lijken op BPSD. Patiënten met deze aandoeningen hebben doorgaans al een voorgeschiedenis hiervan voordat de dementie ontstaat. Psychotische of stemmingsstoornissen presenteren zich over het algemeen episodisch in plaats van continu. Patiënten met primaire CZS-neoplasma's vertonen vaak gedrags- en psychologische stoornissen, met name apathie, woede en ontremming. In vergelijking met BPSD zijn de emotionele en gedragsmatige symptomen bij CZS-neoplasma's meer uitgesproken dan de cognitieve tekorten die ook optreden bij patiënten met hersentumoren. Meestal zijn er ook andere neurologische bevindingen aanwezig. Alle patiënten met nieuwe BPSD moeten een grondige neurologische evaluatie ondergaan. Neuro-imaging kan noodzakelijk zijn, vooral bij patiënten met frontotemporale dementie, die zich presenteren met gedragsstoornissen in plaats van geheugenstoornissen. **Prognose** Dementie gaat gepaard met een aanzienlijke vermindering van de levensverwachting in vergelijking met leeftijdsgenoten zonder dementie. De mediane overleving vanaf de diagnose varieert van 4,5 jaar voor mannen met Lewy body- of Parkinson-dementie tot 12 jaar voor vrouwen met de ziekte van Alzheimer. BPSD correleert met een snellere progressie van dementie en vroegtijdig overlijden; het is onbekend of behandeling hier invloed op heeft. **Complicaties** BPSD draagt aanzienlijk bij aan de totale last van dementie voor patiënten, verzorgers en de maatschappij. BPSD voorspelt snellere cognitieve achteruitgang en vroegtijdig overlijden. Het wordt geassocieerd met een langere ziekenhuisopname, complicaties tijdens de ziekenhuisopname, vroegere opname in een verpleeghuis en verhoogde incidentie van psychiatrische en cardiovasculaire aandoeningen bij familieleden die mantelzorger zijn. Hoewel studies geen expliciete meldingen doen van letsels bij patiënten en verzorgers als gevolg van BPSD, zou agitatie en agressie dit risico waarschijnlijk verhogen. Of behandeling hier invloed op heeft, is onbekend. Interventies waarbij familieverzorgers worden opgeleid en ondersteund, blijken de opname in verpleeghuizen te verminderen of uit te stellen bij patiënten met dementie. **Preventie en patiënteneducatie** Er zijn geen studies die specifiek de preventie van BPSD onderzoeken, hoewel sommige strategieën het risico op cognitieve achteruitgang en dementie kunnen verkleinen. Een dieet dat een mediterraan voedingspatroon combineert met het DASH-dieet en farmacologische behandeling van hypertensie vermindert het risico op het ontstaan van dementie. Fysieke activiteit verbetert de cognitieve functie bij patiënten met bestaande dementie. Hoewel depressie geassocieerd is met een verhoogd risico op dementie, is er geen consistent bewijs dat behandeling van depressie dit risico verlaagt. Evenmin is er bewijs dat cognitieve trainingsoefeningen effectief zijn als preventiestrategie. **Verbetering van de gezondheidszorguitkomsten** Effectieve behandeling van BPSD vereist een gecoördineerd, interdisciplinair zorgteam dat samenwerkt met de mantelzorger thuis. - **Verpleegkundigen en verzorgenden** spelen een sleutelrol in het identificeren, kwantificeren en monitoren van BPSD in ziekenhuizen en langdurige zorginstellingen. Zij merken vaak als eerste veranderingen op in de omgeving, medicatie en fysieke symptomen. Thuiszorgverpleegkundigen bieden daarnaast educatie en begeleiding aan mantelzorgers. - **Fysiotherapeuten, ergotherapeuten en recreatietherapeuten** kunnen helpen bij het identificeren en verwijderen van risicofactoren, mantelzorgers trainen en niet-farmacologische interventies zoals activiteitendekens of verzwaringsdekens aanbieden. - **Maatschappelijk werkers** ondersteunen mantelzorgers en helpen hen toegang te krijgen tot educatieve middelen, respijtzorg en permanente zorg. - **Klinisch psychologen** ontwikkelen gedragsplannen die niet-farmacologische interventies combineren met strategieën om onbedoelde bekrachtiging van ongewenst gedrag te voorkomen. - **Apothekers** helpen bij het identificeren van geneesmiddelen of interacties die kunnen bijdragen aan BPSD en controleren op medicijninteracties en doseringsschema's. - **Artsen, verpleegkundig specialisten en physician assistants** voeren medische evaluaties uit, starten en monitoren farmacotherapie en coördineren het behandelplan. Alle teamleden moeten zorgen voor duidelijke communicatie met elkaar, elkaar op de hoogte houden van veranderingen of nieuwe ontwikkelingen en mogelijke veiligheidsrisico's aanpakken. In thuissituaties kan een logboek met symptoomscores, medicatieschema's en instructies van alle disciplines helpen. Open samenwerking en communicatie tussen zorgverleners verbeteren de effectiviteit van de behandeling van BPSD en leiden tot betere patiëntresultaten.