Anatomia dell'Arto Inferiore - Appunti PDF

Arti, Lezione 71, 6/5/2021 Prof.ssa Arianna Gonelli **[ARTICOLAZIONI DELL'ARTO INFERIORE]** Oggi vediamo le principali articolazioni dell'arto inferiore. Le articolazioni dell'arto inferiore vanno a comprendere in generale sia le articolazioni del bacino che ovviamente anche quelle della parte li...

Arti, Lezione 71, 6/5/2021 Prof.ssa Arianna Gonelli **[ARTICOLAZIONI DELL'ARTO INFERIORE]** Oggi vediamo le principali articolazioni dell'arto inferiore. Le articolazioni dell'arto inferiore vanno a comprendere in generale sia le articolazioni del bacino che ovviamente anche quelle della parte libera dell'arto. Quelle del bacino le avete già viste in altri moduli del corso quindi oggi ci occuperemo di quelle della parte libera dell'arto. In questo caso bisogna andare a fare un distinguo tra i vari punti focali di queste articolazioni; avremo quelle dell'anca, poi quelle del ginocchio, quella tibio-fibulare sia prossimale che distale e poi le articolazioni del piede. **ARTICOLAZIONE COXO-FEMORALE** Partiamo con l'articolazione dell'[anca] detta anche articolazione coxo-femorale. Innanzitutto andiamo a classificarla: è una **enartrosi** che va ad instaurarsi fra due capi articolari, che sono l'[acetabolo dell'anca] e la [testa del femore]. Partiamo andando a rivedere le caratteristiche della testa del femore: è rivestita da cartilagine ed ha questo aspetto a 2/3 di sfera; si vede subito che le dimensioni di questa struttura sono nettamente superiori a quelle della semplice cavità dell'acetabolo. Se andiamo a vedere l'acetabolo questo è molto più piccolo, e troviamo una struttura periferica, indicata come [ labbro dell'acetabolo], che è funzionale per aumentare la superficie che andrà ad accogliere la testa del femore. 1 Potete vedere come nell'ambito dell'acetabolo troviamo una porzione che prende il nome di [faccia semilunare], mentre il resto della porzione prende il nome di [fossa dell'acetabolo]. Abbiamo dunque faccia semilunare e fossa dell'acetabolo; la differenza di struttura presenti nell'una e nell'altra è che nella faccia semilunare trovo la cartilagine mentre a livello di fossa dell'acetabolo trovo del tessuto di natura adiposa. Inoltre il labbro dell'acetabolo, quest'espansione che aumenta le dimensioni della struttura articolare, attraversa l'incisura dell'acetabolo attraverso un legamento, che si chiama **legamento trasverso dell'acetabolo**. Abbiamo poi il **legamento rotondo del femore** - detto anche legamento della testa del femore - che si interseca con le fibre del legamento rotondo. Inizia, infatti, nella porzione inferiore della fossa acetabolare, di natura adiposa, passa poi sopra al legamento trasverso con le cui fibre avviene una parziale fusione nell'intercapedine in cui le due strutture vengono a rapportarsi, e finisce andandosi ad inserire a livello della testa del femore. Quindi qui abbiamo il trasverso, il legamento rotondo e qui la sua controparte a livello di testa del femore. Dobbiamo attribuire delle funzioni a questa struttura, ossia che va in tensione durante l'adduzione ed in distensione durante l'abduzione dell'anca. Rappresenta, inoltre, un legamento che possiamo definire come [intra-articolare]. Infatti se altri legamenti che vedremo dopo andranno a porsi esternamente alla capsula articolare fungendo da rinforzo della struttura, questo è un legamento intra-articolare (all'interno dell'articolazione). 2 STRUTTURA ESTERNA: Uno dei mezzi di unione di questa articolazione dal punto di vista esterno, sono la **capsula articolare** e i **legamenti di rinforzo**. La capsula articolare va ad ancorarsi sul contorno dell'acetabolo, a livello del labbro, e poi va a porsi anteriormente a livello del femore e poi posteriormente a livello della linea intertrocanterica. Nell'immagine si vede la linea intertrocanterica, che va ad unire il grande trocantere con il piccolo trocantere. In una visione anteriore, la struttura che va ad unire il grande ed il piccolo trocantere sarebbe la cresta intertrocanterica, ma qua parliamo di linea intertrocanteria perché è il punto dove va ad inserirsi l'inserzione della capsula intertrocanterica. **LEGAMENTI DELL'ARTICOLAZIONE COXO-FEMORALE** 3 LEGAMENTI ESTERNI: Il primo è il **legamento ileo-femorale** che è il più grande legamento fra quelli di rinforzo di questa articolazione. Parte dal contorno dell'acetabolo e si dirige verso il femore; guardando la direzionalità delle fibre ci rendiamo conto che non sono uniformi, infatti abbiamo un fascio che va verso il grande trocantere, un altro fascio invece che scende verso il basso e va ad inserirsi a livello della parte più distale della linea trocanterica. Il primo viene detto [fascio trasvers]o, mentre quello che scende verso la linea intertrocanterica è il [fascio discendente]. In alcuni testi nel legamento ileo femorale il fascio trasverso viene indicato come parte laterale del legamento ileo-femorale, mentre il fascio discendente viene indicato come parte mediale. Sono sinonimi. Passiamo al secondo che è il **legamento** **pubo-femorale**. Ha origine a livello del margine dell'acetabolo, le fibre scendono e arrivano fino al piccolo trocantere. Diverso è invece il **legamento ischiofemorale**, che parte dalla regione ischiatica dell'acetabolo e arriva fino alla fossa trocanterica. Altre due immagini: la prof indica il legamento ischio femorale che parte dalla regione ischiatica e scendiamo fino alla fossa trocanterica, ed indica i due fasci dell'area ileo-femorale. Nell'immagine viene indicata anche la **zona orbicolare**: la capsula presenta in profondità una sorta di [ansa], che va a circondare la testa del femore e la fissa all'acetabolo. Quest'area prende il nome di zona orbicolare. 4 Vediamo anche come si sviluppa il legamento della testa del femore. Non solo si va ad ancorare alla testa del femore, ma si lega a quell'area della testa del femore indicata come fossetta della testa del femore. **ARTICOLAZIONE DEL GINOCCHIO** Il ginocchio viene definito come un [complesso articolare.] [I]nnanzitutto questo tipo di articolazione va a collegare lo scheletro della coscia con quello della gamba e ha la funzione principale di contribuire all'equilibrio statico e alla deambulazione del nostro corpo. È classificata come un **ginglimo angolare**. Innanzitutto abbiamo il femore che con i suoi condili e la sua faccia patellare entra a far parte dell'articolazione in modo duplice: anteriormente abbiamo la *patella*, che con la sua faccia articolare si rapporta al femore, e poi l'altra, che è il femore che va ad articolarsi con la tibia tramite la sua faccia articolare superiore.  FEMORE: il femore ha la sua troclea femorale che è data dalla superficie dei condili che anteriormente presentano la [superficie patellare], e posteriormente abbiamo che questi due condili sono divisi o messi in comunicazione dalla fossa intercondiloidea. 5 *Immagine della fossa intercondiloidea. La prof fa notare la faccia poplitea.*  Abbiamo poi nominato la TIBIA: abbiamo le due [cavità glenoidee dei condili] che sono divise da quest'area intercondiloidea. Abbiamo la faccetta tibiale laterale e mediale e, superiormente, la tuberosità tibiale. La terza struttura menzionata è la PATELLA: si trova al di sopra della tibia ed è posta anteriormente all'estremità distale del femore. La sua struttura è composta da una cresta verticale, dalla faccetta mediale e laterale. La faccia anteriore è composta dalla base della patella, dall'apice e dalla faccia anteriore. **I MENISCHI** Siamo di fronte a delle superfici, della tibia e del femore, che nascono come strutture che non sono congruenti fra di loro. Per consentire quindi l'articolazione del ginocchio è necessario che fra esse ci sia l'interposizione di una sorta di materiale fibro-cartilagineo. Infatti a livello dell'articolazione del ginocchio 6 sono interposti due **menischi fibrocartilaginei** la cui funzione è di rendere concordanti la due superfici articolari. Abbiamo il [menisco mediale] ed un [menisco laterale.] Come sono organizzati? In sezione hanno una forma triangolare; la faccia superiore del menisco ha una forma concava ed andrà in rapporto con i condili del femore, mentre la faccia inferiore e piana è andrà in rapporto con la superficie articolare della tibia. I due menischi sono sempre indicati come laterale e mediale. Il MENISCO LATERALE ha una forma circolare e si interrompe unicamente all'eminenza intercondiloidea. Al menisco laterale si vanno ad inserire dei **legamenti crociati,** anteriore e posteriore, e prenderanno origine i **legamenti** detti **menisco-femorali anteriore e posteriore** che vanno ad unire il menisco laterale al condilo femorale mediale. Il menisco laterale avrà dunque un punto d'interruzione a livello dell'eminenza intercondiloidea, l'inserzione del crociato posteriore ed anteriore ed in più il punto di origine dei legamenti menisco femorali anteriore e posteriore. A destra si vede una sezione del menisco laterale e si vede il punto d'inserzione dei legamenti crociati. In questa immagine possiamo andare ad apprezzare la presenza del legamento menisco-femorale posteriore, che prende origine dal menisco laterale. 7 Il MENISCO MEDIALE ha forma diversa a semiluna e le due estremità vanno ad inserirsi nelle aree intercondiloideee, una posteriore ed una anteriore. È chiaro che siamo di fronte ad una complessità dell'articolazione per cui sono doverosi diversi mezzi di unione e di rinforzo del legame fra le superfici articolari. In questo contesto i mezzi di unione sono la capsula articolare e numerosi legamenti di rinforzo. **CAPSULA ARTICOLARE** È di natura articolare, data dallo [strato fibroso] (in blu) e dalla membrana sinoviale e rappresentano la struttura della capsula. Quando parliamo di capsula articolare andiamo a pensare al suo contorno vediamo come va a fissarsi sui capi articolari; anteriormente va a fissarsi e inserirsi sopra la superficie della rotula; poi, lateralmente e medialmente, si inserisce sotto agli epicondili. In area posteriore, si pone sopra ai condili e va ad entrare a livello della fossa intercondiloidea. A livello della tibia la capsula si pone subito sotto ai margini della cartilagine articolare. Dunque anteriormente passa sopra alla patella, lateralmente e medialmente va sotto gli epicondili, ed è molto profonda a livello dell'area intercondiloidea posteriore. Dal punto di vista morfologico si nota che posteriormente e lateralmente lo strato fibroso della capsula articolare è più teso e denso, mentre nella porzione anteriore l'intensità ed intreccio delle fibre è leggermente più lasso. La capsula articolare è formata anche dalla struttura in rosso, la [membrana sinoviale]: va a ricoprire dall'interno la membrana fibrosa e si fissa su tutto il contorno della cartilagine articolare. Si interrompe a livello dei menischi, dove si sdoppia ed aderisce entrambi i menischi. Si porta poi superiormente fra il femore ed il muscolo quadricipite femorale e va a formare delle borse Posteriormente accoglie i legamenti crociati che, a questo punto, sono *intracapsulari*. I crociati dunque si trovano all'interno della capsula, perché circondati dalla membrana sinoviale, ma dal punto di vista strutturale si trovano fuori dalla cavità articolare. 8 Qui potete vedere nell'ambito degli epicondili e condili del femore, tratteggiate, le linee di inserzione della capsula articolare e dei punti di inserzione della membrana sinoviale a livello del femore.  Collochiamo i rapporti delle borse, di questi spazi che si creano nell'ambito dell'articolazione del ginocchio. La **borsa soprapatellare** si crea nell'intercapedine fra il femore ed il tendine del quadricipite femorale. Ci sono altre borse che di fatto non comunicano con l'interno della cavità articolare; una di queste è la **borsa prepatellare e sottocutanea**, si trova tra la cute e la patella e si trova prima della struttura patellare. Inferiormente trovo la **borsa infrapatellare**; ce ne sono due; la borsa infrapatellare profonda, tra la patella e la tibia, e la borsa infrapatellare sottocutanea o superficiale. **LEGAMENTI DELL'ARTICOLAZIONE DEL GINOCCHIO** In questa immagine si nota bene il legamento patellare; la rotula ed il tendine sono portati verso il basso per poter ben vedere la disposizione della membrana sinoviale. 9 Il **legamento patellare** unisce il margine inferiore della patella con la tuberosità della tibia; a destra si vede come sia la naturale continuazione del tendine del quadricipite femorale, e all'interno di questo legamento viene indicata la rotula. **Legamenti collaterali:** **Tibiale**: ha origine dall'epicondilo mediale del femore, scende e si va ad inserire sulla faccia mediale della tibia, aderendo alla capsula articolare. **Fibulare** invece ha origine dall'epicondilo laterale e si inserisce sulla testa della fibula. Non aderisce alla capsula articolare, al contrario del tibiale. **Legamenti poplitei** **Legamento popliteo obliquo**; ha origine dalla faccia posteriore della tibia, le sue fibre risalgono verso il condilo laterale del femore ed è un'espansione del tendine del muscolo semimembranoso. **Legamento popliteo arcuato**; parte dalla porzione laterale dal legamento popliteo obliquo, si dirige inferiormente ed attraversa il muscolo popliteo da cui trae il nome, concludendo il proprio percorso a livello della testa della fibula. **Legamenti crociati** Sono i più conosciuti perché sono i più robusti dell'articolazione del ginocchio. Si instaurano fra il femore e la tibia. Sono detti crociati perché si incrociano all'interno della fossa intercondiloidea, all'interno della capsula ma al di fuori della cavità articolare. Entrambi originano dalle superfici intercondiloidee, l'anteriore e la posteriore. Vanno poi ad inserirsi a livello dei condili. Vediamo nello specifico le strutture femorali e tibiali che intervengono nel legamento crociato anteriore e posteriore. **Anteriore:** ha origine al livello dell'area intercondiloidea anteriore della tibia e si inserisce nella faccia mediale del condilo laterale del femore. **Posteriore:** ha origine nell'area intercondiloidea posteriore, come dice il nome stesso, della tibia, e si inserisce nella faccia laterale del condilo mediale del femore. *Immagine che ci riporta l'indicazione del legamento crociato posteriore ed anteriore, che gli passa davanti; a questo livello possiamo individuare il legamento trasverso del ginocchio.* **Legamento trasverso o trasversale del ginocchio** Va a collegare le due corna anteriori dei menischi e si va a fissare a livello della rotula. 11 *Immagine radiografica dell'articolazione del ginocchio. Oltre a notarsi i due capi articolari che intervengono nell'articolazione possiamo notare i margini e l'interposizione dei menischi nell'ambito dell'articolazione stessa.*  Qui invece grazie ad una rielaborazione di una risonanza magnetica rivediamo i protagonisti dell'articolazione. 1 partendo dall'alto siamo a livello del bicipite femorale, che abbiamo già nominato più volte perché il suo tendine è parte della caratterizzazione dei legamenti successivi; 2 fossa intercondiloidea; 3 abbiamo il crociato anteriore 4 legamento crociato posteriore 5 testa della fibula 6 condilo mediale della tibia 7 legamenti collaterali (in particolare il legamento collaterale tibiale) 8 menisco mediale 9 condilo mediale del femore. 12 **MOVIMENTI DEL GINOCCHIO** È necessario fare delle precisazioni sui movimenti consentiti dal ginocchio utilizzando uno schema dell'articolazione con i vari assi ed i movimenti che consentono questi ultimi. I movimenti permessi dal ginocchio sono: Flessione e l'estensione della gamba sulla coscia; Rotazione interna ed esterna della gamba Extra rotazione se limitata ai legamenti collaterali Intrarotazione limitata dai legamenti crociati **LA FIBULA** La fibula non partecipa in modo diretto all'articolazione del ginocchio; si dice infatti che abbia una partecipazione di tipo indiretto. Infatti va ad articolarsi sia prossimalmente che distalmente con la tibia, e quindi oltre al punto di connessione tra le due dato dalla membrana interossea abbiamo anche altre due articolazioni; **Tibio-fibulare** **superiore** o prossimale; **Tibio-fibulare** **inferiore** o distale L'articolazione tibio-fibulare superiore si viene ad instaurare fra la faccia articolare del condilo laterale della tibia e la faccia articolare della testa della fibula. A rafforzamento di queste articolazioni ci sono naturalmente dei legamenti della testa della fibula che sono in particolare due, perchè vanno ad abbracciare l'articolazione e si pongono uno anteriormente ed uno posteriormente. 13 Per quanto riguarda la porzione distale questa parteciperà all'articolazione del piede, in particolare all'articolazione della struttura rurale. La [membrana interossea] è quella che viene posizionata fra tibia e fibula ed è una fonte di stabilizzazione dell'articolazione. Si vedrà quando faremo la parte dei muscoli è funzionale per separare i muscoli anteriori dai posteriori. Presenta delle interruzioni funzionali che rappresentano il punto di passaggio di nervi e vasi; naturalmente questo tipo di articolazioni tibio-fibulari consentono uno scivolamento molto limitato fra la tibia e la fibula. 14