Fiebre y Fiebre de Origen Desconocido PDF

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03 Fiebre y fiebre de origen desconocido Única página de Facebook: bit.ly/ 3bdIuBO Tenemos MÁs de 11 años vigentes ininterrumpidamente, Vaya al LINK ó llame a nuestro ÚNICO Celular-Whatsapp 992698650 en varias ocasiones, con una duración de más de 3 semanas, y cuyo diag- nóstico no hubiera sido posible después de 1 semana de estudio hospita- No es un tema del que hayan aparecido muchas preguntas en las lario. Sin embargo, los cambios en el aspecto etiológico, diagnóstico y las últimas convocatorias. peculiaridades de algunos grupos de pacientes han permitido establecer Sin embargo, su lectura atenta puede ayudar a adquirir una idea general desde los años 90 una nueva clasificación. Ésta incluye: sobre el paciente con fiebre prolongada o de origen desconocido, FOO clásica. Se corresponde con la definición, pero establece como especialmente en relación con su diagnóstico diferencial y abordaje diagnóstico básico. criterio la ausencia de diagnóstico después de 3 días de estudio hos- pitalario o 3 visitas en consultas externas. Debe tenerse en cuenta que la temperatura, como otras constantes biológi- FOO nosocomial. Acontece en un paciente hospitalizado que no pre- cas, presenta oscilaciones circadianas en los diferentes momentos del día, sentaba infección o incubación de la misma al ingreso. También son siendo máxima en el periodo vespertino, cuando puede ascender hasta casi necesarios 3 días para establecer el diagnóstico como tal. Las infeccio- un grado respecto a otros momentos. nes asociadas a catéteres intravasculares, la colitis por C. difficile y la fie- bre medicamentosa son entidades a considerar en este grupo. En el caso Se define como fiebre la temperatura mayor de 38 oC, en tanto que por de fiebre medicamentosa, ésta desaparece a los 2-3 días tras la disconti- febrícula será la temperatura que oscila entre 37-38 oc. Debe diferenciarse nuación del fármaco, aunque según el metabolismo de algunos fármacos la fiebre de la hipertermia, en la que la temperatura aumenta por encima puede persistir hasta 1 semana tras la suspensión del medicamento. del nivel regulador del hipotálamo por una alteración directa del mismo. FOO asociada a neutropenia. El paciente debe presentar menos de 500 neutrófilos/~I y no conocerse la etiología después de 3 días de estudio. Las infecciones por Candida y Aspergillus son frecuentes en este grupo. 3. 1. Fisiopatología de la fiebre FOO asociada a la infección por VIH. La duración de la fiebre debe prolongarse más de 4 semanas. Las causas más frecuentes en este La acción de determinadas sustancias denominadas pirógenos exógenos (virus, grupo son las infecciones por micobacterias, CMV, Leishmania, las bacterias, endotoxinas, inmunocomplejos o linfocinas) produce la liberación de neoplasias y el síndrome inflamatorio de reconstitución inmunitaria pirógenos endógenos, que son proteínas producidas por los polimorfonucleares, tras el inicio del tratamiento antirretroviral. monocitos y células del sistema mononuclear fagocítico. Entre los principales piró- genos exógenos se encuentra la endotoxina, presente en la membrana de las bac- Etiología terias gramnegativas; entre los endógenos, destaca la interleucina (lL)-1, el factor de necrosis tumoral (TNF-~ yTNF-m, el interferón-a y la IL-6. Estos pirógenos endó- A. Infecciones genos producen activación del centro termorregulador hipotalámico por medio de sustancias tales como el AMP-cíclico, las prostaglandinas o la serotonina. Han sido la causa habitual de la FOD hasta la actualidad (25-35% de los casos, según las series) y continúan siendo la principal etiología en los paí- La fiebre produce una serie de ventajas biológicas al estimular la respuesta ses en vías de desarrollo. En los últimos 50 años, las infecciones y las neo- del sistema inmunitario por diversos mecanismos. Por una parte, conduce al plasias han descendido en términos relativos en favor de las enfermedades aumento de la síntesis de proteínas de fase aguda, entre las que destaca la inflamatorias no infecciosas y de los casos sin diagnóstico, que pueden lactoferrina que posee propiedades microbicidas y que condiciona un aumento llegar a constituir más del 50% de los casos en algunas series. del secuestro de hierro sérico (la presencia de hierro libre es necesaria para la replicación de muchas bacterias y hongos en el organismo). Asimismo, la fiebre Entre las enfermedades que pueden cursar como FOD en este grupo se condiciona un incremento de las inmunoglobulinas y la actividad bactericida de encuentran la tuberculosis, que es la causa infecciosa más frecuente (sobre los fagocitos. Sin embargo, no estimula la vía alternativa del complemento (que todo en forma de tuberculosis miliar o extrapulmonar), fiebre tifoidea, bru- se activa fundamentalmente en la presencia dellípido A dellipopolisacárido de celosis (estas dos últimas cada vez menos frecuentes en nuestro medio), la membrana externa de los gramnegativos) (MIR 13-14, 63-CO). abscesos intraabdominales, endocarditis bacteriana subaguda, patología de la vía biliar, hígado o riñón, o leishmaniasis visceral. 3.2. Fiebre de origen desconocido B. Neoplasias La fiebre de origen desconocido (FOD) fue clásicamente definida como Aunque el advenimiento de las técnicas de imagen ha hecho que sean aquel proceso que cursa con una temperatura superior a 38,3 oC objetivada menos frecuentes en el porcentaje de pacientes con FOD, hay que tenerlas CUIDADO, ESTAFADORES IMITAN nuestra página, tienen varios celulares, nos COMPRAN SÓLO una parte y REVENDEN INCOMPLETO  03. Fiebre y fiebre de origen desconocido. IF Única página de Facebook: bit.ly/ 3bdIuBO Tenemos MÁs de 11 años vigentes ininterrumpidamente, Vaya al LINK ó llame a nuestro ÚNICO Celular-What p 992698650 siempre en consideración. La causa más habitual son los tumores hemato- A continuación, se realiza una exploración física completa, fijándose en la lógicos (leucemia y linfoma). Dentro de los tumores sólidos, el más común posible existencia de estigmas cutáneos de endocarditis bacteriana, ade- es el hipernefroma (o carcinoma de células renales). Existen otras formas nopatías, visceromegalias, masas abdominales o ruidos cardíacos patológi- de adenocarcinoma como son el hepatocarcinoma, el adenocarcinoma de cos (sugerentes de mixoma articular). colon, tumores gastrointestinales, otros tumores con metástasis hepáticas, carcinoma de ovario diseminado o mixoma auricular (en este último caso, Como pruebas complementarias, además de las analíticas convenciona- sobre todo en los tumores de pequeño tamaño que se ha comprobado que les, deben tomarse cultivos, incluyendo hemocultivos. Éstos pueden ser la pueden producir IL-6). clave en el diagnóstico de la FOD y deben extraerse, si es posible, en ausen- cia de tratamiento antibiótico previo. C. Enfermedades autoinmunitarias sistémicas y autoinflamatorias Otros métodos de estudio son la serología para enfermedades infecciosas, prueba de tuberculina, pruebas inmunológicas y técnicas de imagen como La mayoría de las series las sitúan en tercera posición como causa de FOD. la ecografía, radiografías o TC torácica y abdominal. Entre ellas, destacan la arteritis de células gigantes (causa más frecuente de FOD secundaria a vasculitis en el anciano) y la enfermedad de Still del adulto, Si se continúa sin diagnóstico después de estos pasos previos, se aconseja que debe sospecharse en pacientes jóvenes con hepatoesplenomegalia, la realización de biopsias, siendo preferible aquel órgano que parezca más artralgias, odinofagia, exantema asalmonado fugaz en el tronco y marcada afectado. Para su localización, la gammagrafía de leucocitos marcados con elevación de la ferritina sérica (particularmente de la forma no glucosilada). In-111 ha sido superada, como técnica más reciente, por la tomografía por emisión de positrones (PET) con glucosa marcada con 18-flúor-desoxiglu- D. Miscelánea cosa ('8F-FDG), que presenta una buena sensibilidad para la identificación de lesiones neoplásicas, infecciosas o inflamatorias. Otras causas de FOD son la fiebre por medicamentos, tromboembolismo pulmonar de repetición, enfermedad inflamatoria intestinal (aún en ausen- En ausencia de un signo o síntoma guía, la muestra histológica más ren- cia de síntomas digestivos en ocasiones), fiebre facticia y ficticia, hepatitis table es la médula ósea, seguida del tejido hepático. Uno de los hallazgos granulomatosa idiopática, o enfermedad de Whipple. otras descritas más anatomopatológicos son los granulomas. Las causas de granulomatosis recientemente, como la hipergammaglobulinemia D, las enfermedades hepática de etiología infecciosa son la infección por Mycobacterium tuber- autoinflamatorias y la enfermedad de Kikuchi. culosis (la más frecuente), Brucella, Coxiella (son típicos los granulomas "en rosquilla"), Salmonella, Listeria, Rickettsia, Bartonella, Yersinia, Treponema Diagnóstico pallidum, Nocardia, Toxoplasma, hongos, Fasciola y Leishmania, entre otros. En principio deben excluirse causas comunes de fiebre, como infecciones Debe tenerse en cuenta que, como muchos de los cuadros de FOD son de respiratorias, urinarias, gastrointestinales, heridas o flebitis. causa infecciosa, además del estudio anatomopatológico de la muestra de biopsia, debe realizarse el estudio microbiológico de la misma (incluyendo cultivo para micobacterias y hongos, así como técnicas de PCR). Como regla general, cuanto más tiempo pase sin obtenerse un diagnóstico (periodos superiores a 6 meses), menos probable es el origen infeccioso y mejor es el -+ En general, los granulomas son un tipo de respuesta inflamatoria pronóstico a largo plazo. En caso de sospecha de fiebre de origen tumoral, tisular frente a microorganismos intracelulares. puede ensayarse un tratamiento empírico con indometacina o naproxeno (la respuesta selectiva de la fiebre tras el inicio de estos antiinflamatorios También debe tenerse en cuenta que, en la mayoría de los casos de FOD, se es considerada muy específica para el diagnóstico de FOD para-neoplásica). trata de enfermedades comunes, pero con presentaciones atípicas. El diagnóstico debe basarse en una buena historia clínica, con anamnesis sobre contactos de riesgo o convivencia con personas enfermas, animales, -+ MIR 13-14, 63-CD uso de medicamentos, viajes y exposiciones laborales. CUIDADO, ESTAFADORES IMITAN nuestra página, tienen varios celulares, nos COMPRAN SÓLO una parte y REVENDEN INCOMPLETO  Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.0 edición Única página de Facebook: bit.ly/ 3bdIuBO Tenemos MÁs de 11 años vigentes ininterrumpidamente, Vaya al LINK ó llame a nuestro ÚNICO Celular-Whatsapp 992698650 t/ La FOD se caracteriza por una temperatura superior a 38,3 oC durante actualmente las enfermedades inflamatorias son cada vez más fre- más de 3 semanas y cuyo diagnóstico no se puede establecer, actual- cuentes, así como los casos en los que finalmente no se alcanza un mente, después de 3 días de estudio hospitalario o 3 visitas ambulato- diagnóstico etiológico. rias (FOD clásica). t/ En toda FOD en un paciente inmunodeprimido se debe considerar el t/ Además de la forma clásica, otras categorías reconocidas en esta en- diagnóstico de tuberculosis miliar. tidad incluyen la FOD nosocomial, la FOD asociada a neutropenia y la FOD asociada a la infección VIH. t/ La biopsia más rentable para el diagnóstico etiológico de una FOD, en ausencia de un síntoma guía, es la de médula ósea con estudio anato- t/ Clásicamente, las etiologías más habituales de FOD han sido las in- mopatológico y microbiológico de la muestra. fecciones (en particular la tuberculosis) y las neoplasias; sin embargo, CUIDADO, ESTAFADORES IMITAN nuestra página, tienen varios celulares, nos COMPRAN SÓLO una parte y REVENDEN INCOMPLETO