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Percorsi di cura di lunga durata 1 11 Ottobre 2024 SUPSI-DEASS Maurizio Belli La REVIEW mostra che le frontiere della cura alla BPCO sono nella gestione dei processi infiammatori, bilancio proteasi-antiproteasi, citochine pro e anti infiammatorie. L’articolo del 2023 invece mostra un...

Percorsi di cura di lunga durata 1 11 Ottobre 2024 SUPSI-DEASS Maurizio Belli La REVIEW mostra che le frontiere della cura alla BPCO sono nella gestione dei processi infiammatori, bilancio proteasi-antiproteasi, citochine pro e anti infiammatorie. L’articolo del 2023 invece mostra una importante iniziativa di studio e approfondimento sulle vescicole extracellulari sono oggetto di numerosi studi. Le vescicole extracellulari (EV) sono piccole vescicole rivestite da un doppio strato fosfolipidico, prodotte da molte tipologie cellulari con lo scopo di veicolare il proprio contenuto (cargo) alle cellule bersaglio È stato scoperto che sono rilasciate da quasi tutti i tipi di cellule e possono essere trovate in una varietà di fluidi corporei tra cui sangue, espettorato e urina. La maggior parte delle EV però derivano da piastrine. Infatti, livelli elevati di EV derivate dalle piastrine sono stati descritti in patologie associate ad un aumentato rischio di eventi tromboembolici, inclusi cancro, aterosclerosi, sepsi e pre-eclampsia. Negli ultimi anni sono stati fatti diversi studi sulla probabile associazione tra EV e BPCO. È ormai dimostrato che le EV siano un marcatore di BPCO in particolare di riacutizzazione di BPCO. Infatti, il loro numero cresce a dismisura in seguito ad un episodio di riacutizzazione, mentre rimane più basso in caso di BPCO stabile, ma comunque maggiore rispetto ad un controllo sano. Tutta la lezione è liberamente tratta e tradotta da GOLD 2024, ci sono delle importanti novità sulla definizione, sulla stadiazione e sulla terapia che suggerisce la necessaria conta degli Eosinofili per determinare la gravità della BPCO 1 Giornata mondiale della BPCO 2  BPCO/COPD Bronco Pneumopatia Cronico Ostruttiva Chronic Obstructive Pulmonary Disease Fai notare che si parla di bronchiolite obliterante e di bronchite con o senza enfisema e non solo di bronchite cronica In inglese la definizione è più generale e si presta meglio, non fa confusione Tutti loro ne hanno già sentito parlare ma ancora tanta confusione soprattutto attorno a bronchi bronchioli asma. Le definizioni delle malattie hanno più di 100 anni e a quei tempi non si avevano tutte le informazioni di oggi, pertanto quasi ogni anno vi sono degli upgrade. Trachea 15-22 mm, bronchi 10-15 bronchioli 0,3 mm Importantissimi cambiamenti di terapia a partire dal 2023 3  Segni clinici T. Tosse E. Espettorato D. Dispnea (!) R. Riacutizzazioni Fonte: GOLD 2024 BPCO malattia sistemica a carico dei due polmoni Non c’è BPCO senza TEDR A questi segni aggiungi la temperatura se con COVID o se processi infiammatori-infettivi in corso La nuova definizione di riacutizzazione delle GOLD è la seguente: ‘’Evento caratterizzato da aumento di dispnea e/o tosse ed espettorato che peggiora in < 14 giorni, spesso associata ad un’aumentata infiammazione locale e sistemica causata da infezioni, inquinamento o altri insulti alle vie aeree’’. Le modifiche più importanti nella definizione sono l’inserimento di un limite temporale alla variazione dei sintomi, l’aumento della flogosi in fase di riacutizzazione e il riferimento a diverse cause responsabili di riacutizzazione e non solo alle infezioni. In sintesi, col recepimento delle indicazioni delle GOLD 2023, si evidenzia, innanzitutto, che è necessaria, prima della conferma diagnostica di riacutizzazione (R-BPCO), l’esclusione di patologie (principalmente polmonite, scompenso cardiaco ed embolia polmonare) che possono presentare condizioni cliniche che simulano una riacutizzazione di BPCO. Indicano che oltre alla valutazione dei sintomi classici (aumento della tosse, della dispnea e dell’espettorato), devono essere valutati ai fini della stadiazione di gravità, anche elementi oggettivi, quali frequenza respiratoria, frequenza cardiaca, saturimetria, l’utilizzo dei muscoli respiratori accessori, ma anche, segnatamente con il valore della proteina C reattiva (PCR) il livello di infiammazione (ritenuto utile, insieme alla purulenza dell’espettorato nell’indicazione alla terapia antibiotica), e la valutazione della dispnea con la scala VAS, dove 0 (zero) è l’assenza di dispnea e 10, la massima dispnea mai provata, da parte del paziente. (!) spiega perché segno e non sintomo 4 Marco Bertagna 46 anni Paziente ticinese BPCO con capacità polmonare del 18%, quindi molto grave 5  Cosa vedi? Si tratta del classico BLUE-BLOATER (blu e gonfi) detti così per la tendenza al blu della pelle e al sovrappeso Soggetti in cui predomina la parte di bronchiolite obliterante (è sorpassato parlare di bronchite cronica perché questa ci può essere anche in mancanza di BPCO) Posizione seduta Fazzoletto in mano per le secrezioni abbondanti e tosse Aria sofferente, facies emaciata Colorito bluastro cute e periferia Ippocratismo digitale dita a bacchetta di tamburo, unghie a vetrino di orologio > a 180 gradi Grosso collo Grosso torace Grosso addome >100 cm Cinghia slacciata per diminuire il peso dell’addome Uso minimo dei muscoli accessori (modesto ma presente) Collo >47 e > 43 cm Apnee notturne 6  Cosa vedi? Si tratta del classico PINK-Puffer (soffiatori rosa) detti così per l’incapacità di garantirsi il minimo vitale di ossigeno (1 Lt di O2 al minuto agli organi). Di solito son quelli con predominanza di enfisema. Magri colorazione rosea a causa dell’iperglobulia respirazione rapida e superficiale Freno labiale autoPEEP Seduto in posizione da cocchiere Rosso rosa in viso Magro, Cachettico Segni molto evidenti di utilizzo della muscolatura accessoria (retrazione intercostale, uso dello sternocleido mastoideo, fossetta clavicolare) Dita a bacchetta di tamburo Cinghia slacciata Movimenti toracici frequenti ma superficiali, probabilmente anche nel blue-bloater Posizione che richiama quella in bici? Perché? I mediatori infiammatori presenti in grande quantità, contribuiscono alla distruzione muscolo scheletrica e alla cachessia Dire che tra questi due modelli ve ne sono tanti altri possibili, i due sono l’estremo di uno e dell’altro ma sfumature possibili 7  Saturazione 75% Hb 190 gr/L Lc 11.7 u/L PCR 64 mg/L Ematocrito 57% FR 35 Atti/min Polso 110 bpm Collo cm >47 cm Addome cm >100 cm BMI 34.60 (Kg/h2) Tutti i valori da discutere: Sat: n 98 99 % in paziente BPCO deve essere maggiore di 90, in questo caso è al 75% grave desaturazione, se sotto 88 dare O2 Se facessimo gasometria (da non studiare!) pO2: è in ipossiemia grave ed al limite per l’ossigenoterapia (se scende sotto il 7.3 n 10.6-13.3 lui ha 7.5 pCO2: molto alta 10.5 Kpa n 4.8-6.1 kPA Ph sierico n: 7.35-7.45 lui ha 7.28 è in acidosi Ht EOC dice 40-55 noi sappiamo piccole differenze uomo 40-55 donna 36-46 Hb: n per maschi 140 – 180 g/L lui ne ha 19, leggermente poliglobulia Lc: n tra i 4 e i 10mila, lui ne ha 11.7 mila PCR a 64 mentre la norma per EOC è meno di 5 mg/L Ematocrito n= 42-54 uomo 38-46 donna se sup a 55 ci vuole O2 terapia FR: 12-14-16 FC tra i 70 e 80 Collo come già detto è superiore a 47 cm quindi grava pesa sulle strutture molli e provoca apnee Addome più di 100 cm, deve dimagrire per le stesse ragioni di cui sopra BMI: Kg diviso h al quadrato 100 Kg per 170 uguale a BMI di 34.60 mentre n 18.5-24.9 Se Ph scende e PCO2 aumenta uguale a Acidosi respiratoria che significa ipoventilazione e ipercapnia 8  La BPCO è una patologia eterogenea caratterizzata da sintomi respiratori cronici (tosse, espettorato, dispnea, riacutizzazioni) dovuti ad anomalie delle vie aeree (bronchite e bronchiolite) e distruzione degli alveoli (enfisema) che causano un’ostruzione persistente del flusso d’aria Fonte: GOLD 2024 Definizione classica da Gold ma si può aggiungere che è caratterizzata da Bronchite ma soprattutto bronchiolite cronica (tutto quello che finisce in ite é segno di infiammazione) e da Enfisema (distruzione della parte e del numero degli alveoli, meno superficie di scambio) Eterogenea significa differente tra un caso e l’altro 9  … malattia comune, curabile e prevenibile, caratterizzata dalla diminuzione persistente del flusso d’aria ai polmoni. In genere è progressiva e associata ad una risposta infiammatoria cronica nelle vie aeree e nei polmoni causata da particelle nocive o da gas Si dice che è “poorly reversible” cioè scarsamente reversibile…, non si guarisce ma si può rallentarne il decorso… Fonte: GOLD 2024 Curabile ma non guaribile, se ce l’hai non passa e non torna più come prima Non ci sono terapie in grado di guarirla, tutto quello che viene proposto è per alleviare i sintomi, rallentarne la gravità, impedire le riacutizzazioni e aumentare la QOL 10  … la BPCO è molto disabilitante, viene considerata una malattia sistemica, non solo respiratoria, induce a «fatigue», importanti alterazioni della qualità della vita, disturbi del sonno, forte perdita di massa muscolare… La mancanza di ossigeno è un problema sistemico, dalla testa ai piedi e non solo un problema respiratorio La fatigue è una stanchezza cronica molto disabilitante, meno relazioni sociali La perdita di massa muscolare è data dalla sarcopenia e dall’aumento delle proteasi sieriche 11  La BPCO è attualmente (2024) la terza causa di morte al mondo dopo le malattie CV e tumori (era al dodicesimo posto nel 1990) Dati OMS (2024) indicano che la popolazione colpita da BPCO nel mondo sia attorno ai 450 milioni (da lieve a grave), erano 251 milioni nel 2017 Sempre l’OMS indica che i pazienti che muoiono a causa del fumo di sigarette sono in aumento, le donne in particolare Non solo anziani: aumento di tendenza nei giovani La BPCO rappresenta il 50% dei costi delle malattie respiratorie Fonti: https://www.who.int/ ultimo accesso ottobre 2024 http://www.who.int/respiratory/copd/en/ http://www.who.int/respiratory/copd/burden/en/ De Marco R, Accordini S, Cerveri I, European Community Respiratory Health Survey Study, Group. An international survey of chronic obstructive pulmonary disease in young adults. Thorax. 2004 Feb;59(2):120 12  Attenzione! Le immagini che seguono possono urtare la vostra sensibilità http://inchieste.repubblica.it/it/repubblica/rep - it/2011/11/08/video/ecco_come_hanno_lasci http://video.repubblica.it/le-inchieste/ecco-come-hanno-lasciato-morire-saidou/80196/78586 ato_morire_saidou-24625619/1/ Se non riusciamo ad ottenere il Lt di O2 al minuto c’è la possibilità di morire come nel video. Dapprima fatica estrema nel respirare, vedi la posizione appoggiato alla porta, vedi togliersi la maglia per attivazione simpatica. La persona senza documenti (senegalese), aveva un distress respiratorio acuto, tre giorni in cella da solo. Naturalmente mostro il video non per giudicare ma per mostrare loro cosa significa stare senza aria Rachele Pellegrino Qualcosa può cambiare anche con una frattura ad un arto ma riusciamo ad immaginare cosa significa rimanere senza aria nei polmoni? Ragionare sul significato di stare senza respirare… è terribile! 13  Cosa significa vivere con la BPCO I pazienti si sentono incapaci di: Mantenersi in ordine Puliti Cucinare e pulire la casa Mantenere un impiego Fonte: Clancy Karen, Haller Christine, Caress Ann. The meaning of living with chronic obstructive pulmonary disease. Journal of Nursing and Healthcare of Chronic Illness, 2008. 1, 78-86 Caso di OG, caso vero che ho curato e che faceva fatica a venire alla porta 14  Cosa significa vivere con la BPCO Si lamentano perché si sentono: Emarginati, stigmatizzati, senza alcun controllo sulla propria vita Costretti ad abbandonare una vita di relazioni sociali e lavorative prima degli altri Fonte: Clancy Karen, Haller Christine, Caress Ann. The meaning of living with chronic obstructive pulmonary disease. Journal of Nursing and Healthcare of Chronic Illness, 2008. 1, 78-86 Forse qualcuno di noi li incolpa perché causa del loro male? Abuso di nicotina 15  Cosa significa vivere con la BPCO Vi sono alcuni elementi comuni che caratterizzano la vita dei malati di BPCO 1. Lotta/Battaglia per tutte le attività legate alla vita, non solo respirare Bert (malato): …”un cattivo giorno per me significa una lotta continua per respirare ma anche per potermi muovere, cucinare o solo fare le scale…” Elisabeth (la sua infermiera): …”Un cattivo giorno per me è quando Bert lotta così tanto per respirare che nemmeno riesce ad esprimere i suoi bisogni e fatichiamo a capirci…” Fonte: Clancy Karen, Haller Christine, Caress Ann. The meaning of living with chronic obstructive pulmonary disease. Journal of Nursing and Healthcare of Chronic Illness, 2008. 1, 78-86 16  Cosa significa vivere con la BPCO 2. Paura Di perdere il respiro… paura del futuro… Vincent (malato): …”parla della sua paura degli spazi aperti dove non ha il controllo della situazione, se avvenisse una crisi respiratoria teme di non riuscire a spiegare a gente sconosciuta il suo bisogno vitale d’aria …” Fonte: Clancy Karen, Haller Christine, Caress Ann. The meaning of living with chronic obstructive pulmonary disease. Journal of Nursing and Healthcare of Chronic Illness, 2008. 1, 78-86 Se manca il fiato come farai a dare voce? Pazienti con grave distress respiratorio non danno risposte 17  Cosa significa vivere con la BPCO 3. Senso di colpa Vincent (malato): …”fumavo 80 – 90 sigarette al giorno e (tossisce!) questo di sicuro non ha aiutato (ride nervosamente!) …” Fonte: Clancy Karen, Haller Christine, Caress Ann. The meaning of living with chronic obstructive pulmonary disease. Journal of Nursing and Healthcare of Chronic Illness, 2008. 1, 78-86 18  Cosa significa vivere con la BPCO 4. Disabilità nascoste La maggior parte dei malati di BPCO parla della malattia come di una disabilità nascosta, poco visibile… …” la lotta per la sopravvivenza non sempre è distinguibile dagli altri, non si accorgono delle difficoltà a salire le scale, quando ti devi fermare e non respiri più. È diverso che non avere una gamba o un occhio…” Fonte: Clancy Karen, Haller Christine, Caress Ann. The meaning of living with chronic obstructive pulmonary disease. Journal of Nursing and Healthcare of Chronic Illness, 2008. 1, 78-86 Cita le differenze tra BPCO e Ca o tra BPCO e frattura del femore BPCO malattia subdola si insedia a poco a poco 19  Funzioni sistema Respiratorio Scambio di sostanze gassose tra atmosfera e sangue Regolazione omeostatica del pH corporeo Protezione da agenti patogeni e sostanze irritanti Vocalizzazione Ricordati di dire perché il sistema respiratorio è più interessante, complesso e variato del CV. Si riesce a modificare di propria iniziativa la respirazione, il battito no! Ogni giorno si inspira ed espirano 10 mila litri di aria 300 milioni di alveoli, significa che coprono la metà di un campo da tennis Il sistema respiratorio è come una piaga aperta nel corpo, a diretto contatto con l’esterno. Importantissima la toilette bronchiolare, 150 min. di attività fisica alla settimana 20  4 Fasi respirazione Ventilazione Diffusione Trasporto e Respirazione cellulare La BPCO tocca sia la fase della ventilazione che la diffusione Anche la circolazione, le pressioni circolatorie nei vasi polmonari 21 Fase ventilatoria = ostruttiva Qui insistere sul fatto che come per il delta del Po, un problema ai bronchioli è peggio di un problema ai bronchi Fai notare che nella foto si vede bene che i bronchioli sono messi a metà tra sistema di conduzione dell’aria e sistema di diffusione Mostra il calcolo dell’area colpita e evidenzia che va tra i 100 cm2 e 5000cm2 – cioè tra 1 m2 e 50 m2 mentre i bronchi hanno qualche cm appena di superficie Parla del flusso laminare e delle turbolenze, ciglia presenti fino ai bronchioli compresi, se muco e secrezioni il flusso è difficoltoso Cita polmonite anziani e bambini, differenze di calibro delle vie Cita bronchiolite nei bimbi piccoli è mortale 22 Le ciglia fano il loro lavoro se non ci sono porcherie. Chi abusa del fumo di tabacco non ha più la protezione delle vie aeree e da qui potenzialmente diventa più esposto alle varie infezioni, infiammazioni, più muco e quindi più turbolenze = meno flusso agli alveoli 23 In rosso musc liscia in verde elastina Musc liscia presente fino ai bronchioli compresi Elasticità ridotta a causa della distruzione dell’elastina, data dal catrame, dalla nicotina e dalle altre centinaia di sostanze del fumo ma anche dalle proteasi che sono un derivato dalle cellule infiammatorie. Più infiammazione, più proteasi, più distruzione Fai esempio dei Leggings, palline da tennis e dei due sacchetti 24 In rosso simpatico e in blu para La musc liscia è adrenergica, è al contrario di quello che si pensa, uno stimolo adrenergico simpatico farà DILATARE i bronchi, farà entrare più aria Mostra i recettori della tosse fai tutta la tiritera del Rhinatiol e mostra recettori distensione della notte (aumento tosse se coricati) La spiegazione che segue è importante per capire la differenza tra i farmaci usati nel trattamento LABA e LAMA Recettori A adrenalina ecc. LABA Recettori C colinergici acetilcolina LAMA Li si vede nell’immagine allo stesso posto, è la spiegazione al trattamento doppio di Franco 25  Fonte: per gentile concessione Prof Mazzuchelli, Istituto Patologia Locarno Fotografia vera al microscopio elettronico, per gentil concessione Prof Mazzuchelli, Istituto Cantonale di patologia A sinistra tessuto sano a destra tessuto enfisematoso Enfisema malattia nella diffusione, meno superficie perché il resto è distrutto Stessa immagine di un enfisema, colpisce i due polmoni, malattia generalizzata, sistemica Il bianco che vedono è riempito di aria 26 In rosso capillari arteriosi e in blu capillari venosi Ogni alveolo ha attorno a sé una fitta rete di capillari (art e venosi), se si distrugge l’alveolo per le ragioni già dette si distrugge anche la rete di capillari e quindi peggiora la diffusione. L’aumento delle resistenze e la vaso costrizione fanno aumentare anche la pressione circolatoria di questi capillari 27 Prima slide con spazio morto… Torna all’ipotetico 100 mmHg 760 mm hg aria ambiente, 21% O2 vale a dire 160 mmHg come mai si scrive 100 nella slide? 28 Fai con loro il giochino del 159 mmHg nell’aria ambiente e solo 100 negli alveoli… perché? Stessa cosa ma al contrario con la CO2 o biossido o diossido di carbonio, dovrebbe essere 0,304 invece è 40 perché? 29  Spazio morto anatomico Necessario capire che l’aria pulita si mischia con l’aria viziata nel tratto respiratorio Chi fa snorkelling conosce bene il limite della respirazione sottacqua 30 31  Spazio morto anatomico Non necessario studiarla, è complicata, è messa solo per capire meglio 32 Qui interessante far notare che è EBP che la respirazione controllata tramite esercizi tipo Yoga, Mindfullness, Training autogeno, produce una ventilazione come nel caso tre – l’ultimo. 600 ml alla volta x 8 volte = 4800 Ml/minuto è il risultato migliore aumento del volume corrente cioè si gestisce meglio lo spazio morto 33  Dati significativi paziente con BPCO Disturbi del sonno a causa dell’ipossiemia Disturbi della postura del sonno, enormi cuscini sotto il dorso che però causano mal di schiena Si deve alzare 3-4 volte a notte Non è riuscito a spegnere l’unica candelina sulla torta al suo ultimo compleanno Molta tosse produttiva il mattino, con espettorato biancastro. La tosse lo accompagna durante tutto il giorno Nessun dolore toracico Ipossiemia non ti fa dormire vedi anche capanne di montagna Se entri in un silos pieno di gas e senza ossigeno non ti devi certo addormentare 34  Segni possibili di diminuzione di O2: Cianosi centralizzata: segno di ipossiemia Dispnea: sintomo Utilizzo possibile dei muscoli accessori Confusione possibile per mancanza di O2 al cervello Aumento Polso Cianosi centralizzata l’unica con significato clinico Muscoli accessori negli adulti e allitamento delle pinne nasali nei bambini Ricorda rientro difficoltoso dalla sala risveglio: se non ci sono altre spiegazioni potrebbe essere improvvisa desaturazione Aumento Fc per portare il poco ossigeno presente in circolo, ricorda loro la slide dell’emoglobina, iperglobulia da adattamento, lo si vede anche nell’ematocrito alto 35  Importante dispnea caratterizzata da movimenti più frequenti della norma ma impercettibili-meno ampi Tempo di espirio prolungato Possibile aumento del diametro antero-posteriore del torace e orizzontalizzazione dell’angolo delle costole Espansione ridotta del torace (ipoespansivo) Fremito vocale diminuito (ipotrasmesso) bilaterale (Dica 33!) Percussione: ipersonorità presente nei 4 campi polmonari bilaterali Auscultazione: rumori respiratori presenti, più frequenti ma bassi (poco udibili) bilaterali Non riesce a far uscire l’aria dai polmoni, movimenti impercettibili, ipoespansione del torace Questa diapositiva riassume tutto quello che verrà trattato nel C.Assessment a partire dal 4 dicembre 36 Mostra il lavoro delle costole in inspirio Nella BPCO rimangono orizzontali per offrire maggiore spazio all’interno del torace 37 Torace a botte: alterazione del rapporto fisiologico della distanza latero-laterale e antero-posteriore 38 39 RX perfetta senza opacità Fai notare la curva del diaframma 40 Più aria uguale più opaco Opacità che potrebbe significare spazi perfusi ma poco ventilati ma carichi di aria (atelettasie) oppure paziente che si è mosso Se enfisema aria più presente nei polmoni quindi meno nero, più opaco Fai notare appiattimento del diaframma e a destra costole orizzontali 41 42 43 Ippocratismo digitale nella immagine si vedono sia le dita a bacchetta di tamburo che le unghie a vetrino di orologio, angolo delle unghie > di 180 gradi 44  Fonte immagine: www.geekymedics.com In una persona normale le unghie combaciano circa come nell’immagine Di solito l’angolo dato dalla fine dell’unghia e dall’inizio falange è di 160 gradi. Con BPCO è classico – patognomonico – un angolo di 180 45  Dispnea Un'esperienza soggettiva di disagio nel respiro che consiste in sensazioni qualitativamente distinte che variano di intensità* Difficoltà a respirare… * Fonte: American Thoracic Society http://www.thoracic.org/index.php (2022) Fame d’aria, manca l’aria, manca il fiato È un sintomo ma noi lo convertiamo in un segno con l’aiuto delle scale tipo NYHA 46  Problemi di cura 1. Ostruzione delle vie aeree con secrezioni importanti 2. Intolleranza alle attività legata al disequilibrio tra domanda e presenza di O2 3. Insonnia legata alla dispnea e alla diminuzione delle attività quotidiane 4. Ansia legata ai cambiamenti dello stato di salute e alla diminuita QL È la risposta al pomeriggio di assistenza che faranno tra qualche giorno 47  Fattori di rischio Esposizione a gas irritanti (in particolare il fumo di sigarette – attivo o passivo) Genetica – deficit alfa1 antitripsina Età – invecchiamento precoce Anomalo sviluppo polmonare infanzia Asma iperattività bronchiale Bronchite cronica Infezioni Fonte: GOLD 2024 L’alfa 1 antitripsina è un importante inibitore delle proteasi sieriche, quindi un loro deficit aumenta la quantità di proteasi e quindi aumenta la distruzione del parenchima 48  Impatto sociale Una delle principali cause di mortalità e morbilità con costi molto consistenti e crescenti (50% costi, significa miliardi di Euro solo per EU) Prevalenza variabile da paese a paese, nessuna relazione tra PIL e BPCO Nei prossimi anni destinata ad aumentare Fonte: GOLD 2024 Prevalenza, nuova acqua nella vasca Incidenza acqua totale (livello totale) nella vasca 49  Patogenetica Alterazione bilancio proteasi-antiproteasi Cellule infiammatorie Predisposizione individuale (Gold 2022) Anomalo sviluppo polmonare personale (Gold 2022) Proteasi derivate dalle cellule infiammatorie distruggono il parenchima polmonare, le antiproteasi lo proteggono. Lo stato infiammatorio cronico tende afar aumentare le proteasi Infiammazione: acido arachidonico, sostanza K, leucotrieni, citochine, ecc. in relazione con sistema immunitario e anche con lo stress, vedi anche PBL Franco 50  Diagnosi La valutazione clinica dovrebbe essere fatta in tutte le persone che presentano dispnea, tosse cronica e/o espettorazione e contatto con un fattore di rischio La valutazione della gravità della BPCO si basa sui sintomi, sulla possibilità di riacutizzazioni, sulla presenza di comorbidità e sulle limitazioni delle AVQ e meno sul VEMS che aveva una evidenza debole Spirometria: rapporto VEMS o FEV1 / CVF 70% FEV1 è da mettere in rapporto con la Capacità vitale forzata e deve essere maggiore del 70%, se meno è patologico 56  Diagnosi Fonte: https://goldcopd.org/ 2022 Evidenza scientifica debole (2024) Oggi si preferisce classificare la gravità in funzione dei sintomi Viene mostrata solo per informazione, dal 2023 verrà a poco a poco sostituita dalle nuove indicazioni (slide seguente) 57  Diagnosi Fonte: GOLD 2024 Grande novità dal 2023, il vecchio stadio C e D vengono sostituiti dal nuovo stadio E 58  Comorbidità 2 o più malattie croniche simultaneamente 60% pazienti tra i 65 e 74 anni hanno anche 5 comorbidità Fassett, R. G. (2014). Current and emerging treatment options for the elderly patient. Clinical Interventions in Aging, 9, 191–9. Si dicono anche diagnosi secondarie 59  Trattamento 1. ??????? 60  Priorità numero 1 Nonostante la diagnosi il 40% dei malati BPCO non smette di fumare Centro di disassuefazione al fumo: OIL Si suggerisce di smettere di fumare comunque… anche se non ci sono evidenze di miglioramento se si smette… ma almeno non peggiora e si gestiscono meglio gli episodi di riacutizzazione 61 https://www.smokefree.ch/it/ 62  Fonte: https://www.omnicalculator.com/health/pack-years 2022 Attenzione se > 20 py Si dice che è meglio 10 anni con 40 sigarette al giorno che 40 anni con 10 63  Smoking cessation Verificare l’abuso/consumo di tabacco ad ogni visita/contatto con il paziente. Quanto? Quale? In modo chiaro e netto ma assertivo e personalizzato, spiegare al paziente che è urgente smettere di fumare Stabilire con lui degli obiettivi realistici – cosa? In quanto tempo? Piano di aiuto/sostegno: consigli pratici –caffè sigaretta, supporto sociale/amici, farmacoterapia Informazioni precise su chi contattare in caso di bisogno Fonte: GOLD 2024 Il 40% circa dei pazienti COPD fuma nonostante la malattia 64  Counselling - Pharmacotherapy In letteratura si segnala un forte interesse per l’abbinamento. Evidenze ancora poco convincenti Fonte: GOLD 2024 65  Vaccination recommandations Pertosse per tutti quelli non ancora vaccinati, si segnala che la pertosse può assumere svariate forme e che non tutte sono coperte dalla vaccinazione Herpes Zoster se COPD e > di 50°a. Fonte: GOLD 2024 66  Vaping/E-ciga Il loro effetto benefico sulla dipendenza da nicotina, in letteratura è controverso. Ad oggi non esistono evidenze. Ma la letteratura ha messo in evidenza che la loro introduzione, dovuta ad una errata convinzione che non siano dannose, ha aumentato il loro consumo nei giovani e avvicinato al mondo del fumo i non fumatori Fonte: GOLD 2024 67  Pharmacotherapy for smoking cessation I sostituti della nicotina (gomme da masticare, inalazioni, spray, patch, pastiglie sottolinguali) hanno un significativo effetto sulla diminuzione dell’abuso nicotinico e sulla durata dell’astinenza Fonte: GOLD 2024 68  Dopo l’ultima sigaretta… Dopo 20 minuti PA, FC, T ritornano nella norma Dopo 8 ore aumento PpO2 e diminuzione PpCO2 Dopo 24 ore inizia il termine della dipendenza da nicotina e si riduce il rischio di infarto 48 ore migliorano la respirazione e ritorna nella norma il gusto e l’odorato 5 anni dopo si riduce della metà il rischio di tumore polmonare 15 anni dopo stesso rischio di malattie CV che nel non fumatore La slide mostra le condizioni delle persone normali non dei pazienti BPCO 69  Trattamento Fonte: GOLD 2024 La grande novità dal 2023 70 ICS Beclomatasone dioprinato Corticosteroide inalatorio Non per fase acuta, medicamento che interviene sul processo infiammatorio - causa dell’aumento di rischio di infezioni e riacutizzazioni. Esempio: Beclo Orion Easyhaler® LABA Formoterolo fumarato Broncoditatore B2-agonista Azione rapida e lunga durata Broncodilatatore agisce sulla ostruzione delle piccole vie aeree, a cui è legata la dispnea Esempio: OXIS® LAMA Glicopirronio Antagonista muscarinico Lunga durata Broncodilatatore agisce sulla ostruzione delle piccole vie aeree, a cui è legata la dispnea Esempio: Seebri® Esempio: Foster® ICS più LABA Esempio: Trimbow® terapia con triplice ICS/LABA/LAMA Esempio: Trixeo® terapia con triplice ICS/LABA/LAMA® Fonte: GOLD 2024 71  Stadio A Non è cambiato nulla: per i pazienti con basso livello dei sintomi e non frequenti riacutizzazioni: è consigliata una terapia con un solo broncodilatatore LABA oppure LAMA, la letteratura non cita differenze. Viene però ricordato che lo short acting andrebbe usato solo in caso di dispnea molto occasionale, e che è preferibile, comunque, l’uso di un broncodilatatore long acting e che in caso di beneficio clinico, la terapia andrebbe proseguita Fonte: GOLD 2024 72  Stadio B Rispetto alle GOLD precedenti vi è una differenza sostanziale. Le GOLD recepiscono i risultati dei più recenti trial e revisioni sistematiche, che dimostrano la superiorità della doppia broncodilatazione LABA/LAMA rispetto alla monoterapia con solo LABA o solo LAMA, riguardo il miglioramento della funzione polmonare in termini di FEV1, della riduzione di riacutizzazioni di BPCO, del tempo alla prima riacutizzazione e della qualità di vita riferita dai pazienti. Per tale motivo quindi nei pazienti in stadio B viene proposta la terapia con doppia broncodilatazione LABA/LAMA, rispetto alla monoterapia, come era nell’edizione precedente. È consigliata la doppia terapia LABA e LAMA in unico device piuttosto che con device separati, perché più vantaggiosa ed efficace, se non altro in termini di aderenza Fonte: GOLD 2024 73  Stadio E Si suggerisce l’utilizzo della terapia con doppio broncodilatatore LABA e LAMA e dell’ICS se il livello degli eosinofili ematici è ≥ 300/µl. La presenza di eosinofili suggerisce un tipo di flogosi, che risponde al trattamento con ICS. Nelle GOLD 2022, non era prevista la terapia con triplice ICS/LABA/LAMA nel trattamento iniziale della BPCO Fonte: GOLD 2024 74  Trattamento Ossigenoterapia: obiettivo almeno il 90-92% di saturazione Beta 2 agonisti confermati anche dal GOLD per il trattamento degli episodi acuti. Non ci sono evidenze invece per il loro uso nella BPCO stabile anche se vengono usati in concomitanza con gli anticolinergici (preferibili quelli a lunga durata di azione) Livello B di evidenza per antiinfluenzale e antipneumococcica questa soprattutto se BPCO in pazienti con 65a e più 75  Trattamento Riabilitazione Motivazione Educazione Riabilitazione per non meno di 6 settimane Educazione importantissima per noi, sarà la nostra competenza maggiormente sollecitata nei prossimi anni 76  BPCO e COVID-19 TED e Febbre (Sardu et al, 2020) Complicazioni: Ipertensione, trombosi, diabete mellito, patologie renali e neurologiche, aumento didimeri, troponina, BNP (Sardu et al, 2020) Aumento preoccupazione e stress Attenzione all’isolamento sociale Gestione delle pratiche diagnostiche (vedi spirometria) 77  Rete Nella BPCO il lavoro in rete è importantissimo. Coinvolgere: Fisioterapisti Dietista (attenzione alla quantità sufficiente di proteine) Lega Polmonare (per ev. materiale di consumo – vedi Bombole O2, VMNI - e per gruppi di auto aiuto) 78  Managing Inhaled Therapy Se si sceglie di usare degli strumenti per le inalazioni, vanno ben argomentati e enfatizzato il loro utilizzo Maggiore informazione e training all’utilizzo dello strumento La scelta dell’inalatore è principalmente del paziente in base alle sue preferenze ma tener conto dell’accesso al materiale ed ai costi Rivedere tutte le pratiche qui sopra citate se i risultati sono scarsi Fonte: GOLD 2024 79  BPCO Sintesi 1. Aumento spazio morto 2. Bronchite/Bronchiolite obliterante (anomalia ostruttiva) 3. Enfisema – distruzione parenchima polmonare con riduzione superficie alveolare (anomalia di diffusione) 4. Importante diminuzione della Qualità della vita con diminuzione VEMS/FEV1 e continue riacutizzazioni – per intrappolamento aereo all’espirio dato anche dall’ostruzione cronica bronchiolare Fonte: GOLD 2024 80  Trattamento - sintesi Smettere di fumare Broncodilatatori, LABA, LAMA, ICS Vaccinazione antinfluenzale, antipneumococcica e COVID-19, pertosse e Herpes Vasodilatatori Corticosteroidi orali - Antibiotici - Mucolitici - Immunoregolatori Sono richiesti ulteriori studi Vescicole extracellulari Sono richiesti ulteriori studi Beta 2 agonisti confermati anche nel 2018 dal GOLD per il trattamento degli episodi acuti. Non ci sono evidenze invece per il loro uso nella BPCO stabile anche se vengono usati in concomitanza con gli anticolinergici (preferibili quelli a lunga durata di azione) Livello B di evidenza per antiinfluenzale e antipneumococcica questa soprattutto se BPCO in pazienti con 65a e più 81  Nursing: sintesi Counselling e sostegno Stile di vita + abitudini (fumo, alimentazione, movimento…) Accertamento assunzione terapia prescritta Vaccinazioni consigliate Fisioterapia respiratoria Controlli medici regolari Far riferimento alle associazioni (Lega o altre) Spesso chiesta agli esami 82  Cronicità Aspetti demografici ed epidemiologici Multicronicità negli anziani L’evoluzione, l’invecchiamento portano un numero sempre maggiore di persone a vivere più a lungo mantenendo stabili-controllate alcune patologie (che così vengono definite croniche). Quindi più anziani perché vivono più a lungo e maggiormente esposti ai gas e ai rischi Molto spesso gli anziani hanno malattie croniche multiple (diabete, HTA, BPCO ecc.) 83  Autonomia Autonome Autonome ma solo con stretto monitoraggio Ricovero ed assistenza continua Alcune persone riescono a vivere in modo autonomo ed indipendente; altre lo possono fare solo a condizione di mantenere sotto costante controllo la patologia (vedi capacità di autocura, vedi capacità di interpretare i segni ed i sintomi). Altre devono essere ricoverate in una struttura e costantemente accudite. 84  Acuto vs Cronico Acuto = solitamente breve Cronico = solitamente con un lungo decorso Se con il termine acuto solitamente ci riferiamo ad una patologia o ad uno stato di salute breve (guaribile o non) per cronico si intende una patologia a lungo decorso o che non finirà mai. Paziente cronico cosa significa? Che cronicamente si rimette in discussione la terapia oppure – peggio – che non si discute più niente e si lascia andare com^è. Cronico significa per il curante disinvestire? Perché non ho più soluzioni? Proviamo a immaginare cosa significhi per il paziente… pensate a M. Jackson che doveva prendere il propofolo per dormire Questo stato di malattia comporta degli adattamenti a lungo termine ed una serie di problemi comuni ai pazienti. Di solito la malattia cronica mette in evidenza difficoltà di gestione per gli utenti e per i famigliari ma anche per i curanti 85  Acuto vs Cronico … la malattia cronica costituisce un mediatore dei rapporti sociali… a causa della durata della patologia, della sua incurabilità e poiché la persona colpita resta spesso nel suo contesto abituale… la malattia è al centro di tutti i suoi rapporti con l’esterno… Giarelli, Guido. Venneri, Eleonora. 2009. Sociologia della salute e della medicina. Franco Angeli Milano. Pagina 314 IMPORTANTISSIMO, vedi anche legami con Fasi e costruzione dell’identità 86  Diversi stadi di reazione Shock ed incredulità Depressione Rabbia Risentimento … altre emozioni 87  Comprensione della condizione Percezione dei suoi effetti sulle attività quotidiane, sullo stile di vita della persona ma anche dei famigliari Capacità di gestire segni e sintomi e di prevenirli Il modo di reagire dipende dalle strategie di coping 88  Prime reazioni, paura, ansia Scombussolamento vita… Prime risposte a fatica Ripresa delle paure… a volte Adattamento peggioramento delle emozioni già vissute Fase di gestione della m. Possibile riapparizione, riacutizzazione Le prime reazioni emotive e cognitive sono legate alla prima apparizione della malattia e alle sue conseguenze sulla salute e sulle condizioni di vita della persona ma non solo. Ad ogni nuova riacutizzazione o riapparizione della stessa si scatenano le solite reazioni se non peggio. Tutto viene esacerbato e richiamato più in fretta facendo cadere la persona in uno stato depressivo o ansioso prima del tempo e qualche volta senza ragione. 89  Apprendimento La prevenzione della riapparizione è legata all’”apprendimento”… La malattia si manifesta in un modo unico ed esclusivo La gestione delle condizioni di salute e di conseguenza di malattia è legata all’apprendimento, a cosa fare in caso di… a come evitare di trovarsi in difficoltà. Spesso il malato è il miglior curante di se stesso… quale delle teoriche ci ricorda questo postulato? In tutte le malattie ma ancor di più in quelle croniche la capacità di farvi fronte è legata alla gestione dei segni edei sintomi di quella persona – non in generale – perché reagisce e si adatta in un modo unico e suo esclusivo 90  Considerazioni 1. Gestire malattie croniche è più difficile e coinvolgente che gestire problemi di salute acuti; richiede sforzo complessivo, visione globale, conoscenza di tutte le possibili strategie ed anche delle risorse di rete… 91  Considerazioni 2. Una condizione cronica potrebbe accompagnare la persona nelle diverse fasi della vita… ciascuna con le sue caratteristiche e bisogni. Potrebbe significare che, di tanto in tanto, occorre rivedere gli obbiettivi di cura 92  Considerazioni 3. Per mantenere costanti nel tempo le condizioni di salute occorrono molta pazienza, determinazione e costanza 93  Considerazioni 4. Visione complessa e globale. La malattia cronica coinvolge solitamente i famigliari (e le relazioni sociali del singolo ma anche dell’intera comunità) Porta l’accento sui famigliari e sulle relazioni sociali 94  Considerazioni 5. Gestione dell’incertezza sul futuro Le persone normali fanno fatica ad immaginarsi il futuro, pensiamo ai malati cronici che sanno bene che con una crisi non gestita potrebbero morire 95  Considerazioni 6. Transitoriness La compréhension de la vulnérabilité des patients par rapport aux perceptions de la finitude de vie et de leurs pensées liées à la mort, à l'augmentation de l’anxiété par rapport à la mort, est très importante pour les professionnels de la santé, citazione 96  Ruoli infermieristici Educazione – Apprendimento*** Advocacy – Counseling*** Aspetti collaborativi e di rete*** …Valutare le eventuali ricadute economiche/finanziarie della malattia cronica ***: Profilo di competenze infermiere SUP, in http://www.supsi.ch/dsan/bachelor/cure-infermieristiche/competenze-e- professione.html Advocacy già detto da Laura Canduci 97  Obiettivi per i pazienti Alleviare e gestire i sintomi Adattarsi fisicamente e psicologicamente alla diversità della vita Prevenire le riacutizzazioni, le crisi e le complicanze Mantenere rigorosamente la terapia prescritta Normalizzare il più possibile la vita propria e dei famigliari Convivere con i disagi della malattia, isolamento sociale, stigma 98  Obiettivi curanti Coinvolgere l’assistito il più possibile Determinare le priorità di cura Cercare aiuti esterni e/o creare rete assistenziale Insegnare l’autocura Se vuoi anticipa la differenza tra aderenza e compliance che affronteranno nel III semestre 99  Pulsiossimetro Strumento non invasivo che permette di misurare e monitorare costantemente la percentuale di ossigeno periferica Detto anche saturimetro Utilizza i raggi infrarossi che determinano la percentuale di O2 combinata con l’emoglobina presente nei GR N= > a 95% < a 91% solitamente richiede ossigenoteraopia Perché funzioni prestare attenzione a: Flusso ematico costante Dita non fredde, non chiuse Poca illuminazione Poco movimento delle dita No smalto unghie No fumo nella stanza 100  Valutazione respirazione Accertamento dei dati relativi alla respirazione difficile se, come nel caso del video di Saidou, la persona ha una forte difficoltà alla respirazione e all’eloquio L’infermiere deve saper rimandare la raccolta dei dati in un secondo momento e dare priorità prima al controllo della respirazione ed al ripristino della saturazione 101  Valutazione respirazione Attenzione alla risposta del paziente “respiro normalmente”… “respiro come il solito” perché un paziente con BPCO potrebbe ritenere “normali” delle condizioni respiratorie per noi inaccettabili ed avere normalmente dispnea Il paziente potrebbe non ritenere utile avvisare delle sue condizioni o segnalare questo come un dato significativo, lui vi è abituato. 102  Bibliografia Testi Brunner, Lillian. Suddarth, Doris. 2007. Infermieristica Medico Chirurgica. CEA Milano III ed. Craven, Ruth. Hinle, Constance. 2013. Principi fondamentali dell’assistenza infermieristica. CEA Milano V ed. Giarelli, Guido. Venneri, Eleonora. 2009. Sociologia della salute e della medicina. Franco Angeli Milano. Pagina 314 Martini, Frederic. 2006. Fondamenti di Anatomia & Fisiologia. EdiSES Napoli. II ed. Miserocchi, Giuseppe. 2009. Testo-Atlante di Fisiologia Umana. Fisiologia e fisiopatologia respiratoria. CEA Milano Silverthorn, Dee Unglaub. 2007. Fisiologia Un approccio integrato. CEA Milano. III ed. Tortora, Gerard. 2009. Principi di Anatomia e Fisiologia. CEA Milano Sitografia (tutti i siti consultati in settembre 2024) http://www.goldcopd.org/ GOLD http://www.legapolmonare.ch/it/ Lega Polmonare Svizzera http://www.merckmanuals.com/professional/pulmonary_disorders/tests_of_pulmonary_function_pft/airflow_lung_volumes_and_flow- volume_loop.html?qt=spirometry&sc=&alt=sh Manuale Merck online (Accesso gratuito) https://www.legapolmonare.ch/it/meta/chi-siamo/attualita/newsdetail-it/news/stopgether-1.html https://www.omnicalculator.com/health/pack-years Articoli di letteratura (accesso pubblico, consultati in settembre 2024) GOLD, Global strategy for the diagnosis, management, and prevention for COPD (update 2024), in: http://www.goldcopd.org/ Linee guida Regionali Azienda sanitaria locale Rieti, Appropriatezza diagnostica e terapeutica nella BPCO, in: http://www.asl.ri.it/percorsi_clinici/doc/appropriatezza%20diagnostica%20e%20terapeutica%20della%20bpco.pdf Manuale Merck online Articoli di letteratura (accesso su abbonamento, consultati in settembre 2024) Clancy Karen, Haller Christine, Caress Ann. The meaning of living with chronic obstructive pulmonary disease. Journal of Nursing and Healthcare of Chronic Illness, 2008. 1, 78-86 Currie Graeme, Douglas Graham. Oxygen and inhalers in COPD. 1 July 2006 BMJ vol. 333 34 -6 Currie Graeme, Legge Joe. Diagnosis COPD, 27 may 2006 BMJ, vol. 332 1261-3 De Marco R, Accordini S, Cerveri I, European Community Respiratory Health Survey Study, Group. An international survey of chronic obstructive pulmonary disease in young adults. Thorax. 2004 Feb;59(2):120 Matera G., Cazzola M., Prospects for COPD treatment, Current Opinion in Pharmacology, Volume 56, February 2021 McNee William, Pathology, pathogenesis, and pathophysiology COPD. 30 may 2006. BMJ, vol. 332 1202-4 Sardu C. et al, Is COVID-19 an Endothelial Disease? J Clin Med 2020; 9, 1417 Immagini tratte da: Google/images Netter Interactive Atlas (a pagamento) Silverthon Interactive Atlas (a pagamento) 103