Sepsis y shock séptico. Fiebre de origen desconocido (PDF) 2024-25

Sepsis y shock séptico. Fiebre de origen desconocido. Tema 50. Dr Reyes Grupos A y B Año 2024-25  Sepsis y shock séptico: Introducción Es una de las principales causas de muerte en niños de todo el mundo. Básic...

Sepsis y shock séptico. Fiebre de origen desconocido. Tema 50. Dr Reyes Grupos A y B Año 2024-25  Sepsis y shock séptico: Introducción Es una de las principales causas de muerte en niños de todo el mundo. Básico y prioritario el manejo inicial Problema de salud pública mundial Medidas para mejorar la oxigenación por incremento en la incidencia: Instituir medidas soporte circulatorio “Código sepsis” se activa si Identificar el origen de la infección. mayor supervivencia de pacientes con sospecha clínica de sepsis Trasladar a un hospital con UCIP. enfermedades de base Estudios y Grandes avances en Conocimiento de su fisiopatología Técnicas soporte vital Prevención: para disminuir la Reconocer y tratar precozmente mortalidad Es fundamental Identificar población de riesgo Diagnóstico rápido a pie de cama Ampliar cobertura inmunización Disponer herramienta clínica para Administrar profilaxis an biótica la iden ficación de la sepsis Constante actualización para Intervención terapéutica precoz: identificar y tratamiento precoz Orientación diagnóstica y mejora supervivencia terapéutica se basa en la sospecha y un enfoque sistematizado  Shock: Definición Shock: incapacidad para mantener la perfusión adecuada de órganos vitales o disminución de la perfusión tisular La perfusión depende de la presión Baro-quiomiorreceptores periféricos responden sanguínea y esta del gasto cardiaco y a la hipotensión e hipoxia y envían mensajes por resistencias vasculares sistémicas el centro vasomotor del SNC y se aumenta la Gasto cardiaco: FC X Vol sistólico Tipos: actividad simpática neuronal y estimula la FC Anafiláctico médula suprarrenal Volumen sistólico: Cardiogénico Precarga Hipovolémico Mecanismos compensación: Neurogénico Mayor actividad simpática Postcarga Séptico Activación renina-angiotendina-aldosterona Contractilidad Incremento catecolaminas circulantes Resistencia: longitud del vaso, viscosidad Liberación ADH o vasopresina sangre e inversamente proporcional a la Secreción factor natriurético auricular cuarta potencia del radio del vaso Sepsis y shock séptico: Definición 2002-2016 Sepsis: es un síndrome clínico caracterizado por alteraciones fisiológicas y Sepsis: disfunción orgánica 2º a la bioquímicas desencadenadas por una infección y que generan una respuesta respuesta del organismo frente a una inmune inadecuada que acaba provocando alteraciones en la infección. microcirculación y disfunción de órganos diana. Shock Séptico: Sepsis con hipotensión Es habitualmente esta respuesta inmune disregulada, más que el propio microorganismo causante de la infección, la responsable de la mayoría de los que no responde a volumen y requiere efectos que desencadenan el fallo multiorágnico fármacos vasoactivos. Cursa con signos de hipoperfusión tisular. Tipos 2002: La definición de sepsis por un comité de expertos en la International Refractario a fluidos Consensus Conference on Pediatric Sepsis: síndrome de respuesta inflamatoria Resistente a catecolaminas sistémica (SRIS) en presencia de una infección sospechada o demostrada. Escala de evaluación rápida 2016: un nuevo comite de expertos en el Third International Consensus ESCALA SOFA (Sequential [Sepsis- Definitions for Sepsis and Septic Shock, indicaban que la definicion previa era poco util en la practica y recomendaban su no utilizacion Related] Organ Failure Assessment) Disfunción orgánica causada por una respuesta anómala del huésped a la Escala qSOFA (quick SOFA) infección que supone una amenaza para la supervivencia (sustituye SRIS) recomendando valorar la disfunción orgánica mediante scores Sepsis y shock séptico: Escala SOFA ESCALA SOFA (Sequential [Sepsis-Related] Organ Failure Assessment) herramienta clínica para valorar al enfermo con sospecha de sepsis Valora 6 órganos: respiratorio, cardiovascular, renal, hepático, hematológico y neurológico Disfunción: 1 o 2 puntos Fallo del órgano: 3 ó 4. Cardiovascular: mayor importancia pronóstica Se considera puntuación basal de 0. Si ≥2 riesgo de mortalidad global de un 10% Sepsis y shock séptico: Escala SOFA Escala qSOFA (quick SOFA) Evaluación Secuencial de Fallos en los Órganos. Criterios clínicos Fácil y rápidamente valorables a pie de cama Sepsis = infección + qSOFA ≥ 2 Variables del qSOFA: Alteración de conciencia, Glasgow ≤ 13: 1 punto Tensión arterial sistólica ≤ 100 mmHg: 1 punto Frecuencia respiratoria ≥ 22 rpm: 1 punto  Sepsis y shock séptico: Definición 2024 El International Consensus Criteria for Pediatric Sepsis and Septic Shock en 2024: SEPSIS: disfunción orgánica grave causada por una respuesta mal regulada a una infección SCORE: recomienda el uso del Phoenix Sepsis Score Una puntuación ≥ 2 en un paciente previamente sano definiría dicha disfunción orgánica grave: SEPSIS Una puntuación ≥ 1 en el componente cardiovascular del score definiría la situación de SHOCK SÉPTICO Sepsis y shock séptico: Phoenix Sepsis Score Phoenix Sepsis Score Sepsis: sospecha de infección y puntuación ≥ 2. Shock séptico: sepsis y ≥ 1 en componente cardiovascular (hipotensión grave, lactato >5mmol/L o medicación vasoactiva PAM: presión arterial media = (presión arterial sistólica + 2 × presión arterial diastólica) / 3. Sepsis y shock séptico: etiología Bacterias Virus La mayoría de las sepsis son por bacterias. Causan menos frecuente sepsis: La frecuencia de cada microorganismo varía Virus Influenza, Parainfluenza y virus Dengue. entre las distintas series publicadas. Virus Influenza H1N1, sospecharse si una coinfección Series recientes europeas principales causas : bacteriana. N. meningitidis. En neonatos y lactantes pequeños, el Herpes simple, S. pneumoniae. los enterovirus y los parechovirus. S. pyogenes, su frecuencia aumenta con la edad e En pacientes inmunodeprimidos el citomegalovirus y infecciones previas (varicela-Influenza) E. coli, frecuencia disminuye con la edad. el virus de Epstein-Barr. S. aureus. Factores clínicos pueden epidemiología diferente Hongos Lactantes 5 años Drepanocitosis Meningococo, neumo Neumococo Staphylococcus Haemophilus Streptococcus pyogenes Salmonella Salmonella Sepsis y shock séptico: fisiopatología Fases: I: lesión y respuesta pro (TNFa, IL-1) y antiinflamatoria (IL-10 y IL-6) II: reacción proinflamatoria estimula la antiinflamatoria: no síntomas III: pérdida regulación respuesta proinflamatoria: vasodilatación capilar, agregación plaquetaria, mal flujo sanguíneo, shock, isquemia, lesión y respuesta pro y antiinflamatoria, anemia, muerte IV: control por la respuesta antiinflamatoria: CARS: sd respuesta antiinflamatoria compensadora V: alternancia inmunológica: severa inflamación o inmunosupresión Respuesta a la infección Respuesta sistémica compromete órganos-tejidos daño tisular Falla la regulación de la respuesta inflamatoria normal: liberación masiva y sin control de mediadores pro y antiinflamatorios Consecuencias de la respuesta Destrucción de gérmenes Lesión endotelial Disfunción de órganos Sepsis y shock séptico: fisiopatología Se produce cuando la respuesta inmune del paciente a la Esto provoca infección es mal regulada y generalizada. alteraciones de la microcirculación y lesiones Dicha respuesta está regulada por mediadores endoteliales como efectos citopáticos que proinflamatorios (TNFα, IL-1) y antiinflamatorios (citoquinas desencadenan fenómenos apoptóticos y disfunción a que inhiben la producción del TNFα y la IL-1, IL-10 y la IL-6) Un adecuado equilibro entre ambos mediadores regula las nivel mitocondrial. etapas del proceso inflamatorio, superando el proceso lesiones en órganos diana y alteraciones en la infeccioso y restaurando la homeostasis. circulación secundarias a la vasodilatación, la redistribución del volumen intravascular y el Se desconoce porqué se descontrola, llevando a un exceso aumento de la permeabilidad capilar. de mediadores proinflamatorios que originan lesiones celulares y un fallo multiorgánico Se supone que influyen factores: Efectos directos del microorganismo, por componentes de la pared bacteriana y/o de toxinas. Excesiva liberación de mediadores proinflamatorios. Activación del sistema del complemento Susceptibilidad genética: polimorfismos en genes que codifican proteínas implicadas en la inmunidad  Sepsis y shock séptico: Clínica Inespecífica y anodina: cuanto < edad Manifestaciones secundarias Pulsos débiles FIEBRE, hipotermia. Temblores, escalofrios Hipotensión: signo mal pronóstico, SIGNO TARDÍO Afectación estado general Cianosis Vómitos, rechazo de alimentación, mialgias Gangrena periférica simétrica: púrpura fulminans Petequias, equímosis Oliguria. Anuria Insufi respiratoria: disnea, hiperventilación Ictericia Taquicardia: SIGNO PRECOZ, MUY SENSIBLE Signos de insuficiencia cardiaca Obnubilación-irritabilidad, confusión, Signos de depresión neurológica: Obnubilación- ansiedad, letargia, coma irritabilidad, confusión, ansiedad, letargia, coma Identificación precoz del shock Taquicardia: signo muy precoz Signos de inestabilidad hemodinámica o Alteración Tª: hipo-hipertermia perfusión disminuida: taquicardia- Alteración del estado mental bradicardia, disminución pulsos periféricos, Afectación del estado general EE frías o moteadas, relleno capilar lento, Alteración de la perfusión coloración pálida-sucia de la piel, taquipnea, Aparición de lesiones purpúricas bradipnea o apnea, estado mental alterado  Sepsis y shock séptico: Clínica Taquicardia Alteración de la temperatura Identificación precoz del shock Alteración del estado mental Alteración de le perfusión Signos de mala perfusión: Cambios nivel de conciencia Oliguria Acidosis y aumento láctico Hipoxemia  Sepsis y shock séptico: Clínica Fases iniciales del shock Fases posteriores del shock Extremidades calientes Extremidades frías Aumento del pulso Pulsos periféricos pobres Aumento de la presión arterial Descenso de la TA Descenso de las resistencias Disfunción miocárdica y caída del GC vasculares sistémicas Consumo tisular O2 excede al aporte Descenso relativo de la precarga Hipoxia tisular Acidosis láctica Taquicardia Función pulmonar alterada. SDRA Aumento del GC peor pronóstico Hipovolemia relativa: lesión Fallo renal endotelial por las citocinas y difusión Fallo hepático del líquido intravascular a los tejidos Pancreatitis Disfunción del SNC CID Sd de disfunción orgánica múltiple: FALLO MULTIORGÁNICO-MUERTE  Sepsis y shock séptico: Clínica Shock caliente: fase precoz Shock frío: fase tardía Más común en niños mayores y adultos y Más común en RN y niños pequeños en sepsis adquiridas hospital Alteración de la contractilidad: bajo gasto Vasodilatación periférica: alto gasto y shock y vasoconstricción periférica Clínica: relleno capilar Clínica: fiebre, relleno prolongado por la capilar rápido por la vasoconstricción vasodilatación periférica, periférica, aumenta FR y taquicárdico, polipnea, FC. Oliguria. TA normal o diuresis normal, alta, alteraciones del alteraciones mentales miocardio y mentales Pulsos saltones y amplios Pulsos débiles Gradiente TA grande Gradiente TA pequeño Extremidades calientes Extremidades frías  Sepsis y shock séptico: Clínica Criterios de gravedad Inicio fulminante empeoramiento rápido estado general Frialdad en extremidades Signos de mala perfusión Relleno capilar enlentecido >2 seg. Coma o estupor Shock: TAS10 días para infecciones respiratorias de vías altas o >3 semanas para mononucleosis infecciosa) Fiebre periódica: episodios recurrentes, más o menos después de una enfermedad febril aguda, con signos regulares, en que la fiebre es el signo cardinal, siendo los objetivos y duración autolimitada sigue con febrícula y síntomas asociados similares y estereotipados en cada uno de manifiesta no estar bien, incapacidad para ir al colegio y los episodios. La duración de la fiebre puede ser de días a hacer actividades sociales semanas, presentando una recuperación completa entre los Adolescentes con altas expectativas personales-familiares episodios Se sigue de “desacondicionamiento” (disminución de la actividad física, de la vitalidad y de la capacidad de acción) Fiebre recurrente: aparece fiebre y otros signos y síntomas, lo que condiciona pérdida de la autoestima y temor a no pero de forma intermitente a intervalos irregulares (a veces, cumplir las expectativas previas. en relación con la discontinuación de terapia antimicrobiana) Pseudo-FOD: episodios febriles sucesivos en contexto de Fiebre medicamentosa: por antihistamínicos, infecciones virales de repetición, que generan la percepción en neurolépticos, anticonvulsivantes y antibióticos los padres de fiebre prolongada. Más frecuente en niños que acuden por primera vez a la guardería Fiebre de origen central: disfunción del SNC  Fiebre de origen desconocido: Definición Causas de fiebre periódica y recurrente Inmunodeficiencias primarias Neutropenia cíclica: episodios de fiebre recurrente (5-7 días), cada 3 semanas, úlceras orales e inflamación orofaríngea, desde el primer año de vida. Celulitis, perianal. Neutropenia severa < 200/μl de 3-5 días de duración. Entre episodios neutrófilos normales Enfermedades autoinflamatorias sin base genética conocida: síndrome PFAPA  Fiebre de origen desconocido: PFAPA periodic fever, aphthous stomatitis, pharingoamigdalitis, adenitis Aún no se ha identificado un gen, tiende a desaparecer en 4-5 años Cuadro benigno, autolimitado, entre los 2 y 5 años, de episodios de fiebre alta, 39º, brusca, con estomatitis aftosa, amigdalitis y adenitis cervical, que duran 3-5 días y se repite picamente cada 3-6 semanas Diagnóstico por criterios clínicos de Marshall, todos: Leucocitosis con neutrofilia, elevación de VSG y Episodios recurrentes de fiebre antes de los 5 años PCR, interferón, IL-6 y TNF durante el episodio Síntomas constitucionales sin infección de vías El estudio bacteriano es negativo. respiratorias altas con al menos uno de los tres: Típico responde a 1-2 dosis de prednisona VO Estomatitis aftosa (1 mg/kg), sin ser patognomónico, ayuda al Linfadenitis cervical diagnóstico Faringitis Amigdalectomía, también eficaz Exclusión de neutropenia cíclica Completamente asintomático entre episodio Crecimiento y desarrollo normales  Fiebre de origen desconocido: etiología Varía de unos estudios a otros, dependiendo de criterios diagnósticos, del área geográfica o del país Causas en niños: Infecciones y enfermedades inflamatorias autoinmunitarias Infecciosas: >50% Tejido conectivo 10% Miscelánea: un 10% Malignas: 5-6%: Artritis idiopática juvenil Fiebre medicamentosa LLA, linfoma Bacterianas Sarcoidosis LES neuroblastoma, Víricas EII Panarteritis nodosa, hepatocarcinoma, T Fúngicas Histiocitosis de Langerhans Wilms vasculitis Disautonomia familiar Parasitarias No malgnos: Sd Enfermedad de Sd hemafagocíticos hemofagocíticos, Kawasaki Hipertiroidismo Histiocitosis de Enfermedad de Behcet Langerhans , Sd Fiebre ficticia, central linfoproliferativo Enfer de Kikuchi-Fujimoto autoinmune Desconocida: 25%  Fiebre de origen desconocido: etiología Infecciones Bacterianas Víricas Parasitarias Fúngicas Tuberculosis CMV Leismaniasis visceral Blastomicosis Brucelosis VEB Malaria Coccidiomicosis Virus hepatotropos Toxoplasmosis Histoplasmosis Fiebre tifoidea VIH Larva migrans visceral Bartonelosis Parvovirus Osteomielitis Endocarditis Causas de FOD según edad Leptospirosis Abscesos abdominales 5 años Mastoiditis Infecciones 43% 28% 40% Pielonefritis Sinusitis Enfermedades raras 13% 17% Tularemia inflamatorias Chlamydia Neoplasias Muy raras 3-8% Fiebre Q  Fiebre de origen desconocido: etiología Enfermedades autoinmunes o inmunomediadas Artritis idiopática juvenil (AIJs) en su forma sistémica, Lupus arterisoso peristente (LEL) denominada también enfermedad de Still, Inicial: fiebre presentación como FOD Criterios de LES: Presencia de 4 criterios (al menos 1 Criterios de la artritis idiopática juvenil en su forma clínico y 1 inmunológico) o Nefritis lúpica demostrada sistémica (AIJs) biopsia en presencia de ANA o de anti-DNAs Artritis en 1 o más articulaciones + Fiebre diaria ≥ 2 Criterios clínicos: Lupus cutáneo agudo, subagudo, semanas de evolución (coincidente o previa a la crónico, úlceras orales/nasales,alopecia no cicatricial, artritis o artralgias, serositis, nefropatía, afectación SNC, artritis) anameia hemolítica, leuco-linfopenia, trombopenia Al menos 1 de los siguientes: Criterios inmunológicos: ANA, Anti-DNA, Anti-Sm , Ac Exantema evanescente de color rojo salmón, que aumenta con la fiebre y se atenúa o desaparece al antifosfolípido positivos Hipocomplementemia descender TCD + Adenopatías Hepato o esplenomegalia Serositis, artralgias  Fiebre de origen desconocido: clínica Enfermedad de Kawasaki Síntomas y signos más frecuentes: fiebre más de 5 días (97%) y exantema (82%) Un 10-15% forma incompleta Criterios diagnósticos: Fiebre 5 días + 4 criterios principales Con fiebre de menor duración (3-4 días), el diagnóstico podría realizarse en caso de presencia de ≥ 4 criterios principales, especialmente eritema/edema de manos y pies Criterios principales Alteración de labios (eritema, fisuras, sangrado) y/o mucosa oral (lengua aframbuesada, eritema faríngeo) Inyección conjuntival bulbar no supurativa (típicamente respeta limbo corneal) Exantema maculopapular, eritrodermia difusa. Posible urticariforme. Característico que se acentúe en región perineal con descamación precoz Eritema y edema de manos y pies en fase aguda. Descamación periungueal en fase subaguda Linfadenopatía cervical ≥ 1,5 cm de diámetro, generalmente unilateral Criterios adicionales que apoyan el diagnóstico: Elevación de marcadores inflamatorios (PCR, VSG, PCT, leucocitosis con neutrofilia) Hiponatremia, hipoalbuminemia, transaminasas elevadas y piuria estéril (≥ 10 leucos/campo) Trombocitosis en la segunda semana del inicio de la fiebre  Fiebre de origen desconocido: clínica Enfermedad inflamatoria intestinal Histiocitosis de Langerhans FOD en ausencia de síntomas gastrointestinales o Proliferación y acumulación de células bien con síntomas sutiles y prolongados. dendríticas, sobre todo en piel y hueso. Pérdida de peso, enlentecimiento en la curva de Sospecharla ante FOD, en lactantes con crecimiento, alteración en el hábito intestinal, exantema eritematodescamativo similar al de la anemia o elevación de reactantes de fase aguda dermatitis seborreica, pancitopenia, persistente. hepatoesplenomegalia, linfadenopatías y/o Aftas orales, fístula rectal, eritema nodoso o lesiones osteolíticas únicas o múltiples, artritis principalmente en cráneo. Aumento de transaminasas, diarrea, diabetes insípida y exoftalmos. El diagnóstico implica la demostración de células de Langerhans en ganglios linfáticos u otros órganos3  Fiebre de origen desconocido: diagnóstico Anamnesis: minuciosa Patrón: matutina, vespertina Grados de temperatura Exploración minuciosa por órganos y Duración de la fiebre sistemas Precisa medicación Exantema: enfermedad de Kawasaki, enfermedad de Lyme, artritis reumatoide Síntomas acompañantes de comienzo sistémico, VEB, endocarditis Exposiciones ambientales: personas enfermas, animales y erupciones medicamentosas domésticos o salvajes, picaduras o viajes Úlceras y aftas orales: síndrome PFAPA, Interrogatorio por aparatos LES, vasculitis, enfermedad de Crohn y Historia familiar enfermedad de Behçet Episodios previos (fiebre periódica): Palpación del cuello: tiroiditis Pródromos y primer síntoma del episodio Repetición de la exploración Secuencia de aparición de otros síntomas diariamente Temperatura máxima y duración de la fiebre Valoración del crecimiento Signos y síntomas asociados: exantemas, úlceras orales, dolores articulares, etc. Toma de la temperatura corporal Duración de los signos y los síntomas Similitud de la clínica entre episodios Historia familiar, Etnia Fiebre de origen desconocido: diagnóstico Laboratorio Microbiología Hemograma, VSG, PCR, procalcitonina Hemocultivo (al menos 2) Extensión sangre periférica Cultivo de orina (al menos 2) Bioquímica sanguínea pérfil Cultivo esputo hepático,renal , proteínas totales, Prueba de Mantoux proteinograma y LDH Determinación BCG en esputo, Inmunoglobulinas contenido gástrico Ferritina IgM de CMV Orina (sistemático y sedimento) Cultivo orina para CMV Factor reumatoide, célula LE y ANA: en Serología situaciones especiales VEB Complemento Séricos Brucella Pruebas estreptocócicas ASLO Toxoplasma Turalemia CMV VIH Fiebre de origen desconocido: diagnóstico Imagen Medicina nuclear Radiografía de tórax- abdomen Gammagrafia con: Tc, Indio Galio Rx/TC de senos paranasales y mastoides Urografía excretora TC/RM tórax-abdomen Rx de cráneo Rx de huesos largos Pruebas invasivas Rx de columna Punción lumbar Tránsito intestinal Aspirado de médula ósea Ecocardiograma Biopsia de médula ósea Biopsia gánglio Biopsia hepática Laparotomía Fiebre de origen desconocido: diagnóstico  Fiebre de origen desconocido: pronóstico y tratamiento Pronóstico Depende de la enfermedad que causa la FOD En niños es bueno, mejor que en adultos La mayoría de los casos de FOD en los que no se llega a un diagnóstico es excelente y se resuelve en 4-5 semanas Tratamiento No antibióticos de forma empírica Causal Tuberculostáticos si se sospecha TBC miliar Fiebre de origen desconocido Puntos clave Historia clínica (anamnesis y exploración) Un diagnóstico diferencial razonado de las detallada de todos los órganos y sistemas. enfermedades más probables es mucho más Pruebas de laboratorio o imagen casi nunca útil que descartar una lista de enfermedades. proporcionan un diagnóstico en el que no se Situación preocupante para padres niño y ha pensado. médico, ya que induce la sospecha de una Importante “las manifestaciones raras de las enfermedad grave. enfermedades comunes son más frecuentes En niños la mayoría se debe a enfermedad que las manifestaciones comunes de las autolimitada o curable enfermedades raras”. En general, representa una manifestación poco común de una enfermedad común. Graciassss por la atención