Síndromes Psicóticas - Slides PDF

Síndromes Psicóticas DALGALARRONDO, P. Psicopatologia e Semiologia dos Transtornos Mentais. Porto Alegre: Artmed, 2019. Cap. 32, p. 379-388.  Concepções Básicas sobre Síndromes Psicóticas As síndromes psicóticas caracterizam-se por experiências como: alucinações e delírio...

Síndromes Psicóticas DALGALARRONDO, P. Psicopatologia e Semiologia dos Transtornos Mentais. Porto Alegre: Artmed, 2019. Cap. 32, p. 379-388.  Concepções Básicas sobre Síndromes Psicóticas As síndromes psicóticas caracterizam-se por experiências como: alucinações e delírios; desorganização marcante do pensamento e/ou do comportamento ou comportamento catatônico; experiência intensa de estar sendo perseguido ou ameaçado (por pessoas ou forças estranhas); alterações evidentes na vida pessoal, familiar e social; insight prejudicado quanto à sua condição; São condições, de maneira geral, de acentuada gravidade.  Perspectivas Psicodinâmica, Fenomenológica e Psiquiátrica. Psicodinâmica: ênfase à perda de contato com a realidade e/ou a distorções muito marcantes na percepção e na relação com a realidade. O “teste de realidade”, que é a função do ego em avaliar e julgar de modo objetivo o mundo externo, estaria gravemente prejudicada na psicose (tal visão tem origem nas noções de Freud e de Bleuler de esquizofrenia); Fenomenológica: alterações básicas na estrutura de experiências fundamentais, como as do espaço e do tempo; Normalmente partimos de nós mesmos para dirigir nossa consciência em direção ao mundo; na psicose, o mundo é que é percebido como se dirigindo ao sujeito; Psiquiátrica: psicose como presença de sintomas psicóticos (delírios, alucinações, desorganizações marcantes de pensamento e comportamento);  Esquizofrenia - Histórico Emil Kraepelin – em 1896 nomeou o que conhecemos hoje de esquizofrenia como Dementia Praecox - “dementia” pela noção de que a maior parte dos pacientes teria evolução muito ruim e “praecox” pelo seu início frequente em jovens e adultos jovens; Eugen Bleuler: em 1911 propõe o termo esquizofrenia, dando ênfase à desarmonia interna do funcionamento mental e à quebra radical do contato com a realidade que ele notava nesse transtorno; Apesar de o surgimento dos antipsicóticos de primeira (anos de 1950) e segunda gerações (anos de 1980 e 1990) ter mudado bastante as possibilidades terapêuticas, alguns elementos clínicos do construto nosológico “esquizofrenia” permanecem com considerável estabilidade desde Kraepelin e Bleuler até as visões e classificações atuais, como a CID-11 e o DSM-5.  Classificações CID-11 Podem estar presentes alterações em múltiplas dimensões mentais e comportamentais, inclusive: pensamento (delírios e/ou desorganização da forma do pensamento); percepção (alucinações); experiências de alterações do self (experiência de que os sentimentos, impulsos, pensamentos ou atos estão sob controle de forças externas); perdas cognitivas (déficits na atenção, na memória verbal e na cognição social); alterações da volição (perda da motivação); alterações dos afetos (aplainamento emocional); alterações psicomotoras, inclusive catatonia; São considerados sintomas nucleares: delírios e/ou alucinações persistentes, transtornos formais do pensamento, experiências de influência, passividade ou controle. Os sintomas devem estar presentes por, pelo menos, um mês.  Classificações DSM-5 Dois ou mais dos seguintes sintomas (de 1 a 5) devem estar presentes com duração significativa por, pelo menos, um mês: Delírios; Alucinações; discurso desorganizado; comportamento grosseiramente desorganizado ou catatônico; sintomas negativos (embotamento afetivo, alogia, avolição); Disfunções sociais, no trabalho e/ou no estudo, denotando perdas nas habilidades interpessoais e produtivas; Duração dos sintomas principais de pelo menos um mês (de A. 1 a 5) e do quadro deficitário (sintomas prodrômicos ou residuais) de pelo menos seis meses.  Classificação por Tipos Os psicopatólogos do fim do século XIX e início do XX distinguiram quatro subtipos de esquizofrenia: A forma paranoide, caracterizada por alucinações e ideias delirantes, principalmente de conteúdo persecutório; A forma catatônica, marcada por alterações motoras, hipertonia, flexibilidade cerácea e alterações da vontade, como negativismo, mutismo e impulsividade; A forma hebefrênica, caracterizada por pensamento desorganizado, comportamento bizarro e afeto marcadamente pueril, infantilizado; E um subtipo dito “simples”, no qual, apesar de faltarem sintomas característicos, seria observado um lento e progressivo empobrecimento psíquico e comportamental, com negligência quanto aos cuidados de si (higiene, roupas,saúde), embotamento afetivo e distanciamento social.  Conjunto de Sintomas 1. Sintomas negativos; 2. Sintomas positivos; 3. Sintomas de desorganização; 4. Sintomas psicomotores/catatonia; 5. Sintomas/prejuízos cognitivos; 6. Sintomas de humor;  Sintomas Negativos Os sintomas negativos das psicoses esquizofrênicas caracterizam-se pela perda de certas funções psíquicas (na esfera da vontade, do pensamento, da linguagem, etc.) e pelo empobrecimento global da vida afetiva, cognitiva e social do indivíduo; Distanciamento e aplainamento afetivo ou afeto embotado, em graus variáveis até, em alguns casos, grave embotamento afetivo; perda da capacidade de se sintonizar afetivamente com as pessoas, de ter e/ou demonstrar ressonância afetiva no contato interpessoal; Um conjunto de alterações que resultam em retração social ou associalidade. Assim, em decorrência de alterações nas esferas afetivas (sobretudo apatia) e volitivas (abulia e redução do “drive”, do impulso para agir socialmente), o indivíduo vai se isolando progressivamente do convívio social, havendo restrição dos interesses; Alogia ou empobrecimento da linguagem e do pensamento, que se constata pela diminuição da fluência verbal e pelo discurso empobrecido.  Sintomas negativos Diminuição da vontade (avolição), que se expressa geralmente por diminuição da iniciativa e por hipopragmatismo, ou seja, dificuldade ou incapacidade de realizar ações, tarefas, trabalhos minimamente organizados que exijam iniciativa, motivação, organização e persistência; Anedonia, diminuição da capacidade de experimentar e sentir prazer. A anedonia na esquizofrenia é distinta daquela experimentada nas depressões, pois, enquanto na esquizofrenia não há evidente desconforto subjetivo com a experiência de anedonia, nos quadros depressivos ela se apresenta marcada por desconforto subjetivo, mais ou menos intenso; Distinção entre primários (decorrentes de forma intrínseca da própria esquizofrenia) e secundários (decorrentes de efeitos colaterais dos medicamentos antipsicóticos, de depressão ou de privação e isolamento social). *Os sintomas negativos podem surgir devido efeito inibitório de sintomas positivos = delírio persecutório causa progressivo isolamento. * Prejuízo no autocuidado como consequência dos sintomas negativos.  Sintomas Positivos Alucinações, que são consideravelmente frequentes, mas também pode haver ilusões ou pseudoalucinações. O tipo de alucinação mais frequente é a auditiva (alucinações audioverbais, ou seja, “vozes” que o paciente ouve, geralmente com conteúdos de acusação, ameaça ou pejorativos), mas também pode haver alucinações/ilusões visuais, táteis, gustativas (gosto de veneno nos alimentos) e/ou olfativas (auto-ósmicas, sentir cheiro de pus ou de algo apodrecido dentro do abdome, sentir cheiro de podre; Ideias delirantes (delírio), frequentemente de conteúdo persecutório, autorreferentes ou de influência, mas pode haver delírios com outros conteúdos ou de outra natureza. A duração, a abrangência, o grau de sistematização e a implicação de “tendência à ação” dos delírios são bem variáveis. Os delírios e as alucinações com conteúdos implausíveis, bizarros (eventos ou fatos praticamente impossíveis de ocorrer), assim como não congruentes com o humor basal do paciente, são indicadores robustos de esquizofrenia; Outras formas de distorção da realidade ou dificuldades com o teste de realidade, como a presença de ideias muito deturpadas, marcadamente bizarras, sobre a realidade, sobre os fatos do mundo, sobre a história do paciente, embora não sejam necessariamente delírios, podem estar presentes;  Sintomas Positivos – Sintomas de Primeira Ordem Percepção delirante. Uma percepção normal recebe instantaneamente uma significação delirante. Essa vivência delirante ocorre de modo simultâneo ao ato perceptivo, em geral de forma abrupta, maciça, como uma espécie de “revelação”. Para Schneider (1992), essa é a forma fundamental do delírio na esquizofrenia. Alucinações auditivas características. São as “vozes” que acompanham as ações do paciente com observações, que fazem comentários; ocorrem na forma de fala e resposta ou vozes que comandam a ação do indivíduo. Elas transmitem ordens ao paciente ou fazem comentários sobre seus atos. Eco do pensamento ou sonorização do pensamento. O indivíduo escuta seus pensamentos ao pensá-los; um paciente de Schneider dizia: “são os meus pensamentos que ouço. Eles se fazem ouvir quando há silêncio”. Difusão, divulgação ou publicação do pensamento. Nesse caso, o indivíduo tem a sensação de que seus pensamentos são ouvidos ou percebidos claramente pelos outros, no momento em que os pensa. Um paciente que entrevistamos dizia: “tudo o que penso é transmitido por uma espécie de rádio para todos os pontos da Terra, todos ficam imediatamente sabendo”. Roubo do pensamento. Experiência na qual o indivíduo tem a sensação de que seu pensamento é inexplicavelmente extraído de sua mente, como se fosse roubado.  Sintomas Positivos – Sintomas de Primeira Ordem Distúrbios da vivência do eu. Vivências de influência sobre o corpo ou sobre a vida mental. Aqui, dois tipos de vivências de influência são mais significativos: Vivências de influência sobre o corpo. São experiências nas quais o paciente sente que uma força ou um ser externo age sobre seu organismo, sobre seus órgãos, emitindo raios, ondas, sinais elétricos ou eletromagnéticos, influenciando as funções corporais, tocando seus genitais, tendo relações sexuais consigo; uma bala de revólver gira dentro de meu peito ou uma força pressiona meu cérebro, ou, ainda, sou penetrada à noite pelo demônio; Vivências do “fabricado” ou do “feito” por outros (ou por forças externas) impostas ao indivíduo nos campos da sensação, do sentimento, das tendências, do impulso, da vontade ou do pensamento. Referem-se à experiência de que algo influencia de forma maciça seus sentimentos, impulsos, vontades ou pensamentos. Essas vivências têm a peculiar qualidade de serem experimentadas como algo “feito” ou “fabricado” e imposto de fora; é a vivência de uma imposição estranha – um chip de computador foi instalado em minha cabeça e comanda meus pensamentos (ou sentimentos, impulsos, vontades); *Os sintomas de primeira ordem indicariam profunda alteração da relação eu-mundo, uma alteração radical do self, de “membranas” que delimitariam o eu/self em relação ao mundo, uma perda marcante da dimensão da intimidade.  Sintomas de Desorganização Pensamento progressivamente desorganizado, de leve afrouxamento das associações, passando por descarrilamento do pensamento até a total desagregação e produção de um pensamento totalmente incompreensível, totalmente incoerente. Nesses casos, geralmente é observada a fragmentação da progressão lógica do discurso. Discurso que revela tangencialidade e circunstancialidade em níveis não totalmente desorganizados da linguagem/pensamento. A presença de neologismos eventualmente é incluída aqui, mas pode também ser classificada junto aos sintomas positivos. Comportamentos desorganizados e incompreensíveis, particularmente comportamentos sociais e sexuais bizarros e inadequados, observados em vestimenta, adornos, aparência e expressão geral bizarra. Afeto inadequado, marcadamente ambivalente, incongruente e em descompasso franco entre as esferas afetivas, ideativas e volitivas pode ser incluído como parte da síndrome de desorganização. Tal incongruência ou desarmonia interna foi reiteradamente pensada como um dos elementos centrais da esquizofrenia. Sintomas Psicomotores e Catatonia Estereotipias de movimento; Maneirismos; Posturas Bizarras; Caretas; Catatonia: embora os pacientes apresentem o nível de consciência preservado, podem revelar sintomas de estupor (diminuição marcante até ausência de atividade psicomotora, com retenção da consciência, mutismo e negativismo; o paciente fica no leito, parado, sem fazer nada, sem responder a solicitações, sem se alimentar e às vezes sem sair para urinar ou defecar); Catalepsia: o paciente fica na posição que o colocam, mesmo em posições dos membros contra a gravidade; Ecolalia e Ecopraxia: repetir palavras dos outros e repetir atos dos outros, respectivamente; Agitação Psicomotora;  Sintomas Cognitivos São particularmente importantes, pelas suas repercussões para a vida social e socioafetiva do indivíduo, as alterações da cognição social. Aqui se verifica déficit em teoria da mente (sistema de inferências ligado à compreensão de intenções, disposições e crenças dos outros e de si mesmo). Também em relação à cognição social, observam-se dificuldades na percepção e no gerenciamento de emoções (perceber e compreender as emoções a partir de pistas faciais, tom de voz, gestos) e déficit na percepção social (compreender o contexto social, decodificar e identificar dicas sociais de acordo com o ambiente). Por fim, a cognição social pode estar prejudicada em relação ao viés ou estilo de atribuição, que é o modo como se inferem as causas dos acontecimentos referentes às outras pessoas, a si mesmo ou a fatores ambientais.  Sintomas de Humor Ansiedade; Depressão; Fobia Social; Outros elementos gerais: TOC (interação com medicação) e Falta de Insight.