Artritis Reumatoide 2023 PDF

REUMATOLOGÍA   MEDICINA INTERNA  ARTRITIS REUMATOIDE REUMATOLOGÍA PREGUNTAS SIMILARES A LA RMB ¿Cuál es el antígeno de histocompatibilidad HLA asociado 1 con la art...

REUMATOLOGÍA   MEDICINA INTERNA  ARTRITIS REUMATOIDE REUMATOLOGÍA PREGUNTAS SIMILARES A LA RMB ¿Cuál es el antígeno de histocompatibilidad HLA asociado 1 con la artritis reumatoide en adultos? 7) B 201 (RM a HLA-B27. b HLA-DRB. c HLA-DR3. d HLA-DR4. e HLA-DR2. ¿Cuál es la forma de inicio más común en la artritis 2 reumatoide? 1) B 202 (RM a Afectación de las rodillas y las articulaciones temporomandibulares. b Afectación preferente de las articulaciones interfalángicas distales de forma simétrica. c Afectación monoarticular con presencia de nódulos. d Afectación preferente de las muñecas de forma simétrica. e Afectación de la articulación atlantoaxoidea. La manifestación inicial más común en la Artritis 3 Reumatoide es la implicación de: 2) B 202 (RM a Las articulaciones interfalángicas distales, con preferencia por la simetría. b Las rodillas y las articulaciones temporomandibulares. c Una sola articulación con presencia de nódulos. d Principalmente en las muñecas, de forma simétrica. e La articulación atlantoaxoidea. Ref.: Harrison. Principios de Medicina Interna, 21 ed. 1  ARTRITIS REUMATOIDE REUMATOLOGÍA Entre los medicamentos utilizados como modificadores de la 4 enfermedad en la artritis reumatoide, ¿cuál de los siguientes ) 2 tiene un mayor riesgo de causar daño hepático? B 202 (RM a Metotrexato. b Hidroxicloroquina. c Sulfasalazina. d Infliximab. e Etanercept. ¿Cuál es la complicación cardíaca más comúnmente 5 observada en la artritis reumatoide? 2) B 202 (RM a Afección del pericardio (enfermedad pericárdica). b Inflamación y necrosis del miocardio (miocarditis necrotizante). c Formación de granulomas en el miocardio (miocarditis granulomatosa). d Afección de las arterias coronarias relacionada con la articulación (artropatía coronaria). e Mal funcionamiento de la válvula mitral (valvulopatía mitral). Aunque su incidencia ha disminuido, sigue siendo el 6 microorganismo infeccioso más comúnmente asociado con 1) B 202 la artritis infecciosa: (RM a Staphylococcus aureus. b Neisseria gonorrhoeae. c Streptococcus pneumoniae. d Streptococcus hemoliticus del grupo B. e Bacilos gram negativos. Ref.: Harrison. Principios de Medicina Interna, 21 ed. 2  ARTRITIS REUMATOIDE CARDIOPATÍA ISQUÉMICA REUMATOLOGÍA CONCEPTO La tasa de mortalidad global de la AR es dos veces mayor que en la población general y la cardiopatía Es una enfermedad inflamatoria crónica, sistémica, isquémica constituye el origen más frecuente de de origen desconocido, que se caracteriza por fallecimiento, seguida de infecciones. PUNTO CLAVE poliartritis simétrica y periférica, acompañado de un grado variable de afección extra-articular. CONSIDERACIONES GENÉTICAS La posibilidad de que un pariente de primer grado de EPIDEMIOLOGIA un enfermo comparta el diagnóstico de AR es 2 a 10 Predisposición genética: veces mayor. El patrón de herencia se encuentra en asociada a HLA-DR4 y La AR aumenta entre los 25 y los 55 años de vida, intervalo de 40 a 50%. El riesgo depende de la HLA -DR1. posteriormente a los 75 años de vida, a escala variación alélica en el gen HLA-DRB1 que codifica la mundial afecta 0.5 a 1 % de la población de adultos. molécula en la cadena B de MHCII. La persona que La AR afecta con mayor frecuencia a mujeres que a porta los alelos SE epítopo compartido (SE, shared varones, con una proporción de 2 a 3:1, en epitope) genera anticuerpos contra CCP y muestra un Latinoamérica y África indican un predominio todavía peor pronóstico. mayor de la enfermedad en mujeres, en comparación con varones, con proporciones de 6 a 8:1. Existen sustituciones de aminoácidos en el locus de MHC, situado en las posiciones 11, 71 y 74 en El 10% de los pacientes con artritis inflamatoria, HLA-DRβ1; la posición 9 de HLA-B y la posición 9 de pasará por una fase de remisión espontánea en un HLA-DPβ1. Entre los mejores ejemplos de genes lapso de 6 meses. Estudios han demostrado que fuera de MHC que contribuyen al riesgo de RA, está >50% de los sujetos con RA no puede trabajar 10 el gen que codifica la proteína tirosina fosfatasa fuera años después de haber comenzado la enfermedad. PUNTO CLAVE del receptor 22 (PTPN22). Factor reumatoide son anticuerpos IgM contra la porción Fc de IgG. Predisposición genética: asociada con HLA-DR4 y HLA - DR1. Ref.: Harrison. Principios de Medicina Interna, 21 ed. 3  ARTRITIS REUMATOIDE REUMATOLOGÍA FACTORES DEL ENTORNO Las proteínas citrulinadas son reconocidas como extrañas por las células presentadoras de antígenos El más reproducible es el tabaquismo, riesgo relativo que las presentan a CD4. Y estos CD 4 conducen a de 1.5 a 3.5. particularmente el sexo femenino casi mayor producción de IL 4, Proliferación y diferenciación de células B Producción de PUNTO CLAVE 2.5 veces mayor. Procesos infecciosos como títulos de anticuerpo IgG contra antígenos de EBV en sangre anticuerpos antipéptido citrulinado Reacción de periférica y saliva son notablemente más abundantes hipersensibilidad tipo II y reacción de en individuos con AR. La bacteria P. gingivalis puede hipersensibilidad tipo III. Los anticuerpos contra la Factor reumatoide desencadenar el desarrollo de artritis reumatoide. porción Fc de IgG (factor reumatoideo, RF) se también puede estar producen para ayudar a eliminar autoanticuerpos y elevado en complejos inmunitarios. HISTOPATOLOGÍA enfermedades Las personas que fuman tienen mayor citrulinación de infecciosas. proteínas en el líquido broncoalveolar, esto podría La AR afecta el tejido sinovial, el cartílago y el hueso estimular la excreción de un neoepítopo capaz de subyacentes. Los signos patológicos definitorios de la inducir autorreactividad, su vez ocasionaría la AR son la inflamación, la proliferación sinovial, las formación de complejos inmunitarios y la inflamación erosiones focales de hueso y el adelgazamiento del articular. cartílago articular. La inflamación crónica causa hiperplasia de la membrana sinovial y la formación de Los linfocitos T autorreactivos y los linfocitos B pannus, esta última es una membrana celular activados inducen la respuesta inflamatoria crónica, engrosada que contiene sinoviocitos del tipo de los debido a una selección central anormal (tímica) por fibroblastos y tejido fibravascular reactivo a la defectos de la reparación de DNA. De manera similar granulación que invade el cartílago y el hueso la selección alterada del repertorio de linfocitos T en subyacente. la periferia podría causar "transgresión" o pérdida de PUNTO CLAVE la tolerancia de los linfocitos T. Los linfocitos T de La expresión de CD68, fosfatasa ácida resistente a sangre periférica obtenidos de individuos con RA tartrato, catepsina K y el receptor de calcitonina, muestran un signo característico (huella) de Síndrome de Felty: artritis, activa a los osteoclastos en la articulación, envejecimiento prematuro. ocasionando daño estructural al cartílago esplenomegalia y mineralizado y al hueso subcondral. Otros tipos celulares como los linfocitos T CD8+, los neutropenia. citolíticos naturales (NK) y los linfocitos B aparecen en En la AR, las áreas iniciales de degradación del el tejido sinovial y pudieran influir en las respuestas cartílago están yuxtapuestas al pannus sinovial. patogénicas. FISIOPATOLOGÍA Los linfocitos T activados estimulan a los macrófagos y a los sinoviocitos similares a fibroblastos, para generar mediadores proinflamatorios y proteasas que Participan factores genéticos, ambientales e inducen la respuesta inflamatoria sinovial y destruyen inmunitarios que origina desregulación del sistema el cartílago y el hueso. La IL-17 interviene de forma inmunitario y una transgresión de la autotolerancia. La importante no sólo para inducir la inflamación articular fase preclínica se caracteriza por transgresiones o sino también para destruir cartílago y hueso soluciones de continuidad de la autotolerancia, subcondral. además de autoanticuerpos como los del FR y contra CCP presentes en suero de los pacientes. Los Transductores de cinasa Janus (JAK) como por autoantígenos involucrados son el colágeno tipo II, ejemplo las JAK3 intervienen en forma decisiva en la gp-39 de cartílago de humanos, agrecan, respuesta inflamatoria en la AR. La activación de calpastatina, BiP (proteína ligadora de osteoclastos y secreción de catepsina K en el sitio del inmunoglobulina) y glucosa-6-fosfato isomerasa. pannus está vinculada de modo esencial con la Ciertas proteínas del tejido intersticial (p. ej., proteína aparición de erosión focal de hueso, contribuyendo a de filamento intracelular vimentina , filagrina , la formación de la osteoporosis. Las citocinas, como colágeno tipo II ) experimentan una modificación TNF-a, IL-1, IL-6 e IL-7, intensifican la expresión de postraduccional que implica la conversión de arginina RANKL (receptor activador del ligando KB del factor en citrulina (citrulinación). nuclear) en la articulación y con ello inducen la osteoclastogénesis. Las proteínas Wnt también Ref.: Harrison. Principios de Medicina Interna, 21 ed. 4  ARTRITIS REUMATOIDE REUMATOLOGÍA inducen la formación de osteoprotegerina (OPG) y con ello anulan la resorción de hueso. MANIFESTACIONES CLÍNICAS PUNTO CLAVE Pueden ser articulares y extraarticulares. Las manifestaciones iniciales son en articulaciones, tendones, y bolsas sinoviales. Síndrome de Caplan: Rigidez matinal temprana en las articulaciones que AR + neumoconiosis dura más de 1 hr y que desaparece con la actividad (nódulos pulmonares). física. La afectación articular simétrica puede ser monoarticular, oligoarticular (cuatro articulaciones o menos) o poliarticular (más de cinco articulaciones), por lo común simétrica. Las articulaciones más afectadas suelen ser las del carpo, las metacarpofalángicas (MCP, metacarpo phalangeal) y las interfalángicas proximales (PIP, proximal interphalangeal). La desviación cubital es consecuencia de la subluxación de las articulaciones MCP, con PUNTO CLAVE subluxación de la falange proximal hacia la cara palmar de la mano. La deformidad en "cuello de cisne” es consecuencia de la hiperextensión de las Tratamiento para el articulaciones PIP con flexión de la articulación DIP. síndrome de Felty: La deformidad en "botonero" es por la flexión de la metrotexate. articulación PIP con hiperextensión de la articulación DIP. La deformidad en línea Z se debe a la subluxación de la primera articulación MCP con hiperextensión El signo definitorio frecuente de la AR es la de la primera articulación interfalángica (IP), tenosinovitis de tendones flexores, hace que los además puede ser consecuencia de daño de los dedos asuman posturas de contractura. tendones, cápsula articular y otras partes blandas de las articulaciones pequeñas. La artritis inflamatoria indiferenciada se caracteriza por presentar afección de pocas articulaciones, un El “movimiento de teclado de piano" es subluxación número importante de articulaciones dolorosas al de la apófisis estiloides del cubito y tenosinovitis tacto e hinchadas, en ellas se identifica el factor cubital anterior. reumatoide (RF, rheumatoid factor) en suero o Pie planovalgo "plano" es la inflamación crónica del anticuerpos anti-CCP y la discapacidad física alcanza tobillo y las regiones mesotarsianas por la grandes niveles. afectación de las articulaciones Las manifestaciones extraarticulares aparecen hasta metatarsofalángicas (MTP) en los pies. en 40%. Los pacientes con mayor propensión a La anomalía atlantoaxoidea ocasiona mielopatía mostrarlas tienen el antecedente de tabaquismo, compresiva y disfunción neurológica, la prevalencia comienzo temprano de discapacidad física notable y es 90% de especificidad. PUNTO CLAVE Metotrexato tratamiento de primera línea en AR. Las más observadas están los nódulos subcutáneos, síndrome de Sjögren secundario, nódulos pulmonares y anemia. SIGNOS Y SÍNTOMAS CONSTITUCIONALES menudo en quienes tienen actividad patológica muy intensa, epítopo compartido vinculado con la Pérdida de peso, fiebre >38.3 ºC debe despertar la enfermedad, factor reumatoide en suero positivo y sospecha de vasculitis sistémica o infección, fatiga, signos radiográficos de erosiones articulares. malestar general, depresión y caquexia. También pueden manifestarse en pulmones, pleuras, NÓDULOS pericardio y peritoneo. Aparecen en un 30 a 40%, son benignos, tienen la SÍNDROME DE SJOGREN consistencia firme y no son dolorosos; están Se define por la presencia de queratoconjuntivitis adheridos al periostio, a tendones o bolsas sinoviales seca o xerostomía, es secundaria porque se y aparecen en zonas del esqueleto sometidas a acompaña de otras conjuntivopatías, como la artritis traumatismo o irritación repetitiva, como antebrazo, reumatoide, aparece en un 10 %. prominencias sacras y tendón de Aquiles. Más a Ref.: Harrison. Principios de Medicina Interna, 21 ed. 6  ARTRITIS REUMATOIDE REUMATOLOGÍA MANIFESTACIONES PULMONARES Osteoporosis: Es más frecuente en la AR, con una prevalencia del 20 al 30%. Se debe a la inflamación La manifestación pulmonar más común en la AR es la articular, activación de los osteoclastos, uso pleuritis, también puede aparecer la neumopatía prologado de corticoides e inmovilidad por la AR. intersticial (ILD, interstitial lung disease) en un 12 %, se asocia con incremento de 10% en la mortalidad. El Hipoandrogenismo: La relación de AR, síndrome de Caplan es infrecuente se caracteriza postmenopáusicas y varones con lleva a menores PUNTO CLAVE por la aparición de nódulos y neumoconiosis después concentraciones séricas medias de testosterona, de la exposición a silicio. hormona luteinizante (LH) y dehidroepiandrosterona (DHEA), cabe resaltar que también puede MANIFESTACIONES CARDIACAS presentarse el cuadro de hipoandrogenismo debido Se administra Ac. Fólico al uso de corticoides por un largo periodo de tiempo La afección más frecuente está en el pericardio, inhibiendo la secreción de LH y hormona para minimizar los prácticamente puede detectarse en 50% de los efectos adversos de pacientes. La cardiomiotomía es consecuencia de foliculoestimulante (FSH) por la hipófisis. Metrotexato. miocarditis necrosante o la granulomatosa, de arteriopatía coronaria o de disfunción diastólica. El DIAGNÓSTICO reflujo mitral constituye la valvulopatía más común en la AR. Se basará en los signos y síntomas presentes, datos de laboratorio y estudios radiográficos. VASCULITIS Los criterios de clasificación de la AR según la Aparece en personas con enfermedad muy duradera, American College of Rheumatology (ACR) y la positividad de RF en suero, e hipocomplementemia. European League Against Rheumatism (EULAR) son: Tienen una incidencia 6 cumple PUNTO CLAVE con las exigencias o normas para definir la RA. DATOS DE LABORATORIO Sulfasalazina indicado Los pacientes presentan incremento de marcadores cuando el metrotexato inflamatorios inespecíficos como la velocidad de está contraindicado ej: eritrosedimentación o de la proteína C reactiva. Es importante detectar RF y anticuerpos anti-CCP en embarazo. suero para diferenciar la AR de otros trastornos poliarticulares. Se identifican los isotipos IgM, IgG e IgA del factor reumatoide, el factor reumatoide tipo IgM en suero se MRI: Posee mayor sensibilidad para hallar sinovitis, ha detectado en 75 a 80% de los pacientes con AR. derrames articulares, cambios incipientes en hueso y El RF sérico puede detectarse en 1 a 5% de la médula ósea. población sana. Ecografía: La variante Doppler de color, tiene la La especificidad diagnóstica de anticuerpos contra capacidad de detectar más erosiones que las CCP en suero se acerca a 95%. radiografías simples, además de identificar la certeza la sinovitis. ANÁLISIS DEL LÍQUIDO SINOVIAL Más útil para confirmar la presencia de la artritis TRATAMIENTO inflamatoria, el recuento de leucocitos varía de 5 000 PUNTO CLAVE a 50 000 células/µL, y el tipo celular predominante en La DAS (Disease Activity Score); el SDAI,K (Simplified el líquido sinovial es el neutrófilo, en comparación con Disease Activity Index) y el CDAI (Clinical Disease el recuento de leucocitos