Asthme et BPCO PDF

Asthme et BPCO 1- Physiopathologie de l’asthme 2- Physiopathologie de la BronchoPneumopathie Chronique Obstructive (BPCO) avéoles 3- Physiopathologie comparative 4- Épidémiologie Asthme : (sources : Santé Publique France) 4 millions de p...

Asthme et BPCO 1- Physiopathologie de l’asthme 2- Physiopathologie de la BronchoPneumopathie Chronique Obstructive (BPCO) avéoles 3- Physiopathologie comparative 4- Épidémiologie Asthme : (sources : Santé Publique France) 4 millions de personnes en France 60 000 hospitalisations 1000 décès par an BPCO : Sous-évaluée car sous-diagnostiquée : 5 à 10% des adultes de + de 45 ans 5- Méthodes diagnostiques Débitmètre de pointe = Peak flow : Mesure du Débit Expiratoire du Pointe (DEP) = débit maximum du souffle lors d’une expiration Intérêt de dans l’autosurveillance (évaluation de l’efficacité du traitement) Spirométrie = exploration fonctionnelle respiratoire : Évaluation du degré d’obstruction des voies aériennes Mesure du Volume Expiratoire Maximal par Seconde (VEMS) : volume maximum expiré lors de la première seconde d’une expiration forcée Mesure de la Capacité Vitale (CV) : volume d’air mobilisable lors d’une respiratoire forcée → Calcul du rapport VEMS/CV : plus il est bas, plus il y a obstruction bronchique Traitements médicamenteux 1- Les bronchodilatateurs a) Les bronchodilatateurs ß2-stimulants Propriétés pharmacologiques : Agonistes spécifiques des récepteurs ß2-adrénergiques des muscles lisses des bronches Provoquent donc une bronchodilatation Durée d’action variable selon les molécules : brève ou longue Indications : Pour les ß2-stimulants d’action brève  Traitement de la crise d’asthme Traitement symptomatique des exacerbations au cours de la BPCO Prévention de l’asthme d’effort Pour les ß2-stimulants à longue durée d’action (LDA) Traitement de fond de l’asthme Traitement de la BPCO Classification – DCI/Spécialités : Voie inhalée Action brève : Salbutamol : Ventoline®, Airomir®, Ventilastin® Terbutaline : Bricanyl® Action longue : Formotérol : Foradil®, Asmelor® Salmétérol : Serevent® Indacatérol : Onbrez® Olodatérol : Striverdi® Existe des associations de ß2-stimulants longue durée d’action avec des corticoïdes (cf corticoïdes) Voie orale à libération prolongée Bambutérol : Oxéol® cpr (action longue car LP) Effets indésirables : Palpitations, tachycardie à forte dose Tremblement des extrémités Céphalées, vertiges Crampes musculaires Risque exceptionnel d’hyperglycémie si forte dose (adaptation du traitement hypoglycémiant si besoin) Contre-indications :  Par voie inhalée : allergie à l’un des constituants Pour voie orale : IDM, angor instable ou sévère Règles de prescription : Liste I Attention au risque de détournement par les sportifs du salbutamol (produit dopant) Recommandations : Ne pas dépasser la dose recommandée (risque d’effets cardiaques) Respecter les conditions de conservation et d’utilisation des dispositifs b) Les bronchodilatateurs anticholinergiques Propriétés pharmacologiques : Blocage des récepteurs muscariniques à l’acétylcholine des muscles lisses bronchiques Provoquent donc une bronchodilatation Effet plus lent que les ß2-stimulants mais prolongé (association intéressante pour BPCO +++) DCI-Spécialités : voie inhalée uniquement, Liste I Seuls Ipratropium : Atrovent® Glycopyrronium : Seebri® Tiotropium : Spiriva® Uméclidinium : Incruse® DCI-Spécialités : voie inhalée uniquement, Liste I En association avec des ß2-stimulants Ipratropium + fénotérol : Bronchodual® Glycopyrronium + indacatérol : Ultibro® Tiotropium + olodatérol : Spiolto® Uméclidinium + vilantérol : Anoro®, Laventair® Existe des associations avec ß2-stimulants + corticoïdes (cf corticoïdes) Indications :  Ipratropium seul : traitement de crise de l’asthme et exacerbations de la BPCO Autres anticholinergiques et association avec ß2-stimulants : ttt de la BPCO (pas d’indication de la ttt de l’asthme) Effets indésirables : effets atropiniques locaux Sécheresse buccale Irritation pharyngée et toux Contre-indications : Ne possèdent pas les mêmes CI que les anticholinergiques par VO car voie inhalée Recommandations : Prudence si glaucome à angle fermé (attention aux projections dans l’œil) Prudence si rétention urinaire (effets atropiniques moindres car voie inhalée mais vigilance) Asthme : seulement ipratropium pour crise et pas en première intention c) La théophylline Propriétés pharmacologiques : Provoque relâchement des fibres lisses bronchiques → meilleure dilatation des bronches ATTENTION : Marge thérapeutique étroite Spécialités : Gélules à libération prolongée : Dilatrane LP®, Tédralan LP® Sirop: Dilatrane® Indications : en pratique très peu utilisé Gélules : traitement de fond de l’asthme persistant et BPCO sévère Sirop : crise d’asthme chez l’enfant de plus de 30 mois Uniquement si les autres traitements bien conduits sont inefficaces ou non tolérés Effets indésirables : Marge thérapeutique étroite → risque de surdosage +++  Symptômes du surdosage : tachycardie, agitation, convulsions, céphalées, vomissements Contre-indications : enfant de moins de 30 mois Interactions médicamenteuses : Nombreuses +++ Notamment avec les inducteurs et inhibiteurs enzymatiques (marge thérapeutique étroite) Règles de prescription : Liste II En pratique très peu utilisé car nombreux effets indésirables et nombreuses interactions médicamenteuses du fait de la marge thérapeutique étroite Réservé aux patients intolérants aux ß2-stimulants 2- Les corticoïdes par voie inhalée Propriétés pharmacologiques : Anti-inflammatoires stéroïdiens (glucocorticoïdes) Action anti-inflammatoire locale puissante sur l’inflammation bronchique Classification – DCI-Spécialités : Liste I Seuls : Béclométasone : Beclojet®, Miflasone®, Qvar®, Becotide®, Beclospray®, Beclospin®… Budésonide : Pulmicort®, Novopulmon®, Miflonil®… Mométasone : Asmanex® Fluticasone : Flixotide® Ciclésonide : Alvesco® Classification – DCI-Spécialités : Liste I En association avec un ß2-stimulant : Béclométasone + formotérol : Formodual®, Innovair® Budésonide + formotérol : Symbicort®, Duoresp® Fluticasone + formotérol : Flutiform® Fluticasone + salmétérol : Sérétide®  Fluticasone + vilantérol : Relvar® En association avec un ß2-stimulant et un anticholinergique : Béclométasone + formotérol + glycopyrronium : Trimbow® Fluticasone + vilantérol + uméclidinium : Elebrato®, Trelegy® Mométasone + indacatérol + glycopyrronium : Enerzair® Indications : Corticoïdes seuls : traitement de fond de l’asthme en première intention Corticoïdes en association avec bronchodilatateurs : Traitement de fond de l’asthme (si corticoïdes seuls insuffisants) Traitement de la BPCO Corticoïdes en association avec bronchodilatateur et anticholinergique : BPCO uniquement Effets indésirables : Voix rauque, toux, irritation locale Candidoses oro-pharyngées (nécessite l’arrêt du traitement jusqu’à guérison) Risque accru de pneumonie (les glucocorticoïdes affaiblissent les défenses immunitaire : baisse de la lutte contre les infections) Peu d’effets généraux car voie inhalée Contre-indication : tuberculose pulmonaire évolutive Recommandations : Se rincer la bouche et/ou boire un verre d’eau après l’administration pour éviter les candidoses Traitement de fond de l’asthme : prendre au quotidien même si pas de crises 3- L’anti-leucotriène Propriétés pharmacologiques : Leucotriènes = médiateurs pro-asthmatiques qui induisent un œdème de la muqueuse bronchique, une hyper-sécrétion de mucus et une bronchoconstriction L’anti-leucotriène est un antagoniste sélectif des récepteurs aux leucotriènes → diminution de l’inflammation et de la bronchoconstriction DCI-Spécialités : montélukast (Singulair®) (Liste I) Indications : Traitement de fond de l’asthme persistant léger à modéré (en asso. avec corticoïdes par voie inhalée) Asthme d’effort (attention, traitement en continu et non à la demande) Rhinite allergique Effets indésirables : Céphalées, syndrome grippal Infections des voies aériennes supérieures Troubles neuropsychiatriques Recommandations : attention, ce n’est pas un traitement de crise donc à prendre en continu ! 4- Les anticorps monoclonaux Propriétés pharmacologiques : Les anticorps monoclonaux sont des anticorps sélectionnés pour leur efficacité à cibler un intrus spécifique, reproduits en laboratoire en grande quantité pour pouvoir être administré à ceux qui en ont besoin. Ceux utilisés pour l’asthme sont des anti-IgE ou des inhibiteurs des interleukines 5 ou 4 et 13 Ainsi, ils diminuent les réactions inflammatoires et allergiques liées à l’asthme DCI-Spécialités : Omalizumab : Xolair® (anti-IgE) Mepolizumab : Nucala® (inhibiteur de l’IL-5) Benralizumab : Fasenra® (inhibiteur de l’IL-5) Dupilumab : Dupixent® (inhibiteur des IL-4 et 13) Indications : Asthme persistant sévère chez les patients de plus de 6 ans (si autres traitements insuffisants) L’origine allergique de l’asthme doit être clairement établie (présence d’IgE et/ou taux élevés d’éosinophiles) Effets indésirables : Réactions au site d’injection  Fièvre, éruption cutanée 5- L’oxygénothérapie Propriétés pharmacologiques : L’oxygène est un médicament et son administration est soumise à prescription médicale L’oxygénothérapie est une méthode visant à apporter artificiellement de l’oxygène à une personne de façon à rétablir ou à maintenir un taux normal d’oxygène dans le sang L’oxygène est apporté à une concentration supérieure à celle de l’air ambiant (> 21%) Indications : Traitement des hypoxies aigües : de nombreuses situations cliniques peuvent donner lieu à une insuffisance respiratoire aiguë et nécessitent l’administration d’oxygène pendant une période limitée Traitement des hypoxies chroniques : insuffisance respiratoire chronique, BPCO L’HYPOXIE Définition : diminution de la quantité d’oxygène que le sang distribue aux tissus : Norme > 80 mmHg Hypoxie modérée < 80 mmHg Hypoxie moyenne < 60 mmHg Hypoxie sévère < 40 mmHg Diagnostic : prise de sang (gaz du sang) et oxymètre de pouls Sources d’oxygène : Les bouteilles d’oxygène gazeux Les réservoirs d’oxygènes liquides Les concentrateurs d’oxygène de l’air Conditions de prescription : L’oxygénothérapie doit être prescrite par un médecin. La prescription comporte : 1- Le débit en litres par minute 2- Le dispositif d’administration : lunettes, masque… 3- La source d’oxygène à utiliser : bouteille, oxygène liquide…  4- Le mode d’administration : continu ou pulsé 5- La durée d’administration quotidienne 6- La durée de traitement Il n’y a pas de contre-indication stricte à l’oxygénothérapie. 6- Récapitulatif Stratégie thérapeutique 1- Stratégie thérapeutique de l’asthme Objectifs du traitement : Limiter le nombre de crises Améliorer la qualité de vie du patient au quotidien Traitements médicamenteux : Traitement de la crise : 1ère intention : bronchodilatateurs ß2-stimulants d’action brève +++ Ipratropium (bronchodilatateur anticholinergique) en 2 ème intention Traitement de fond : 1ère intention : corticoïdes par voie inhalée +/- anti-leucotriène Si insuffisance : ajout d’un bronchodilatateur ß2-stimulant d’action longue Si forme sévère d’origine allergique : anticorps monoclonal Mesures hygiéno-diététiques : Éviter l’exposition aux facteurs favorisants et aggravants :  Allergènes : poils d’animaux, poussières, moisissures, acariens, alimentaires… Polluants atmosphériques Tabagisme actif ou passif Limiter les sorties les jours de grands froids ou de grands vents Prévention des infections virales bronchiques (vaccination antigrippale annuelle et anti-pneumococcique tous les 5 ans) Éviter l’automédication car certains médicaments provoquent une dépression respiratoire (antitussifs, codéine…) Importance de l’observance du traitement y compris en dehors des crises 2- Stratégie thérapeutique de la crise d’asthme Repérer les premiers symptômes d’une crise d’asthme Éliminer les éventuels facteurs déclenchants Recherche de signes de gravité Prise du traitement de crise Réévaluation des symptômes au bout de 10 minutes Reprise du traitement de crise toutes les 10 à 15 minutes Au-delà de 3 à 4 fois, si aucune amélioration : Médecin / SAMU Repérer les premiers signes avant-coureurs : Picotements dans la gorge Toux sèche Éternuements Repérer les premiers symptômes d’une crise : Gêne respiratoire, essoufflement, respiration sifflante Difficultés à expirer Oppression dans la poitrine Toux sèche puis grasse Repérer les signes d’aggravation = ASTHME AIGU GRAVE : Symptômes persistants malgré 3 à 4 prises du traitement de crise Impossibilité de parler Pauses respiratoires Troubles de la vigilance / agitation Sueurs Cyanose Tachycardie (> 110 battements par minute) = URGENCE ! Facteurs favorisants l’apparition d’une crise ou aggravant l’asthme : Substances irritantes : pollution, fumées (de tabac, cheminées…), aérosols… Allergènes Infection des voies respiratoires (rhume, grippe, COVID…) Stress et émotions fortes Exercice physique (notamment par temps froid) Médicaments (aspirine, AINS, ß-bloquants…) → Il convient donc de limiter l’exposition à ces facteurs. 3- Stratégie thérapeutique de la BPCO Objectifs du traitement : Limiter la progression de la maladie  Réduire les exacerbations de la maladie Améliorer la qualité et la durée de vie du patient Traitements médicamenteux : en fonction du stade de la maladie Stades I et II : bronchodilatateurs ß2-stimulants d’action longue +/- anticholinergiques Stade III : ajout d’un corticoïde par voie inhalée Stade IV : oxygénothérapie complémentaire +/- traitement par voie orale Exacerbations : bronchodilatateurs ß2-stimulants d’action brève ou bronchodilatateurs anticholinergiques non associés Mesures hygiéno-diététiques : Sevrage tabagique primordial (attention au tabagisme passif) Prévenir de l’exposition aux polluants atmosphériques Activité physique régulière et adaptée à l’état général Exercice de kinésithérapie pour désencombrer les bronches du mucus excédentaire Prévention des infections virales bronchiques : vaccination antigrippale annuelle et anti-pneumococcique tous les 5 ans Éviter l’automédication car certains médicaments provoquent une dépression respiratoire (antitussifs, codéine)