Grippe et Covid-19 - 2024 - Université Oran 1 Ahmed Ben Bella - PDF

Université Oran 1 Ahmed Ben Bella Faculté de médecine Département de médecine Niveau : 4ème année Module de Pneumo-Phtisiologie Le 01.10.2024 Les infections respiratoires émergentes : Grip...

Université Oran 1 Ahmed Ben Bella Faculté de médecine Département de médecine Niveau : 4ème année Module de Pneumo-Phtisiologie Le 01.10.2024 Les infections respiratoires émergentes : Grippe et Covid-19 Dr SMAHI Mohamed Nadir Maitre de conférences « A » Pneumo-Phtisiologie 1  SOMMAIRE I. Introduction - Généralités II. Epidémiologie III. Historique IV. Clinique V. Diagnostic VI. Traitement VII. Le syndrome respiratoire aigu sévère-cov2 VIII. Bibliographie 2  I- Introduction - Généralités Maladie aigue virale très contagieuse, transmission directe interhumaine par voie aérienne, évoluant sur un mode épidémique. Généralement pathologie bénigne chez les sujets jeunes sans comorbidités, mais peut entrainer des complications grave chez les sujets âgés et souffrants de maladies chroniques. À l’échelle planétaire, l’Organisation mondiale de la santé (OMS) recense chaque année une moyenne de près de trois millions de formes sévères accompagnées d’environ 250 000 à 500 000 décès. Le caractère régulier et répétitif des épidémies saisonnières est lié au fait que ces virus à acide ribonucléique (ARN) sont capables d’évoluer en permanence par un mécanisme de glissement antigénique. Le diagnostic de la grippe est devenu plus rapide au cours de ces dix dernières années, avec l’utilisation de plus en plus fréquente de la polymerase chain reaction (PCR) pour le diagnostic des cas hospitalisés. Une pandémie de grippe est une épidémie grippale touchant une part inhabituellement importante de la population et présente sur une large zone géographique. II- Epidémiologie 1. Contagiosité extrême La transmission est directe, interhumaine et se fait par voie aérienne. Une épidémie atteint entre 30 et 60% des individus non immunisés d’une population. 2. Variabilité antigénique La plasticité antigénique très particulière des virus grippaux, surtout de type A, explique pour l’essentiel, l’absence d’immunisation durable et aussi les difficultés de la prophylaxie vaccinale. 3. Résurgence des virus La constatation récente de la réapparition de virus peu modifiés, responsables d’épidémies anciennes, suggère le rôle d’un réservoir de virus animal (peut-être le porc et des oiseaux domestiques ou sauvages). 4. Modes épidémiques On retrouve deux modes évolutifs épidémiques des pandémies consécutives à un changement antigénique brusque et complet d’une hémagglutinine et/ou de la neuraminidase (ou cassure), d’une morbidité élevée survenant tous les 15 ans environ, et entre ces cassures des épidémies saisonnières et hivernales (entre novembre et février) consécutives à l’évolution progressive et permanente des antigènes de surface du virus (ou glissement). 3  III- Historique Trois principales pandémies de grippe ont été recensées au 20ème siècle : La grippe espagnole (souche H1N1) de 1918 à 1919 30 Millions de morts selon l'Institut Pasteur et jusqu'à 100 millions selon certaines réévaluations récentes. La grippe asiatique (sous-type H2N2) de 1956 à 1968 trouve son origine en Chine et est née de la mutation des canards sauvages en les combinant avec une souche humaine de grippe, 2 millions de décès selon l’OMS. La grippe de Hong Kong (souche réassortie H3N2 du virus H2N2) le monde entier de 1968 à 1969, 1million de décès. Pandémies du 21ème siècle : Les épidémiologistes de l'OMS et de la FAO redoutent une nouvelle pandémie, qui pourrait avoir comme origine le nouveau virus H5N1 apparu en 1998 à Hong Kong « grippe aviaire ». Pandémie de 2004 à 2007, Une estimation de la banque mondiale et de l'ONU , porte à 71 millions le nombre de morts qu'une telle pandémie pourrait induire et à 3 000 milliards de dollars son coût pour l’économie mondiale. La grippe A (H1N1) de 2009 est une maladie respiratoire aiguë de l'être humain, provoquée par un nouveau virus de la grippe A de sous-type H1N1. La covid-19. IV- Clinique 1- La grippe commune de l’adulte sain (Type de description) Incubation Brève de 24 à 72 heures, 48 heures en moyenne. Phase d’invasion Apparition brutale avec malaise général, frissons intenses, fièvre élevée d’emblée, céphalées et myalgies vives. Phase d’état Elle se caractérise par un contraste entre l’intensité des signes généraux et fonctionnels et la pauvreté des signes physiques.  Signes généraux : fièvre à 40° C, tachycardie, frissons, asthénie, anorexie, abattement ;  Signes fonctionnels : arthralgies, myalgies, céphalée, photophobie, lombalgies, catarrhe des VAS, dysphonie, brûlures rétro-sternales, toux sèche douloureuse ;  Signes physiques : rougeur diffuse du pharynx, langue saburrale, râles sous-crépitants. 4 Evolution La guérison se fait spontanément en 4 à 7 jours, la fièvre tombante brusquement, sa réascension passagère (le V grippal) est rare. Une toux et une asthénie tenaces peuvent persister plusieurs semaines. Les examens complémentaires sont d’un intérêt limité (la classique leuconeutropénie est inconstante ; l’hyperleucocytose avec polynucléose est possible). La radiographie du thorax peut être normale, ou montrer des images parahilaires de pneumopathie atypique grippale ; parfois des aspects plus impressionnants sont notés : infiltrats limités ou micronodulaires, opacités en bandes, voire images systématisées. 2- Les grippes compliquées Surinfections principalement H. influenzae, S. pneumoniae et S. aureus en particulier chez le vieillard. La persistance de la fièvre, le caractère purulent de l’expectoration, l’aggravation de la condition respiratoire, l’hyperpolynucléose neutrophile sont des éléments en faveur. Chez l’enfant, ce sont surtout les voies aériennes supérieures qui peuvent se surinfecter (otite, sinusite, laryngite). Atteintes extra-pulmonaires troubles digestifs, méningite lymphocytaire, avec ou sans signes encéphalitiques, atteinte myocardique ou péricardique, rhadbomyolyse chez l’enfant. Avortement La maladie est abortive chez la femme enceinte mais tératogénicité n’est pas établie. 3- La grippe maligne Rare, souvent mortelle, elle est due au virus lui-même causant un tableau d’œdème pulmonaire lésionnel avec insuffisance respiratoire aiguë quelques jours après le début d’une grippe apparemment banale. Des manifestations extra-respiratoires plus contingentes sont possibles : myocardite et péricardite, hépatite, insuffisance rénale, méningo-encéphalite. L’évolution est habituellement fatale, en cas de survie, les séquelles sévères par fibrose septale aiguë diffuse de règle. IV- Diagnostic En période d’épidémie, le diagnostic est facile devant une grippe commune. Le diagnostic de certitude, fait appel à l’isolement du virus (sérologie). 1-Isolement du virus sur cultures cellulaires : peut être pratiqué durant les 3 premiers jours à partir de prélèvements des voies aériennes supérieures, mais aussi à partir d’autres produits pathologiques (sang, LCR). 5  2-Sérologie : par réaction de fixation du complément ou par réaction d’inhibition de l’hémagglutination, il est nécessaire de pratiquer deux prélèvements à deux semaines d’intervalle pour mettre en évidence l’augmentation du taux d’anticorps. 3-Réaction d’immuno-flurescence indirecte sur prélèvement nasal : positifs durant les trois premiers jours de la maladie, ils doivent être confrontés à ceux des autres techniques biologiques. V- Traitement 1- Traitement symptomatique repos, antalgiques, antipyrétique ; sédatifs de la toux, hydratation correcte et alimentation équilibrée, antibiotiques en cas de complication bactérienne La grippe maligne doit être traitée en service de réanimation. 2- Traitement antiviral intérêt limité dans le traitement curatif grippe. 3- Vaccination Suspension virale inactivée, préparée sur oeufs de poule embryonnée, sa composition chaque année est fixée par l’OMS en fonction des données épidémiologiques et virologiques recueillies dans le monde. Il est recommandé de vacciner à l’automne en sous-cutané profond (deltoïde, fosse sousépineuse) ou intra-musculaire (enfant) à une dose de 0,5ml chez l’adulte et de 0,25ml chez l’enfant de moins de 10 ans. L’immunité apparaît après 10 à 15 jours pour une durée de 9 à 12 mois et peut-être renforcée par un rappel dans le courant de l’hiver. La tolérance est bonne (réaction locale : 10% des cas, courbatures fébriles du 5ème jour : 5% des cas, réactions allergiques chez sujets sensibilisés aux protéines d’œufs). Recommandations générales -les personnes âgées de plus de 65 ans -les sujets à risques : affections bronchopulmonaires chroniques, cardiopathies congénitales, insuffisance cardiaque et valvulopathies graves, néphropathies chroniques graves, certaines hémopathies. Contre-indications Elles sont très limitées soient temporaires (maladies infectieuses aiguës en évolution, injection récente de gamma-globulines) soient définitives (allergie authentique à l’ovalbumine). 6  SRAS-cov 2 (Covid 19) Trois coronavirus causent des infections pouvant être responsables d’une infection sévère et mortelle. Les deux premiers sont des Betacoronavirus déjà connus : le virus responsable du syndrome respiratoire aigu sévère (SRAS-CoV) apparu en Chine et à l’origine de l’épidémie de 2002-2003, et le virus responsable du syndrome respiratoire du Moyen- Orient (MERS-CoV) qui a occasionné l’épidémie de 2012. Le troisième est le SRAS-CoV-2. Il s’agit d’un nouveau Betacoronavirus isolé en janvier 2020, apparenté génétiquement au SRAS-CoV. Le SARS COV2, comme tous les virus, mute à chaque réplication. Plus de 300 000 mutations du Sars-CoV-2 ont été recensées. 1- La transmission 1-1-Par aérosols Le virus SRAS-CoV-2 est excrété par les voies respiratoires et peut se retrouver dans des aérosols de proximité expulsés par la personne infectée. Selon leur taille, ces particules pourront se déposer dans le nez, la gorge, les bronches ou se rendre jusqu’aux alvéoles pulmonaires. Elles peuvent également se déposer sur les conjonctives. Ces aérosols de proximité sont émis en quantité variable quand la personne respire, parle, chante, tousse, éternue, etc. 1-2-La transmission indirecte Les gouttes et aérosols de plus gros diamètre projetés par une personne infectée peuvent se déposer sur les surfaces environnantes. La viabilité du SRAS- CoV-2 sur les différentes surfaces varie selon les facteurs environnementaux (température, humidité relative et rayonnement) et le type de surface. Il est possible que le SRAS-CoV-2 puisse survivre jusqu’à quelques jours sur les surfaces non organiques non poreuses. 2- Période d’incubation La période d’incubation est le temps qui s’écoule entre l’exposition à l’agent infectieux et l’apparition des symptômes. Le temps médian pour l’incubation du SRAS-CoV-2 est de cinq jours (intervalle de 2-14 jours). Des périodes d’incubation allant jusqu’à 17 jours ont été rapportées chez les personnes âgées et les enfants. 3- Contagiosité La période de contagiosité est la durée de temps pendant laquelle la personne infectée peut transmettre la maladie à une autre personne, se situe autour de la journée d’apparition 7  des symptômes, elle débute quelques jours avant et décline de manière graduelle pendant les jours suivants. Chez les cas ayant une maladie légère, l’excrétion virale a été documentée jusqu’à 8-10 jours après le début des symptômes. Chez les personnes présentant une maladie grave ou chez les personnes immuno-supprimées, l’excrétion virale peut être prolongée, du virus viable ayant été retrouvé jusqu’à 18-32 jours après le début de la maladie. 4- Durée de la maladie Les manifestations cliniques des formes légères et modérées de la COVID-19 durent généralement moins de deux semaines, tandis que les formes plus sévères peuvent durer plus longtemps. Certains symptômes peuvent persister au-delà de deux à trois semaines, il s’agit habituellement de toux (post-infectieuse), de fatigue, de myalgies, de rhinorrhée, de dyspnée et d’anosmie avec ou sans agueusie. 5- Tests de détection du virus 5-1-Test RT-PCR sur un prélèvement naso-pharyngé : Permet de détecter la présence de matériel génétique viral chez le patient (59% de sensibilité). Un test PCR positif n’est pas synonyme de contagiosité (l’ARN viral peut être détecté longtemps après la disparition du virus infectieux) Les faux négatifs au RT-PCR est de 38% au premier jour des symptômes et de 20% au troisième jour. 5-2-Test RT-PCR sur un prélèvement salivaire. 5-3-Test antigénique sur un prélèvement naso-pharyngé : résultat disponible en 15 à 30 minutes, utilisés pour :  les personnes symptomatiques, dans les 4 premiers jours après l’apparition des symptômes, sous réserve de remplir toutes les conditions suivantes : âge inférieur ou égal à 65 ans ; absence de comorbidité / absence de risque de développer une forme grave de la maladie ;  les personnes asymptomatiques (hors « cas contact » ou personnes détectées au sein d’un cluster) dans le cadre de dépistages collectifs ciblés. 5-4-Test sérologique sur prélèvement sanguin : Détection des anticorps IgM et IgG. Production des anticorps au moins 11 à 12 jours après l’apparition des symptômes 8 Un patient avec un test sérologique négatif (IgG et IgM négatifs), est en théorie exposé à une éventuelle contamination. 6- Présentations cliniques La COVID-19 est principalement une maladie respiratoire. Elle peut toutefois se présenter comme une maladie inflammatoire, occasionner des thromboses et provoquer des atteintes neurologiques, digestives, cardiaques, hépatiques, oculaires, et cutanées. L’étendue des manifestations cliniques de la COVID-19 va de l’absence de symptômes à des symptômes légers, modérés ou graves et au décès. Une revue rapide de l’INSPQ mentionne que 15% à 30% des personnes infectées restent complètement asymptomatiques. 6-1-Signes et symptômes les plus communs chez l’adulte sont :  Fièvre ;  Toux, généralement sèche ;  Fatigue ou asthénie ;  Agueusie ou dysgueusie ;  Anosmie brutale. 6-2-Les signes et symptômes moins communs sont : difficulté respiratoire ; essoufflement ; myalgie ; douleurs thoraciques ; perte d’appétit ; frissons ; mal de gorge ; rhinorrhée ; maux de tête ; nausée, vomissements et diarrhée ; douleur abdominale ; hypoxie silencieuse ; conjonctivite ; étourdissement ; altération de la conscience dont la somnolence, la confusion, le coma ; manifestations cutanées (rash, urticaire) ou attribuables à des dommages vasculaires (vasculite ou gangrène des extrémités, lésions purpuriques ou livedo réticulé). 6-3-Classification de la sévérité Léger (81 %) : pas de pneumonie ou pneumonie légère ; Sévère (14 %) : dyspnée, FR > 30/min, SO2 < 93 %, rapport PaO2/FiO2< 300, et/ou infiltrats pulmonaires > 50 % dans les 24 à 48 heures ; Critique (5 %) : insuffisance respiratoire, choc septique et/ou dysfonctionnement multi- organique. 7- Facteurs de risque pour le développement d’une forme sévère Toute personne non immune est à risque de contracter la COVID-19 si elle est exposée au virus. Certaines personnes sont toutefois plus susceptibles de développer une forme sévère de la maladie, d’être hospitalisées et de nécessiter des soins intensifs ou une ventilation 9  mécanique. Les adultes présentant les conditions suivantes ont un risque accru de maladie sévère : Cancer ; maladie rénale chronique ; maladie pulmonaire obstructive chronique (BPCO) ; syndrome de Down ; maladies cardiaques (insuffisance cardiaque, maladie coronarienne ou cardiomyopathies) ; état immunodéprimé (système immunitaire affaibli) suite à une greffe d'organe solide ; obésité (IMC de 30 kg/m ou plus) ; grossesse ; drépanocytose ; tabagisme ; diabète de type 2. Autres pathologies : Asthme (modéré à sévère) ; maladie cérébro-vasculaire ; fibrose kystique ; hypertension artérielle ; état immunodéprimé (système immunitaire affaibli) dû à une greffe de sang ou de moelle osseuse, à des déficiences immunitaires, au virus de l'immunodéficience humaine (VIH), à l'utilisation de corticostéroïdes ou à l'utilisation d'autres médicaments affaiblissant le système immunitaire ; troubles neurologiques (démence) ; atteinte rénale ; surpoids (IMC > 25 kg/m) ; fibrose pulmonaire ; thalassémie; diabète de type 1. 8- Complications associées à la COVID-19 Diverses complications graves persistantes ou survenant au-delà de six semaines. 8-1-Complications cardiovasculaires : Insuffisance cardiaque ; évènements thrombotiques ; 8-2-Complications pulmonaires : Syndrome respiratoire aigu sévère ; syndrome restrictif résiduel ; fibrose pulmonaire interstitielle ; persistance de la difficulté respiratoire due à des dommages alvéolaires. 8-3-Complications neurologiques : AVC ; dysfonctionnement olfactif (anosmie) et gustatif (agueusie ou dysgeusie). 8-4-Autres complications possibles :  Septicémie avec ou choc septique ;  Défaillance multi-systémique ;  Atteintes rénales (insuffisance rénale aiguë) ;  Atteintes hépatiques ;  Diminution de la concentration et de la mobilité des spermatozoïdes ;  Autres séquelles en lien avec les soins intensifs administrés. 9- Traitements La plupart des personnes présentant une forme légère ou modérée de la maladie se rétabliront d’elles-mêmes. Plusieurs études rapportent que certains corticoïdes, dont la dexaméthasone, l’hydrocortisone et le methyl-prednisolone pourraient réduire la mortalité chez les usagers 10 atteints d’une forme sévère de la maladie (efficaces surtout chez les personnes nécessitant une ventilation mécanique invasive). 10- Vaccins L’émergence du SRAS-CoV-2 a entraîné des efforts sans précédent à l’échelle internationale pour développer des vaccins permettant de protéger la population et réduire le fardeau économique et socio-sanitaire de la pandémie de COVID-19. Les vaccins peuvent être classés en diverses catégories en fonction de leur mode de fabrication (Vaccins à ARN, à adénovirus, à protéines recombinantes, virus atténué). Chacune de ces catégories comporte des avantages et des inconvénients potentiels (Pfizer- BioNTech, Spoutnik, Astra-Zeneca). La durée de la protection est inconnue. La vaccination est efficace à plus de 90% pour réduire les formes graves de Covid-19 chez les personnes de plus de 50 ans. Les vaccins réduisent d’environ 90% la survenue de formes graves et de 80% la transmission de la maladie. 11- Faits récents L’OMS a proposé une définition de « l’état post-covid ». Cette définition va être amenée à évoluer. Elle définit cet état notamment par la présence de symptômes au-delà de 3 mois après l’épisode aigu. Les symptômes les plus fréquemment rencontrés sont une fatigue pouvant être sévère, des troubles neurologiques (cognitifs, sensoriels, céphalées), des troubles cardio-thoraciques (douleurs et oppressions thoraciques, tachycardie, dyspnée, toux) et des troubles de l’odorat et du goût. Des douleurs, des troubles digestifs et cutanés sont également fréquents. Les traitements actuels sont essentiellement symptomatiques. VIII- Bibliographie -www.who.int/mediacentre/factsheets/fs211/en/ -B. Lina- Grippe EMC. Volume 12 > n1 > janvier 2017 -Michael Worobey, Guan-Zhu Han et Andrew Rambaut, 2014« Genesis and pathogenesis of the 1918 pandemic H1N1 influenza A virus » -E. Pilly 2002 18° édition. -INSPQ.Fiche épidémiologique et clinique de la covid-19.Mise à jour 4 mars 2021. -HAS Réponses rapides dans le cadre de la Covid-19. février 2021 – Mise à jour en mars 2022 11