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Depresión 1 Discusión de caso La Sra. Mendoza, de 45 años de edad, es visitada por el medico general porque presenta dolor de cabeza, fatiga, dolores musculares y dolor de espalda que se han producido durante las últimas 4 semanas. También informa que ella h...

Depresión 1 Discusión de caso La Sra. Mendoza, de 45 años de edad, es visitada por el medico general porque presenta dolor de cabeza, fatiga, dolores musculares y dolor de espalda que se han producido durante las últimas 4 semanas. También informa que ella ha tenido repetidos episodios de náuseas y que está durmiendo "mucho". Ella observa que se queda dormida rápidamente, pero se despierta varias veces durante la noche y al despertarse por la mañana siente que no descanso. 3 ¿Qué síntomas usted reconoce? ¿Qué más usted investigaría? 5 Continuación…………………… Últimamente ella reconoce que cada día se le hace más difícil “limpiar la casa, preparar la comida y lavar la ropa” Investigando más, el esposo indica que en los últimos meses, su esposa ha estado extremadamente irritable y ha tenido dificultad para despertar por la mañana: “Ella no se puede levantar por la mañana para arreglar a los niños para ir a la escuela” 6 ¿Qué otros síntomas usted encuentra? 7 ¿Qué otros síntomas usted buscaría? 8 ¿En que trastornos usted está pensando? 9 Continuación…………………… La persona dice que se siente triste todo el tiempo; ella evita las actividades que antes hacia con sus amigos y que le gustaban: “realmente ya nada me alegra” Ella ha dejado de comer y como consecuencia ha perdido mucho peso. Durante la entrevista, usted nota que ella se mueve y habla muy lentamente , nos dice: “Me siento como inútil, soy una pésima madre, no cuido a mis niños y a mi esposo como debería. A veces espero dormirme y no despertarme más” 10  ¿Cuales son los síntomas principales por ahora que le hacen pensar en depresión? 11 ¿Cuál es la manifestación más común para la depresión? 12  Manifestaciones comunes de la depresión Poca energía, cansancio, alteraciones del sueño o del apetito. Estado de ánimo persistentemente triste /deprimido o ansioso, irritabilidad. Pérdida de interés o de placer por actividades que normalmente son placenteras. Síntomas múltiples que no tienen una causa física evidente (por ejemplo; dolores, palpitaciones, entumecimiento,…). Dificultades en realizar las actividades cotidianas: trabajo, escuela, actividades domésticas o sociales. ALTO 13  Depresión Guía de evaluación y manejo ¿Según su opinión cuales son los síntomas que hay que investigar para la depresión moderada-severa? 16  !!!Para recordar!!! A) Excluya una condición física que explique totalmente los síntomas B) Consulte el Esquema Principal para decidir que condiciones evaluar. Si hay características de depresión, siga el paso 1 y empiece a ……..bailar. 17 P1: Durante por lo menos 2 semanas, la persona ha presentado al menos 2 de los siguientes síntomas fundamentales de depresión: – Estado de ánimo deprimido (la mayor parte del día, casi todos los días), (para niños y adolescentes: ya sea irritabilidad o estado de ánimo deprimido) – Pérdida de interés o de placer por actividades que normalmente son placenteras – Poca energía o se cansa fácilmente 18 ¿Que más hay que investigar? 19  P2: Durante las últimas 2 semanas, la persona ha presentado por lo menos otros 3 síntomas de depresión: – Concentración y atención reducida – Disminución de la autoestima y la confianza en sí misma – Ideas de culpa y minusvalía – Visión pesimista y sombría del futuro – Ideas o actos de autolesión o suicidio – Alteraciones de sueño – Disminución del apetito 20  ¿Además de los síntomas que más es importante tener en consideración? 21 P3: ¿Tiene la persona dificultades para llevar a cabo su trabajo usual, actividades escolares, domésticas o sociales? 22  Si la respuesta es SI a las tres preguntas Evalúe si ha habido duelo u otra pérdida reciente importante Si es así, NO considere antidepresivos, NI psicoterapia como el tratamiento de preferencia. Hable y ofrezca apoyo para una adaptación culturalmente apropiada al duelo. 23  ¿Dónde estamos ahora? Usted ha excluido cualquier condición física Usted ha identificado depresión ¿Qué otras informaciones importantes necesita conocer? 24  Evalúe para: 1.Depresión bipolar 2.Depresión psicótica 3.Condiciones concomitantes Grupos 15 mins 25  1.Depresión bipolar Pregunte acerca de episodios anteriores de síntomas maníacos, tales como: Estado de ánimo extremadamente elevado, expansivo o irritable Aumento de actividad, hablar en exceso Fuga de ideas Menor necesidad de sueño Grandiosidad Distracción extrema, conducta temeraria 26 La depresión bipolar es probable si la persona tuvo: 3 o más síntomas maníacos de al menos 1 semana de duración, o Un diagnóstico de trastorno bipolar previamente establecido 27  El tratamiento es diferente Maneje la depresión bipolar NOTA: Las personas con depresión bipolar están en riesgo de desarrollar manía. ¡Su tratamiento es diferente! 28  2. Depresión psicótica Síntomas psicóticos: Ideas delirantes Alucinaciones Si responde SÍ Acompañe el tratamiento anterior para la depresión moderada- grave con un antipsicótico. Si es preciso consulte con un especialista. 29  3. ¿Cualquier otra condición concomitante? Suicidio / autolesión Consumo de alcohol o de otras sustancias. Busque enfermedades médicas concomitantes,especialmente signos/síntomas que sugieran hipotiroidismo, anemia, tumores, enfermedad vascular cerebral, hipertensión, diabetes, VIH / SIDA, obesidad o abuso de medicamentos, que pueden causar o exacerbar la depresión (por ejemplo, esteroides) 30  ¿Dónde estamos ahora? Hay un diagnóstico de episodio depresivo Usted ha excluido: depresión bipolar, depresión psicótica y otras condiciones concomitantes (alcohol, suicidio…) ¿Cuál es el próximo paso? 31 ¿El género o la edad de la persona tienen importancia? 32  Niño/Adolescente Mujer en edad reproductiva Grupo 15 mins 33 ¿Si la persona es una mujer en edad reproductiva, cambia algo para usted? 34  Si la mujer está embarazada o amamantando Se deben evitar los antidepresivos dentro de lo posible durante el embarazo o la lactancia. Si no responde al tratamiento psicosocial, considere usar la dosis efectiva más baja de antidepresivos Si está amamantando, evite medicamentos de acción prolongada, tal como la fluoxetina CONSULTE A UN ESPECIALISTA: Ginecólogo, Pediatra o Psiquiatra 35  Depresión posparto (DPP) Se presenta en casi el 10% de las mujeres que han dado a la luz. La depresión posparto ocurre por lo general en los primeros meses después del parto y puede durar meses o incluso hasta un año. DPP expone a la madre y al niño a un alto riesgo de daño. DPP tiene consecuencias a largo plazo en el desarrollo del niño. 36  Para niños y adolescentes Es oportuno evaluar: El estado mental de los padres Maltrato o abuso en el hogar o en la escuela 37  La depresión en niños y adolescentes Los niños y adolescentes también son propensos a la depresión. En los niños es aún más probable que la depresión se presente en forma de quejas psicosomáticas En los adolescentes, el aislamiento social puede ser un signo de depresión En los adolescentes el consumo excesivo de alcohol, tabaco u otra sustancias puede ser signo de abuso, así como una manera no saludable para enfrentar la depresión. 38 Evaluación - depresión 39 Evaluación - depresión 40 Evaluación - depresión 41 Depresión moderada-severa Manejo Tres cosas fundamentales para tener en cuenta: Intervenciones psicosociales Psicoterapia Medicación Antidepresiva 44  Considere Psicoterapia interpersonal, activación conductual (terapia motivacional) o terapia cognitivo conductual Tratamientos asociados: programa de actividad física estructurada, técnica de relajación, consejería o terapia de resolución de problemas 45 Intervenciones psicosociales viables en la mayoría de los servicios de atención primaria de salud Psicoeducación Abordaje de los factores psicosociales estresantes actuales Restablecer la red de apoyo social Ofrecer seguimiento periódico NO MANEJE la queja con inyecciones u otros tratamientos ineficaces (por ejemplo vitaminas). Pregunte a la persona si viene utilizando infusiones u otros medicamentos como Ginkgo biloba para su estado 46  ¿Qué entiende usted por….? Psicoeducación Abordaje de los factores psicosociales estresantes actuales Restablecer la red de apoyo social Ofrecer seguimiento periódico Grupo 15 mins 47  1. Psicoeducación El objetivo principal de la psicoeducación es informar y educar a la persona y su familia acerca de los síntomas depresivos ¿Qué le diría a la persona y familia? 48  Psicoeducación…informar La depresión es un problema muy frecuente que le puede ocurrir a cualquier persona Las personas deprimidas tienden a tener opiniones negativas e irreales de si mismas, de sus vidas y su futuro Es posible el tratamiento efectivo. Generalmente, transcurren por lo menos dos semanas antes de que el tratamiento comience a tener efectos beneficiosos sobre la depresión. Es importante la adherencia a cualquier tratamiento prescrito. 49  Psicoeducación…enfatizar Es necesario poner énfasis en lo siguiente: La importancia de continuar, en la medida de lo posible, con las actividades que solían ser interesantes o placenteras La importancia de tratar de mantener un ciclo de sueño regular (es decir, acostarse a la misma hora todas las noches, tratar de dormir la misma cantidad de horas que antes, evitar dormir en exceso) 50  Psicoeducación….explicar El beneficio de la actividad física periódica, hasta donde sea posible. El beneficio de actividades sociales periódicas, incluyendo la participación en actividades sociales habituales, hasta donde sea posible. Reconocer los pensamientos de autolesión o suicidio y regresar a buscar ayuda cuando se presentan. En las personas mayores, la importancia de continuar buscando ayuda para los problemas de salud física. 51  2. Abordaje de los factores psicosociales estresantes actuales Ofrezca a la persona la oportunidad de hablar, preferiblemente en condiciones de privacidad Pida a la persona su opinión sobre las causas de sus síntomas. Pregunte sobre los factores psicosociales estresantes actuales y, en la medida de lo posible, aborde los temas sociales relacionados, la capacidad para resolverlos o las dificultades para relacionarse con la ayuda de los servicios y recursos comunitarios 52  Además... Evalúe y maneje cualquier situación de maltrato, abuso (por ejemplo, violencia doméstica) y descuido (por ejemplo, de niños o personas mayores). Póngase en contacto con los recursos legales y comunitarios, según corresponda. Contacte a los familiares e involúcrelos en la mayor medida posible y de manera oportuna. 53  En niños y adolescentes: ¿ Qué otras áreas usted considera que se tienen que investigar para buscar factores psicosociales estresantes? 54  En niños y adolescentes: Evalúe y atienda los problemas mentales, neurológicos y por uso de sustancias (especialmente la depresión) en los padres Evalúe los factores psicosociales estresantes de los padres y trátelos oportunamente, con la ayuda de los servicios / recursos comunitarios Evalúe y maneje el maltrato, la exclusión o el acoso escolar (pregunte directamente sobre ello al niño o adolescente) Si existen problemas de rendimiento escolar, hable con el maestro para conocer cómo se puede apoyar al estudiante Si fuera posible, proporcione a los padres formación en habilidades apropiadas al entorno cultural 55 3. Restablecer la red de apoyo social  Identifique las actividades sociales previas, que en caso de reiniciarse, tendrían el potencial de proveer apoyo psicosocial directo o indirecto (por ejemplo, reuniones familiares, salidas con amigos, visitas a los vecinos, actividades sociales en el ámbito laboral, deportes, actividades comunitarias).  Estimule las fortalezas y habilidades de la persona y motívela a reanudar las actividades sociales previas, en la medida de lo posible. 56  4. Programa de actividad física estructurada  Organización de actividades físicas de duración moderada (por ejemplo, 45 minutos), 3 veces por semana.  Explore con la persona qué clase de actividad física es más atractiva y apóyela para que aumente gradualmente la cantidad de actividad física, comenzando por ejemplo con 5 minutos. 57  5. Ofrecer seguimiento periódico Ofrezca seguimiento periódico (por ejemplo, personalmente en el centro, por teléfono o a través del personal de salud comunitaria). Vuelva a evaluar a la persona para verificar la mejoría (por ejemplo, después de 4 semanas) 58  Depresión Tratamiento farmacológico ¿Son las siguientes frases sobre la medicación antidepresiva verdaderas o falsas? 60  ¿Verdadero o Falso? Los antidepresivos no representan un tratamiento efectivo, solo alivian los síntomas Los antidepresivos representan un tratamiento efectivo, alivian los síntomas y tratan la condición de base en caso de depresión o ansiedad 61  ¿Verdadero o Falso? Los antidepresivos son adictivos Los antidepresivos NO son adictivos No obstante la persona puede tener síntomas de descontinuación, especialmente con antidepresivos con vida media corta 63  ¿Verdadero o Falso? Los antidepresivos no deberían ser suministrados por más de un año Los antidepresivos normalmente son suministrados por un periodo de 9 meses a 1 año después de la mejoría pero si es necesario se pueden dar por muchos años, especialmente después de muchas recaídas 65  ¿Verdadero o Falso? Los antidepresivos afectan la memoria y la concentración, así como la capacidad de pensar de forma racional Los antidepresivos pueden causar somnolencia al iniciar el tratamiento, pero normalmente van a mejorar las funciones cognitivas al mejorar la depresión 67  ¿Verdadero o Falso? Las personas que toman antidepresivos no pueden tomar buenas decisiones Los antidepresivos no afectan la capacidad de tomar decisiones/juicio de una persona La depresión es más probable que afecte el juicio 69 ¿Que debería usted decir a la persona sobre la medicación antidepresiva? ¿La demora en el inicio del efecto? ¿Los posibles efectos secundarios? En caso de discontinuación, ¿son adictivos? ¿Por cuanto tiempo la persona tiene que tomar el tratamiento? 71  Explicarle… La demora en el inicio del efecto Los posibles efectos secundarios y en caso que produzcan un malestar significativo que buscar ayuda inmediata Identificar las señales de manía La posibilidad de síntomas de descontinuación si se omiten dosis La duración del tratamiento, aclarando que los antidepresivos son efectivos tanto para el tratamiento de la depresión como para la prevención de su recurrencia 72  Tipos de antidepresivos ATC (amitriptilina,…) ISRS (fluoxetina,…) Otros 73  ¿Qué antidepresivo elegir? Fluoxetina Amitriptilina 74  Cuando seleccione un antidepresivo Considere el patrón de síntomas que presenta, el perfil de los efectos secundarios del medicamento y la eficacia de los tratamientos antidepresivos previos, si hubiere. Para condiciones médicas coexistentes: antes de prescribir antidepresivos, considere la potencial interacción entre medicamento y enfermedad o entre los medicamentos. Consulte el Formulario Nacional o el Formulario de la OMS La combinación de antidepresivos con otros medicamentos psicotrópicos requiere la supervisión o consulta con un especialista. 75 ¿Otras consideraciones que puedan influir en la elección de un antidepresivo? 76  Precauciones: Personas con ideas, planes o actos de autolesión o suicidio Adolescentes de 12 años o más Personas mayores Personas con enfermedad cardiovascular 77  Personas con ideas, planes o actos de autolesión o suicidio Los ISRS son la primera opción (fluoxetina) Evalúe frecuentemente (por ejemplo, una vez por semana) Para evitar la sobredosis en las personas que están en riesgo inminente de autolesión, asegúrese que dichas personas tienen acceso solamente a una limitada provisión de antidepresivos (por ejemplo, entregar el medicamento para una semana). 78  Adolescentes de 12 años o más Cuando las intervenciones psicosociales demuestren no ser efectivas, considere el tratamiento con fluoxetina (pero no con otros ISRS o ATC) Donde sea posible, consulte al especialista de salud mental para tratar a los adolescentes con fluoxetina Evalúe frecuentemente a los adolescentes que están siendo tratados con fluoxetina (idealmente una vez por semana) para saber si han surgido ideas suicidas durante el primer mes de tratamiento Hable al adolescente y a los padres sobre el aumento del riesgo de aparición de ideas suicidas y que deben ponerse inmediatamente en contacto si observan dichas características 79  Personas mayores Si es posible, se deben evitar los ATC Los ISRS son la primera opción (fluoxetina) Monitoree cuidadosamente los efectos secundarios, especialmente los de los ATC Considere el aumento del riesgo de interacciones entre medicamentos. Espere más tiempo para el inicio de la respuesta 80 Personas con enfermedad cardiovascular Los ISRS son la primera opción (fluoxetina) NO prescriba ATC a personas en riesgo de arritmias cardiacas importantes o con reciente infarto de miocardio En todos los casos de enfermedad cardiovascular mida la presión arterial antes de prescribir ATC y observe para ver si se presenta hipotensión ortostática una vez que inicia los ATC 81  Después de haber elegido el antidepresivo, ¿que tiene usted que monitorear? 82  Monitoreo de las personas bajo medicación antidepresiva Síntomas de manía Acatisia marcada /prolongada Grado bajo de adherencia Respuesta inadecuada No hay respuesta Grupo 15 mins 83  Síntomas de manía ¿Usted puede recordar cuales son los síntomas de manía? 84  Síntomas de manía Estado de ánimo extremadamente elevado, expansivo o irritable Aumento de actividad, hablar en exceso, Fuga de ideas Menor necesidad de sueño Grandiosidad Distracción extrema, conducta temeraria 85  ¿Que hacer? Suspenda inmediatamente los antidepresivos, evalúe y maneje la manía 86  Acatisia marcada /prolongada ¿Que es acatisia? ¿La acatisia es relevante con cual antidepresivo? ¿Que hacer? 87  Acatisia marcada /prolongada Dos opciones de tratamiento: A) Diazepam (5 – 10 mg / día) durante un breve período (1 semana) o B) Cambie a ATC 88  Grado bajo de adherencia ¿Qué hacer?: Identifique las razones del bajo nivel de adherencia y trate de abordarlas 89  Respuesta inadecuada ¿Que es una respuesta inadecuada? Síntomas que empeoran o no mejoran después de 4-6 semanas 90  Respuesta inadecuada ¿Porqué? Diagnóstico Adherencia Dosis 91  Respuesta inadecuada En el caso que el diagnóstico sea exacto y la adherencia esté bien controlada: Considere aumentar hasta la dosis máxima por un periodo de 4-6 semanas Si los síntomas persisten después de ese tiempo, considere cambiar a otro tratamiento 92  Respuesta inadecuada Cambiar Cambie a otro antidepresivo Cambie a tratamiento psicológico 93  No hay respuesta ¿Que significa? Si no responde al tratamiento con dos medicamentos antidepresivos o si no responde a un solo antidepresivo y a sesiones de apoyo psicosocial.  CONSULTE A UN ESPECIALISTA (Psiquiatra) 94  Terminación de la medicación antidepresiva ¿Cuándo usted considera que sea oportuno suspender un antidepresivo? 95  ¿Cómo terminar el tratamiento? Converse de antemano con la persona sobre la finalización del tratamiento Recuerde a la persona sobre la posibilidad de presentar síntomas de descontinuación Informe acerca de los síntomas tempranos de recaída y cuándo debe acudir para seguimiento de rutina Repita mensajes de psicoeducación, según corresponda Para los ATC y la mayoría de los ISRS reduzca gradualmente las dosis durante por lo menos un período de 4 semanas 96  Síntomas de descontinuación de los antidepresivos Síntomas leves de descontinuación: tranquilice a la persona y monitoree los síntomas Síntomas graves de descontinuación: vuelva a introducir el antidepresivo en la dosis efectiva y reduzca de forma más gradual. Si persisten síntomas significativos de descontinuaciónCONSULTE A UN ESPECIALISTA 97  Si hay reaparición de síntomas de depresión Prescriba el mismo antidepresivo a la dosis efectiva previa durante 12 meses adicionales 98 Información sobre Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina (ISRS) Fluoxetina 99  Fluoxetina Efectos secundarios graves (son inusuales): Acatisia marcada / prolongada Alteraciones de coagulación en aquellas personas que usan regularmente aspirina y otros medicamentos anti- inflamatorios no esteroides. Efectos secundarios comunes (la mayoría de los efectos secundarios disminuyen después de algunos días; ninguno es permanente) Inquietud, nerviosismo, insomnio, anorexia y molestias gastrointestinales, dolor de cabeza, disfunción sexual 100  Fluoxetina Precauciones:Riesgo de provocar manía en personas con trastorno bipolar Tiempo para responder después del inicio de la dosis adecuada:4 – 6 semanas 101  Dosis de fluoxetina para… Adultos sanos: Inicie el tratamiento con 20 mg diarios (para reducir el riesgo de efectos secundarios que afecten la adherencia, se puede empezar con 10 mg (por ejemplo, medio comprimido) una vez al día y aumentar a 20 mg si el medicamento es tolerado). Si no responde en 4 – 6 semanas o responde parcialmente en 6 semanas, aumente la dosis en 20 mg (dosis máxima de 60 mg) de acuerdo con la tolerancia y la respuesta a los síntomas. 102  Dosis de fluoxetina para… Adolescentes (niños de más de 12 años) Inicie el tratamiento con 10 mg (por ejemplo, medio comprimido) una vez al día y aumente a 20 mg después de 1 – 2 semanas (dosis máxima de 20 mg). Si no responde en 6 – 12 semanas o responde parcialmente en 12 semanas, consulte a un especialista. NOTA: NO prescribir a niños menores de 13 años 103  Dosis de fluoxetina para… Personas mayores o con enfermedades médicas: Inicie el tratamiento con comprimidos de 10 mg (si están disponibles) una vez al día ó 20 mg en días alternos durante 1 – 2 semanas y luego aumente a 20 mg si lo tolera. Si no responde en 6 – 12 semanas o responde parcialmente en 12 semanas, aumente la dosis gradualmente (dosis máxima de 60 mg). Aumente la dosis de forma más gradual que en adultos sanos. 104  Antidepresivos tricíclicos (ATC) Amitriptilina Efectos secundarios graves (son inusuales) arritmia cardiaca Efectos secundarios comunes (la mayoría de los efectos secundarios disminuyen después de algunos días, ninguno es permanente) boca seca estreñimiento dificultad para orinar visión borrosa sedación hipotensión ortostática 105  Antidepresivos tricíclicos (ATC) Precauciones: Riesgo de ciclar a manía, especialmente en personas con trastorno bipolar Alteración de la capacidad para realizar ciertas tareas que requieran destreza (por ejemplo, conducir un automóvil).Tome las precauciones necesarias hasta que la persona se acostumbre al medicamento Si se da a consumidores regulares de alcohol es menos efectivo y la sedación es más fuerte. Riesgo de autolesión (mortal en sobredosis) 106  Antidepresivos tricíclicos (ATC) Tiempo para responder después del inicio de la dosis adecuada: 4 – 6 semanas (los síntomas de sufrimiento y sueño tienden a mejorar en unos días). 107  Dosis de amitriptilina para… Adultos sanos: Inicie el tratamiento con 50 mg a la hora de dormir Aumente en 25 a 50 mg cada 1 – 2 semanas, intentando alcanzar 100 – 150 mg en 4 – 6 semanas dependiendo de la respuesta y tolerancia Si no responde en 4 – 6 semanas o responde parcialmente en 6 semanas, aumente la dosis gradualmente (dosis máxima de 200 mg), en dosis separadas (o una sola dosis en la noche). 108  Dosis de amitriptilina para… Adolescentes y niños: NO prescriba amitriptilina. Haga referencia a los tratamientos no-médicos. Personas mayores o con otras enfermedades médicas: Inicie el tratamiento con 25 mg a la hora de dormir. Aumente 25 mg cada semana, intentando alcanzar una dosis de 50 – 75 mg en 4 – 6 semanas. Si no responde en 6 – 12 semanas o responde parcialmente en 12 semanas, aumente la dosis gradualmente (dosis máxima de 100 mg) en dosis separadas. Monitoree para descartar la presencia de hipotensión ortostática 109  Preste mucha atención a… Adolescentes mayores de 12 años : El tratamiento médico no debe ser la primera línea de tratamiento, pero si todos los demás tratamientos fallan, considere SOLO fluoxetina. Refiera a un psiquiatra y colabore de manera estrecha con él en el monitoreo del niño Hable al adolescente y a los padres sobre el aumento del riesgo de aparición de ideas suicidas y que deben ponerse inmediatamente en contacto si observan dichas características. 110  Preste mucha atención a… Personas mayores: Si es posible, se deben evitar los ATC. Los ISRS son la primera opción Monitoree cuidadosamente los efectos secundarios Evalúe que no haya riesgo de interacciones entre medicamentos (como con medicamentos para la hipertensión) Espere más tiempo para la respuesta (un mínimo de 6 a 12 semanas antes de considerar que la medicación no es efectiva y 12 semanas si existe una respuesta parcial dentro de ese período). 111  Preste mucha atención a… Personas con enfermedad cardiovascular: NO prescriba ATC a personas con problemas de tensión arterial y/o con otras complicaciones cardiovasculares. Los ISRS son la primera opción para este grupo Siempre monitoree la presión arterial mientras prescribe medicamentos. 112  Resumen Con los adolescentes y las personas mayores hay que investigar más antes de iniciar los antidepresivos Con adolescentes y personas mayores inicie y proceda lentamente Nunca prescriba antidepresivos para niños menores de 12 años Los antidepresivos son utilizados como último recurso para los adolescentes Fluoxetina es el único fármaco que se debe utilizar para los adolescentes 113  Resumen El tratamiento debe durar por un periodo de 9 hasta 12 meses. Cuando considere oportuno terminar la medicación, converse de antemano con la persona y disminuya gradualmente. 114  Resumen Evite ATC en Personas con ideas, planes o actos de autolesión o suicidio Adolescentes de 12 años o más Personas mayores Personas con enfermedad cardiovascular 115