Curs 2 Patologie pleuro-pulmonară-partea I (2024-2025) PDF

Patologie pleuro-pulmonară-partea I. Curs 2. PRESENTER: Conf.DR HĂLMACIU IOANA 2024 Conținut: Leziuni Colecții pleurale intraparenchimatoase pulmonare Pneumonii O...

Patologie pleuro-pulmonară-partea I. Curs 2. PRESENTER: Conf.DR HĂLMACIU IOANA 2024 Conținut: Leziuni Colecții pleurale intraparenchimatoase pulmonare Pneumonii Opacefiere hemitorace Atelectazia pulmonară Leziuni pulmonare intraparenchimatoase Leziunile pulmonare intraparenchimatoase se împart în 2 categorii: - Alveolare - Pattern interstițial (infiltrative). Leziuni alveolare!! Leziuni interstițiale !! ACUTE CRONICE RETICUARE NODULARE Pneumonia Adenocarcinom Edemul Carcinomul ul pulmonar bronhogenic Edemul Proteinoză Pneumonia Metastazele pulmonar alveolară interstițială pulmonare Hemoragia Sarcoidoza Sclerodermia Silicoza alveolară (Pneumosilicoza) Pneumonia de Limfomul Sarcoidoza Sarcoidoza aspirație ARDS Pneumonia Tuberculoza (sindromul de eozinofilică detresă respiratorie) Pneumonia Bronhopneumonia organizată Leziuni pulmonare alveolare Se descriu ca opacități pulmonare, cu margini, imprecis definite, cu aspect pufos, care tind să fie confluente, fuzionând între ele. Semnul siluetei pozitiv Semnul bronhogramei aerice pozitiv. Poate fi difuz sau localizat. Este un semn specific afecțiunilor alveolare. Cele mai importante afecțiuni alveolare sunt: - pneumonia, edemul pulmonar, pneumonia de aspirație  Semnul siluetei Pe imaginea radiografică, în cazul în care două structuri anatomie învecinate au aceeași densitate marginile acestora nu pot fi vizualizate. În cazul în care densitățile sunt diferite atunci conturul structurilor anatomice devine vizibil. Ștergerea conturului cardiac, al aortei sau al diafragmului, apare pe fondul existenței la nivelul parenchimului pulmonar adiacent, a unei leziuni ce înlocuiește densitatea aerică pulmonară normală cu denitate de tip țesut solid. Aceste densități pot fi reprezentate de consolidări pulmonare, zone de atelectazie sau mase care se dezvoltă la nivel pulmonar, context în care transparența pulmonară este mult scăzută. În acest caz semnul siluetei este pozitiv Colecție lichidiană liberă la nivelul cavității pleurale, în cantitate medie, evidențiată radiografic ca opacefiere omogenă a 1/2 inferioare a câmpului pulmonar drept, cu atelectazie prin compresie asociată, cu ștergerea conturului cardiac pe aceeași parte- semnul siluetajului pozitiv. Semnul bronhogramei aerice se referă la vizualizarea bronhiilor ca structuri tubulare ramificate transparente dispuse în cadrul unor zone de atenuare (consolidare) a parenchimului pulmonar. indică existența unui sindrom de umplere alveolara sau pseudoalveolar. Cele mai frecvente patologii care au la bază sindromului de umplere alveolara în cadrul căruia putem întâlni semnul bronhogramei aerice sunt: - edemul pulmonar acut hemodinamic - bronhopneumonia acuta microbiană - pneumoniile - infarctul pulmonar. Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material. Cele mai frecvente patologii alveolare în care apare semnul bronhogramei aerice sunt: Edemul pulmonar acut (fluid) Pneumonia acută bacteriană (exudat inflamator) Pneumonia de aspirație (suc gastric) Hemoragia alveolară (sânge) Pneumonia acuta tipica Bacteriana - pneumococ Inflamatie alveolara propagata prin porii Kohn Faza de congestie: hiperemie capilară alveolară Voal toracic-opacitate de intensitate slabă Faza de stare ( consolidare): hematii, exudat fibrino-leucocitar opacitate sistematizata intensitate medie, segmentara sau lobara, limite nete date de scizuri bronhograma aeriana Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.  Pneumonie acuta tipica faza de Congestie pulmonara stare Bronhopneumonia Bacteriana – streptococ, stafilococ, hemophilus Inflamatie centrata pe bronhiola si propagata in parenchimul din jurul bronhiolei; Opacitati nodulare difuze cu tendinta la confuenta: 10 mm macronodulare La cardiopati – bronhopneumonia de staza – la baze Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material. Bronhopneumonie macronodulara Bronhopneumonie macronodulara cu pleurezie Pneumoniile virale Adulti – virusuri gripale, paragripale Copii – virusul sincitial respirator Afectare predominant interstitiala Opacitati reticulare si reticulo- micronodulare Pneumonie virala Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material. Pneumonie interstitiala - COVID  Pneumonie bilaterală COVID-19. Pneumonie tipică în faza de stare. Condensări pulmonare bilaterale cu Opacitate de tip pneumonic bronhogramă aerică, ce afectează localizată paracardiac, peri și aproape în totalitate parenchimul infrahilar drept, cu bronhogramă pulmonar. aerică. Pneumonie lobară stanga, cu semnul siluetei prezent. Opacitate de intensitate penumonică localizată paracardiac stâng, ce șterge conturul cardiac stâng (săgeată albastră). Conturul cardiac drept este vizibil (săgeată roșie). Edemul pulmonar Se descrie ca opacități bilaterale perihilare, cu aspect de aripi de fluture sau liliac. Poate fi asimetric dar bilateral. Edemul pulmonar este cel mai frecvent cardiogen și în acest caz asociază colecție pleurală. Semnul bronhogramei aerice poate să nu fie prezent deoarece atât alveolele cât și bonhiile prezintă conținut fluid. De regulă edemul pulmonar în condiții terapeutice adecvate se remite în 48 de ore. Edem pulmonar interstițial Edem pulmonar alveolar Edem pulmonar alveolar acut. Opacității bilaterale, perihilare, cu margini imprecis delimitate, cu aspect Fluffy, cu aspect de aripi de înger angel-wing, fără bronhogramă aerică. Indicele cardiotoracic este crescut. Este un pacient cu edem pulmonar acut în contextul unui infarct miocardic acut.  Consolidările pulmonare vs opacități în gem mat (ground glass) Din punct de vedere histologic, opacitatea tip sticlă Din punct de vedere histologic, opacitățile măcinată este cauzată de aerarea alveolară diminuată, pulmonare reprezintă umplerea completă a spațiului îngroșarea peretelui alveolar sau umplerea parțială alveolar cu conținut seros. Pe examinarea CT toracică, alveolară (prin sânge, puroi, apă sau celule). Termenul în cazul consolidărilor pulmonare structurile arteriale "sticlă măcinată" este de obicei folosit pe examinarea CT. nu mai sunt vizibile. Arterele pulmonare sunt încă vizibile (porozitate tulbure, asemănătoare tifonului) evidentă pe scanarea CT. Care sunt caracteristicile imagistice ale opacităților alveolare? Opacitate de tip pneumonic Margini imprecis delimitate Au tendința spre confluare Semnul bronhogramei aerice prezent Semnul siluetei prezent Afecțiuni pulmonare interstițiale Pattern-ul leziunilor interstițiale: Țesutul interstițial: Reticular (opacități liniare cu Cele 3 patternuri ale afecțiunilor Țesut conjunctiv aspect de rețea ) interstițiale (A) Aspect reticular (image A) Nodular Pacient cu sarcoidoză-aspect nodular (B) Vase de sânge (Image B). Pacient cu carcinom tiroidian, Ramificații bronhii Reticulo-nodular aspect nodular, nodulii reprezentând Vase limfatice focare metastatice pulmonare. Aspect reticolonodular ( image C) Majoritatea afecțiunilor pulmonare interstițiale prezintă un mix între modelul reticular (linii), și cel nodular (puncte). Pacient cu sarcoidoză, infiltrare reticulonodulare la nivel de LID. (Imaginea C). A B C Caracteristicile imagistice ale afecțiunilor interstițiale pulmonare: Note: Modelele se pot Pattern specific suprapune! Bine delimitate de parechimul pulmonar indemn Focal/difuz Fară bronhogramă aerică Afecțiuni pulmonare interstițiale - Edemul pulmonar interstițial - Pneumonia interstițială - Carcinomul bronhogenic - Metastaze pulmonare - Fibroză pulmonară - Sarcoidoză - Tuberculoza (se caracterizează prin prezența atât a modelului reticular cât și nodular) Afecțiuni pulmonare interstițiale de tip reticular: Pacient cu edem pulmonar interstițial, în urma unui infarct 1. Edem pulmonar interstițial- ca și mecanism de miocardic. producere au la bază: Linii Kerley B, reprezentând prezența - creșterea presiunii capilare (insuficienţă cardiacă unui conținut lichidian congestivă), seros între septurile - Creștera permeabilităţii capilare (reacţii alergice) interlobulare îngroșate. - Absorbţiei scăzute de lichide (blocaj limfangitic din cauza bolii metastatice). Poate duce la edem pulmonar alveolar. 4 aspecte imagistice cheie: Lichid între septuri Septuri interlobulare îngoșate “peribronchial cuffing” Kerley B lines Colecție pleurală  2. Pneumonia interstițială - În faza incipientă nu există nici un semn radiografic evident, în afara unui modelul reticular fin, - Unterior apare modelul specific honeycombing (spații chistice cu aspect de fagure de miere), bronhiectazii de tracțiune, pierderea volumului pulmonar. A B Pneumonia pulmonară interstițială. Secțiune în plan coronal. (image A), și axial(image B), fereastră pulmonară. Fibroză pulmonară difuză caracterizată prin multiple spații chistice cu aspect de fagure (săgeată albastră) dispuse în ambele câmpuri pulmonare, ce asociază dilatații bronșiectatice, pereți bronșici cu aspect îngroșat. Colecție pleurală bazală stângă (săgeată roșie).  Leziuni interstițiale de tip nodular: 1. Carcinomul bronhogenic Apare de obicei ca un nodul solitar, cu margini neregulate și spiculate, situat periferic sau central la nivelul parenchimului pulmonar. -Adenocarcinomul este cel mai frecvent tip - carcinom cu celule scuamoase - carcinom cu celule mici - carcinom cu celule mari Examinare radiografică incidență PA. Pacient cu cancer hilar endobronșic. Aspectul radiografic pune în evidență: Opacitate hilară dreaptă, inomogenă, ce nu permite vizualizarea traiectelor vasculare hilare, cu caracter infiltrativ, contur extern spiculiform. Conform semnului de suprapunere al hilului, leziunea are aparteneță hilară.  Semnul de suprapunere hilară - Este util în identificarea unei leziuni ca fiind localizată anterior sau posterior de hiulul pulmonar. - O opacitate localizată în aria de proiecție a hilului pulmonar, care nu prezintă delimitare netă față de structurile hilare, reprezintă o leziune dezvoltată la nivelul hilului. - Dacă însă structurile hilare, sunt vizibile prin opacitate, înseamnă că leziunea este localizată anterior sau posterior de hilul pulmonar. - Cele mai frecvente cauze de procese care siluetează hilul pulmonar sunt: lichidul pericardic, tumori mediastinale , adenopatii, cardiomegalie 2. Leziuni metastatice pulmonare Se împart în 2 categorii în raport cu calea de diseminare:  Hematogenă-apar noduli pulmonari intraparenchimatosi - semn de “cannonball”-ghiulea de tun  Limfatică – principalele caracteristici: - Liniile Kerly, lichid în fisuri, colecție pleurală  Extensia directă - rară - produce o masă subpleurală localizată în plămân, cu distructie osoasă asociată (la nivelul arcurilor costale). Diseminare Diseminare Direct extension! hamatogenă! limfatică! Carcinom la nivel Plămân Osteosarcomul cranian sau cervical Ewing Cancer mamar Glanda mamară Mezoteliomul Carcinom renal Stomac Carcinom colorectal Pancreas Carcinom testicular Carcinom de și vezicular prostată Sarcom la nivelul părților moi Melanom Afecțiuni interstițiale, model reticulo-nodular: 1. Sarcoidoza este o boală inflamatorie multisistemică de etiologie necunoscută care formează granuloame. 2. Etapa 1: adenopatii fără leziuni pulmonare asociate 3. Etapa 2: adenopatii cu afectare pulmonară aosciată 4. Etapa 3: afectarea pulmonară fără adenopatie asociată 5. Etapa 4: fibroza pulmonară Sarcoidoză. Radiografie toracică incidență PA, evidențiază adenopatii hilare bilateral, (săgeți albastre solide), adenopatie paratraheală dreaptă (săgeată roșie)- o distribuție clasică în sarcoidoză. În plus, pacientul are o boală pulmonară interstițială bilaterală difuză evidențiată prin desen reticulonodular (săgeată verde)  Afecțiuni interstițiale, model reticulo-nodular: 2. Silicoza este o boală pulmonară apărută ca urmare a inhalării particulelor de siliciu. Se manifestă prin prezența de noduli centrilobulari şi perilimfatici predominant în lobul superior, combinaţi cu arii de fibroză ca reacţie la particulele de siliciu inhalate. Examinare imagistică CT. Secțiune axială (fig. 18), secțiune în plan coronal (fig. Nr 19), fereastră pulmonară. Pacient cu solicoză în stadiul avansat. Aspectul imagistic al leziunilor se descriu astfel: importante placarde fibrotice localizate la nivel pulmonar bilateral, cu fibroză chistică asociată la nivelul pulmonar stâng, cu multiplii limfonoduli cu calcificări în coajă de ou. A B  Afecțiuni pulmonare mixte- tip alveolar și interstițial- tuberculoza Ciclul infecţiei tuberculoase 1. TUBERCULOZA PRIMARĂ 2. TUBERCULOZA SECUNDARĂ Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material. Mycobacterium tuberculosis Tuberculoza pulmonară primară, aspecte radiografice: Localizarea la nivelul lobilor superior cel mai frecvent Complexul Gohn sau Ranke  Leziunea Gogn (consolidare nodulară/pneumonie lobară) (săgeată albastră).  limfangită(săgetă roșie)  Adenopatii hilare (săgeată verde) Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.  Afecțiuni pulmonare mixte- tip alveolar și interstițial- tuberculoza Tuberculoza post- primară/secundară/reactivată: Segmentele superioare ale lobilor inferiori și segmentele apicale și posterioare ale lobilor superiori sunt principalele zone afectate de infecție Necroză cazeoasă și tuberculoame (colecții de macrofage mono-nucleare și celule gigante Langerhans încercuite de limfocite și fibroblaste) Cavitație Fibroză și bronșiectazie A B Tuberculoză postprimară cu caverne. La nivelul lobilor superior se evidențăază leziuni cavitare, cu margini subțiri, netede, fară nivel lichidian intralezional, (săgeată albastră). Aspectul este specific pentru tuberculoză. În prezența unei leziuni cavitarei, contextul clinic este cel care stabilește posibila reactivare a bolii. Afecțiuni pulmonare mixte- tip alveolar și interstițial- tuberculoza Tuberculoza miliară primară/reactivă Diseminare hematogenă Micronoduli pulmonari disemnați difuz în ambele câmpuri pulmonare Tuberculoza miliară.!!! La începutul bolii, nodulii sunt atât de mici încât sunt adesea dificil de detectat pe radiografiile convenționale. Când ajung la o dimensiune de aproximativ 1 mm sau mai mult, încep să devină vizibili. Tuberculoza miliară reprezintă răspândirea hematogenă a bacilului koch  B Leziuni nodulare multiple diseminate (săgeată albastră) la nivelul ambelor câmpuri pulmonare, sugestive pentru tuberculoza miliară. TBC avansat - fibrotorace Ce sunt bronșiectaziile? =dilatații bronșice care pe termen lung pot cazua acumulare de mucus la nivel endobronșic, aspect ce constituie un factor predispozant pentru dezvoltarea infecțiilor pulmonare Semne imagistice asociate bronșiectaziilor sunt: Tram track sign – Semnul liniilor de - lumenul bronhiilor dilatate este dublu față tramvai de lumenul arterei pulmonare adiacente Este un semn asociat boronșiectaziilor - peretele bronșic apare îngroșat de tip cilindric, în care peretele bronșic - structurile bronșice sunt vizibile până la apare îngroșat conferind aspectul de nivel subpleural tram line (linii de tramvai). - nu apar stenoze sau îngustări ale lumenului bronșic. Examinare imagistică CT toracică. Secțiune axială. Examinare imagistică CT toracică, secțiune axială, fereastră Fereastră pulmonară. Bronțiectazii cilindrice cu perete pulmonară. îngroșat, cu aspectul “semnului de tram track”. Fibroză pulmonară cu bronșiectazii. Semnul inelului cu pecetă pozitiv. Opacefierea hemitoracelui!! Sunt 3 cazue majore care conduc la opacefierea hemitoracelui: Atelectazia întregului plămân Colecție pleurală masivă Focare pneumonice ce ocupă întreg plămânul Pneumonectomie  Atelectazia întrgului plămân Atectazia întregului plămân Radiografia toracică incidență PA. este cauzată de obstrucția Opacifierea întregului hemitorax uneia dintre bronhiile stâng. Există un shift al inimii spre principale în caz de stânga. Inima acoperă acum neoplasm, astm, corp străin. coloana vertebrală (săgeata Rezultatul este pierderea albastră). Traheea (săgeata roșie) este deplasată spre stânga de la volumului pulmonar, iar linia mediana. Aceste constatări structurile mediastinale sunt sunt caracteristice pierderii de tracționate către atelectazie. volum din atelectazia întregului plămân. Pleurezia lichidiană Este dată de acumularea în cantităţi diferite a lichidului : în marea cavitate pleurală în pleurele interlobare, mediastinale şi diafragmatice Pleurezia lichidiană: liberă sau închistată la diferite nivele Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material. Pleurezia lichidiană liberă -in marea cavitate pleurală (revărsatul pleural liber) este caracterizată prin : semne directe opacitatea de intensitate mare, omogena, de tip lichidian: 1. mobilizabilă 2. mai intensă la bazele pulm. 3. Limita sup. : - contur flu - coresp. liniei lui Damoiseau indirecte din partea mediastinului, diafragmului, plămânului şi cutiei toracice Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material. Colecție pleurală masivă Dacă o cantitate de lichid de tip exudat/transudat, sau lichid serohemoragic, umple spațiul pleural Opacefiere completă a hemitoracelui astfel încât sa produca opacefierea stâng.(săgeată roșie). Traheea pare întregului hemitorax, atunci lichidul deviată la dreapta. (săgeată roșie). poate acționa ca o masă care Modificări caracteristice colecției pleurale comprimă țesutul pulmonar subiacent. masive. Cauze: neoplasm, metastaze, hemotorax,tuberculoză. Structurile mediastinale sunt deplasate controlateral. Puteți urmări traheea care apare deviată. !!! Paient adult cu hemitorace opacefiat, fară deplasarea structurilor mediastinale, ce asociază revărsat pleural-poate fi sugestiv pentru carcinom bronhogenic Pneumonie extinsă la nivelul unui întreg câmp pulmonar Semnul bronhogramei aerice de regulă este prezent. Structurile medisatinale (inima, traheea), nu apar deplasate Hemidiafragmul nu este vizibil-semnul siluetei prezent Pneumonie la nivel de LSS. Există opacifiere aproape completă a hemitoraxului stâng (săgeata albastră), fără deplasarea cordului Există bronhograme de aer în zona superioară a opacificării (săgeata verde). Aceste constatări sugerează o pneumonie, mai degrabă decât atelectazie sau colecție pleurală. Pacientul a avut Streptococcus pneumoniae prezent în spută.  Pneumonectomie Pneumonectomia este termenul folosit Pneumonectomie dreaptă. pentru indepartarea chirurgicala a Prima zi post-operator. Această intregului plaman. radiografie postoperatorie a fost Numai după câteva săptămâni, obţinută la mai puţin de 24 de hemitoraxul devine opac, în primă fază ore după ce acest pacient a este o cavitate cu conținut lichidian. suferit o pneumonectomie pe În timp, se dezvoltă un proces de partea dreaptă pentru un fibroză și hemitoraxul poate rămâne carcinom bronhogenic. Există opac. cleme chirurgicale în regiunea În plus, a 5-a sau a 6-a coastă poate fi hilului drept (săgeata albastră), îndepărtată în timpul intervenției iar a cincea coastă dreaptă a fost chirurgicale. îndepărtată chirurgical pentru a efectua pneumonectomia. În următoarele câteva săptămâni, la nivelul hemitoraxul drept va fi o cavitate umplut cu lichid. În timp structurile mediastinale vor fi deplasate de partea pneumectomiei.  Fără istoric Cordul și Hemidiafragmul chirurgical traheea este siluetat Atelectazie-de aceeasi parte cu atelectazia Deplasate Colecție pleurală masivă-deplasate de Hemitorace opacefiat partea opusă colecției Fără deplasare Pneumonia Ce este atelectazia? Este o pierdere de volum pulmonar ce duce la creșterea densității plămânului implicat (devine mai alb)-opac Semnele radiografice ale atelectaziei  Deplasarea (shift) fisurilor interlobare (oblică, orizontală) spre zona atelectaziei.  Creșterea densității plămânului afectat- opac  Deplasarea structurilor mobile mediastinale (trahee, inimă) către partea atelectatică și suprainflația/hiperinflația compensatorie a plămânului neafectat.  Hemidiafragmul de partea afectată este ascensionat.  Tipuri de atelectazie Atelectazie subsegmentară- densitate liniară în bandă paralelă cu diafragma și traversând toate segmentele lobului inferior (DD cu fibroză). Atelectazie Subsegmentară. densități liniare în bandă care se extind pe toate segmentele lobilor inferiori, paralel cu diafragma (săgeți albastre). Aceasta este o apariție caracteristică a atelectaziei subsegmentare, uneori numită și atelectazie discoidă sau atelectazie asemănătoare plăcii.  Tipuri de atelectazie Atelectazie compresivă (pasivă) – comprimarea parenchimului pulmonar în context de efuziune pleurală, pneumotorax, mase intraparenchimatoase, care determină pierderea volumului pulmonar. Atelectazie compresivă, secundară unei colecții pleurale masive drepte. Opaceficării jumătății inferioare a plămânului drept (săgeata albastră).  A B Examinare CT toracică cu contrast. Vedere axială. Imagine Fereastră mediastinală (A), Fereastră pulmonară (B). Colecție pleurală dreaptă în cantitate mare,liberă, cu densități seroase.(săgeți albastre). Lobul inferior stâng (săgeata roșie) este atelectatic, fiind comprimat de fluidul pleural care îl înconjoară. Defecte de umplere la nivelul AP primitive stângi, în cadrul embolismului pulmonar (săgeată galbenă) Golden S-sign- Semnul literei S Semnul este vizibil pe radiografia toracică, apare în cazul în care o masă dipusă hilar are caracter obstructiv și determină o atelectazie de lob superior. Apare sub forma litere S inversate, descrisă imagistic atfel: bucla superioară a literei, este laterală și concavă fiind dată de fisura orizontală care apare tracționată prin prezența atelectaziei bucla inferioară, este medială și convexă fiind formată de marginea masei hilare. Atelectazia ostructivă Atelectazie la nivel de LSD și masă hilară asociată. Semnul Golden S inversat prezent. O masă de țesut moale localizată la nivelul hilar drept (săgeata albastră solidă) provoacă atelectazia lobului superior drept Fisura minoră este deplasată în sus spre zona de densitate crescută (săgeata roșie), indicând pierderea volumului lobului superior drept. Forma marginii curbate formată de masă și fisura minoră ridicată cuprind ceea ce se numește golden S inversat. Atelectazia rotundă Această formă de atelectazie compresivă este de obicei observată la periferia bazei pulmonare și se dezvoltă dintr-o combinație de patologie pleurală anterioară (de exemplu., expunerea la azbest sau tuberculoză) și formarea unei efuziuni pleurale care produce atelectazie compresivă adiacentă. Atelectazia Rotundă la nivel de LIS. Masă cu densitate de țesut moale localizată subpleural la nivel de LIS. (săgeata solidă roșie). Marcajele bronhovasculare în formă de cometă provin din “masă” și se extind înapoi la hil (săgeata albastră solidă). Această combinație de constatări este caracteristică atelectaziei rotunde și nu trebuie confundate cu un proces neoplazic. Cele mai frecvente cauze pentru apariția atelectaziei Procese neoplazice pulmonare Tumora de apex pulmonar -Pancoast Mase dezvoltate endobronșic Aspirația de corpi străini Mase mediastinale compresive Colecții pleurale în cantinate mare ce determină compresie Intubație selectivă Conținut mucoid intraluminal la nivel bronșic Stenoze bronșice Colecții pleurale În spațiul pleural în mod normal există 2-5 ml lichid. Fluidul este resorbit prin drenaj limfatic. Atunci când rata de formare a fluidului depășește rata de curățare/rebsorție, lichidul se acumulează în spațiul pleural. Cauze:  insuficiență cardiacă congestivă  Hipoproteinemie Clasificare:  pneumonie/reacţie de Transudat/Exudat hipersensibilitate creșterea presiunii venoase centrale Unilateral/Bilateral  atelectazia (care determină scăderea presiunii în spațiul pleural)  Natura lichidului pleural Exudat sau transudat, în funcţie de conţinutul lor proteic şi de concentraţia de LDH (lactat dehidrogenază). Transudat (când Exudat (este rezultatul presiunea osmotică inflamatiei) este scăzută) Infarctul miocardic acut Tumori Hipoalbuminemia Empiem Ciroza Hemotorax Sdr. nefrotic Chylotorax Radiografie toracică. Incidență PA. Colecție lichidiană liberă la nivelul cavității pleurale, în Radiografie toracică. Incidență PA. cantitate medie, evidențiată radiografic ca opacefiere Colecție pleurală în cantitate mare. omogenă a 1/2 inferioare a câmpului pulmonar drept, Opacefiere omogenă a întregului câmp pulmonar cu componentă atelectatică asociată prin compresie, stâng, ce exercită efect compresiv asupra cu ștergerea conturului cardiac pe aceeași parte- structurilor mediastinale, acestea fiind deplasate semnul siluetajului pozitiv. controlateral, cu ștergerea conturului cardiac stâng- semnul siluetajului pozitiv Caracteristicile imagistice ale colecțiel pleurale sunt !!!!!: Ștergerea sinusurilor costofrenice cel posterior la 75 ml Lichidul pleural pare să se extindă mai sus de-a lungul marginii laterale a toracelui decât medial în proiecția frontală. Efuziunea are ca rezultat o formă distinctivă de menisc, fiind mai sus pe părțile laterale și mai jos în centru - semnul meniscului Colecție pleurală liberă/multiloculară Colecție pleurală -2l- întregul hemitorax va fi opacifiat. Pe măsură ce lichidul umple spațiul pleural, plămânul tinde să colabeze (atelectazie pasivă). Colecția pleurală masivă-opacefiere omogenă, pe imaginea radiografică Colecțiile pleurale masive exercită efect compresiv asupra structurilor mediastinale, inima și traheea apar deplasate controlateral https://www.slideshare.net/slideshow/how-to-read-a-chest-x- ray-film-radiographpptx/258418450  A B Semnul Meniscului, colecție pleurală dreaptă (A) Pe incidența PA , lichidul pleural se extinde de obicei mai lateral (săgeata albastră) decât medial (săgeata roșie). (B) pe incidența laterală la acest pacient, colecția pleurală are formă meniscoidă, ridicându-se puţin mai sus posterior decât anterior (săgeţi verzi). Forma U al colecției se numește semnul meniscului. Examinare CT toracică nativă. Fereastra mediastinală. Vedere axială. Colecție pleurală liberă bilaterală (săgeți albastre), care asociază zone de atelectazie pulmonară prin compresie (săgeată roșie).  A B Dispoziția colecției pleurale în raport cu poziția pacientului. (A) Examinare în incidență AP. Opacefiere difuză la nivelul întregului câmp pulmonar drept, mai accentuată bazal (săgeată albastră).(B) acelasi pacient incidență PA, opacefiere bazală dreaptă. În contextul gravitației colecția lichidiană se concentrează bazal. (săgeata verde). Această schimbare simplă a poziției poate produce impresia greșită că o colecție pleurală a scăzut sau a crescut cantitativ. Colecție pleurală loculată/multiloculară Posibilele Adeziuni din spațiul pleural, cauzate cel mai adesea de infecții vechi sau hemotorax, pot limita mobilitatea normală a unei efuziuni pleurale - aceasta produce efuziune localizată. Efuziunile localizate pot fi suspectate atunci când o efuziune are o formă sau o locație neobișnuită. Efuziuni Pleurale Localizate. Opacități omogene cu forme neobișnuite (colecții lichidiene), care sfidează gravitația, (săgeţi albastre şi roşii), deoarece sunt prinse în spaţiul pleural, de obicei prin aderenţe. Efuziunile localizate pot fi suspectate atunci când au o altă formă decât meniscoidă și/sau sunt localizate în alte zone decât baza pulmonară. Imagine radiografică a unui pacient cu metastaze pulmonare bazale.  Colecții pleurale închistate la nivelul fisurilor Numite pseudotumori fisurale sunt colecții neregulate de tip transudat, în formă lenticulară, care se dezvoltă aproape întotdeauna la pacienții cu insuficiență cardiacă congestivă (ICC). Se remit atunci când patologia de bază este tratată. A B Opacități omogene cu aspect pseudotumoral la nivelul fisurilor pulmonare, cu formă lenticulară caracteristică. (săgeţi albastre solide)  Efuzie laminară Situată în periferia plămânului, lângă SCD, în forma de bandă, subțire la pacienţii cu insuficienţă cardiacă congestivă sau carcinomatoză limfangitică Efuziunea Pleurală Laminară, la un pacient cu insuficiență cardiacă congestivă. O bandă subțire de densitate crescută (săgeata albastră) se extinde superior de la baza pulmonară, fără să șteargă unghiului costofrenic (săgeata roșie) Fluidopneumotorace-Hidropneumotorace Prezența unor cantități anormale de lichid și aer în spațiul pleural Cauze: Traumă Context postoperator Iatrogen Fistulă bronhopleurală Nivel lichidian orizontal!!!! Nivel lichidian orizontal Este vizualizat atât pe radiografie toracică, cât și pe imagistica CT. Este descrisă ca o imagine hidro-aeriană cu un nivel orizontal, care în partea superioară conține aer, iar jumătatea inferioară conține lichid. Acest semn apare cu predilecție în abcesul pulmonar, empiemul pleural sau hidropneumotorace. Alte condiții în care acest semn poate fi găsit sunt: leziune cavitară cu hemoragie, cancer pulmonar suprainfectat, metastaze pulmonare suprainfectate parțial excavate. Hidropneumotorace. Spre deosebire de efuziunile pleurale, a căror formă meniscoidă este guvernată de reculul elastic al plămânului, hidropneumotoracele produce un nivel orizontal lichidian (săgeata albastră), interfață aer-fluid. Spre deosebire de CT radiografia convențională nu este în măsură să facă distincția între sânge și orice alt fluid. AIR FLUID  Examinare Ct toracică nativă. air Secțiune axială. Fereastră pulmonară. Hidropneumotorace drept, cu drenaj, ce asociază minimă atelectazie prin compresie. fluid  air fluid Examinarea radiografică în incidență PA. Examinare imagistică CT toracică nativă, fereastră pulmonară. Abces pulmonar lob inferior stâng. Examinarea CT nativă, pune evidență la nivel postero- bazal stâng, o colecție Opacitate mixtă cu nivel hidro-aeric, localizată în încapsulată bine delimitată, cu contur net, rotund-ovalară, cu conținut mixt hidro- aria de proiecție a lobului inferior stâng , de aeric, cu nivel orizontal, dimensiuni de 98/95 mm, componenta lichidiană având intensitate mare de tip lichidian în 2/3 inferioare, diametrul de 75 mm, densitați 20Uh (parafluid), ce exercită efect compresiv, și densitate aerică în 1/3 superioară. Leziunea asupra parenchiumului pulmonar adiacent, cu minima zona de atelectazie prin prezintă unghi de racordaj ascutit la peretele compresie. Aspectul imagistic pledează pentru abces pulmonar. thoracic, ceea ce indica origine Condensare pulmonara cu bronhogramă aerică la nivelul segmentului anterior, intraparenchimatoasă. lingular superior si inferior la nivel de LSS, ce asociază mici cavități – aspect imagistic ce pledează pentru pneumonie necrozantă. Colecție lichidiană închistată la nivel scizural stâng.  A B Examinare imagistică CT toracică nativă Secțiune sagitală , secțiune coronală. Abces pulmonar postero-bazal stâng, parțial evacuat. Minimă atelectazie prin compresie asupra parenchimului pulmonar adiacent. Minimă colecție lichidiană închistată scizural Pneumonia Afecțiuni/leziuni alveolare Patru etape de evolutie: Afecțiuni interstițiale  Congestie  Hepatizare roșie Caracteristici :  Hepatizare gri Opacitate imprecis delimitată  Rezoluţie Bronhogramă aerică (mai ales când este afectată 1/3 mijlocie a câmpulrilor pulmonare) Semnul siluetei prezent lobară/segmentală/interstițială//rotu ndă/ cavitară Se poate asocia cu colecție pleurală Microorganisme implicate: Streptococcus pneumonie; Staphylococus aureus: consolidare, revărsat pleural Virusuri: boală interstițială Klebsiella pneumonie: consolidarea lobului superior, deplasează fisura Pneumocystis carinii: consolidare centrală/îngroșarea septurilor Mycobacterium tuberculosis: afectează lobul superior, și poate afecta lobul inferior (de partea opusă) Pseudomonas aeruginosa/Bacteroides: lobul inferior, cavitează Coccidioides: cavitează (peretele subțire, lobul superior) Histoplasma: noduli multipli Aspergillus: numit și aspergillus alergic, aspergilloma Cryptococcus: nodul unic  La nivelul apical LSS, se observă prezența unei imagini cavități locuite de o masă (săgeată albastră) , cu prezența semnului semilunei, la un pacient cu aspergiloză. Semnul de semilună apare ca aer interpus între o masă intracavitară, asemănătoare unei mingii și peretele cavității. RTG toracică- multiple leziuni de aspergiloză, în ambele câmpuri pulmonare RTg toracică, incidenșă PA. Opacitățile macronodulare de intensitate pneumonică dispuse peri, para și infrahilar drept (săgeata albastră), cu bombarea fisurii orizontale, care asociază colecție pleurală în cantitate medie, cu ștergerea conturului cardiac și diafragmatic - semnul siluetei pozitive. Consolidarea pulmonară paracardiacă stângă (săgeată roșie). Klebsiella pneumonie. Examinare radiografică, incidență PA și laterală. Opacitate rotund-ovalară, de intensitate supracostală, bine delimitată, de aproximativ 6 cm, localizată la nivelul lobului superior drept, placată pe pleură cu marginile net definite, perpendiculare pe pleură, unghiul de racordaj este ascutit, ceea ce indica apartenența parenchimatoasă. Aspectul radiografic pledeză pentru pneumonie rotundă Patternuri: Pneumonie lobară!!!!: pneumonia tipică cauzată de Strectococcus pneumoniae (prototip: pneumonie pneumococică) -tinde să fie omogenă, -ocupă cea mai mare parte sau întregul lob, -are bronhogramă aerică, - semnul siluetei pozitiv (săgeata albastră) Patternuri: Pneumonie segmentara !!!!: numită și bronhopneumonie, cauzată de Staphylococcus aureus. - Opacitățile tind să conflueze. - În contextul bronhopneumoniei se produce exudat, care obstrucționează caile respiratorii, spre deosebire de pneumonia lobara. - Ca urmare semnul bronhogramei aerice poate să lipseasă. - Asociat poate să apară atelectazie.  Patternuri: Pneumonie interstițială !!!: model fin, reticular, deoarece implică septurile alveolare și peretele căilor respiratorii. Pneumonie rotundă !!!!: - apare la copii, - Localizare în segmentele posterioare - În lobi inferiori în contextul infecției cu Haemophilus influenza, Streptococcus și Pneumococcus Diagnostic diferențial: afecțiuni neoplazice - Smptomele infecțiilor în pneumonie!!!! Pneumonie Rotundă, în cazul unui copil de 2 ani care prezenta tuse și febră. Masă rotund-ovalară, cu densitate de țesut moale în câmpul pulmonar mijlociu drept. Pneumonia rotundă este rară după vârsta de 12 ani, iar tumorile sunt rare la copii, astfel încât diagnosticul diferențial favorizează pneumonia la pacienții cu vârste sub 2 ani. Pneumonia cavitară: Microorganismul cel mai incriminat în producerea pneumoniei cavitare este Mycobacterium tuberculosis. Pneumonia stafilococică poate cavita și produce pneumatocele cu pereți subțiri, în special la copii. Pneumonie Cavitară. Imagine axială CT nativă. Leziuni cavitare localizate la nivelul lobilor superiori bilateral, fără conținut lichidian. (săgeți albastre). Pneumonia cavitară a lobului superior este specifică în tuberculoza reactivă. Pneumonie de aspirație:. Segmentele superioare ale lobilor inferiori și segmentele posterioare ale lobilor superiori sunt cele mai afectate Pneumonie de aspirație la nivelul ambilor lobi inferiori. Examinare toracică nativă, imagine axială. Pneumonia de aspirație apare cel mai frecvent în porțiunile cele mai active ale plămânului. În poziția verticală, lobii inferiori sunt afectați. În poziție orizontală, segmentele superioare ale lobilor inferiori și segmentele posterioare ale lobilor superiori sunt cele mai implicate. Bibliografie: Learning Radiology: Recognizing the Basics - Edition 4 Elsevier , 2019, William Herring