Bloc 1 partie 4 (2) PDF - Étude de l'ECG

Université du Québec à Trois-Rivières DÉPARTEMENT DES SCIENCES INFIRMIÈRES SOI-1044 PRATIQUE INFIRMIÈRE EN SOINS CARDIOVASCULAIRES I Session: Automne 2024 Chargée de cours: Josée Bergeron L’ECG Enregistrement graphique des potentiels électriques produits par le muscle cardiaque et transmis...

Université du Québec à Trois-Rivières DÉPARTEMENT DES SCIENCES INFIRMIÈRES SOI-1044 PRATIQUE INFIRMIÈRE EN SOINS CARDIOVASCULAIRES I Session: Automne 2024 Chargée de cours: Josée Bergeron L’ECG Enregistrement graphique des potentiels électriques produits par le muscle cardiaque et transmis à la surface de la peau par les différents tissus. Enregistré par des électrodes et connecté à un appareil qui amplifie et enregistre le signal. L’ECG: Interprétation Importance du contexte clinique ?? manifestations ECG vs présence de cardiopathies? L’ECG: Qualité du tracé La personne devrait être allongée sur une surface supportant entièrement le corps Un état de relaxation L’ECG Ligne iso-électrique Écarts positifs et négatifs Variations du COURANT : l’inscription des déflexions positives et négatives sur l’ECG Rappel: c’est la migration des ions qui produit du courant Si la cellule Ø stimulée = Ø migration ions = Ø courant = Ø onde ECG +++++++++ ------------ E E - ---------- ++++++++ E Production du courant: migration des ions + myofibrille au repos myofibrille stimulée myofibrille dépolarisée Production des déflexions + et - Lorsque l’électrode – fait face au front de charge négatif – elle inscrira une déflexion négative … l’électrode « voit » la face négative du courant  ---------- +++++++ +++++++ +++++++ ---------- ++++++ - + Production des déflexions + et - Lorsque l’électrode – fait face au front de charge positif + elle inscrira une déflexion positive … l’électrode « voit » la face positive du courant  ---------- +++++++ +++++++ +++++++ ---------- ++++++ - + Production des déflexions + et - Lorsque l’électrode – fait face de manière successive aux deux fronts de charge : d’abord le front positif puis le front négatif – elle inscrira déflexion diphasique, soit formé d’abord d’une onde positive puis d’une onde négative – … l’électrode «voit passer» le front de charge positif  ---------- +++++++ +++++++ +++++++ ---------- ++++++ - + L’ECG L’ECG complet normal (12 dérivations) Théorie d’Einthoven Right Left R L F Foot  Plan frontal Plan horizontal 6 dérivations des membres 6 dérivations thoraciques ou périphériques ou précordiales DI, DII, DIII, V1, V2, V3, aVR, aVL, aVF V4, V5, V6 Sandoe & Sigurd, 1984, p. 32  Plan frontal 6 dérivations des membres ou périphériques DI, DII, DIII, aVR, aVL, aVF Chaque dérivation explore un territoire spécifique … nous y reviendrons Sandoe & Sigurd, 1984, p. 29  Plan horizontal 6 dérivations thoraciques ou précordiales V1, V2, V3, V4, V5, V6 Chaque dérivation explore un territoire spécifique … nous y reviendrons Sandoe & Sigurd, 1984, p. 31  Fusion des 2 plans = ECG complet Sandoe & Sigurd, 1984, p. 32  Le plan frontal: une « tranche » de cœur à la verticale  Le plan horizontal: une « tranche » de cœur à l’horizontale  DÉRIVATIONS THORACIQUES OU PRÉCORDIALES 6 électrodes exploratrices placées à divers points de la région précordiales en face des VD et G  Plan horizontal 6 dérivations thoraciques ou précordiales V1, V2, V3, V4, V5, V6  De V1 à V6: progression de l’onde R du complexe QRS Progression des R de V1 à V6 Position des électrodes V1: 4e espace ic à droite sur le thorax (p. 3.22) V2: 4e espace ic à gauche V3: entre V2 et V4 V4: 5e espace ic et milieu clavicule gauche V5: horizontale V4 et ligne axillaire antérieure g V6: horizontale V4 et ligne axillaire médiane g Fusion des 2 plans = ECG complet L’ECG c’est: un graphique – des variations du courant cardiaque «voltage» / lignes verticales – en fonction du temps «secondes» / lignes horizontales – déroulement du papier Activité électrique – Ligne iso-électrique – Écarts positifs – Écarts négatifs L’ECG L’analyse des potentiels électriques est enregistré sur un papier millimétré selon un graphique avec deux variables: L’amplitude (millivolt) Le temps (seconde) L’ECG: Le temps Le temps se mesure en seconde et à l’horizontale. - 1 petit carré = 1 mm = 0.04 s - 5 petits carrés = 1 grand carré = 0.20 s - 25 petits carrés = 5 grands carrés = 1 s L’ECG: Le temps La vitesse de déroulement du papier est pré contrôlée à 25mm/sec. (par convention) – Un millimètre équivaut à 0,04 seconde 1 seconde ÷ 25 mm = 0,04 seconde par mm – Information durée des ondes ECG – la durée de la propagation du courant dans les structures cardiaques fréquence cardiaque  L’ECG: L’amplitude L’amplitude des ondes se mesure à la verticale et en millivolt ; - Un petit carré = 0.1 mV - 10 petit carrées (1 cm) = 1 mV Images : Garcia, TB et Holtz, 2001 L’ECG: P-Q-R-S-T Onde P Complexe QRS Onde T Segments Intervalles  ONDE P: onde normalement positive, de faible amplitude et arrondie 1ère onde Envahissement des oreillettes – Dépolarisation – Contraction Influx généré normalement par nœud sinusal Durée: 0,08-0,10 sec  Progression du courant électrique dans les oreillettes Les myofibrilles des 2 oreillettes se dépolarisent - Le vecteur électrique* de l’onde P + DI (oreillettes) se dirige vers la partie inférieure du cœur. L’électrode D1 «voit» la face positive de ce vecteur de courant C’est l’onde P : positive. Le vecteur électrique est l’addition de toutes les forces électromotrices … …. c’est le sens du courant  Segment et Intervalle PR Segment PR – Passage AV, His-Purkinje – Pause environ 0,10 sec. Intervalle PR – temps que l'excitation met pour aller du noeud sinusal au myocarde ventriculaire. – durée de l’onde P + le segment PR – Durée: 0.10 à 0,20 sec  COMPLEXE QRS: présence habituelle (pas toujours…) de trois ondes successives Ondes – Onde + = R – Onde – avant R = Q < 0,04 sec – Onde – après R = S Durée: 0,08 à 0,10 sec 0,06 acceptable même si les 3 ondes ne sont pas présentes, on utilisera quand même le terme « complexe QRS» Progression du courant électrique dans les ventricules _ DI L'activation ventriculaire débute au niveau du septum de la branche gauche du faisceau de His + vers la branche droite Le vecteur de l’activité électrique du septum Inscription ECG se dirige vers le cœur droit L’électrode D1 voit la face négative de ce vecteur de courant c’est l’onde Q : négative Progression du courant électrique dans les ventricules Les ventricules sont activés - DI - DI simultanément de l’endocarde vers l’épicarde + Activité électrique gauche > droite + Le vecteur de l’activité électrique des ventricules se dirige vers le cœur gauche Inscription ECG L’électrode D1 voit la face positive de ce vecteur de courant C’est l’onde R : positive Netter (1969) Heart, CIBA  Progression du courant électrique dans les ventricules + Parfois, dépolarisation finale - DI partie postéro-basale du ventricule gauche ou extrémité supérieure du septum Le vecteur de l’activité de ces myofibrilles se dirige vers le cœur droit et vers le haut Inscription ECG L’électrode D1 voit la face négative de ce vecteur de courant S C’est l’onde S : négative Netter (1969) Heart, CIBA  L’ECG: Le segment ST Phase terminale de l’activation musculaire – Début de la repolarisation – Ø potentiels importants Durée: 0,12 sec Isoélectrique – Sus-décalage 1 mm et + – Sous-décalage 1 mm et +  L’ECG: L’onde T Onde T Potentiels relativement importants: repolarisation Durée: 0,20 sec – Déflexion lente, arrondie,  Progression du courant électrique dans les ventricules Dépolarisation Début de la Fin de la Suite à la dépolarisation, repolarisation repolarisation la repolarisation débute - - - dans les myofibrilles qui viennent tout juste - - DI + d’être activées + + + La repolarisation se fait de l’épicarde vers + D3 l’endocarde par un retrait de l’activité électrique Inscription ECG Le vecteur est orienté vers la gauche et le bas L’électrode voit la face + de ce courant La surveillance infirmière de l’ECG: monitoring cardiaque continu Le but: confirmer que le rythme est normal prouver qu’il est anormal L’équipement nécessaire: électrocardiographe électrodes La surveillance infirmière de l’ECG: monitoring cardiaque continu Les indications de surveillance: Maladies coronariennes, SCA (angine, IM) Arythmies, arrêt cardiaque, syncope, perte de conscience Installation Pace-Maker et défibrillateur automatique implantable Évaluation des progrès d’un traitement – Rx antiarythmiques Avant, pendant, après intervention chirurgicale ou investigation invasive (coronaro) Observation soignée et systématique: Impression générale du tracé – Évènements, menace à l’hémodynamie Mesures: Fréquence, durée ondes et intervalles Analyse – Ligne isoélectrique – Ondes P – Intervalles PR – Complexes QRS – Segments ST et ondes T Mettre en évidence: fréquence, rythme, anomalies La surveillance infirmière de l’ECG: monitoring cardiaque continu Les éléments de la surveillance clinique et paraclinique: Simultanéité des S & S Identifier le tracé Documentation au dossier Collaboration du patient ECG complet si arythmie ou DRS Lecture systématique d’un tracé ECG le temps que met l’influx électrique La morphologie des ondes La présences d’ondes supplémentaires L’absence de certaines ondes Caractéristiques du rythme Arythmies  Méthode de lecture systématique d’un tracé ECG 1. Impression générale du tracé 2. Mesures 3. Analyse 4. Interprétation du tracé Lecture systématique d’un tracé ECG 1. Impression générale du tracé: observation rapide, menace à l’hémodynamie? Bradycardie? Tachycardie? Impact sur le DC? Évènements particuliers? Arythmies? Cycles manquants? Tracé régulier ou non? Aller voir le patient immédiatement? Signes cliniques Lecture systématique de l’ECG 2. Mesures : préparer le tracé pour l’interprétation … «Mesurer … c’est connaître» P Fréquence, régularité des P durée de l’intervalle PR QRS Fréquence, régularité des QRS Durée des QRS ST-T Sus ou sous décalage Lecture systématique de l’ECG 3. Analyse : à partir de la séquence normale … liens entre les ondes … provenance … établir la séquence d’activation électrique présentée Ligne iso-électrique … Ondes P … Intervalle PR… Complexe QRS… Segment ST – onde T … Lecture systématique de l’ECG 4. Interprétation finale Mettre en évidence : – la fréquence, – le rythme, – les anomalies s’il y a lieu. EN RÉSUMÉ FACE À TOUT ECG ET EN TOUT TEMPS QUESTIONS À SE POSER Ce rythme permet-il le maintien de l’hémodynamie? – FC trop rapide ou trop lente – Irrégularité? Arythmies? – Aller évaluer le patient immédiatement? Y a-t-il des signes de souffrance myocardique? – Segment ST: sus ou sous décalage Il faut toujours: comparer et analyser l’ECG Au besoin: évaluer cliniquement le patient – Menace à l’hémodynamie – Apparition de changements ECG EN RÉSUMÉ FACE À L’APPARITION DE TOUTE ARYTHMIE OU SIGNE DE SOUFFRANCE Évaluation de la situation – Évaluation clinique? – ECG complet stat? Comparer: cliniques et ECG précédents Intervenir avec prudence – Aviser MD? – Protocole? – Tx stat? Surveillance étroite – Amélioration VS détérioration – Ajuster: paramètre de surveillance et fréquence FACE À L’APPARITION DE TOUTE ARYTHMIE OU SIGNE DE SOUFFRANCE QUESTIONS À SE POSER: Le patient est-il hémodynamiquement stable? Dans son contexte clinique propre, cette arythmie est-elle connue et acceptable? Peut-on faire une correspondance clinique? Y a-t-il des causes identifiables? IL FAUT: Évaluer le patient Identifier et comparer – ECG; S&S Intervenir de manière prudente – Md? Protocole? Protéger la fonction myocardique – O2: demandes? Apport? Resserrer la surveillance – fréquence; paramètres L’ECG: Calcul de la FC Méthode des 6 secondes (fréquences lentes) – Lignes repères à toutes les 3 secondes (15 carreaux X.20 sec. = 3 sec.) – Calculer le nombre de complexe QRS compris entre 6 secondes et multiplier par 10 L’ECG: Calcul de la FC Méthode des 6 secondes 6 secondes 3 secondes 3 secondes L’ECG: Calcul de la FC Règle des 300 Il y a 1500 petits carrés dans une minute, Donc si vous divisez 1500 petits carrés par 5 ( nombre de carrés en 2 lignes plus grasses), vous obtenez : 1500/5 = 300 battements/min 1500/10 = 150/min…. L’ECG: Calcul de la FC Règle des 300 Sélectionner l’onde R qui coïncide avec une ligne grasse ou avec un papier et on procède de la façon suivante : 300-150-100-75-60-50-43-38-33…  APPRENDRE PAR C'EST FACILE ET RAPIDE 300 - 150 - 100 - 75 - 60 - 50... puis... 43 - 38 - 33 - 30 Repérer une onde R qui coïncide avec un trait gras Compter … du QRS repère à l’autre c’est-à-dire jusqu'à ce que l'on rencontre la prochaine onde R Estimer la fréquence cardiaque sur une minute Si la FC est régulière : 1 seule mesure Si la FC est irrégulière : 2 mesures la plus lente observée la plus rapide observée (entre x et x / min)  Troubles du rythme et de la conduction de base Classification: niveaux 1. Niveau auriculaire Arythmies sinusales Arythmies auriculaires 2. Niveau auriculo-ventriculaire Arythmies jonctionnelles Tachycardie supra-ventriculaire Troubles de la conduction 3. Niveau ventriculaire Arythmies ventriculaires Troubles de la conduction 4. Déséquilibre électrolytique Potassium Calcium 5. Signes électriques de la souffrance myocardique Ischémie Lésion – STEMI – NONSTEMI Nécrose Quelles arythmies sont-elles les plus graves? – Des oreillettes? – De la jonction? – Des ventricules?  Est-ce que l’arythmie a un effet négatif sur l’hémodynamie? – Actuellement? Potentiellement? Dans combien de temps? – Signes de ↓ du DC à évaluer PA Perfusion cérébrale: Perfusion coronarienne: Perfusion périphérique:  Est-ce que le patient a le droit de faire cette arythmie? Mise en contexte clinique – En rapport avec le problème de santé actuel EX: ESV … Certaines autres causes: Rx – Ré-évaluer les causes métaboliques possibles E+ (K+), pH, O2, glycémie  Principes de traitement STABILITÉ CLINIQUE – OUI – NON TRAITEMENT DES CAUSES  STABILITÉ CLINIQUE OUI Bradycardie: Tachycardie: NON Bradycardie: Réa… Tachycardie avec pouls: Absence de pouls /inconscience:  TRAITEMENT DES CAUSES Si 6H requis 5T  Éléments essentiels d’évaluation RECHERCHE DE CAUSES STABILITÉ CLINIQUE «6H» «5T» SV et circulation Hypovolemia Toxins/Tablets Pression artérielle: Hypoxia Rx, drogues hypotension Hydrogen ion anaphylaxie pouls filant Tamponnade Circulation: (acidose) Hypo/Hyper K+ Tension cérébrale: étourdissements Hypoglycemia pneumothorax altération vigilance Hypothermia Thrombosis coronarienne : DRS coronaire (IM) périphérique : pâleur pulmonaire Autres signes de choc: Trauma membres froids hypovolémie cyanose HT intracran vasoconstriction périphérique  Classification des troubles du rythme et de la conduction Niveau sinusal Niveau auriculaire Niveau AV (jonctionnel ou nodal) Niveau ventriculaire Image: Netter, F. Atlas d’anatomie humaine. Éditions Maloine. Rythme cardiaque normal RYTHME NORMAL DU COEUR Rythme sinusal: – Induit par le nœud sinusal, pacemaker naturel du cœur parce qu ’il est le foyer à automatisme le plus rapide (phase 4 en pente ascendante) Vitesse normale ? ET … soumis à l’influence nerveuse et hormonale! de l’automatisme Facteurs: – activité parasympathique – hypothermie – hyperkaliémie – Rx: anti-calcique -bloqueur Conséquence: – Ralentissement du rythme cardiaque  Bradycardie sinusale Rythme sinusal inférieur à 60/min. de l’automatisme Facteurs: – activité sympathique – hypoxie/hypercapnie – dilatation des fibres musculaires – ischémie - lésion – hypokaliémie – Hyperthermie Conséquence: – Accélération du rythme cardiaque  Tachycardie sinusale Rythme sinusal supérieur à 100/min Traitement: Aucun, traiter la cause.