Activité électrique du cœur - Électrocardiogramme PDF

ACTIVITÉ ÉLECTRIQUE DU CŒUR ÉLECTROCARDIOGRAMME 1 INTRODUCTION 2 La cellule cardiaque est remarquable par ses propriétés d’excitabilité, de conduction, d’automatisme et de contractilité. L’électrocardiographe enregistre à distance et de manière atr...

ACTIVITÉ ÉLECTRIQUE DU CŒUR ÉLECTROCARDIOGRAMME 1 INTRODUCTION 2 La cellule cardiaque est remarquable par ses propriétés d’excitabilité, de conduction, d’automatisme et de contractilité. L’électrocardiographe enregistre à distance et de manière atraumatique l’activité électrique du cœur, permet d’avoir une vue d’ensemble satisfaisante de l’électrophysiologie cardiaque, de diagnostiquer de nombreux troubles, de suivre leur évolution et d’évaluer l’efficacité des traitements proposés. 3 Rappels d’anatomie et d’histologie 4 Selon leur nature histologique et leur fonction physiologique, on distingue deux types de tissus cardiaques : le tissu nodal (nœud sinusal, nœud auriculoventriculaire, tronc et branche du faisceau de His, réseau de Purkinje) dont le rôle essentiel est l’élaboration et la conduction de l’influx ; le tissu myocardique dont la fonction essentielle est la contraction. 5 Voies de conduction intracardiaques. OD : oreillette droite ; OG : oreillette gauche ; VD : ventricule droit ; VG : ventricule gauche ; AF : anneau fibreux. (1) Nœud sinusal dit « nœud de Keith et Flack » (dans l’oreillette droite) ; (2) nœud auriculoventriculaire dit « nœud d’Aschoff-Tawara » ; (3) tronc du faisceau de His ; (4) branche droite du faisceau de His ; (5) branche gauche du faisceau de His : en réalité, la branche gauche se sépare très vite en deux hémibranches : hémibranche antérieure gauche et hémibranche postérieure gauche. 6 Tissu responsable de l’automatisme, de la conduction et de l’excitabilité. 7 Il existe entre les oreillettes et les ventricules, un anneau fibreux qui est traversé par les cellules du tronc du faisceau de His et qui réalise ainsi l’isolation électrique nécessaire entre oreillettes et ventricules pour que leur contraction respective puisse être décalée dans le temps. Le rôle de conduction du tissu nodal découle d’une vitesse de conduction élevée (4 m/s) par rapport au tissu myocardique (0,4 m/s) sauf au niveau du nœud auriculoventriculaire où la vitesse de conduction, beaucoup plus lente que celle du tissu myocardique, permet la génération du retard d’environ 0,15 seconde. 8 9 Le potentiel d’action de la fibre cardiaque 10 la fibre cardiaque au repos est polarisée (potentiel de repos = -90mV). Dès qu’elle est excitée, le déplacement des ions qui résulte de la modification de la perméabilité membranaire engendre un potentiel d’action dont la caractéristique essentielle est sa longue durée (100 à 300 ms). 11  Phase 0 : dépolarisation , ouverture d’un canal sodique , entrée rapide de Na +  Phase 1 : repolarisation rapide , probablement entrée de Cl -, inactivation du flux sodique  Phase 2 : repolarisation en plateau, courant calcico-sodique lent entrant  Phase 3 : repolarisation , de la conductance du Ca ++ ( g Ca ++ ) et de la conductance du K+ ( g K+ )  Phase 4 : rétablissement des concentrations ioniques de part et d’autre de la membrane grâce à la pompe Na + / K+ ATP ase 12 phase 0 : phase de dépolarisation, entrée du sodium Na+ et du calcium Ca++, création d’un potentiel d’action de la membrane positif. Le potentiel transmembranaire passe brutalement de -90 mV à +30 mV. phase 1: repolarisation initiale, inactivation des courants sodiques ce qui entraîne un potentiel de la membrane neutre. Donc commence la repolarisation (qui ramènera le potentiel d’action à sa valeur de repos). Elle correspond à une entrée de Cl⁻. phase 2: plateau, repolarisation ralentie par les courants calciques nécessaire à la contraction. En effet la pénétration de Ca⁺⁺ maintient le potentiel d’action à une valeur relativement stable, pour un temps relativement long. C’est le principal déterminant de la durée du potentiel d’action. 13 phase 3: repolarisation, activation des canaux potassiques, ce qui contribue à la sortie massive des ions K+ (potassium) et fermeture des canaux calciques ce qui stoppe l’entrée du calcium. On peut dire que la pénétration de Ca⁺⁺ diminue fortement, relayée par une sortie massive et relativement rapide de K⁺ qui ramène le potentiel d’action à sa valeur de repos. phase 4: retour au potentiel de repos initial. Une activité métabolique de la membrane expulse de la cellule les ions Na⁺ entrés pendant la phase 0, en même temps qu’elle ramène les ions K⁺ sortis en fin de dépolarisation. La distribution ionique, de part et d’autre de la membrane, se retrouve telle qu’elle était avant le déclenchement du potentiel d’action. 14 Potentiel 0 Onde P 0 Onde QRS 0 Onde T Enregistré Myocarde Repos En voie de Dépolarisé En cours de Repos Repos Auriculaire dépolarisation repolarisation Myocarde Repos Repos Repos En voie de Dépolarisé En cours de ventriculaire dépolarisation repolarisation (1) (2) (3) (4) (5) (6) 15 Le rythme cardiaque possède deux composantes : une composante mécanique : le cycle cardiaque, qui est la succession des phases de contraction (systole) éjectant le sang hors du ventricule gauche et des phases de relaxation(diastole) permettant le remplissage de la cavité cardiaque. une composante électrique, directement responsable de la phase mécanique avec laquelle elle est parfaitement synchronisée. 16 Ainsi donc au cours d’un cycle complet, une fibre cardiaque passe par 04 phases: - Cellule au repos (phase diastolique): aucune ddp n’est enregistrée, - Dépolarisation en cours (début de contraction): la cellule étant partagée en deux parties par le front de dépolarisation, il apparait entre les deux électrodes une ddp qui varie en fonction de la position du front de dépolarisation. - Cellule entièrement dépolarisée (phase systolique): aucune ddp n’est enregistrée, - Repolarisation en cours: il apparait entre les deux extrémités de la fibre cardiaque une ddp variable en fonction de la position du front de repolarisation. 17 Les dérivations utilisées en électrocardiographie 18  Deux types d’électrodes Électrode exploratrice: recueille et enregistre un potentiel. Électrode indifférente: électrode de référence, n’enregistre aucun potentiel , son potentiel est nul. 19 20 21 On appelle dérivation un système de deux électrodes entre lesquelles on enregistre la différence de potentiel. Une dérivation bipolaire comporte deux électrodes situées à peu près à la même distance du cœur. Une dérivation unipolaire comporte une électrode exploratrice dont on enregistre la différence de potentiel par rapport à une électrode indifférente. L’électrocardiogramme standard est constitué de l’enregistrement de 12 dérivations, à savoir 6 dérivations des membres et 6 dérivations précordiales 22 Bipolaires, Dérivations I II III Dérivations créées par EINTHOVEN Les électrodes de ces trois dérivations sont placées loin du cœur => aux extrémités du bras droit, du bras gauche et de la jambe gauche. Les membres pouvant être considérés comme des fils conducteurs linéaires, tout ce passe comme si les 3 électrodes étaient placées à la racine des membres et elles peuvent donc être considérées comme électriquement équidistantes du cœur. 23 En conséquence, le cœur peut être vu comme le point source de potentiel O au centre d’un triangle équilatéral dont les sommets sont les racines du bras droit, du bras gauche et de la jambe gauche. 24 Toutes les dérivations unipolaires sont appelées dérivation V et sont celles de l’extrémité des membres et de la poitrine ou précordiales. Les dérivations amplifiées aVR, aVL et aVF utilisent les mêmes localisations d’électrodes que les dérivations standards des membres. 25 L’électrode positive ou exploratrice est fixée à l’extrémité du membre, les lettres R (Right), L (Left) ou F (Foot) identifiant respectivement le bras droit, le bras gauche ou le pied gauche. L’électrode négative ou de référence est formée par la combinaison des dérivations 1, 2 et 3 dont la somme algébrique est 0. Comme le centre du cœur est au potentiel électrique 0, les dérivations unipolaires amplifiées mesurent la différence de potentiel entre le membre considéré et le centre du cœur. 26 Quand on combine le système triaxial des dérivations standards et le triaxe des dérivations amplifiées, => la figure hexa-axiale de BAYLEY-CABRERA. 27 Dérivations des membres dans le plan frontal 28 Dans le plan horizontal , les dérivations précordiales sont utilisées pour déterminer si les forces électriques du cœur sont dirigées vers l’avant ou vers l’arrière du plan frontal. 29 Disposition des électrodes précordiales. La place des électrodes exploratrices est: – V1 : 4e espace intercostal droit au bord du sternum – V2 : 4e espace intercostal gauche au bord du sternum – V3 : à mi-distance de V2 et V4 – V4 : 5e espace intercostal gauche sur la verticale médio-claviculaire – V5 : 5e espace intercostal gauche sur la ligne axillaire antérieure – V6 : 5e espace intercostal gauche sur la ligne axillaire moyenne 30 31 Interprétation de l’ECG 32 Les 6 déflexions majeures de l’ECG normal sont désignées par les lettres P, Q, R, S, T et U. L’ECG est décrit en terme de ligne de base, d’ondes, de segments, d’intervalles et de complexes. La ligne de base est la ligne de départ ou de repos de l’ECG. Toute déflexion à partir de la ligne de base est appelée une onde. Une onde au-dessus de la ligne de base est considérée comme positive. Une onde au-dessous de la ligne de base est considérée comme négative. Si une déflexion présente à la fois une composante positive et une composante négative, elle est appelée biphasique ou diphasique. 33 34 Un segment est une ligne droite reliant des ondes comme le segment ST. Un intervalle est une onde plus une ligne droite comme dans l’intervalle PR. Un complexe est un groupe d’ondes comme dans le complexe QRS. 35 L’onde P a une amplitude de 1 à 3 mm. Durée L’onde P dure moins de 0,12 s dans la dérivation D2. 36 Amplitude Le complexe QRS a des limites normales très larges. Les limites basses : Pour le complexe QRS : 5 mm en V1 et V6. 7 mm en V2 et V5. 9 mm en V3 et V4. L’onde R : au moins une onde est supérieure à 8 mm dans les dérivations précordiales. 37 Amplitude Les limites supérieures : Onde R + onde S : la plus L’onde R, 5 mm en V1 ; 30 grande onde R dans les mm en V5, V6 ; 20 mm dérivations précordiales dans les dérivations des gauches + la plus membres. profonde onde S dans les L’onde S : 30 mm en V1, dérivations précordiales V2 ; 20 mm dans les droites. dérivations des membres. 38 Durée Dans les dérivations précordiales : le complexe QRS varie entre 0,06 et 0,12 s. L’onde Q : ne devrait pas excéder 0,04 s. 39 Amplitude Elle n’excède normalement Durée pas 5 mm dans toutes Habituellement, dérivations standards on évalue la ou 10 mm dans les durée de dérivations l’intervalle QT. précordiales. 40 Lorsqu’elle existe, l’onde U représente probablement la repolarisation tardive de régions du myocarde. C’est en somme une phase tardive de l’onde T de repolarisation 41 Segments et intervalles 42 Intervalle PR temps durant lequel, depuis la sortie du nœud sino-atrial, se déroule la conduction de l’influx cardiaque dans le tissu myocardique atrial droit et gauche, dans le nœud atrio- ventriculaire et dans le faisceau de HIS et réseau de PURKINJE 43 L’intervalle QT représente la durée totale de la dépolarisation et de la repolarisation des deux ventricules. Durée L’intervalle QT varie entre 0,35 et 0,50 s (approximativement 9 à 12 petits carreaux sur l’enregistrement ECG). 44 Le rythme cardiaque est normalement régulier et imposé par le nœud sinusal (on parle alors de rythme sinusal). L’appréciation de la régularité est immédiate sur l’ECG (équidistance des complexes qRs) qui permet aussi de calculer la fréquence cardiaque. 45 Axes de Bayley. Par convention, 0° désigne la direction D1 et +90° désigne la direction VF. 46 Déviations de l’axe électrique de qRs. Axe normal : compris entre 0° et +90°. Axe droit : compris entre +90° et +180°. Axe gauche : compris entre 0° et -90°. Déviation axiale extrême (gauche ou droite) : axe compris entre –90° et–180°. 47