Fisiopatologia: Malalties de l'aparell digestiu I PDF

Fisiopatologia Tema 6. Malalties de l’aparell digestiu I Raquel Alsina Planelles [email protected] Marta Riba Baques [email protected] Laura Zaera Arís [email protected] Tema 6. Malalties de l’aparell digestiu 4...

Fisiopatologia Tema 6. Malalties de l’aparell digestiu I Raquel Alsina Planelles [email protected] Marta Riba Baques [email protected] Laura Zaera Arís [email protected] Tema 6. Malalties de l’aparell digestiu 4 sessions 6.1. Malalties de l’esòfag 6.6. Malalties del còlon 6.2. Malalties de l’estómac 6.7. Malalties del pàncrees 6.3. Malalties de l’intestí prim I 6.8. Malalties del fetge i vies biliars I 6.4. Malalties de l’intestí prim II 6.9. Malalties del fetge i les vies biliars II 6.5. Malaltia inflamatòria intestinal 2 Tema 6. Malalties de l’aparell digestiu 4 sessions 6.1. Malalties de l’esòfag 6.6. Malalties del còlon 6.2. Malalties de l’estómac 6.7. Malalties del pàncrees 6.3. Malalties de l’intestí prim I 6.8. Malalties del fetge i vies biliars I 6.4. Malalties de l’intestí prim II 6.9. Malalties del fetge i les vies biliars II 6.5. Malaltia inflamatòria intestinal 3 Disfàgia Dificultat en la deglució d’aliments sòlids o líquids de la boca a l’estómac FASES DE LA DEGLUCIÓ: 1. Fase oral (voluntària): preparació del bol alimentari per la propulsió. 2. Fase faríngia (involuntària): reflex deglutori. Pas del bol alimentari per la faringe: Tancament velofaringi: vel del paladar que s’eleva per prevenir l’entrada d’aliment pel nas Tancament laringi: descens de l’epiglotis per protegir la via respiratòria Elevació i desplaçament de la laringe per protegir la tràquea Peristaltisme faringi Relaxació de l’esfínter esofàgic superior 3. Fase esofàgica (involuntària): entrada del bol alimentari a l’estómac per la contracció peristàltica de l’esòfag i relaxació de l’esfínter esofàgic inferior 4 Disfàgia orofaríngia motora Dificultat del pas de l’aliment de la boca a l’esòfag superior. Apareix tan en líquids com sòlids, tot i que amb líquids és més comú. Dificultat en la deglució + regurgitació nasal + tos + sensació d’ofec per aspiració de l’aliment La causa més freqüent són les alteracions neuromusculars: - Pacients amb ACV - Pàrkinson - ELA - Esclerosi mútiple - Alzheimer - Ancians institucionalitzats ÉS MOLT FREQÜENT EN ANCIANS!!! Complicacions: infeccions respiratòries, malnutrició, increment de la mortalitat 5 Disfàgia mecànica Apareix una vegada iniciada la deglució. Apareix per lesions obstructives o lesions a l’esòfag. Apareix inicialment en consum de sòlids. Freqüent en càncer d’esòfag o estenosi. Apareix amb pacients amb acalàsia: alteració en la relaxació de l’esfínter esofàgic inferior. 6 Disfàgia DISFÀGIA MOTORA DISFÀGIA MECÀNICA Apareix tant en sòlids com en líquids (inicialment en líquids) Apareix inicialment en sòlids Episòdica Recurrent Imprevisible Previsible No progressiva o lentament progressiva Progressiva 7 Tema 6. Malalties de l’aparell digestiu 6.1. Malalties de l’esòfag 6.6. Malalties del còlon 6.2. Malalties de l’estómac 6.7. Malalties del pàncrees 6.3. Malalties de l’intestí prim I 6.8. Malalties del fetge i vies biliars I 6.4. Malalties de l’intestí prim II 6.9. Malalties del fetge i les vies biliars II 6.5. Malaltia inflamatòria intestinal 8 6.1. Malalties de l’esòfag Malalties de l’esòfag 1. REFLUX GASTROESOFÀGIC 2. ESOFAGITIS 9 6.1. Malalties de l’esòfag Malalties de l’esòfag 1. REFLUX GASTROESOFÀGIC: INTRODUCCIÓ Pas d’àcid i altres continguts de l’estómac cap a l’esòfag per incompetència de les barreres de separació de la unió gastroesofàgica Freqüent 15% de la població presenta pirosi retroesternal al menys un cop a la setmana 7% diàriament Pot ser fisiològic, però esdevé patològic si es perllonga en el temps i es deteriora la mucosa esofàgica 10 6.1. Malalties de l’esòfag Malalties de l’esòfag 1. REFLUX GASTROESOFÀGIC: DEFINICIÓ Conjunt de símptomes o lesions de la mucosa esofàgica (esofagitis) relacionats amb el reflux reiterat de contingut gàstric En condicions fisiològiques: el reflux està impedit per la unió esofagogàstrica que depèn de: Pressió basal de l’esfínter esofàgic inferior La compressió anatòmica extrínseca de l’esfínter provocada pel diafragma La integritat del lligament frenoesofàgic L’angle format entre l’esòfag distal i la porció proximal de l’estómac (angle de His) 11 6.1. Malalties de l’esòfag Malalties de l’esòfag 1. REFLUX GASTROESOFÀGIC: DEFINICIÓ Conjunt de símptomes o lesions de la mucosa esofàgica (esofagitis) relacionats amb el reflux reiterat de contingut gàstric En condicions fisiològiques: el reflux està impedit per la unió esofagogàstrica que depèn de: Pressió basal de l’esfínter esofàgic inferior La compressió anatòmica extrínseca de l’esfínter provocada pel diafragma La integritat del lligament frenoesofàgic L’angle format entre l’esòfag distal i la porció proximal de l’estómac (angle de His) 12 Font: Pastrana-Delgado 6.1. Malalties de l’esòfag Malalties de l’esòfag 1. REFLUX GASTROESOFÀGIC: FISIOPATOLOGIA Els factors que més afavoreixen a la incompetència de l’esfínter esofàgic inferior: Hipotonia de l’esfínter esofàgic inferior Relaxacions transitòries de l’esfínter esofàgic inferior Hèrnia de hiato 13 6.1. Malalties de l’esòfag Malalties de l’esòfag 1. REFLUX GASTROESOFÀGIC: FISIOPATOLOGIA Els factors que més afavoreixen a la incompetència de l’esfínter esofàgic inferior: Hipotonia de l’esfínter esofàgic inferior Increment de pressió intrabdominal Distenció gàstrica Alguns aliments, hormones: son, anestèsia general, greixos, cafè, xocolata, productes mentolats, tè, alcohol... 14 6.1. Malalties de l’esòfag Malalties de l’esòfag 1. REFLUX GASTROESOFÀGIC: FISIOPATOLOGIA Els factors que més afavoreixen a la incompetència de l’esfínter esofàgic inferior: Relaxacions transitòries de l’esfínter esofàgic inferior Mecanisme més freqüent Relaxacions més llargues que les relaxacions fisiològiques associades a la deglució Apareix per distensió gàstrica 15 6.1. Malalties de l’esòfag Malalties de l’esòfag 1. REFLUX GASTROESOFÀGIC: FISIOPATOLOGIA Els factors que més afavoreixen a la incompetència de l’esfínter esofàgic inferior: Hèrnia de hiato L’estómac s’introdueix parcialment en la cavitat toràcica 16 Font: Pastrana-Delgado 6.1. Malalties de l’esòfag Malalties de l’esòfag 1. REFLUX GASTROESOFÀGIC: FISIOPATOLOGIA Altres factors: Endarreriment en el buidament gàstric (increment del volum i distensió gàstrica) Augment del temps d’aclariment àcid de l’esòfag: L’aclariment àcid de l’esòfag és el període que la mucosa esofàgica està exposada a un pH < 4 Alteració dels mecanismes de defensa tissular: L’esòfag secreta bicarbonat i mucosa per protegir-se de H+ 17 6.1. Malalties de l’esòfag Malalties de l’esòfag 1. REFLUX GASTROESOFÀGIC: MANIFESTACIONS Manifestacions esofàgiques Pirosi retroesternal Regurgitació Disfàgia (dificultat) i odinofagia (dolor) a l’empassar Apareix per úlceres o estenosis esofàgiques produïdes per la inflamació crònica de l’esòfag Manifestacions extraesofàgiques Tos (quan el contingut gàstric arriba a la orofaringe i penetra a les vies respiratòries, poden aparèixer PNEUMÒNIES) Dolor toràcic retroesternal: irritació de la mucosa esofàgica. NO CONFONDRE AMB IAM 18 6.1. Malalties de l’esòfag Malalties de l’esòfag 1. REFLUX GASTROESOFÀGIC: DIAGNÒSTIC Història clínica del pacient Gastroscòpia pH-metria de 24h: introducció de sonda per les fosses nasals que arriba a nivell de l'esòfag i mesura el pH en 24h. Desvela la presència de reflux àcid procedent de l'estómac 19 6.1. Malalties de l’esòfag Malalties de l’esòfag 1. REFLUX GASTROESOFÀGIC: COMPLICACIONS Esofagitis pèptica: inflamació del terç inferior esofàgic com a conseqüència del reflux Pirosi Regurgitació Disfàgia Odinofagia Estenosi: disminució de la llum esofàgica per fibrosi i teixit cicatricial d'úlceres Disfàgia Episodis de impactació d’aliments a l’esòfag (stop esofàgic) Esòfag de Barret: esofagitis per reflux mantinguda de manera crònica que modifica l’estructura de l’epiteli pla estratificat. Es transforma a un epiteli metaplàsic intestinal (RISC D’ADENOCARCINOMA ESOFAGIC) Mucosa metaplàsica: més resistent al reflux (cèl·lules gàstriques + intestinals). Predisposició càncer La mucosa metaplàsica que es forma a l'esòfag de Barret és una resposta adaptativa al reflux àcid crònic, amb l'objectiu de protegir l'esòfag de danys més greus. Tanmateix, aquest canvi de cèl·lules augmenta el risc de complicacions greus, com la displàsia i el càncer esofàgic (adenocarcinoma). Així que, encara que la mucosa metaplàsica sigui més resistent al reflux, la seva presència implica una 20 necessitat de vigilància mèdica contínua per evitar el desenvolupament de càncer. 6.1. Malalties de l’esòfag Malalties de l’esòfag 2. ESOFAGITIS Inflamació de la mucosa esofàgica per qualsevol tipus de causa El reflux gastroesofàgic és el motiu més freqüent d’esofagitis Altres tipus d’esofagitis: Infeccioses: víriques, bacterianes o micòtiques Esofagitis eosinòfila Esofagitis actínica Esofagitis càustica 21 6.1. Malalties de l’esòfag Malalties de l’esòfag 2. ESOFAGITIS INFECCIOSES Esofagitis vírica Esofagitis bacteriana Esofagitis micòtica Herpes simple i citomegalovirus Rara. Apareix en malalts amb Espècies de Candida que poden (especialment en neutropènia greu ser normals a la boca o la immunodeprimits). faringe. Malalts oncològics, en Poden aparèixer hemorràgies en tractament amb quimioteràpia. En immunodeprimits (VIH) casos greus. 22 6.1. Malalties de l’esòfag Malalties de l’esòfag 2. ESOFAGITIS INFECCIOSES Esofagitis eosinòfila Esofagitis actínica Esofagitis càustica Provocada per al·lèrgens Secundària a radioteràpia de Per ingestió de productes alimentaris o aeris. tumors toràcics. corrosius (àcids o bases fortes) Infiltració d’eosinòfils a l’epiteli A més dosi de radiació més Intents de suïcidi. esofàgic. greu i més freqüència. En casos greus, perforació Risc d’estenosi. Apareixen erosions i úlceres. esofàgica amb hemorràgia, infecció i mort del pacient. Poden durar setmanes i mesos després d’interrompre el La cicatrització va tractament. acompanyada d’estenosis esofàgiques greus. 23 Tema 6. Malalties de l’aparell digestiu 6.1. Malalties de l’esòfag 6.6. Malalties del còlon 6.2. Malalties de l’estómac 6.7. Malalties del pàncrees 6.3. Malalties de l’intestí prim I 6.8. Malalties del fetge i vies biliars I 6.4. Malalties de l’intestí prim II 6.9. Malalties del fetge i les vies biliars II 6.5. Malaltia inflamatòria intestinal 24 6.2. Malalties de l’estómac Malalties de l’estómac 1. GASTRITIS 2. ÚLCERA PÈPTICA 3. HEMORRÀGIA DIGESTIVA 4. CÀNCER GÀSTRIC 25 6.2. Malalties de l’estómac Malalties de l’estómac 1. GASTRITIS Inflamació de l’estómac FORMES AGUDES FORMES CRÒNIQUES Infecció per H. pylori Gastritis associada a infecció per H. pylori Gastropatia per AINE Lesions agudes de la mucosa gàstrica Gastritis eosinòfila Gastropatia per càustics Gastritis infeccioses Gastropatia per irradiació Altres gastritis Anisaquiasi gàstrica En la gastritis pot aparèixer úlcera pèptica 26 6.2. Malalties de l’estómac Malalties de l’estómac 2. ÚLCERA PÈPTICA Pèrdua de substància en el teixit del tub digestiu (estómac o duodè) 10% de la població Dos tipus: Úlceres duodenals: més freqüents (sovint a la primera porció del duodè). Fan menys d’1 cm de diàmetre. Solen ser benignes. Úlceres gàstriques: menys freqüents. Més freqüents en homes a partir dels 60 anys. Poden ser malignes. 27 6.2. Malalties de l’estómac Malalties de l’estómac 2. ÚLCERA PÈPTICA: FISIOPATOLOGIA Apareix quan la capacitat de defensa de la mucosa gàstrica/duodenal no evita els efectes càustics de l’àcid clorhídric. 28 Font: Pastrana-Delgado 6.2. Malalties de l’estómac Malalties de l’estómac 2. ÚLCERA PÈPTICA: FISIOPATOLOGIA Mecanismes defensius de la mucosa Moc: recobreix la mucosa gàstrica protegint-la de l’àcid. Al duodè les glàndules de Brunner produeixen moc per neutralitzar el pH àcid que ve de l’estómac Bicarbonat: evita que substàncies corrosives contactin amb els epitelis Cicle cel·lular: reparació ràpida gràcies a la renovació cel·lular ràpida 29 6.2. Malalties de l’estómac Malalties de l’estómac 2. ÚLCERA PÈPTICA: FISIOPATOLOGIA Mecanismes agressius per la mucosa Helicobacter pylori Antiinflamatoris no esteroideus (AINE) Estats hipersecretors 30 6.2. Malalties de l’estómac Malalties de l’estómac HELICOBACTER PYLORI DIAGNÒSTIC Prova de l’alè Bacteri que causa infecció estomacal (és capaç de viure Anticossos en sang en pH molt àcid) Biòpsia Transmissió oral-oral o fecal-oral Anàlisi en femta Principal causa d’úlceres pèptiques (15% dels pacients) Altera la producció de moc i bicarbonat, lesiona la MANIFESTACIONS mucosa i incrementa l’HCl Cremor estomacal Sovint asimptomàtic Dolor que empitjora amb 30-40% de la població l’estomac buit Inflor, nàusees pèrdua de gana Pot causar gastritis i càncer d’estómac Rots freqüents 31 6.2. Malalties de l’estómac Malalties de l’estómac AINE Inhibidors de la COX (disminució de la síntesi de prostaglandines) Poden provocar: úlcera pèptica, hemorràgia i perforació intestinal Dany a la mucosa intestinal formant erosions 32 Font: Pastrana-Delgado 6.2. Malalties de l’estómac Malalties de l’estómac Estats hipersecretors Causants d’úlcera pèptica menys freqüents Condicions que provoquen un increment de la secreció àcida que sobrepassa els mecanismes defensius de la mucosa Gastrinoma: tumor pancreàtic productor de gastrina (incrementa secreció HCl) Mastocitosi: infiltració de mastòcits (implicats amb processos d’hipersensibilitat). Els mastòcits alliberen histamina i incrementen la secreció gàstrica 33 6.2. Malalties de l’estómac Malalties de l’estómac 2. ÚLCERA PÈPTICA: MANIFESTACIONS Generalment a l’epigastri DOLOR ABDOMINAL 1-3h després de menjar S’alleugereix amb antiàcids o consum d’aliments Pèrdua de pes Pèrdua de gana 34 6.2. Malalties de l’estómac Malalties de l’estómac 2. ÚLCERA PÈPTICA: COMPLICACIONS Hemorràgia Les úlceres pèptiques són les causes més freqüents d’hemorràgia digestiva aguda Perforació Pas de sucs gàstrics a la cavitat peritoneal. Dolor abdominal molt intens i peritonitis (inflamació peritoneal) Penetració Perforació (en lloc de cap a la cavitat peritoneal) cap a un òrgan adjacent, com ara el pàncrees o el fetge. Obstrucció Obstrucció del buidament gàstric o duodenal. Es pot produir inflamació i edema o retracció dels teixits per cicatrització. Dolor i distensió abdominal, sensació de sacietat, nàusees i vòmits. 35 6.2. Malalties de l’estómac Malalties de l’estómac 2. ÚLCERA PÈPTICA: DIAGNÒSTIC ENDOSCOPIA + presa de mostra per comprovar absència de cèl·lules canceroses o H. pylori 36 Font: Pastrana-Delgado 6.2. Malalties de l’estómac Malalties de l’estómac 3. HEMORRÀGIA DIGESTIVA ALTA Sagnat entre l’esfínter esofàgic superior i l’angle de Treitz 50% d’hemorràgies digestives altes: causades per úlceres pèptiques Altres causes: Varius esofàgiques (cirrosi) Esofagitis Càncer gàstric És una URGÈNCIA MÈDICA FREQÜENT Pot causar anèmia i shock hipovolèmic Diagnòstic: endoscòpia digestiva alta 37 Font: Pastrana-Delgado 6.2. Malalties de l’estómac Malalties de l’estómac 3. HEMORRÀGIA DIGESTIVA ALTA Manifestacions: Depenen de la quantitat de sang, l’origen i la velocitat de trànsit intestinal: Hematèmesi: vòmit de sang fresca (vermella) o sang parcialment digerida (negre) Melenes: sang digerida en femta. Deposicions toves negres, enganxoses i amb molt mala olor. 38 6.2. Malalties de l’estómac Malalties de l’estómac 4. ADENOCARCINOMA GÀSTRIC El tumor maligne gàstric més freqüent és l’adenocarcinoma Més freqüent en països orientals (Japó) Més prevalent en persones de >50 anys i sexe masculí ETIOLOGIA: desconeguda, amb factors genètics i ambientals predisposants 39 Font: Pastrana-Delgado 6.2. Malalties de l’estómac Malalties de l’estómac 4. ADENOCARCINOMA GÀSTRIC: Factors ambientals Helicobacter pylori: afavoreix l’aparició de gastritis crònica atròfica Dieta: aliments molt salats i fumats, salsa de soja, nitrats, fregits, greixos i carns vermelles Tabac 40 6.2. Malalties de l’estómac Malalties de l’estómac 4. ADENOCARCINOMA GÀSTRIC: MANIFESTACIONS Inicialment asimptomàtic Poden donar manifestacions semblants a la úlcera pèptica Amb el progrés: anorèxia, pèrdua de pes, dolor abdominal, plenitud gàstrica, nàusees, vòmits, sagnat digestiu Manifestacions derivades de la invasió de teixits veïns. 41 6.2. Malalties de l’estómac Malalties de l’estómac 4. ADENOCARCINOMA GÀSTRIC: DIAGNÒSTIC ENDOSCOPIA DIFESTIVA ALTA + BIÒPSIA (per estudi hitologic) 42 Tema 6. Malalties de l’aparell digestiu 6.1. Malalties de l’esòfag 6.6. Malalties del còlon 6.2. Malalties de l’estómac 6.7. Malalties del pàncrees 6.3. Malalties de l’intestí prim I 6.8. Malalties del fetge i vies biliars I 6.4. Malalties de l’intestí prim II 6.9. Malalties del fetge i les vies biliars II 6.5. Malaltia inflamatòria intestinal 43 6.3. Malalties de l’intestí prim Malalties de l’intestí prim 1. SÍNDROME DE MALADIGESTIÓ-MALABSORCIÓ 2. MALALTIA CELÍACA 44 6.3. Malalties de l’intestí prim Malalties de l’intestí prim 1. SÍNDROME DE MALADIGESTIÓ-MALABSORCIÓ La major part de l’absorció de nutrients té lloc a l’intestí prim. És un procés molt eficient (menys d’un 5% dels nutrients són excretats per la femta). Les alteracions a l’intestí prim poden donar lloc a un síndrome de maladigestió-malabsorció del nutrients. Clínicament es manifesta amb diarrea i esteatorrea (greixos en femta) Es pot acompanyar d’anèmia i pèrdua de massa òssia ALTERACIONS DE LA LLUM ALTERACIONS DE LA MUCOSA ALTERACIONS DEL GASTROINTESTINAL: INTESTINAL: TRANSPORT DE NUTRIENTS MALDIGESTIÓ MALABSORCIÓ FINS A LA SANG 45 6.3. Malalties de l’intestí prim Malalties de l’intestí prim 1. SÍNDROME DE MALADIGESTIÓ-MALABSORCIÓ ALTERACIONS DE LA LLUM ALTERACIONS DE LA MUCOSA ALTERACIONS DEL GASTROINTESTINAL: INTESTINAL: TRANSPORT DE NUTRIENTS MALDIGESTIÓ MALABSORCIÓ FINS A LA SANG Malabsorció com a conseqüència Alteració de la mucosa intestinal Processos que dificulten el d’una alteració en la digestió: (malaltia inflamatòria intestinal, drenatge limfàtic intestinal malaltia celíaca) (limfomes), dificulten el transport Buidament gàstric accelerat: de quilomicrons procedents de la mescla inadequada amb les Malabsorció global de nutrients: digestió des dels enteròcits cap al secrecions. HIPERTIROIDISME disminució global de la superfície plasma. d’absorció o alteració dels Dèficit de secrecions enteròcits. gastrointestinals: insuficiència pancreàtica, alteracions biliars... Malabsorció selectiva: dèficits d’enzims (disacaridases) 46 6.3. Malalties de l’intestí prim Malalties de l’intestí prim 1. SÍNDROME DE MALADIGESTIÓ-MALABSORCIÓ: MANIFESTACIONS Diarrea Esteatorrea Flatulències Per fermentació per part de bacteris intestinals de HC no absorbits Distensió abdominal Manifestacions per carència d’elements no absorbits: Astènia Pèrdua de pes Anèmia Osteoporosi Fe, B12, folats Ca, Vit D 47 6.3. Malalties de l’intestí prim Malalties de l’intestí prim 2. MALALTIA CELÍACA ATRÒFIA de les vellositats intestinals com a conseqüència de la INGESTA DE GLUTEN L’atròfia acaba generant una malabsorció de nutrients a l’intestí prim. Hi ha molts pacients NO diagnosticats, amb simptomatologia lleu o latent. Nomes afecta a la mucosa de l'intestí prim amb gravetat i extensió variables. Histològicament, es caracteritza per una atròfia total de les vellositats amb un increment de limfòcits intraepitelials (inflamació local) Aquestes lesiones es reverteixen a l’eliminar el gluten de la dieta. 48 6.3. Malalties de l’intestí prim Malalties de l’intestí prim 2. MALALTIA CELÍACA Predisposició genètica PRODUCCIÓ D’ANTICOSSOS: antigliadina, antiendomisi, antitransglutaminassa Gliadina: glucoproteïna que forma part del gluten blat (trigo), sègol (centeno), ordi (cevada) Arròs, blat de moro (maíz) Civada (avena) Font: Pastrana-Delgado 6.3. Malalties de l’intestí prim Malalties de l’intestí prim 2. MALALTIA CELÍACA: MANIFESTACIONS Diarrea Esteatorrea Flatulències Distensió abdominal Pèrdua de pes Manifestacions per carència d’elements no absorbits: Astènia Pèrdua de pes Anèmia Osteoporosi/osteomalàcia Fe, B12, folats Ca, Vit D Font: Pastrana-Delgado 6.3. Malalties de l’intestí prim Malalties de l’intestí prim 2. MALALTIA CELÍACA: DIAGNÒSTIC ANTICOSSOS Antigliadina, antitransglutaminasa i antiendomisi Endoscòpia alta amb biopsia Observació d’atròfia de les vellositats i limfòcits intraepitelials