Abcès du poumon.pptx

ABCES DU POUMON Pr Daix Thomas Département Médecine et spécialités médicales Unité pédagogique: pneumologie-cardiologie-thorax  OBJECTIFS 1-Donner la définition de l’abcès du poumon selon Sergent 2-Exposer les stades anatomo-pathologiques d...

ABCES DU POUMON Pr Daix Thomas Département Médecine et spécialités médicales Unité pédagogique: pneumologie-cardiologie-thorax  OBJECTIFS 1-Donner la définition de l’abcès du poumon selon Sergent 2-Exposer les stades anatomo-pathologiques de l’abcès du poumon 3-Décrire les 3 stades cliniques évolutifs de l’abcès du poumon 4- Décrire l’aspect radiologique l’abcès du poumon au stade de suppuration ouverte 5-Proposer le diagnostic différentiel de l’abcès du poumon 6-Exposer le traitement de l’abcès du poumon  PLAN Introduction I -Généralités 1- Rappel 2- Physiopathologie 3-Anatomie pathologique II- Etude clinique 1- Diagnostic positif 2- Diagnostic étiologique 3- Diagnostic différentiel III- Traitement 1 – But 2- Moyens 3- Indications Conclusion  INTRODUCTION Définition: « Suppuration collectée dans une cavité Néoformée, creusée dans le parenchyme pulmonaire sain par une inflammation aiguë non tuberculeuse » E. Sergent (1889) Suppuration: fonte purulente du parenchyme pulmonaire Exclusion de la suppuration des cavités préformées tels que les bulles, les kystes, une cavité résiduelle, une caverne détergée L’abcès pulmonaire est le plus souvent secondaire à une pneumopathie non ou mal traitée  INTRODUCTION Intérêts: Epidémiologique: faible fréquence en raison large prescription d’antibiotiques devant les signes respiratoires – K. Boko: 0,74% (RCI, CHU Cocody, 10 ans) – T. Daix: 0,4% (RCI, CHU Treichville, 9 ans) – O. Tidjani 1,28% (Togo, CHU Lomé, 12 ans) Diagnostic étiologique: – Bactérienne – émergence de germes nouveaux/ VIH Pronostique : mortalité élevée (Tidjani 15 % en 2005)  I- GENERALITES Les poumons sont des organes 1- Rappel profonds mais en contact avec Anatomie du le milieu extérieur par l’intermédiaire des voies poumon aériennes supérieures et de l’arbre trachéo-bronchique. Ils sont donc soumis à une Nez permanente contamination Pharynx larynx Trachée Bronche s Poumo n  I- GENERALITES 1- Rappel Mécanismes de défense des voies respiratoires Défense non spécifique Défense spécifique Mécanique Cellulaire Humorale Naso –pharynx Macrophages Lymphocytes B (éternuement) (phagocytose, lysozymes, (IgG et IgA surfactant) sécrétoires) Escalator Polynucléaires muco -ciliaire (Protéases, interférons)  I- GENERALITES 2- Physiopathologie Voies de contamination du poumon: ‒ Voie aérienne (trachéo-bronchique) par micros aspiration de matériel septique contenant des germes et favorisée par les troubles de la déglutination (fausses routes de causes diverses) ‒ Germes anaérobies ‒ Siège: segment postérieur du lobe supérieur, segment supérieur du lobe inférieur du poumon droit ‒ Voie hématogène (sanguine ou lymphatique): à partir d’un foyer infectieux à distance dans le cadre de septicémie ou embolies infectieuses ‒ Responsable d’abcès multiples ‒ Contiguïté: à partir d’un foyer infectieux de voisinage (médiastinales, sous diaphragmatiques)  I- GENERALITES 2- Physiopathologie Facteurs favorisants: – Facteurs intrinsèques (liés au patient) Facteurs généraux » Tabac, Alcool » Diabète, Drépanocytose » Immunodépression: VIH, corticothérapie, chimiothérapie, immunosuppresseurs, » Tares: insuffisance (hépatique, rénale), malnutrition Facteurs locaux » Corps étranger intra- bronchique » Fistule œso- bronchique » Cancer broncho- pulmonaire  I- GENERALITES 2-Physiopathologie Facteurs favorisants: – Facteurs extrinsèques (liés au germe) inoculum bactérien virulence sensibilité aux antibiotiques  I- GENERALITES 3- Anatomie pathologique Phase Aspect macroscopique Phase exsudative secondaire à une Engouement congestion et une extravasation des cellules de l’immunité aboutissant à une alvéolite œdémateuse Poumon est ferme Hépatisation rouge Due à l’’afflux de globules rouges. Poumon prend l’aspect du foie suite à l’infiltration de globules rouges (rouge, dense et ferme) Hépatisation jaune Provoquée par l’afflux de polynucléaires neutrophiles et formation de fibrine aboutissant à une alvéolite fibrino- leucocytaire. Il y a formation de micro- thrombus vasculaires et nécrose tissulaire  I- GENERALITES 3- Anatomie pathologique Evolution des lésions: – cas favorable: carnification avec fibrose intense et néo- vascularisation – cas défavorable : néo-vascularisation avec afflux de polynucléaires neutrophiles et de plasma dans foyer infectieux aboutissant à la liquéfaction et réalisation de suppuration Ouverture du foyer de nécrose dans une bronche: vomique abcès du poumon  I-GENERALITES Abcès du poumon  II- DIAGNOSTIC 1- Diagnostic positif Type de description: l’abcès bactérien unique non compliqué du poumon de l’adulte jeune fragilisé Situation clinique fréquente  II- DIAGNOSTIC 1- Diagnostic positif : Circonstances de découverte −Stade de suppuration fermée (pré- suppurative) : pneumonie aiguë −Signes généraux avec début brutal −fièvre : 39-40°C, faite de grandes oscillations avec des variations −frisson inaugural : tremblement irrégulier −asthénie physique : un état de fatigabilité anormale −anorexie : manque ou perte d’appétit −amaigrissement : une perte de poids −fasciés est terreux : couleur terre, blanc-grisâtre  II- DIAGNOSTIC 1- Diagnostic positif : Circonstances de découverte −Stade de suppuration fermée (pré- suppurative) : Signes fonctionnels respiratoires −toux sèche puis grasse avec crachats rouillés ou purulents −douleur (point de coté fixe) − ± dyspnée  II- DIAGNOSTIC 1- Diagnostic positif : Circonstances de découverte −Stade de suppuration fermée (pré- suppurative) : Signes physiques: syndrome de condensation pulmonaire Palpation: vibrations vocales augmentées Percussion: matité Auscultation: râles crépitants en couronne ± Examen physique doit être complet: souffle tubaire −constantes −Examen: autres appareils, ORL, bucco- dentaire  II- DIAGNOSTIC 1- Diagnostic positif : Stade de suppuration fermée − Examens complémentaires Radiographie du thorax : opacité alvéolaire, peu dense, homogène, non systématisée, non excavée, à limites floues, siégeant dans la région para- cardiaque et sus- diaphragmatique droite  II- DIAGNOSTIC 1- Diagnostic positif : Stade de suppuration fermée − Examens complémentaires Radiographie du thorax: opacité triangulaire, non excavée, alvéolaire, dense, bien limitée et systématisée du lobe supérieur droit , contenant un bronchogramme aérique (PFLA)  II- DIAGNOSTIC 1- Diagnostic positif : Stade de suppuration fermée − Examens complémentaires Radiographie du thorax: opacité alvéolaire, dense, hétérogène, triangulaire, bien limitée et systématisée, à sommet hilaire et à base axillaire, dont la limite inférieure repose sur la petite scissure, non excavée, du 1/3 moyen du poumon droit , contenant un bronchogramme aérique (PFLA)  II- DIAGNOSTIC 1- Diagnostic positif : Stade de suppuration fermée (pré- suppurative) −Examens complémentaires NFS: hyperleucocytose 15 000 à 20 000 à Polynucléaires neutrophiles VS: accélérée à la 1e heure > 25 mm CRP: positive > 6 mg/l  II- DIAGNOSTIC 1- Diagnostic positif Phase de vomique : rejet brutal par la bouche, dans un effort de toux, d'une quantité importante de pus – entre 8ème et 10ème jour – précédée de signes annonciateurs Halène fétide Petites hémoptysies Douleur thoracique déchirante rétrosternale – Peut être massive : émission brutale d’une grande quantité de pus Fractionnée: émission répétée de petite quantité de pus nummulaire : émission de pus moulé comme des pièces de monnaie  DIAGNOSTI C 1- Diagnostic positif : Phase de suppuration ouverte (suppurative): −syndrome de suppuration générale: fièvre oscillante décroissante pâleur amaigrissement haleine fétide  DIAGNOSTI C 1- Diagnostic positif : Phase de suppuration ouverte (suppurative): −syndrome de suppuration pulmonaire: Toux grasse chronique Expectoration purulente, de plus en plus abondante, sédimente en3 couches −Signe du croisement des courbes de l’expectoration et de la température  II- DIAGNOSTIC Températur Expectoratio e ns 37°C vomique Signe du croisement  DIAGNOSTI C 1- Diagnostic positif : Phase de suppuration ouverte (suppurative): signes cliniques: Interrogatoire −durée d’évolution −traitements antibiotiques reçus et leur durée −notion de vomique −antécédents pulmonaires −tares  DIAGNOSTI C 1- Diagnostic positif : Phase de suppuration ouverte (suppurative): signes cliniques: −Signes physiques râles humides souffle cavitaire ou zone de condensation  II- DIAGNOSTIC 1- Diagnostic positif: Phase de suppuration ouverte: − Examens complémentaires Radiographie du thorax: face/ profil de bonne qualité Image hydro-aérique: image arrondie, à paroi épaisse, formée d'une opacité basale, dense, homogène, de tonalité liquidienne surmontée d'une clarté aérique, séparées l'une de l'autre par une limite horizontale appelée niveau hydro-aérique  II- DIAGNOSTIC 1- Diagnostic positif : Stade de suppuration ouverte − Examens complémentaires Echographie thoracique: – Si abcès proche de la paroi – Zone hypo échogène avec cône d’ombre postérieur – Permet ponction échoguidée  II- DIAGNOSTIC 1- Diagnostic positif : Phase de suppuration ouverte – Autres examens complémentaires Scanner thoracique: Précise nombre d’abcès Siège nature excavée ou non des lésions présence de niveaux liquidiens Analyse état du parenchyme pulmonaire  II- DIAGNOSTIC 1- Diagnostic positif : Phase de suppuration ouverte – Autres examens complémentaires fibroscopie bronchique: permet de – localiser la suppuration – pratiquer des prélèvements (fibro-aspiration protégée) – Rechercher une cause locale (tumeur, corps étranger) – Pratiquer un geste thérapeutique (aspiration du pus)  II- DIAGNOSTIC 1- Diagnostic positif : Phase de suppuration ouverte – Autres examens complémentaires Biologie: – NFS: hyperleucocytose avec polynucléose – CRP : élevée – VS: accélérée  II- DIAGNOSTIC 1- Diagnostic positif: Evolution: – non traité: guérison spontanée possible mais au prix de lourdes séquelles Complications sont habituelles: – locales: extension, bilatéralisation, abcès chronique, DDB, fistulisation à peau… – Générales: septicémie, abcès du cerveau, décès – Traité correctement: guérison clinique en 15à 20 jours avec soit – Restitution complète du parenchyme pulmonaire – Séquelles possibles » Cicatrice étoilée (stellaire) » cavité résiduelle Surinfection greffe aspergillaire  II- DIAGNOSTIC 1- Diagnostic positif: Formes cliniques – Selon le nombre d’abcès Abcès unique: voir type de description Abcès multiples – Selon la localisation Abcès du poumon droit: plus fréquent, favorisé par direction de presque verticale de BSD Abcès du poumon gauche: favorisé par fistule œso- bronchique Abcès du sommet unique: se draine bien Abcès du lobe moyen: rare et se draine mal Abcès du lobe inférieur : drainage difficile  II- DIAGNOSTIC 1- Diagnostic positif: Formes cliniques – Selon le terrain : Patient VIH+: – tableau clinique similaire au sujet VIH- – émergence de germes nouveaux, résistants aux antibiotiques – pronostic plus sévère  II- DIAGNOSTIC 2-Diagnostic différentiel Au stade de suppuration fermée : – Pneumopathie virale : contexte d’épidémie manifestations ORL associées NFS: lymphocytose évolution spontanée rapidement favorable  II- DIAGNOSTIC 2-Diagnostic différentiel Au stade de vomique : – Pseudo vomique d’origine bucco- pharyngée (phlegmon amygdalien, abcès dentaire) évoqué devant : – émission de pus par la bouche – fétidité de l’haleine – fièvre – altération de l’état général – hyperleucocytose éliminée devant : – Absence de lésion dentaire et pharyngée – présence d’image pathologique à la radio thoracique  II- CLINIQUE 2-Diagnostic différentiel Au stade de suppuration ouverte : – Tuberculose pulmonaire Sujet fragilisé: – VIH – Diabète – Drépanocytose – alcool, tabac toux chronique > 3 semaines hémoptysie signes d’imprégnation tuberculeuse contage tuberculeux Radio thorax: opacité excavée au sommet NFS: lymphocytose CRP: élevée IDR à la tuberculine: positive recherche de BAAR dans les crachats (Ziehl-Neelsen, PCR, culture): positive  II- CLINIQUE 2-Diagnostic différentiel Au stade de suppuration ouverte : – Dilatation des bronches : passé bronchitique chronique (depuis enfance) Radio thorax: opacité aréolaire en Toux grasse hronique rosette Expectoration abondante, matinale, d’odeur fade (bronchorrhée) pus sédimente en 4 couches (spumeuse, muco- purulente, séro- muqueuse, purulente) souvent hémoptysie absence de signe de croisement des courbes de température et de des expectorations Scanner thorax: absence de rétrécissement du calibre des bronches  II- DIAGNOSTIC 2- Diagnostic différentiel Devant une image hydro- aérique – Hydro- pneumothorax: image hydro- aérique siège pleurale Intérêt du « signe des niveaux » de José Rémy: longueur des niveaux identique sur les clichés de face et de profil Abcès du poumon Hydro- pneumothorax -Niveau hydro- aérique -Niveau hydro- aérique -Intra- parenchymateuse -Intra- pleurale -Longueur des niveaux - longueur des niveaux identique sur les clichés différente sur les clichés de face et de profil de face et de profil  II- DIAGNOSTIC Abcès du poumon Hydro- gauche pneumothorax droit  II- DIAGNOSTIC 2- Diagnostic différentiel Devant une image hydro- aérique – Hydro- pneumothorax: Intérêt du « signe des niveaux » de José Rémy -Niveau hydro- aérique -Niveau hydro- aérique -Intra- parenchymateuse -Intra- pleurale -Longueur des niveaux identique sur - niveaux de longueur différentes sur les clichés de face et de profil les clichés de face et de profil  II- DIAGNOSTIC 2- Diagnostic différentiel Devant l’image hydro-aérique – Hernie hiatale Définition : passage d'une partie de l'estomac dans le thorax au travers de l'orifice du hiatus diaphragmatique clinique: – pyrosis (sensation de brûlure rétro- sternale), parfois postural (augmente en position anté-fléchie : signe du lacet, soulagé en position debout ou assis) – reflux gastro-œsophagien : passage dans l'œsophage d'une partie du A la Radio thoracique : niveau hydro- contenu gastrique, acide, responsable de symptômes gênants (brûlures rétro- aérique sus-diaphragmatique avec sternales, régurgitations acides) absence de visualisation de la poche – toux nocturne, douleurs pharyngées à air gastrique nocturnes – dysphagie (difficultés pour avaler)  II- DIAGNOSTIC 3-Diagnostic étiologique Enquête étiologique – Examen clinique: interrogatoire et examen physique – Examens complémentaires à visée étiologique Examen bactériologique du pus et antigènes solubles bactériens Hémocultures ECBU Urocultures Antigénurie (pneumocoque et légionelle) Fibroscopie bronchique Etiologies  II- DIAGNOSTIC 3-Diagnostic étiologique Causes infectieuses – Bactériennes Germes anaérobies : 90 % – peptostreptocoques – bactéroïdes (fragilis, insolita , melanenogenica) – fusobactérium (nucleatum, necrophorum) – Streptococcus foetiolus » Porte d’entrée: stomatologique ou ORL » Clinique: odeur sphacélique de l’haleine » Radio thorax: abcès multiples à paroi épaisses » Mise en évidence du germe: difficile  II- DIAGNOSTIC 3-Diagnostic étiologique Etiologies – Causes infectieuse Bactériennes – Bacilles Gram + » Pneumocoque : moins fréquent, bon pronostic » Staphylocoque: nourrisson , diabétique Tableau de staphylicoccie pleuro-pulmonaire Asphyxie possible Radio: abcès multiples + bulles pneumothorax puis pyo-pneumothorax  II- DIAGNOSTIC 3-Diagnostic étiologique Etiologies – Causes infectieuse Bactériennes – Bacilles Gram – » Entérobactéries: E. coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, etc. Milieu hospitalier Patient immunodéprimé Syndrome infectieux sévère Souvent résistants aux antibiotiques usuels » Pseudomonas aeruginosa » Hémophilus influenzae » Salmonelles typhiques et non-typhiques Bacille tuberculeux  II- DIAGNOSTIC 3-Diagnostic étiologique Causes infectieuses – Parasitaires Amibes – Zone d’endémie – Sujet fragilisé (alcool, tabac,…) – Complique une amibiase intestinale ancienne et oubliée – Triade de Fontant : hépatomégalie douloureuse et fébrile – Vomique de pus chocolat – Radio thorax: abcès base droite – Sérologie amibienne: positive – Examen parasitologique des selles et coproculture: diagnostic – Mycosiques Candida albicans Aspergillus – VIH+ avec CD4 < 200/mm3 – Diagnostic difficile : culture sur milieu de Sabouraud Mais souvent association de germes  II- DIAGNOSTIC 3-Diagnostic étiologique Causes non infectieuses – Causes tumorales Cancer excavé du poumon – Sujet âgé tabagique – Toux chronique – Hémoptysie répétée de faible abondance – Douleur thoracique, tenace, insomniante, rebelle – AEG – Radio thorax: opacité excavée à paroi épaisse et à limites irrégulières, anfractueuses – Fibroscopie bronchique: biopsie – Anapath: diagnostic – Autres causes Corps étranger intra- bronchique Fistule oeso- bronchique (abcès à gauche)  III- TRAITEMENT 1- But: − Stériliser le foyer infectieux − Permettre la restitution du parenchyme pulmonaire − Prévenir et éviter les complications  III- TRAITEMENT 2- Moyens selon la visée Médicaux – Traitement curatif Général: – étiologique – adjuvant Local – Traitement préventif Chirurgicaux  III- TRAITEMENT 2- Moyens Traitement médical: – Traitement curatif Général : Antibiothérapie – Précoce sans attendre résultats du laboratoire – Vise les germes les plus souvent en causes dans les IRB – Puis adaptée à antibiogramme – Par voie parentérale puis relai par voie oral après apyrexie de 24 à 48 h – Prolongée (4 à 6 semaines)  IV-TRAITEMENT Traitement curatif – Médical antibiothérapie – Bêta-lactamines » Amoxicilline: 50 à 100 mg/Kg/j en 3 injections » Amoxicilline- acide clavulanique (8/1) en 3 injections » Céphalosporine 3ème G: ceftriaxone: 100 mg/Kg/j en 2 injections céfotaxime 100 mg/Kg/j en 4 injections – Aminosides : diffusent mal dans le pus » Gentamicine : 3 mg/Kg/j en 1 injection IM » Nétilciline: 5 mg/Kg/j en 2 injections IM – Imidazolés: métronidazole 40 mg/Kg/j en 3 perfusions ou 3 prises per os – Fluoroquinolones : » 2ème G: ofloxacine 200 mg X 2/J en perfusion » 3ème G: Lévofloxacine: 500 mg x 2/j per os ou 500 mg/j IV » 4ème G: Moxifloxacine 400 mg x 2/j per os ou IV  III- TRAITEMENT 2- Moyens Traitement médical: – Traitement adjuvant arrêt alcool et tabac correction de tare équilibre protéino- énergétique équilibre hydro- électrolytique fluidifiant bronchique traitement de porte d'entrée : ORL, urinaire, stomatologie Antitussifs contre-indiqués Antipyrétiques proscrits – Traitement local Kinésithérapie de drainage: – drainage de posture – claping thoracique Fibro-aspiration KINESITHERAPIE DE DRAINAGE POSTURAL Segment apical Lobe Lobe supérieur supérie gauche ur droit Lobe moyen Segment inférieur droit Lobe supérieur gauche Lobe Lobe inférieur inférieu droit r gauche Poumon Poumon droit gauche  III- TRAITEMENT 2- Moyens Chirurgicaux: devenue rare depuis l’avènement des antibiotiques Chirurgie des séquelles et complications – Chirurgie d’exérèse de la zone concernée – Séquelles et complications: hémoptysie, empyème, fistule bronchopleurale segmentectomie lobectomie pneumectomie surveillance longtemps poursuivie car récidive et colonisation possibles  III- TRAITEMENT 2- Moyens Traitement médical: – Traitement préventif Diagnostic précoce et traitement correct des infections: – Pulmonaire – ORL – bucco-dentaire – stomatologique… Vaccination des sujets fragilisés contre: – Grippe – Pneumocoque – ± Hemophills B  III- TRAITEMENT 3- Indications Traitement médical – dans tous les cas – Traitement étiologique – Kinésithérapie respiratoire de drainage Traitement Chirurgical – Après échec du traitement médical – Abcès chronique – Séquelles et complications surveillance longtemps poursuivie car récidive et colonisation possibles  III- TRAITEMENT Critères de guérison de l’abcès du poumon – Disparition totale des signes fonctionnels, généraux et physiques – Normalisation de l’hémogramme et de la vitesse de sédimentation ou CRP – Nettoyage radiologique: 3 éventualités Complet Cicatrice stellaire Cavité résiduelle finement cerclée  CONCLUSION Abcès du poumon: – Affection peu fréquente en raison prescription large d’antibiotiques – Grave en rapport avec mortalité élevée surtout chez le VIH – Évolution habituellemment rapidement favorable – Séquelles possibles Nécessité de traiter correctement et complètement les infections pulmonaires et ORL