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Access Provided by: Harrison. Principios de Medicina Interna, 21e CAPÍTULO 372: Gota y otras artropatías relacionadas con cristales Hyon K. Choi INTRODUCCIÓN El uso que McCarty y Hollander hicieron del microscopio con luz polarizada durante el análisis de líquido sinovial en 1961 y la aplicación posterior de otras técnicas cristalográficas, como la microscopia electrónica, el análisis elemental con dispersión de energía y la difracción radiográfica, permitieron a los investigadores identificar la importancia de diferentes microcristales, como los de urato monosódico (MSU, monosodium urate), pirofosfato de calcio (CPP, calcium pyrophosphate), apatita y oxalato de calcio (CaOx, calcium oxalate), como inductores de artritis o periartritis agudas o crónicas (cuadro 372–1). Las manifestaciones clínicas que son consecuencia del depósito de MSU, CPP, apatita y CaOx guardan muchas semejanzas, pero también tienen diferencias importantes. Dada la presentación clínica inicial muy semejante, siempre se insistirá en la necesidad de realizar análisis de líquido sinovial para diferenciar el tipo de cristales lesivos. La sola técnica de microscopia con luz polarizada permite identificar muchos de los cristales típicos, aunque la apatita es una excepción. La aspiración y el análisis de derrames también son importantes para valorar la posibilidad de infección. La diseminación de cristales a partir de depósitos inertes a causa de ciertos factores se considera un proceso clave detrás de la manifestación episódica de la inflamación aguda (gota o seudogota) que implica la activación del inflamasoma y citocinas proinflamatorias potentes, como la interleucina (IL) 1β. Además, los efectos físicos, inflamatorios y catalíticos (que incluyen a la metaloproteinasa, colagenasa o prostaglandina E2) de los depósitos de cristales en el cartílago y otras estructuras articulares puede generar cambios erosivos o destructivos en las estructuras articulares. CUADRO 372–1 Manifestaciones musculoesqueléticas de la artritis inducida por cristales Artritis aguda (episódica) Monoartritis, oligoartritis o poliartritis Inflamación periarticular Bursitis Tendinitis Entesitis Depósitos tofáceos Artropatía crónica Artropatías destructivas Artritis inflamatoria crónica Un tipo peculiar de osteoartritis Artritis espinal Síndrome del túnel del carpo GOTA PATOGENIA La gota es un trastorno metabólico hiperuricémico, casi siempre manifestado por artritis inflamatoria episódica con dolor discapacitante, que ocurre en varones de edad madura a avanzada y en mujeres posmenopáusicas. Se origina por un aumento en la reserva corporal de urato debido a Downloaded 2023­3­8 8:49 P Your IP is 181.115.232.138 hiperuricemia crónica, lo que conduce a la supersaturación y formación de cristales, con depósito de MSU dentro de las articulaciones y tejido CAPÍTULO 372: Gota y otras artropatías relacionadas con cristales, Hyon K. Choi Page 1 / 12 conjuntivo (fig. 372–1). ©2023 McGraw Sin tratamiento, Hill. All Rights Reserved.la gota Termspuede evolucionar of Use a artritis Privacy Policy gotosa crónica, Notice frecuentemente con sinovitis persistente de baja Accessibility intensidad y deformidades erosivas por el depósito creciente de cristales de MSU. Los seres humanos son los únicos mamíferos con desarrollo booksmedicos.org espontáneo conocido de gota, ya que a menudo desarrollan hiperuricemia por la pérdida evolutiva de la uricasa en la especie, enzima que convierte el GOTA PATOGENIA Access Provided by: La gota es un trastorno metabólico hiperuricémico, casi siempre manifestado por artritis inflamatoria episódica con dolor discapacitante, que ocurre en varones de edad madura a avanzada y en mujeres posmenopáusicas. Se origina por un aumento en la reserva corporal de urato debido a hiperuricemia crónica, lo que conduce a la supersaturación y formación de cristales, con depósito de MSU dentro de las articulaciones y tejido conjuntivo (fig. 372–1). Sin tratamiento, la gota puede evolucionar a artritis gotosa crónica, frecuentemente con sinovitis persistente de baja intensidad y deformidades erosivas por el depósito creciente de cristales de MSU. Los seres humanos son los únicos mamíferos con desarrollo espontáneo conocido de gota, ya que a menudo desarrollan hiperuricemia por la pérdida evolutiva de la uricasa en la especie, enzima que convierte el urato en el compuesto muy hidrosoluble alantoína. Aunque la hiperuricemia crónica es un requisito para el desarrollo de la gota, existen otros factores que influyen en el depósito de MSU y las reacciones patógenas a los cristales (fig. 372–1); una minoría de pacientes con hiperuricemia desarrolla gota en algún momento de su vida. En pH fisiológico, el ácido úrico existe en su mayor parte como urato, la forma ionizada, dada su propiedad de ácido débil (pKa, 5.8). La hiperuricemia y la gota, que son consideradas como parte del síndrome de resistencia a la insulina, se relacionan con múltiples trastornos concurrentes cardiovasculares y metabólicos que incluyen obesidad, hipertensión, diabetes tipo 2, infarto miocárdico, accidente cerebrovascular y nefrolitiasis por urato (cap. 417) ; los factores de riesgo modificables incluyen obesidad, dieta occidental, alcohol, estilo de vida sedentario y uso de diuréticos (fig. 372–1). FIGURA 372–1 Patogenia de la gota y objetivos terapéuticos. Los factores metabólicos y algunos factores genéticos contribuyen al desarrollo de la hiperuricemia crónica. La gota se debe al aumento en la reserva corporal de urato a causa de la hiperuricemia crónica, lo que conduce a la súper saturación y formación y depósito de cristales de urato (MSU; tofos) dentro de las articulaciones y tejido conjuntivo. Los tofos sinoviales casi siempre están encerrados, pero ciertos desencadenantes pueden liberarlos de la matriz orgánica, lo que permite la diseminación de cristales y la interacción con el recubrimiento celular sinovial y células inflamatorias residentes, lo que inicia una exacerbación gotosa aguda. En algunas personas, el depósito creciente de cristales de MSU causa artritis gotosa crónica con tofos subcutáneos. El tratamiento antiinflamatorio actúa en el proceso ulterior a la inflamación inducida por los cristales, mientras que para el control final es preciso corregir la causa subyacente central, la hiperuricemia crónica con aumento de la reserva de urato. NSAID, fármacos antiinflamatorios no esteroideos; SU, urato de sodio; ULT, tratamiento reductor de urato. MANIFESTACIONES CLÍNICAS La artritis aguda es la manifestación clínica inicial más frecuente de la gota. En general, en el comienzo afecta solo una articulación, aunque con el tiempo pueden desarrollarse exacerbaciones de gota oligoarticulares y poliarticulares. La articulación metatarsofalángica del primer dedo del pie está afectada en 70% a 90% de los casos (podagra), seguida por las articulaciones tarsales, tobillos y rodillas. Asimismo, puede haber alteraciones articulares de los dedos de la mano, en particular en ancianos o en fases avanzadas de la enfermedad. Las exacerbaciones gotosas inician por la noche o en las primeras horas de la mañana y constituyen uno de los trastornos más dolorosos que experimentan los seres humanos. A muy breve plazo, las articulaciones se tornan calientes, enrojecidas y dolorosas al tacto, y el aspecto clínico suele recordar el de celulitis (seudocelulitis). Las exacerbaciones típicas tienden a ceder en forma espontánea en una o dos semanas, y muchos sujetos tienen intervalos variables sin síntomas residuales, hasta que surge el siguiente episodio (gota intercrítica). Los desencadenantes de las crisis de gota incluyen alimentos ricos en purina, alcohol, uso de diuréticos, introducción inicial de tratamiento reductor del urato, traumatismo local y enfermedades médicas como la insuficiencia cardiaca congestiva y trastornos respiratorios hipóxicos (fig. 372–1). Downloaded 2023­3­8 8:49 P Your IP is 181.115.232.138 Por lo general, CAPÍTULO después 372: Gota yde añosartropatías otras de exacerbaciones gotosas relacionadas consin tratamiento, cristales, Hyon se K. desarrolla Choi artritis gotosa crónica, a menudo relacionada con sinovitis Page 2 / 12 continua, tofos subcutáneos, deformidad y destrucción ósea. Con menor frecuencia, la artritis ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility gotosa crónica será la única manifestación del trastorno y, en muy pocas ocasiones, el problema se manifestará solo en la forma de depósitos tofáceos periarticulares sin sinovitis. Las mujeres comprenden solo 5% a 20% de la población con artritis gotosa, ybooksmedicos.org la mayoría de ellas son posmenopáusicas y ancianas, tienen osteoartritis e articulaciones se tornan calientes, enrojecidas y dolorosas al tacto, y el aspecto clínico suele recordar el de celulitis (seudocelulitis). Las exacerbaciones típicas tienden a ceder en forma espontánea en una o dos semanas, y muchos sujetos tienen intervalos variables sin síntomas residuales, hasta que surge el siguiente episodio (gota intercrítica). Los desencadenantes de las crisis de gota incluyen alimentos ricos en purina, Access Provided by: alcohol, uso de diuréticos, introducción inicial de tratamiento reductor del urato, traumatismo local y enfermedades médicas como la insuficiencia cardiaca congestiva y trastornos respiratorios hipóxicos (fig. 372–1). Por lo general, después de años de exacerbaciones gotosas sin tratamiento, se desarrolla artritis gotosa crónica, a menudo relacionada con sinovitis continua, tofos subcutáneos, deformidad y destrucción ósea. Con menor frecuencia, la artritis gotosa crónica será la única manifestación del trastorno y, en muy pocas ocasiones, el problema se manifestará solo en la forma de depósitos tofáceos periarticulares sin sinovitis. Las mujeres comprenden solo 5% a 20% de la población con artritis gotosa, y la mayoría de ellas son posmenopáusicas y ancianas, tienen osteoartritis e hipertensión arterial que ocasiona insuficiencia renal leve y suelen consumir diuréticos. La gota en la fase premenopáusica es inusual. Se han descrito grupos familiares de gota temprana en mujeres jóvenes, causada por la menor eliminación renal de uratos, así como por insuficiencia renal. DIAGNÓSTICO Diagnóstico de laboratorio Incluso cuando el cuadro clínico sugiere fuertemente gota, lo ideal es confirmar el diagnóstico preliminar por medio de la aspiración con aguja de las articulaciones con trastorno agudo o crónico o los depósitos tofáceos. Las manifestaciones clínicas iniciales pueden ser muy similares en el caso de artritis séptica aguda, algunas de las demás artropatías por cristales, reumatismo palindrómico y artritis psoriásica. Durante los episodios gotosos agudos, se identifican de manera típica dentro y fuera de las células los cristales de MSU en forma de aguja (fig. 372–2). Con luz polarizada compensada, estos cristales son birrefringentes y brillantes con alargamiento negativo. El recuento de leucocitos en el líquido sinovial aumenta de 5 000 a 75 000/µL. Las grandes cantidades de cristales a veces hacen que el líquido sinovial sea muy espeso o de consistencia gredácea. La infección bacteriana suele coexistir con los cristales de urato en el líquido sinovial; si hay alguna sospecha de artritis séptica, también debe realizarse un cultivo de dicho líquido. A menudo también es posible demostrar los cristales de MSU en la primera articulación metatarsofalángica y en las rodillas sin compromiso agudo por gota, lo que hace que la artrocentesis de estas articulaciones sea útil para el diagnóstico de la gota entre las exacerbaciones. FIGURA 372–2 A. Cristales extracelulares e intracelulares de urato monosódico, como se observan en una preparación reciente de líquido sinovial, que señala la diferencia entre los cristales en forma de aguja y los cilíndricos (400x). Estos cristales son birrefringentes y fuertemente negativos bajo el microscopio de luz polarizada compensada (inserto 400x, proporcionada por Eliseo Pascual.) B. Cristales de pirofosfato de calcio (CPP) intracelulares y extracelulares, tal como se observan en una preparación fresca de líquido sinovial; se ilustran los cristales rectangulares, cilíndricos y romboideos (400x). Estos son cristales con birrefringencia negativa o positiva débil al microscopio óptico con luz polarizada compensada (inserto 600x). (Imágenes proporcionadas por Eliseo Pascual.) Downloaded 2023­3­8 8:49 P Your IP is 181.115.232.138 CAPÍTULO 372: Gota y otras artropatías relacionadas con cristales, Hyon K. Choi Page 3 / 12 ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility booksmedicos.org  Access Provided by: Si bien la hiperuricemia crónica es un prerrequisito en la patogenia de la gota, las concentraciones de ácido úrico en suero pueden ser normales o bajas al momento de una agudización, ya que la propiedad uricosúrica de las citocinas inflamatorias (p. ej., IL­6) puede reducir las concentraciones en casi 2 mg/100 mL. Esto tiende a limitar la utilidad de las pruebas de ácido úrico sérico en casos de una exacerbación. No obstante, las concentraciones séricas de urato casi siempre están elevadas en algún momento de la vida de un paciente con gota y, por lo tanto, es importante revisar las mediciones séricas de urato después de una exacerbación como un indicio diagnóstico o como un objetivo terapéutico para el tratamiento de reducción de uratos. La creatinina sérica, las pruebas de la función hepática, hemoglobina, el recuento de leucocitos, la hemoglobina A1c y los lípidos séricos se obtienen normalmente al inicio del estudio para valorar los posibles factores de riesgo y las enfermedades asociadas que requieren tratamiento o que controlan los posibles efectos secundarios de los tratamientos para la gota. Características radiográficas En radiografías simples se observan cambios quísticos, erosiones bien definidas con bordes escleróticos (a menudo con bordes óseos sobresalientes) y tumoraciones de tejidos blandos, que son características de la gota avanzada con depósitos tofáceos, aunque estos hallazgos suelen estar ausentes en etapas tempranas de la gota. La ecografía del músculo estriado puede ayudar a un diagnóstico más temprano mediante la revelación de un signo de doble contorno que recubre el cartílago articular (lo que indica depósito de MSU). Del mismo modo, la tomografía computarizada (CT) de energía dual, que utiliza dos haces de energía diferentes e identifica la MSU basándose en su composición química, puede indicar la presencia específica de cristales de MSU. TRATAMIENTO Atención de la gota en etapa aguda Aunque las medidas no farmacológicas, como la aplicación de compresas de hielo y el reposo de las articulaciones afectadas, pueden ser medidas útiles, la base del tratamiento de la gota aguda es la administración de fármacos, como los fármacos antiinflamatorios no esteroideos (NSAID), la colquicina y los glucocorticoides (fig. 372–1). La elección de estas opciones depende en gran medida de las enfermedades asociadas de los pacientes, los fármacos que recibe en forma simultánea el paciente y la respuesta a tratamientos previos si ocurren episodios recurrentes. El inicio temprano de los antiinflamatorios ayuda a abortar o reducir la gravedad de las exacerbaciones. Por lo tanto, para los episodios recurrentes en pacientes con gota establecida, estos deben contar con un suministro de fármacos, listos para su uso ante la primera manifestación de una exacerbación. Los NSAID se utilizan con mayor frecuencia en individuos sin enfermedades asociadas complicadas; los NSAID administrados en dosis antiinflamatorias plenas son eficaces en la mayoría de los pacientes (p. ej., indometacina, 25 a 50 mg cada 8 h; naproxeno, 500 mg cada 12 h; ibuprofeno, 800 mg cada 8 h y celecoxib, 800 mg en dosis inicial seguido de 400 mg 12 h más tarde, luego 400 mg cada 12 h). La colquicina oral también es eficaz, en particular si se usa en etapas iniciales de la aparición de la gota. Un régimen de dosis baja (1.2 mg con el primer signo de una Downloaded 2023­3­8 8:49 P Your IP is 181.115.232.138 exacerbación, CAPÍTULO 372:seguido Gota yde 0.6 mg otras en 1 h y relacionadas artropatías la dosis del díacon siguiente dependiendo cristales, de la respuesta) es tan eficaz y mejor tolerado que los regímenes Hyon K. Choi Page 4 / de 12 dosis más ©2023 altas Hill. McGraw utilizados con anterioridad. All Rights Reserved. TermsLa colquicina of Use se eliminaPolicy Privacy del cuerpo a través Notice de la glucoproteína P (también conocida como MDR1) en el Accessibility hígado, el intestino delgado y los riñones, así como a través del citocromo entérico y hepático P450 3E4 (CYP3A4). Como tal, la dosis, en particular booksmedicos.org para uso prolongado, se reduce entre los pacientes con enfermedad renal o cuando se usa con glucoproteína P o inhibidores de CYP3A4 como  temprano de los antiinflamatorios ayuda a abortar o reducir la gravedad de las exacerbaciones. Por lo tanto, para los episodios recurrentes en pacientes con gota establecida, estos deben contar con un suministro de fármacos, listos para su uso ante la primera manifestación de una exacerbación. Los NSAID se utilizan con mayor frecuencia en individuos sin enfermedades asociadas complicadas; los NSAID administrados en dosis antiinflamatorias plenas son eficaces en la mayoría de los pacientes (p. ej., indometacina, 25 a 50 mg cada 8 h; naproxeno, 500 mg Access cada 12Provided by: h; ibuprofeno, 800 mg cada 8 h y celecoxib, 800 mg en dosis inicial seguido de 400 mg 12 h más tarde, luego 400 mg cada 12 h). La colquicina oral también es eficaz, en particular si se usa en etapas iniciales de la aparición de la gota. Un régimen de dosis baja (1.2 mg con el primer signo de una exacerbación, seguido de 0.6 mg en 1 h y la dosis del día siguiente dependiendo de la respuesta) es tan eficaz y mejor tolerado que los regímenes de dosis más altas utilizados con anterioridad. La colquicina se elimina del cuerpo a través de la glucoproteína P (también conocida como MDR1) en el hígado, el intestino delgado y los riñones, así como a través del citocromo entérico y hepático P450 3E4 (CYP3A4). Como tal, la dosis, en particular para uso prolongado, se reduce entre los pacientes con enfermedad renal o cuando se usa con glucoproteína P o inhibidores de CYP3A4 como claritromicina o tacrolimús; se requiere precaución adicional entre los pacientes con insuficiencia hepatorrenal. Los glucocorticoides administrados en inyección intramuscular o por vía oral (p. ej., prednisona, 30 a 50 mg por día como dosis inicial, con disminución gradual con la resolución del ataque) pueden ser eficaces incluso en la gota poliarticular. Para una sola articulación o unas pocas articulaciones afectadas, la inyección intraarticular de glucocorticoides es eficaz y bien tolerada. Con la participación central de la inflamasoma y la IL­1β en las exacerbaciones de gota, la anakinra es una opción útil cuando otros tratamientos están contraindicados o han fallado. TRATAMIENTO DE REDUCCIÓN DEL ÁCIDO ÚRICO El control definitivo de la gota obliga a corregir la anomalía básica, que es la hiperuricemia. Son fundamentales los intentos por normalizar la concentración de ácido úrico a < 300 a 360 µmol/L (5.0 a 6.0 mg/100 mL) para evitar los episodios recurrentes de la enfermedad y para eliminar los depósitos tofáceos, y se acompañan del compromiso del paciente por cumplir con regímenes y fármacos hipouricemiantes, que en general se necesitan de por vida (fig. 372–1). Habrá que considerar el tratamiento hipouricemiante cuando, como ocurre en muchos enfermos, la hiperuricemia no se elimina con medidas sencillas (control de peso corporal, dieta con bajo contenido de purinas, mayor consumo de líquidos, restricción del consumo de etanol, disminución del consumo de alimentos y bebidas con fructosa y eliminación de diuréticos). Para decidir dicho tratamiento casi siempre se tiene en cuenta el número de episodios agudos (la disminución de uratos puede ser rentable después de dos episodios), gravedad y duración de las exacerbaciones, calidad de vida o disposición del paciente para comprometerse con un tratamiento de por vida. El tratamiento de reducción de ácido úrico debe iniciarse en cualquier paciente que ya tenga tofos subcutáneos, artritis gotosa crónica o cálculos de ácido úrico conocidos. El alopurinol, un inhibidor de la xantina oxidasa, es el fármaco de primera línea para reducir el ácido úrico en los pacientes con gota. El alopurinol se puede administrar en una sola dosis matutina, comenzando con 100 mg diarios o menos y con ajuste de la dosis al alza (hasta 800 mg por día) para alcanzar concentraciones ideales de ácido úrico sérico < 5 a 6 mg/100 mL (es decir, un punto en el que no se alcanza la saturación de cristales de MSU). En pacientes con enfermedad renal crónica (ERC), la dosis inicial de alopurinol debe reducirse dependiendo de la intensidad de la nefropatía crónica; por ejemplo, con una tasa estimada de filtración glomerular de 30 a 45 mL/min, se inicia con 50 mg diarios y se ajusta la dosis con lentitud. Comenzando con una dosis baja y ajustando la dosis al alza se reduce el riesgo de reacciones adversas cutáneas graves (cicatrices), incluyendo síndrome de Stevens­Johnson y necrólisis epidérmica tóxica, así como el riesgo de exacerbaciones gotosas relacionadas con la rápida reducción del ácido úrico en suero a causa del inicio del tratamiento de reducción del ácido úrico (fig. 372–1). El alopurinol por lo general es bien tolerado, pero en casi 2% de los usuarios pueden desarrollarse reacciones cutáneas leves. Las reacciones cutáneas adversas graves al alopurinol son poco frecuentes, pero pueden ser potencialmente letales, y, por lo tanto, se recomienda la precaución apropiada. En presencia de nefropatía crónica (CKD), una dosis inicial de alopurinol más alta (p. ej., > 100 mg por día en pacientes con CKD) y el estado de portador HLA­B*5801 son factores de riesgo importantes; la edad avanzada y el sexo femenino también se asocian con un mayor riesgo de reacciones cutáneas adversas graves. Como la tasa de estado de portador HLA­B*5801 es sustancialmente mayor entre los asiáticos del sudeste (excepto en descendientes de japoneses), los isleños del Pacífico/nativos hawaianos, y los negros en comparación con los caucásicos o individuos de origen latinoamericano (lo que ocasiona la disparidad racial en el riesgo de reacciones cutáneas adversas graves), la detección de HLA­B*5801 debe realizarse antes de comenzar el alopurinol en personas de origen asiático y de raza negra. Si los pacientes portan el alelo HLA­B*5801, se debe administrar un fármaco alternativo para reducir el ácido úrico. El febuxostat es un nuevo inhibidor de la xantina oxidasa que se metaboliza predominantemente por la formación y oxidación de glucurónido en el hígado y se considera que no requiere ajuste de dosis en enfermedad renal crónica moderada a grave. También se ha utilizado en pacientes portadores del alelo HLA­B*5801. Los fármacos uricosúricos como el probenecid se consideran tratamiento de segunda línea para reducir el ácido úrico en pacientes con gota y pueden utilizarse en pacientes con buena función renal, ya sea solos o en combinación con inhibidores de la xantina oxidasa como el alopurinol. El probenecid se puede iniciar a una dosis de 250 mg cada 12 h, y se aumenta en forma gradual según sea necesario hasta 3 g por día para lograr y mantener concentraciones ideales de ácido úrico en suero. Por lo general, la probenecid no es eficaz en pacientes con concentraciones séricas de creatinina > 177 μmol/L (2 mg/100 mL). La benzbromarona (no disponible en Estados Unidos) es otro fármaco uricoúrico que es más efectivo en pacientes con nefropatía crónica. A diferencia de los diuréticos tiazídicos y de asa, que aumentan las concentraciones séricas de ácido úrico y desencadenan exacerbaciones de gota, otros fármacos utilizados para tratar las enfermedades asociadas que se presentan a menudo con gota Downloaded 2023­3­8 también pueden ayudar8:49 P Your a reducir lasIPconcentraciones is 181.115.232.138 séricas de ácido úrico, incluidos losartán, amlodipino, fenofibrato e inhibidores de CAPÍTULO 372: Gota y otras artropatías relacionadas cotransportador de glucosa­sodio­2. La pegloticasa con uricasa es una cristales, Hyon K. pegilada queChoi Page 5 / 12 está disponible para pacientes con intolerancia o que no toleran ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility dosis plenas de otros tratamientos. booksmedicos.org Los fármacos para reducir el ácido úrico por lo general no se inician durante las exacerbaciones de gota activas, dado el posible deterioro de la  pueden utilizarse en pacientes con buena función renal, ya sea solos o en combinación con inhibidores de la xantina oxidasa como el alopurinol. El probenecid se puede iniciar a una dosis de 250 mg cada 12 h, y se aumenta en forma gradual según sea necesario hasta 3 g por día para lograr y mantener concentraciones ideales de ácido úrico en suero. Por lo general, la probenecid no es eficaz en pacientes con concentraciones séricas de Access Provided by: creatinina > 177 μmol/L (2 mg/100 mL). La benzbromarona (no disponible en Estados Unidos) es otro fármaco uricoúrico que es más efectivo en pacientes con nefropatía crónica. A diferencia de los diuréticos tiazídicos y de asa, que aumentan las concentraciones séricas de ácido úrico y desencadenan exacerbaciones de gota, otros fármacos utilizados para tratar las enfermedades asociadas que se presentan a menudo con gota también pueden ayudar a reducir las concentraciones séricas de ácido úrico, incluidos losartán, amlodipino, fenofibrato e inhibidores de cotransportador de glucosa­sodio­2. La pegloticasa es una uricasa pegilada que está disponible para pacientes con intolerancia o que no toleran dosis plenas de otros tratamientos. Los fármacos para reducir el ácido úrico por lo general no se inician durante las exacerbaciones de gota activas, dado el posible deterioro de la exacerbación por disminución aguda de las concentraciones séricas de ácido úrico. Sin embargo, el tratamiento de reducción de ácido úrico se puede iniciar durante la fase de resolución o después de una crisis de gota, junto con la profilaxis antiinflamatoria (p. ej., colquicina 0.6 mg una o dos veces al día, o naproxeno 250 mg cada 12 h) para reducir el riesgo de las erupciones que a menudo ocurren con el inicio del tratamiento para la reducción de ácido úrico. Estas exacerbaciones paradójicas son reacciones inflamatorias a los cristales de MSU que se desprenden de la disolución de depósitos organizados de MSU (tofos sinoviales) inducidos por la reducción rápida del ácido úrico sérico (fig. 372–1). Como tal, una reducción más rápida del ácido úrico se ha asociado con mayor riesgo de exacerbaciones en estudios clínicos para reducir el ácido úrico. Por lo general se recomienda la profilaxis antiinflamatoria concomitante hasta que el paciente se encuentre normouricémico y sin ataques de gota durante tres a seis meses o desaparezcan los tofos. ENFERMEDAD POR DEPÓSITO DE PIROFOSFATO DE CALCIO El depósito de CPP (CPPD) afecta predominantemente a personas de edad avanzada, con prevalencia del doble de CPPD en tejidos articulares con cada década > 60 años de edad (p. ej., prevalencia de casi 50% para personas > 85 años de edad). En la mayoría de los casos, este proceso es asintomático con una causa subyacente incierta, aunque es probable que los cambios bioquímicos en el envejecimiento o el cartílago enfermo favorezcan la nucleación del cristal de la CPP. Se cree que el aumento de las concentraciones de pirofosfato inorgánico en la matriz del cartílago es un proceso patógeno central en pacientes con artritis por depósito de cristales de pirofosfato cálcico, similar a la hiperuricemia en la gota. Este pirofosfato puede combinarse con calcio para formar cristales de CPP en vesículas de matriz de cartílago o en fibras de colágeno. La mayor parte del pirofosfato inorgánico en la matriz del cartílago se origina del desdoblamiento del ATP extracelular. La salida de ATP (y por lo tanto las concentraciones de pirofosfato inorgánico) está estrechamente regulada por ANKH, una proteína de membrana de múltiples pasos. Como tal, se ha descubierto que las mutaciones en el gen ANKH, descritas tanto en casos familiares como esporádicos, aumentan la elaboración y el transporte extracelular de pirofosfato. El aumento de la producción de pirofosfato también está relacionado con una mayor actividad de la pirofosfohidrolasa de ATP y la 5′­nucleotidasa, que catalizan la reacción del ATP a la adenosina y el pirofosfato. La disminución de las concentraciones de glucosaminoglicanos del cartílago y el aumento de la actividad de las enzimas transglutaminasas pueden contribuir al depósito de cristales de pirofosfato de calcio. Similar a los cristales en MSU, una vez que los cristales de CPP quedan libres en el espacio articular, son fagocitados por monocitos­macrófagos y neutrófilos, los cuales reaccionan con la liberación de sustancias quimiotácticas e inflamatorias y, como sucede con los cristales de MSU, activan el inflamasoma. Una minoría de pacientes con artropatía por CPPD tiene anomalías metabólicas o CPPD hereditaria (cuadro 372–2). La presencia de artritis por CPPD en personas < 50 años debe obligar a pensar en dichas enfermedades metabólicas y en modalidades hereditarias de esta enfermedad, incluidas las identificadas en diversos grupos étnicos. Entre las enfermedades endocrino­metabólicas se encuentra el hiperparatiroidismo, la hemocromatosis, la hipofosfatasia y la hipomagnesemia. Estas relaciones sugieren que diversos productos metabólicos pueden aumentar el depósito de cristales de CPP por alteración directa del cartílago o inhibición de las irofosfatasas inorgánicas. El estudio de pacientes más jóvenes con depósito de tales cristales debe incluir búsqueda de pruebas de agregación familiar y valoración de calcio, fósforo, fosfatasa alcalina, magnesio, hierro y transferrina séricos. CUADRO 372–2 Factores y trastornos relacionados con enfermedad por depósito de cristales de pirofosfato de calcio Envejecimiento Osteoartritis Menisectomía o traumatismo de la articulación Familiar­genética Trastornos Downloaded endocrinos­metabólicos 2023­3­8 8:49 P Your IP is 181.115.232.138 CAPÍTULO 372: Gota y otras Hiperparatiroidismo artropatías relacionadas con cristales, Hyon K. Choi primario Page 6 / 12 ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility Hemocromatosis Hipofosfatasia booksmedicos.org Hipomagnesemia identificadas en diversos grupos étnicos. Entre las enfermedades endocrino­metabólicas se encuentra el hiperparatiroidismo, la hemocromatosis, la hipofosfatasia y la hipomagnesemia. Estas relaciones sugieren que diversos productos metabólicos pueden aumentar el depósito de cristales de CPP por alteración directa del cartílago o inhibición de las irofosfatasas inorgánicas. El estudio de pacientes más jóvenes con depósito de talesAccess cristales Provided by: debe incluir búsqueda de pruebas de agregación familiar y valoración de calcio, fósforo, fosfatasa alcalina, magnesio, hierro y transferrina séricos. CUADRO 372–2 Factores y trastornos relacionados con enfermedad por depósito de cristales de pirofosfato de calcio Envejecimiento Osteoartritis Menisectomía o traumatismo de la articulación Familiar­genética Trastornos endocrinos­metabólicos Hiperparatiroidismo primario Hemocromatosis Hipofosfatasia Hipomagnesemia Algunos fármacos: tiazidas y diuréticos de asa, inhibidores de la bomba de protones (potenciales) Malabsorción Síndrome de Gitelman Gota Raquitismo hipofosfatémico ligado al cromosoma X Hipercalcemia hipocalciúrica familiar MANIFESTACIONES CLÍNICAS Originalmente, McCarty et al. dieron el nombre de pseudogota a la artritis aguda por CPP, por su sorprendente semejanza con la gota. Hay diversos aspectos clínicos que sugieren artritis por cristales de CCP. La rodilla es la articulación más afectada, seguida de las muñecas, el hombro, el tobillo, el codo y las manos. Además, los episodios iniciales de ataques agudos tienden a durar más que las exacerbaciones típicas de la gota, incluso de semanas a meses. Las exacerbaciones se presentan a veces con signos sistémicos como fiebre, escalofríos y elevación de los reactivos de fase aguda. La artritis aguda por cristales de CPP puede precipitarse por traumatismos, enfermedad grave o cirugía, en especial por paratiroidectomía, ya que conduce a una disminución rápida de las concentraciones séricas de calcio y magnesio, causando disolución y desprendimiento de cristales. La artritis crónica por cristales de CPP tiene varios patrones; la forma más común es una artritis poliarticular que se asemeja a la osteoartritis (seudoosteoartritis). El cuadro clínico es similar al de la osteoartritis progresiva, caracterizada por un daño articular inusualmente grave en las articulaciones, que son atípicas para la osteoartritis, como la afectación metacarpofalángica, en las muñecas, codos, hombros o articulaciones del tobillo. Otras formas menos comunes incluyen sinovitis simétrica crónica que es clínicamente similar a la artritis reumatoide, enfermedad destructiva grave que puede imitar radiográficamente artritis neuropática, disco intervertebral y calcificación del ligamento con restricción de la movilidad de la columna, el síndrome de apófisis odontoides coronada, estenosis espinal (más común en personas de edad avanzada) y, rara vez, depósitos tumorales de cristales de CPP en tejidos blandos. Si las radiografías o la ecografía revelan depósitos puntiformes o radiodensos lineales dentro de los meniscos articulares fibrocartilaginosos o del cartílago hialino articular (condrocalcinosis), la probabilidad diagnóstica de la enfermedad por depósito de CPP aumenta aún más. Para el diagnóstico definitivo se necesita demostrar la presencia de los cristales romboides o cilíndricos típicos (por lo regular con birrefringencia débilmente positiva o sin ella, con la luz polarizada) en el líquido sinovial o en tejido articular (fig. 372–2). En caso de no haber derrame sinovial o indicaciones para obtener tejido para biopsia de membrana sinovial, la condrocalcinosis es un trastorno preliminar de la CPPD. Una excepción sería la condrocalcinosis por CaOx en algunas personas con insuficiencia renal crónica. Casi en 50% de los enfermos, los episodios de inflamación inducida por CPPD se acompañan de febrícula y, a veces, la temperatura puede llegar a 40 °C. En estos casos son esenciales el análisis de líquido sinovial y el cultivo microbiano del mismo para descartar la posibilidad de infección. De hecho, la infección de una articulación con cualquier trastorno por depósito de microcristales puede originar la diseminación de estos y la sinovitis posterior, tanto por cristales como por microorganismos. El recuento leucocítico en líquido sinovial en casos de CPPD aguda puede variar de miles a 100 000 células/µL, con una media cercana a 24 000 células/µL, y la célula predominante es el neutrófilo. Los cristales de CPP pueden observarse en el interior de los fragmentos hísticos y coágulos de fibrina y en neutrófilos (fig. 372–2). Los cristales de CPP pueden coexistir con MSU y apatita en algunos casos. Downloaded 2023­3­8 8:49 P Your IP is 181.115.232.138 CAPÍTULO 372: Gota y otras artropatías relacionadas con cristales, Hyon K. Choi Page 7 / 12 ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility TRATAMIENTO Enfermedad por depósito de pirofosfato de calcio booksmedicos.org Casi en 50% de los enfermos, los episodios de inflamación inducida por CPPD se acompañan de febrícula y, a veces, la temperatura puede llegar a 40 °C. En estos casos son esenciales el análisis de líquido sinovial y el cultivo microbiano del mismo para descartar la posibilidad de infección. De hecho, la infección de una articulación con cualquier trastorno por depósito de microcristales puede originar la diseminación de estos y la sinovitis posterior, tanto por cristales como por microorganismos. El recuento leucocítico en líquido sinovial en casos de CPPD aguda puede variar de miles aAccess 100 Provided 000 by: células/µL, con una media cercana a 24 000 células/µL, y la célula predominante es el neutrófilo. Los cristales de CPP pueden observarse en el interior de los fragmentos hísticos y coágulos de fibrina y en neutrófilos (fig. 372–2). Los cristales de CPP pueden coexistir con MSU y apatita en algunos casos. TRATAMIENTO Enfermedad por depósito de pirofosfato de calcio El tratamiento antiinflamatorio para la artritis aguda por cristales de CCP en muy parecido al de los brotes de gota, lo que incluye la aplicación de bolsas de hielo y el reposo, aspiración de líquido articular e inyección de glucocorticoides, colquicina VO, NSAID y glucocorticoides sistémicos. Los antagonistas de IL­1β anakira son de utilidad en crisis poliarticulares graves. En pacientes con episodios recurrentes frecuentes quizá sea conveniente la administración profiláctica diaria de dosis bajas de colquicina. En casos de artritis crónica por cristales de CPP, no existe una forma eficaz de eliminar del cartílago y de la membrana sinovial los depósitos de dichos cristales (a diferencia de los fármacos reductores de urato). Algunos estudios suigieren que los NSAID (junto con un protector de la mucosa gástrica, en caso necesario), la colquicina, los glucocorticoides en dosis bajas, la hidroxicloroquina o el metotrexato podrían ser útiles en pacientes con sinovitis crónica. Algunos individuos con artropatía destructiva y progresiva de una articulación grande pueden requerir remplazo articular. ENFERMEDAD POR DEPÓSITO DE APATITA DE CALCIO PATOGENIA El mineral principal del hueso y los dientes sanos es la apatita. La acumulación anormal de fosfatos de calcio básicos, en gran parte apatita sustituida por carbonato, ocurre en áreas de tejidos dañados (calcificación distrófica), en las situaciones que se acompañan de hipercalcemia o hiperparatiroidismo (calcificación metastásica) y en ciertas enfermedades de causa desconocida (cuadro 372–3). En la insuficiencia renal crónica, la hiperfosfatemia puede contribuir al depósito extenso de apatita tanto en el interior como en torno a las articulaciones (calcinosis tumoral, calcifilaxis). Rara vez se advierte agregación de casos en familias. Los cultivos de células de revestimiento sinovial o de fibroblastos expuestos a cristales de apatita (o de CPP) pueden sufrir mitosis y aumentan notablemente la liberación de prostaglandina E2, de varias citosinas, y colagenasas y proteasas neutras, lo que subraya el potencial destructivo de las células de revestimiento sinovial sometidas a estimulación anormal. Aunque no se conoce la verdadera incidencia de artritis por apatita, entre 30% y 50% de los pacientes con osteoartritis tienen microcristales de apatita en su líquido sinovial. Estos cristales se pueden identificar con frecuencia en articulaciones con osteoartritis clínicamente estables, pero es más probable que se presenten en personas que experimentan un deterioro agudo o subagudo del dolor e hinchazón de las articulaciones. CUADRO 372–3. Manifestaciones clínicas del depósito de cristales de apatita Periarticulares Periartritis calcificada (p. ej., rotura del tendón supraespinoso por depósitos de apatita) Bursitis y tendinitis Seudopodagra por hidroxiapatita Afectación poliarticular Depósitos asintomáticos Articulares Derrames hemorrágicos en el hombro en personas de edad avanzada (hombro de Milwaukee) Artropatía crónica destructiva Monoartritis erosiva crónica (que se comporta como osteoartritis erosiva) Sinovitis aguda Asociación con osteoartritis Secundario a depósito de cristales de apatita Calcinosis tumoral Hiperparatiroidismo Calcifilaxis Downloaded (insuficiencia 2023­3­8 8:49 P renal/diálisis a largo plazo) Your IP is 181.115.232.138 CAPÍTULO 372: Gota (p. Colagenopatías y otras artropatías ej., esclerosis relacionadas sistémica, con cristales, Hyon K. Choi dermatomiositis) Page 8 / 12 ©2023 McGraw Hill.heterotópica Calcificación All Rights Reserved. Terms of Use después de enfermedades Privacy Policy neurológicas Notice graves (p. Accessibility ej., apoplejía, lesión de la médula espinal) Fibra displasia osificante progresiva booksmedicos.org lo que subraya el potencial destructivo de las células de revestimiento sinovial sometidas a estimulación anormal. Aunque no se conoce la verdadera incidencia de artritis por apatita, entre 30% y 50% de los pacientes con osteoartritis tienen microcristales de apatita en su líquido sinovial. Estos cristales se pueden identificar con frecuencia en articulaciones con osteoartritis clínicamente estables, pero es más Access Provided by: probable que se presenten en personas que experimentan un deterioro agudo o subagudo del dolor e hinchazón de las articulaciones. CUADRO 372–3. Manifestaciones clínicas del depósito de cristales de apatita Periarticulares Periartritis calcificada (p. ej., rotura del tendón supraespinoso por depósitos de apatita) Bursitis y tendinitis Seudopodagra por hidroxiapatita Afectación poliarticular Depósitos asintomáticos Articulares Derrames hemorrágicos en el hombro en personas de edad avanzada (hombro de Milwaukee) Artropatía crónica destructiva Monoartritis erosiva crónica (que se comporta como osteoartritis erosiva) Sinovitis aguda Asociación con osteoartritis Secundario a depósito de cristales de apatita Calcinosis tumoral Hiperparatiroidismo Calcifilaxis (insuficiencia renal/diálisis a largo plazo) Colagenopatías (p. ej., esclerosis sistémica, dermatomiositis) Calcificación heterotópica después de enfermedades neurológicas graves (p. ej., apoplejía, lesión de la médula espinal) Fibra displasia osificante progresiva MANIFESTACIONES CLÍNICAS Los depósitos de cristales pueden observarse alrededor o dentro de las articulaciones y acompañarse de inflamación reversible aguda, lesión crónica de cápsula articular, tendones, bolsas o superficies articulares (cuadro 372–3). Los lugares más frecuentes de depósito de apatita son las bolsas y los tendones en el interior de rodillas, hombros, caderas y dedos de la mano. Las manifestaciones clínicas comprenden anomalías radiográficas sin síntomas. Los agregados de apatita a menudo están presentes en el líquido sinovial en una artropatía crónica extremadamente destructiva que afecta a las personas de edad avanzada y que ocurre con mayor frecuencia en los hombros (hombro de Milwaukee) y en una enfermedad similar en caderas, rodillas y osteoartritis erosiva de dedos (cuadro 372–3). La destrucción articular se asocia con daño al cartílago y a las estructuras de sostén, lo que ocasiona inestabilidad y deformidad. La progresión tiende a ser lenta. Los síntomas varían de dolor e incapacidad mínima a grave, que puede llevar a una cirugía de reemplazo articular. DIAGNÓSTICO En las radiografías, a veces se identifican calcificaciones en el interior o en el exterior de las articulaciones, con cambios erosivos, destructivos o hipertróficos o sin ellos (fig. 372–3). Es importante diferenciar estos cambios de las calcificaciones lineales que son clásicas de la enfermedad por depósito de pirofosfato de calcio (CPPD). FIGURA 372–3 A. Radiografía que muestra calcificación por cristales de apatita alrededor de una articulación erosionada. B. Micrografía electrónica donde se observan cristales de apatita en forma de aguja y oscuros dentro de una vacuola de una célula mononuclear en líquido sinovial (30 000×). Downloaded 2023­3­8 8:49 P Your IP is 181.115.232.138 CAPÍTULO 372: Gota y otras artropatías relacionadas con cristales, Hyon K. Choi Page 9 / 12 ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility booksmedicos.org FIGURA 372–3 A. Radiografía que muestra calcificación por cristales de apatita alrededor de una articulación erosionada. B. Micrografía electrónica donde se Access Provided by: observan cristales de apatita en forma de aguja y oscuros dentro de una vacuola de una célula mononuclear en líquido sinovial (30 000×). El recuento de leucocitos en líquido sinovial en la artritis por apatita suele ser bajo (