Capítulo 7: Depresión en Adultos Mayores PDF

# Geriatría ## 7 Depresión Margarita Concepción Becerra Pino y Ana Luisa Sosa Ortiz ### Objetivos de aprendizaje * Distinguir los factores asociados a la depresión en personas mayores de edad. * Realizar diagnóstico oportuno de depresión. * Reconocer los factores asociados a la depresión. ### Intr...

# Geriatría ## 7 Depresión Margarita Concepción Becerra Pino y Ana Luisa Sosa Ortiz ### Objetivos de aprendizaje * Distinguir los factores asociados a la depresión en personas mayores de edad. * Realizar diagnóstico oportuno de depresión. * Reconocer los factores asociados a la depresión. ### Introducción En la vejez, con frecuencia se presentan de manera simultánea padecimientos en los que no hay una causa única de morbilidad, sino que predomina la multi-causalidad. Por lo tanto, las enfermedades en esta etapa de la vida adquieren una manifestación clínica distinta, debido a su complejidad, latencia prolongada y a los daños irreversibles que afectan la funcionalidad. La coexistencia de trastornos psiquiátricos puede alterar la capacidad de las personas para mantener su independencia, este fenómeno es significativamente menospreciado y con frecuencia pasado por alto. En la edad avanzada, los trastornos afectivos, cognoscitivos y del comportamiento, constituyen un problema de salud pública de enormes proporciones, dada su alta prevalencia y su alto costo socioeconómico. Aún hoy en este grupo de edad, la depresión se confunde a menudo como una reacción a la adversidad, sin embargo, ésta no es necesaria ni suficiente para inducir depresión y mucho menos, predice la respuesta al tratamiento. Con frecuencia la depresión en la persona adulta mayor (PAM) no se detecta, siendo este un padecimiento potencialmente tratable, que al no ser diagnosticado ni tratado ocasiona sufrimiento y discapacidad, así como mayor comorbilidad y mortalidad. Otro motivo por el cual pasa inadvertida es el considerarla un fenómeno propio del envejecimiento y no como una patología. Medina Mora documenta que en la población general "el tiempo entre que ocurre la enfermedad y que se llega a tratamiento es largo, con 15 años en promedio para los trastornos del afecto... La mayor proporción de los casos son atendidos en el tercer nivel de atención" De ahí el reto de mejorar el diagnóstico psiquiátrico en marcos asistenciales no especializados, a través de la educación. Las PAM con depresión, aun siendo diagnosticadas y tratadas, con frecuencia reciben dosis de medicación no óptimas. El objetivo de este capítulo es brindar información documentada para el diagnóstico y tratamiento adecuado de la depresión en las PAM. ### Definición La depresión es una enfermedad que altera de manera intensa los sentimientos, los pensamientos y cubre gran variedad de síntomas que se ubican en un continuo que va desde un sentimiento de tristeza, inutilidad o desánimo, hasta la afectación del desempeño físico y social. La forma más frecuente de presentación, se manifiesta por: tristeza, decaimiento, sensación de incapacidad para afrontar las actividades y retos diarios, y la pérdida de interés en actividades que previamente resultaban placenteras; las actividades básicas de la vida diaria (alimentación, sueño y autocuidado) están afectadas, puede haber lentificación del curso del pensamiento y del lenguaje. Esta constelación puede considerarse como respuesta biológicamente adaptativa a la pérdida: estado de duelo. En ambos el humor es triste, con tendencia al pesimismo y a la desesperanza, pero se impone el diagnóstico diferencial en estos casos. La gravedad de la depresión, varía ampliamente desde un retardo leve en el pensamiento y en general en las funciones cognoscitivas (fallas de memoria y de la atención), hasta en casos extremos el estupor depresivo o la presencia de síntomas psicóticos graves con autorreproches, ideas delirantes de contenido depresivo (culpa, muerte, ruina económica, pobreza, enfermedad grave) y alucinaciones, así como ideación suicida e incluso suicidio consumado. ### Clasificación Los sistemas internacionales de diagnóstico más utilizados son: el de la Asociación Psiquiátrica Americana el DSM 5 (cuadro 7-1), y la CIE 11 de la Organización Mundial de la Salud (cuadro 7-2). Éstos han logrado consensuar la nomenclatura psiquiátrica mediante una delimitación de síndromes en entidades bien definidas. Sin embargo, su rigor ha reducido la visión del amplio rango de presentaciones clínicas de la depresión en las PAM, en quienes con frecuencia se presenta en forma atípica, dificultando su diagnóstico y tratamiento. | Cuadro 7-1. Trastornos depresivos según el DSM-5 | |---|---| | Trastorno de desregulación destructiva del estado de ánimo | | Trastorno de depresión mayor | | Trastorno depresivo persistente (distimia) | | Trastorno depresivo inducido por una sustancia/medicamento | | Trastorno depresivo debido a otra afección médica | | Otro trastorno depresivo especificado | | Otro trastorno depresivo no especificado | | Cuadro 7-2. Trastornos depresivos según el CIE 11 | |---|---| | Trastorno depresivo episodio único | | Trastorno depresivo recurrente | | Trastorno distímico | | Depresión mixta y trastorno de ansiedad | | Otros trastornos depresivos | ### Epidemiología En población general Medina Mora refiere que "en México los trastornos mentales son responsables de 25% de años de vida asociados con discapacidad (AVD) en los hombres y de 23% en las mujeres; la depresión ocupa el primer lugar entre todas las causas de AVD en las mujeres y el segundo en los hombres, después de la lumbalgia". Sosa y Acosta mencionan que 20% de los adultos de 60 años o más padecen algún problema de salud mental o neurológico y que éstos representan 6.6% del total de la discapacidad (AVD) para este grupo de edad. Las enfermedades mentales más frecuentes, son la demencia y la depresión, seguidos por los trastornos de ansiedad y abuso de sustancias. El Estudio Nacional sobre Salud y Envejecimiento en México (ENASEM) y la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (ENSANUT) la cual por primera vez en 2012 incluyó en su muestra a los adultos mayores. Dichas encuestas evidencian en esta población una prevalencia de la presencia de síntomas depresivos clínicamente significativos, identificados con instrumentos de tamizaje, en un rango de 17.6 y 37.9%. El Grupo Internacional de Investigación en Demencias 10/66 ha documentado a partir de la operacional-ización de criterios clínicos, en muestras comunitarias de ingreso económico medio o bajo, prevalencias de 29.9% para síntomas depresivos, 4.6% para el episodio depresivo y 13.5% para la ideación suicida. Pese a la elevada prevalencia de la depresión, aun son pocas las PAM que son diagnosticadas y que reciben un tratamiento adecuado. Una complicación frecuente de la depresión no identificada o mal tratada, es el suicidio. Éste constituye un problema de salud pública importante. ### Etiología y Factores de riesgo Los múltiples y graves efectos de la depresión, invocan la proverbial Caja de Pandora... al abrirla "escurrirán" de ella factores genéticos, biológicos, psicológicos, sociales, culturales, espirituales, que sin duda interactúan dinámicamente matizados todo esto por los rasgos de personalidad. Se ha señalado que hay diferencias entre la depresión de inicio tardío y la que aparece en edades más tempranas. La literatura informa que la que aparece en edades más tempranas puede tender a recurrencia y tener periodos de remisión total. Por el contrario, la depresión de aparición tardía, en algunos casos puede parecer fenotípica y sintomáticamente muy similar, pero estar relacionada con cambios cerebrovasculares sutiles en sustancia blanca causadas por pequeños infartos cerebrales silentes, se cree que ocurre una disrupción de los tractos de fibras que conectan estructuras corticales y subcorticales, incluyendo los de la corteza prefrontal dorsolateral y la corteza del cíngulo anterior, que alteran las conexiones entre estructuras esenciales implicadas en la regulación del estado de ánimo. Además de tener otros matices neurobiológicos peculiares, ya que asociados al envejecimiento cerebral normal, hay cambios estructurales (pérdida del volumen hipocampal y algunas áreas de la corteza prefrontal) y neurobio-químicos (se ha documentado una reducción de 5 hidroxitriptamina en edades avanzadas), que favorecen prolongados periodos con abatimiento del ánimo y condicionan un posible deterioro cognoscitivo. No es raro que además de la memoria, se afecten las funciones ejecutivas. Existen evidencias que sugieren que el trastorno recurrente de depresión mayor de inicio tardío, se acompaña de una pérdida importante del volumen hipocampal. Por otra parte Sheline et al., informaron una relación entre la duración de los episodios depresivos no tratados, y las reducciones de volumen hipocampal, asimismo Bell-McGinty et al., detectaron una correlación inversa entre el volumen hipocampal entorrinal y los años transcurridos desde el inicio de la depresión. Esto se ha relacionado con modelos de una disminución de la neurogénesis hipocampal en el trastorno depresivo mayor (TDM), lo que sugiere que los episodios depresivos recurrentes también podrían generar alteraciones neuronales persistentes a nivel molecular en las células hipocampales. La disminución de la neuroplasticidad hipocampal es vista cada vez más como etiopatogénesis central de la depresión. Comorbilidad y depresión. La interacción de los trastornos del humor y otras patologías coexistentes (dolor crónico, neoplasias, enfermedades neurodegenerativas, síndrome metabólico, entre otros) es bidireccional. Tal como las enfermedades crónicas agravan el pronóstico de la depresión, ésta contribuye a un peor pronóstico de las enfermedades físicas. Se ha informado asociación entre depresión y mortalidad. La depresión en PAM sucede con frecuencia en el contexto de enfermedades neurológicas y médicas. Según el DSM-5, el TDM no puede ser diagnosticado cuando los síntomas se deben al resultado fisiológico de una condición médica. Como resultado, la depresión podría ser subdiagnosticada o sobrediagnosticada ante condiciones tales como cáncer, que también causa pérdida ponderal, fatiga, disminución del apetito, alteración del sueño o ambos. A pesar de que casi cualquier condición grave o crónica puede producir síntomas depresivos, los trastornos que están más asociados con éstas en los PAM son las enfermedades cerebrovasculares y cardiacas. Algunas sustancias asociadas a la depresión, en este grupo de edad se muestran en el cuadro 7-3. | Cuadro 7-3. Medicamentos que han sido relacionados con depresión en PAM | |---|---| | Metildopa | Benzodiazepinas | | Propranolol | Antiparkinsónicos | | Esteroides | Cimetidina | | ẞ bloqueadores | Hidralazina | | Clonidina | Dextropropoxifeno | | Estrógenos | Progesterona | | Tamoxifeno | Vinblastina | | Vincristina | Varios estudios han encontrado una relación independiente y fuerte entre síntomas depresivos y dolor físico crónico. La tasa de TDM aumenta de forma lineal con mayor gravedad del dolor. A pesar de que el dolor puede ser un indicador de depresión, no todo dolor significa depresión. Mientras el tratamiento de la depresión puede ser útil para estos pacientes, el dolor físico no tratado es un predictor de mala respuesta al tratamiento y el tratamiento más efectivo incluye tratamiento para depresión más tratamiento efectivo del dolor. En un estudio realizado en México, informó que los síntomas depresivos son un factor de riesgo independiente para la disminución en las actividades instrumentadas de la vida diaria, lo que favorece la discapacidad y dependencia. Las PAM con síntomas depresivos tuvieron una frecuencia significativamente mayor de hipertensión arterial y osteoartrosis, respecto de los individuos sin dichos síntomas. También el déficit sensorial (visual y auditivo) y la incontinencia urinaria fueron más frecuentes en los participantes con síntomas depresivos. La relación entre diabetes mellitus (DM) y trastornos psiquiátricos, es compleja. La evidencia sugiere que mecanismos comunes pueden desempeñar una función, tanto en la patogénesis de la DM, como de varias enfermedades psiquiátricas. Tales como la participación del factor neurotrófico derivado del cerebro, (BNDF, por su siglas en inglés); la resistencia a la insulina y las citoci-nas proinflamatorias. De esto se desprende que hay que realizar una evaluación periódica en pacientes con DM para identificar complicaciones psiquiátricas, dado que éstas podrían interferir con el autocuidado y el manejo general de la diabetes. Se ha señalado que ante un enfermo con DM que no se apega a su tratamiento, el médico debe sospechar una depresión agregada. Otra comorbilidad importante asociada a la depresión, es la enfermedad de Parkinson (EP). La prevalencia de TDM en estos pacientes varía de 7.7% en estudios poblacionales y hasta más de 25% en consulta externa. Hay evidencia de que la depresión en la EP no se debe sólo a una reacción al estrés psicosocial y la discapacidad; pueden participar cambios en la función serotoninérgica y en la neurodegeneración de vías específicas corticales y subcorticales. La depresión en la EP se manifiesta de manera leve y está más asociada con problemas de concentración y menos con la disforia, anhedonia, sentimientos de culpa y pérdida de energía. Para evitar el subdiagnóstico de la depresión en la EP, un grupo de estudio ha propuesto un síndrome específico: depresión de la enfermedad de Parkinson, y ha recomendado un abordaje incluyente que considere todos los síntomas relacionados a depresión, al margen de su sobreposición con la EP y otras condiciones médicas. Factores psicosocioculturales. En la vejez suelen ocurrir graves y diversas pérdidas: cónyuge, amistades, trabajo, rol en la familia y en la sociedad, entre otros. Esto pone en marcha mecanismos de adaptación que si no funcionan, conllevan a una pobre autoimagen y sentimientos de inferioridad. El grado de adaptación ante estas pérdidas, no sólo será en función de recursos psicológicos, también dependerá de los económicos, sociales y familiares con los que se cuente. El sexo es un factor de riesgo fiable para el TDM y para la mayoría de los trastornos de ansiedad, con un riesgo para las mujeres de 1.5 a 2 veces mayor que en hombres. Así mismo, se ha informado una relación directamente proporcional entre la edad y la pobreza. Las mujeres exhiben una incidencia mayor de pobreza, tanto por sus condiciones de género, como por sus opciones generacionales y el trato sociocultural. Para los hombres el desempleo es un factor de riesgo importante. También hay diferencias al comparar ancianos/as residentes en áreas urbanas, con las rurales, la incidencia de la pobreza es mayor en estos últimos. La jubilación, la pérdida de estatus económico, la falta de oportunidades para continuar en un ambiente "productivo", en algunos, favorecerán situaciones generadoras de frustración y síntomas depresivos. Es común que ante estos fenómenos, la respuesta del sujeto vaya hacia el aislamiento, estableciendo una pobre interacción con su familia y sus amistades. Si bien estas pérdidas no son causa-efecto de la depresión, existe una relación cronológica entre ellas y el inicio de los síntomas. Por otra parte, la mayoría de los autores concuerdan en que el efecto representado por estas pérdidas, no es suficiente para explicar la aparición de un cuadro depresivo. Sosa et al., refieren que la soledad es un factor de riesgo consistente para depresión y mal pronóstico para su remisión. En México, el estudio ENSANUT 2012 informó asociaciones significativas entre síntomas depresivos y las siguientes variables: sexo femenino, falta de pareja, bajo nivel educativo o analfabetismo, falta de "empoderamiento" en la toma de decisiones en especial a situaciones financieras, discapacidad o limitaciones funcionales, presencia de comorbilidad y exposición crónica a estrés psicosocial como violencia física y accidentes en los 12 meses previos. El hallazgo principal de este estudio fue la presencia de un fuerte vínculo entre síntomas depresivos y limitaciones socioeconómicas. La personalidad desarrollada durante la vida premórbida juega un papel importante. La persona "narcisista" -que sobreestima sus cualidades- tiene una dependencia extrema de los demás, en quienes deposita expectativas de gratificación y satisfacción de anhelos, de modo que la pérdida del "proveedor de bienes y afecto" es vivida como una mutilación o amenaza para la integridad psicológica. Por otra parte, en concordancia con los valores actuales, la persona adulta mayor pretende embellecer su imagen a través del dinero y la búsqueda de medios para mantener la belleza física, la juventud y la salud. La vejez hace tambalear estas fantasías, que al no ser superadas, favorecen la presencia de cuadros depresivos. Los individuos con personalidad obsesiva, emplean buena parte de su energía en modular reacciones agresivas para ahorrar conflictos con los demás. En la vejez, hay mayor dificultad para manejar la energía psíquica, y algunos casos hay tendencia a la autodevaluación, las pérdidas o amenazas de ellas, avivan el componente hostil que se vierte hacia sí mismo, provocando vivencias de autodesprecio, desamparo, desesperanza, sentimientos de culpa, impulso por desaparecer e incluso mayor riesgo suicida. Eysenck, desarrolló un modelo biopsicosocial de la personalidad: el neuroticismo (tendencia sostenida a experimentar estados emocionales negativos), extroversión y psicoticismo. Los estudios longitudinales poblacionales de Costa et al., y Kendler et al., indican que el neuroticismo actúa como un rasgo de vulnerabilidad premórbida para el TDM. En el Longitudinal Aging Study Amsterdam, donde participaron 1 511 personas entre 55 y 85 años de edad, durante un seguimiento de seis años, 17% presentó síntomas depresivos clínicamente relevantes, y el neuroticismo es el predictor consistente, más importante aún que factores relacionados a la salud y a los situacionales, con un riesgo relativo de predicción de 3.6. La idea común, es que los trastornos de la personalidad suelen mejorar en el transcurso de la vida adulta, sin embargo, varios estudios han demostrado la presencia de trastornos de la personalidad que se revelan hasta el momento de una comorbilidad psiquiátrica, en particular en el TDM o en el de ansiedad. También se ha considerado que los rasgos de personalidad se acentúan con lentitud con el paso de los años y que un episodio depresivo mayor puede manifestarse como una acentuación más brusca de los rasgos de personalidad premórbida. ### Cuadro clínico y diagnóstico El diagnóstico de la depresión en la PAM, puede ser un reto debido a su heterogeneidad clínica y presentaciones atípicas. Es importante recalcar que hasta hoy no se cuenta con un marcador biológico para este diagnóstico, por lo que la clínica sigue siendo el estándar de oro y amerita un riguroso entrenamiento (cuadro 7-4). Por ejemplo, identificar la anergia no siempre es fácil, ya que la disminución de la energía puede atribuirse a la edad. Un factor de confusión son los prejuicios, o viejismo, por ejemplo la anhedonia (la falta o menor disfrute de las situaciones), no debe considerarse como una característica propia del envejecimiento. Para su diagnóstico, es necesario conocer las situaciones que solía disfrutar (ver televisión, recibir visitas, la compañía de los miembros más jóvenes de la familia, escuchar música, entre otros) y comparar con su capacidad actual de disfrutarlas. | Cuadro 7-4. Cuadro clínico de la depresión | |---|---| | Se refiere a un cortejo de signos y síntomas que acompañan al afecto depresivo (ánimo abatido) | | Pérdida del interés | | Pérdida de la capacidad de disfrute (anhedonia) | | Aislamiento, irritabilidad, deseos de muerte | | Pérdida de la voluntad (abulia) | | Sentimientos de culpa | | Cansancio y disminución de energía (anergia) | | Dificultad para tomar decisiones (indecisión) | | Fragilidad emocional (llanto fácil) | | Retardo psicomotor (movimientos lentos) | | Alteración del apetito, sueño, sexualidad (deseo), aseo personal | | Alteración de la atención y memoria | Muchas de las PAM no informan estar tristes, suelen quejarse de síntomas físicos y atribuirlos a eventos estresantes de su vida o sólo responden con "no sé" a preguntas directas sobre síntomas depresivos. Expresiones como "simplemente no puedo hacer esto" o "parece que ya no puedo hacer nada" son comunes y pueden ser una señal de una sensación de incapacidad, las cosas más simples se convierten en problemas complejos ante los cuales la persona se siente impotente o atemorizada. Otros sentimientos y expresiones comunes son "ya no soy necesario" "nadie me necesita" o "siento que estorbo a todos". Estas frases pueden indicar la pérdida de la autoestima o una sensación de inutilidad. Entre las PAM (mayores de 85 años), el afecto disfórico puede ser menos evidente y confiable para diagnosticar depresión; en estos casos, la ausencia del ánimo positivo y la anhedonia pueden ser mejores indicadores. Las PAM acuden más al médico general con quejas somáticas que anímicas, lo que dificulta identificar la depresión, sobre todo si el médico no la sospecha. Algunas pistas para reconocerla serían: evitación del contacto visual, faltar a sus citas, quejas vagas, inespecíficas o somáticas desproporcionadas. Los hombres, con frecuencia, presentan abuso de alcohol (hoy en día también las mujeres), irritabilidad, aislamiento social y tendencia a informar menos la tristeza, malestar psicológico o ambos. En un estudio de seguimiento a seis años, se identificaron las siguientes formas de evolución: remisión, curso breve, fluctuante, o hacia la cronicidad. Para aquellos con depresión subumbral de base, el riesgo de desarrollar un trastorno afectivo en los seis años siguientes fue de 27%. Esto pone de manifiesto que los síntomas depresivos en la vejez no son estáticos, sino dinámicos. Insomnio. Es un síntoma frecuente en los trastornos del ánimo. Es importante conocer los cambios que implica el aumento de edad en la función de dormir; se va acortando el tiempo total de sueño y son menores las etapas profundas. El sueño es fragmentado, con más despertares e inquietud en la cama, la latencia (tiempo que le toma quedarse dormido) es mayor, y la eficacia del sueño (relación entre el tiempo que duerme y el tiempo que pasa en la cama) es menor. Alteraciones en la cognición. En las PAM con depresión se puede observar trastorno de las funciones cognoscitivas tales como: retardo psicomotor, enlentecimento del procesamiento de la información, alteración de la memoria de trabajo y la episódica (proceso consciente de recordar y registrar hechos), así como de las funciones ejecutivas (planificación, secuenciación, organización y abstracción) y disminución en la fluidez verbal. Algunos autores plantean que estas alteraciones tienen relación con enfermedades vasculares, porque en los estudios de neuroimagen (tomografia axial computarizada, resonancia magnética de cráneo, o ambas), con frecuencia se observa leucoaraiosis. Los síntomas resultan compatibles con lesiones que pueden afectar las vías estriatopálido-talamocorti-cales (ganglios basales y sus conexiones prefrontales), lo cual se manifiesta como un síndrome disejecutivo con depresión, caracterizado por enlentecimien-to, falta de introspección y alteraciones en las funciones ejecutivas. El proceso neurodegenerativo asociado a factores vasculares altera al sistema serotoninérgi-co, precipitando la depresión. Esto podría explicar la irreversibilidad de las alteraciones cognoscitivas después de la remisión del síndrome depresivo, ya que una de las principales características de la depresión de inicio tardío, son las alteraciones neuropsicológicas que se asocian. Alexopoulos refiere que los pacientes con depresión de inicio tardío, con disfunción ejecutiva, tienen peor pronóstico, ya que los déficit en la función ejecutiva se han asociado a una menor y más lenta respuesta a los antidepresivos, así como mayores tasas de recaídas. Psicosis. Algunos autores informan que los síntomas psicóticos ocurren en 15 a 20% de individuos con TDM. Esta asociación aumenta con la edad, en particular en pacientes hospitalizados; cabe preguntarse si estos pacientes, en particular vulnerables, presentan delirium más que un TDM con síntomas psicóticos, por lo que habría que hacer diagnóstico diferencial. Cuando están presentes los síntomas psicóticos, el tiempo de recuperación se prolonga y se asocian a mayor discapacidad y mortalidad, en comparación con la depresión sin psicosis. Las ideas delirantes paranoides (robo o perjuicio) y somáticas (nihilistas) son más frecuentes que las alucinaciones. Ansiedad. La ansiedad suele coexistir con la depresión en este grupo de edad. La ansiedad se presenta en 65% de PAM deprimidas, más de un cuarto de ellos cursan con trastorno de ansiedad generalizado. Los trastornos de ansiedad comórbidos se asocian a depresión grave, mayor riesgo suicida y discapacidad funcional. Apatía. Es el síntoma neuropsiquiátrico más común en la demencia, pero también puede presentarse en PAM sin deterioro cognitivo, sin embargo, los pacientes que la padecen, tienen mayor riesgo de presentar demencia. La apatía es un estado que se caracteriza por falta de interés y de motivaciones. Es un síntoma cardinal de la depresión, pero no es exclusivo de ella, lo cual dificulta separar apatía como síndrome, del trastorno depresivo. La concomitancia frecuente de la depresión y la apatía en las PAM da lugar a confusión en las clasificaciones oficiales. El DSM-5 permite el diagnóstico de depresión en ausencia de un ánimo deprimido si está presente la pérdida de interés. De manera similar, el CIE-10 explica que los pacientes con pérdida de interés, sin afecto deprimido, también pueden calificar para el diagnóstico de depresión leve o moderada, cuando sufre una disminución en la motivación. Esta definición puede explicar la alta frecuencia de concurrencia de diagnóstico de depresión y apatía, y surge la duda de si esta depresión no-disfórica puede separarse de una manera confiable de la apatía, y si la falta de interés es síntoma cardinal de la motivación disminuida. Se ha encontrado que los pacientes que presentan demencia y apatía sin depresión, rara vez informan anhedonia, lo que sugiere que ésta es más característica de la depresión, que la apatía. La apatía es quizás el síntoma que más angustia genera, en quienes conviven o están ligados al enfermo de manera entrañable. Suicidio. El suicidio tiene mayor riesgo entre los hombres mayores de 80 años de edad y es mayor aún entre los que cursan con depresión psicótica, trastorno por consumo de sustancias: alcohol, sedantes-hipnóticos, o ambos, discapacidad, o bien, pérdida reciente de un ser amado. Las ideas suicidas deben considerarse una urgencia médica y requieren hospitalización, vigilancia estrecha por los familiares o ambas, y supervisión médica. El tratamiento oportuno y adecuado ha demostrado, reducir el riesgo suicida. Para detectar la presencia de estas ideas es importante valorar el riesgo suicida. Estos pacientes por lo general desesperanza-dos y con sentimientos de indefensión, no proporcionarán información sobre sus pensamientos si no tienen confianza en el médico, por lo que una adecuada relación médico-paciente es fundamental. Algunos acuden a consulta con síntomas claros de ideación o impulso suicida, otros que consultan por síntomas somáticos o emocionales, si se les interroga de forma propositiva admiten la ideación suicida, algunos niegan cualquier ideación, pero su comportamiento indica que podrían presentarla. En el caso de los pacientes que no manifiestan síntomas suicidas, es importante investigar sus redes familiares y sociales, estado civil, si tiene consumo de alcohol, benzodiazepinas, o ambos, o bien, otras enfermedades comórbidas, así como el antecedente de intentos suicidas. Los factores de riesgo mayor descrito por la literatura son: pérdida de la salud, viudez, aislamiento, depresión y abuso de alcohol. Además del cuadro clínico se recomienda solicitar estudios de laboratorio para excluir otras patologías causantes de depresión secundaria, como: hipotiroidis-mo, anemia, abuso de alcohol, neoplasias, entre otros. Así como investigar los medicamentos que el paciente está tomando, considerando el tiempo que lleva tomándolos, y su dosis, ya que un buen número de fármacos pueden ser cau-santes de depresión (cuadro 7-3). También es recomendable el empleo de algún instrumento clinimétrico, como la escala de depresión geriátrica de Yesavage (GDS, por sus siglas en inglés) de 30 preguntas, la cual es autoaplicable, y con respuestas dicotómicas (Sí-No). Fue diseñada para valorar depresión en PAM con y sin alteración cognoscitiva; ha sido traducida y validada en diversos idiomas incluyendo el español. La versión original fue desarrollada por Brink y Yesavage en 1982, tiene una sensibilidad de 95% y especificidad de 84% con punto de corte de 11; en 1986, Sheikh y Yesavage desarrollaron la versión abreviada de 15 preguntas con punto de corte de ≥ 6, esta versión tiene una sensibilidad de 72% y especificidad de 85%, se correlaciona positivamente con otra escalas similares, pero con la ventaja de requerir menos tiempo de aplicación, lo que facilita su administración. El GDS facilita la detección y es útil para evaluar la respuesta terapéutica. ### Tratamiento El tratamiento de la depresión en la PAM no es el mismo para todos los pacientes, ya que requiere un abordaje altamente individualizado. Su historia personal y su comorbilidad particularizan las manifestaciones del cuadro clínico y en consecuencia su tratamiento. En las PAM se modifican sus parámetros farmacocinéticos y farmacodinámicos, tanto por cambios propios de su proceso de envejecimiento, como por patologías asociadas y sus respectivos tratamientos, matizando todo esto la sintomatología y respuesta a los antidepresivos. Partiendo de que los antidepresivos son similares en forma general, en cuanto a su eficacia. Al momento de seleccionar alguno de ellos, es importante considerar los síntomas a ser tratados, la interacción farmacológica del antidepresivo seleccionado con el resto de los fármacos que ya toma el paciente, así como los efectos colaterales y la vida media de los diferentes antidepresivos. Se recomienda comenzar el tratamiento con una pequeña dosis y valorar de forma gradual el rango de dosis terapéutica ("comience con dosis pequeñas y progrese lentamente"), a las seis semanas es recomendable haberle completado ya la dosis terapéuticas, con las cuales se obtienen los niveles sanguíneos efectivos, siendo éstos los mismos que se requieren en pacientes jóvenes, pero que sin embargo, pueden obtenerse en PAM, con dosis menores. En cada consulta es importante evaluar los resultados, optimizar la comunicación con el paciente y sus familiares acerca del diagnóstico, tratamiento, evolución, y en relación a la latencia de la respuesta (4 a 8 sem) y los posibles efectos secundarios del tratamiento. Se ha observado que la respuesta a los antidepresivos en dosis terapéuticas puede ser más retardada, incluso puede llevar hasta 12 semanas, siempre y cuando haya una mejoría temprana. Si durante las primeras 4 semanas del tratamiento no se ha obtenido un mínimo de respuesta, por ejemplo, menos de 25% de recuperación, las probabilidades de remisión bajo el mismo tratamiento son bajas. Después de la remisión, la medicación antidepresiva a igual dosis debería continuarse durante un mínimo de doce meses, en los casos de primer episodio y hasta 36 en casos recurrentes, de otra manera las posibilidades de recaída son altas. El decremento de algunas funciones sensoriales como la agudeza auditiva y visual, puede sumarse a alteraciones cognoscitivas propias de la depresión, lo que favorece la alteración de la atención y la memoria. Esto hace necesaria la supervisión de un familiar responsable que apoye con la adecuada administración de medicamentos. La psicoterapia es un recurso útil que ha de formar parte del tratamiento integral de la depresión, tanto en la PAM como en cualquier otro grupo de edad, lo mismo que la inclusión de la familia dentro del equipo terapéutico, además de recomendar la realización de actividad física y social. Es necesario que el profesional de la salud adquiera conciencia de la necesidad del trabajo interdisciplinario para la adecuada atención de la población anciana enferma. ### Bibliografía * Adler DA, Gorelick DA, Rummans TA et al.: Practice guideline for the treatment of patients with major depressive disorder (revision). 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