Les Infections Respiratoires Aigues, 2023, Abucasis PDF

Les Infections Respiratoires Aigues Basses Communautaires IRABC 1  Objectifs 1- Définir l’IRABC 2- Reconnaitre le tableau clinique de la bronchite aigue 3- Etablir le diagnostic positif de la pneumonie communa...

Les Infections Respiratoires Aigues Basses Communautaires IRABC 1  Objectifs 1- Définir l’IRABC 2- Reconnaitre le tableau clinique de la bronchite aigue 3- Etablir le diagnostic positif de la pneumonie communautaire 4- Reconnaitre le tableau radio-clinique de surinfection de BPCO 5- Déterminer les signes de gravité et les facteurs de risques de mortalité de l’IRABC 6- Identifier les critères d’hospitalisation des IRABC 7- Déterminer les moyens de diagnostic étiologique des IRABC et leurs indications 8- Identifier les arguments permettant de poser l’indication et le choix de l’antibiothérapie 9- Décrire le traitement d’une IRABC ( buts, moyens et indications) 10- Citer les éléments de surveillance de l’antibiothérapie 11- Citer les moyens préventifs des IRABC 12- Définir l’abcès pulmonaire 13- Poser le diagnostic positif de l’abcès du poumon 14- Etablir le bilan étiologique de l’abcès pulmonaire 15- Préciser les modalités thérapeutiques et les modes évolutifs de l’abcès pulmonaire 2  Plan I- Définitions II- Epidémiologie III-Etiopathogénie IV- Tableaux cliniques et radiologiques: A- Bronchite aigue B - Surinfection de bronchite chronique C - Pneumonies aigues communautaires 1- Diagnostic positif 2- Diagnostic différentiel 3- Diagnostic étiologique 4- Formes cliniques V- Prise en charge thérapeutique A- Buts B- Moyens C- Indications D- surveillance E- Evolution VI- Abcès du poumon VII- Prévention VIII- Conclusion 3 I- Définitions (1) - IRABC: groupe d’affections hétérogènes ayant en commun: *Origine infectieuse. * Le siège (voies aériennes sous glottiques).  I: Infection: origine infectieuse  R: Respiratoire: voies aériennes  A: Aigue: d’installation brutale  B: Basses: voies aériennes sous glottiques  C: Communautaires: Acquises en ambulatoire ( extrahospitalier) ou dans les 48 premières heures d’une hospitalisation 4 I- Définitions (2) On exclut de la définition: Infections des voies aériennes supérieures (VAS). Infections à germes spécifiques (Tuberculose). Infections chroniques. Infections nosocomiales: survenues en milieu hospitalier ou après les 48 premières heures d’une hospitalisation. Infections sur terrain immunodéprimé. 5 I- Définitions (3) Le cadre nosologique des IRABC comprend 3 entités de pronostic et de prise en charge différents: * Bronchiques (2 entités): 90% – Bronchite aigue simple du sujet sain (BA), d’évolution bénigne – Surinfection de la bronchite chronique (SBC): au pronostic variable * Pulmonaires (1 entité): 10% – Pneumonies aigues communautaires (PAC), (mortalité de 15%: nécessité d’un traitement antibiotique adapté et rapide) 6 II- Epidémiologie Problème majeur de santé publique ( fréquence et gravité). IRABC: 1/3 des infections respiratoires basses. Motif fréquent de consultation. Cause d’absentéisme scolaire et professionnelle. Cause de morbidité importante:  6 % des consultations de médecine générale  4 % des hospitalisations Cause de mortalité importante:  6ème cause de décès toute étiologie incluse.  1ère cause de décès par maladie infectieuse. Traitement souvent probabiliste. 7 III- Etiopathogénie La stérilité des voies aériennes inférieures est assurée par:  Mécanisme mécanique: – Filtration de l’air inspiré au niveau des VAS – Escalator mucociliaire. – Toux  Mécanisme immunitaire: – Immunité humorale (Ig A, Ig G ) – Immunité cellulaire (macrophages, lymphocytes T) 8  Déséquilibre Altération des moyens de défense mécanique Altération des défenses immunitaires 9 * 3 Modes de transmission:  Voie aérienne ( inhalation d’aérosol bactérien)  Voie sanguine ( septicémie)  Par contiguïté ( aspiration de bactéries ayant colonisé l’oropharynx) * 3 Facteurs interviennent dans la sévérité d’une infection:  La virulence du germe  L’importance de l’inoculum  Les capacités de défense de l’hôte 10 IV-Tableaux cliniques et radiologiques 11 A- Bronchite aigue (BA) (1) Définition: Inflammation aigue des bronches et/ou des bronchioles. Très fréquente: 90-95% des IRABC. Origine virale et contexte épidémique. Automne et hiver. 12 A- Bronchite aigue (BA) (2) Le diagnostic est clinique: fièvre inferieure à 39°C toux sèche quinteuse pouvant devenir productive  douleur rétrosternale Arthralgie, myalgie et signes d’atteinte des VAS L’examen clinique: souvent normal parfois râles ronflants ou sibilants Radiographie thoracique: non obligatoire, sinon elle est normale. Pas d’indication à des examens complémentaires. 13  A- Bronchite aigue (BA) (3) Etiologies: * Virales** : Fréquentes ( 90%): virus influenzae, parainfluenzae, Adenovirus, Rhinovirus. * Bactériennes : plus rares: germes atypiques: Haemophilus influenza , Pneumocoque, Chlamydiae, Mycoplasme. (La surinfection bactérienne des bronchites virales est une complication rare, évoquée si fièvre pendant plus de 72h) Evolution spontanée: souvent bénigne et favorable mais la toux peut persister plusieurs jours voire semaines ( hyperréactivité bronchique post virale) 14 B- Surinfection de bronchite chronique (1) Infection survenant chez un sujet porteur de bronchite chronique ou un emphysème. Cause fréquente des exacerbations de BPCO. Diagnostic est essentiellement clinique et repose sur: 15 B- Surinfection de bronchite chronique (2)  S. fonctionnels : critères d’Anthonisen : * Purulence de l’expectoration**: (critère le plus fiable de l’origine infectieuse de l’exacerbation) * Augmentation du volume de l’expectoration * Apparition ou augmentation de la dyspnée  S. généraux: fièvre inconstante.  Examen physique: râles bronchiques ou sibilants. 16 B- Surinfection de bronchite chronique (3) La radiographie thoracique :  Eliminer une autre cause d’exacerbation ( pneumothorax, pneumonie…)  Découvrir une pathologie associée ( cancer…).  Elle peut être normale ou montrer un syndrome bronchique. Agents responsables : * Bactéries: souvent – Streptococcus pneumoniae – Hemophilus influenzae – Moraxella catarrhalis – Mycoplasma pneumoniae * Virus: rarement Evolution : risque de décompensation respiratoire 17  C- Pneumonies aigues communautaires (P.A.C) (1) Infection aigue du parenchyme pulmonaire d’installation brutale. Le terme communautaire signifie qu’elle est acquise en milieu extrahospitalier ou dans les 48 h qui suivent une hospitalisation. 25 PNN  107 UFC/ml. - Limites: contamination oro-pharyngée - Intérêt: Légionellose et Tuberculose 33 * Prélévements perfibroscopiques: – Brossage distal protégé***: 10³ UFC/ml – Lavage broncho alvéolaire: 10⁴ UFC/ml – Aspiration bronchique: 10⁶ UFC/ml * Autres examens: Ponction trans thoracique si foyer suppuré Antigènes viraux + culture virale 34 a2- Moyens indirects: 1) Antigènes solubles urinaires: – légionelle: Sensibilité:92 % – pneumocoque: Sensibilité: 50% (70 % dans les formes bactériémiques). – Indications: sévérité clinique, épidémie, pas de réponse au traitement 2) Hémocultures 3) Sérologies: virales et des germes atypiques – Doivent être répétées à 15 jours d’intervalle: séroconversion et/ou multiplication par 4 du taux d’anticorps. 4) Autres examens: – Ponction pleurale, prélèvement d’un site infectieux à distance ( LCR, abcès…), biologie moléculaire, PCR…. 35 b/Agents étiologiques***: α) Pneumonie typique ( PFLA): Streptococcus pneumoniae ( Pneumocoque)*** β) pneumonie atypique: – Mycoplasma pneumoniae – Chlamydia pneumoniae, Chlamydia Psitacci – Legionella pneumophila – Virus λ) Bronchopneumonie: – Stahylococcus aureus – Bacilles à gram négatif – Germes anaérobies 36 C- P.A.C (6) 4- Formes cliniques a- Selon le germe: L’agent infectieux peut donner à la pneumopathie des particularités épidémiologiques, cliniques, radiologiques ou pronostiques particulières: 37 a1- Pneumonies bactériennes: *Pneumonie à Streptococcus pneumoniae ***:.2/3 des PAC.. Sujet sain mais surtout personnes fragilisées (facteurs de risque). Pneumonie typique (PFLA) : 85%. Sensibilité aux antibiotiques.Evolution favorable *Pneumonie à Haemophilis Infuenzae:.Terrain sous jacent altéré. Forme systématisée ou bronchopneumonie * Pneumonie à Legionnella: Legionnellose.5% des PAC.. Tableau composite ( signes neurologiques, digestifs,rénaux).Formes graves hypoxémiantes 38 * Pneumonie à germes intra cellulaires:.Mycoplasme et Chlamydiae.Tableau de Pneumopathies interstitielles * Pneumonie à Staphylocoque:. Formes bronchopneumoniques. Sujets débilités. Evolution vers l’abcédation * Pneumonie à BGN ( Bacilles à Gram Négatif):. bronchopneumonies graves extensives et nécrosantes * Pneumonie à Anaerobies:. Mauvais état buccodentaire. Evolution: abcédation, nécrose et pleurèsies purulentes 39 a2- Pneumonies virales: * Rares chez l’immunocompétent. * Virus Influenzae A,B,C**, para influenzae, Virus respiratoire syncytial, rougeole, rubeole, varicelle… +SARSCOV2 (COVD19):Pneumopathie severe ,Détresse réspiratoire a3- Pneumonies d’inhalation: * Facteurs de risque: étylisme, épilepsie, coma… * Mauvais état buccodentaire * Tableau de bronchopneumonie * Germes responsables: Anaerobies, BGN, Staphylocoque 40 b- Selon le terrain: b1- Personne âgée: Mortalité fréquente Tableaux atypiques et torpides: Fièvre souvent absente Signes d’appel extra-respiratoires +++ ( confusion, déshydratation) b2- Terrain particulier: Maladie chronique: Décompensation de la maladie chronique b3- Enfant: Atteinte ORL souvent associée Tableau trompeur: pseudoméningé ou pseudochirurgical 41 V- Aspects thérapeutiques: A- Buts du traitement: Guérir le malade Réduire la morbidité Eviter la survenue des complications et le décès Prévenir les récidives 42 B- Moyens thérapeutiques (1): 1- Traitement symptomatique: - Repos - Kinésithérapie respiratoire - Réhydratation et équilibre nutritionnel - Antipyrétiques, antalgiques, - Oxygénothérapie - Fluidifiants et muco-modificateurs: - Bronchodilatateurs si bronchospasme, Corticothérapie de courte durée… 43 B- Moyens thérapeutiques (2): 2- Traitement étiologique: Antibiothérapie+++ (ATB) - Probabiliste*** - basée sur les données: * épidémiologiques * cliniques * radiologiques 44 Règles générales de prescription des ATB***:  Antibiothérapie probabiliste***  Précoce pour éviter les complications.  Exclure les antibacillaires  Doit cibler les germes en cause ( Pneumocoque)  Si signes de gravité ou facteurs de risque: élargir le spectre (Streptococcus pneumoniae, Legionella pneumophila et en cas de grippe Staphylocoque aureus).  Bonne pénétrance dans le parenchyme pulmonaire et dans les secrétions bronchiques  Efficacité, toxicité, tolérance, cout et disponibilité  Eviter les Fluoroquinolones si elles ont été prises dans les 3 derniers mois.  Pas de Fluoroquinolones en cas de suspicion de tuberculose car risque de retard diagnostique 45 C- Indications 1- Bronchite aigue: a- Bronchite aigue simple: - Traitement ambulatoire. - Abstention de traitement antibiotique. - Mesures symptomatiques***. b- Bronchite suppurée ou comorbidité: * Amoxicilline (2à 3g/j) ou Macrolide (500mg à 1 g/j) * Durée: 7-10j 46 2- Surinfection de Bronchite chronique: Traitement ambulatoire ou hospitalier en fonction de la sévérité de l’exacerbation. Traitement symptomatique Indications de l’antibiothérapie: Purulence Franche des expectorations Présence de 2 critères d’Anthonisen dont la purulence Première intention: Amoxicilline (2 à 3 g/j), ou Macrolide 500mg à1g/j) ,ou Céphalosporine première génération (C1G) ou C2G (2 à 3g/j). Durée: 7 à 14 jours (10 jours en moyenne) Dans tous les cas réévaluation à 48-72 h. 47  3- P.A.C a- Evaluation de la gravité: Buts: Choix du lieu du Traitement ( Ambulatoire ou hospitalier) L’hospitalisation dépend:  des facteurs de risque  des signes de gravité (cliniques, radiologiques et biologiques)  de l’ analyse des scores pronostiques 48 α- Facteurs de risque  Age ≥65 ans  Vie en institution  Alcoolisme, tabagisme  Comorbidité associée ( néoplasie, Immunodépression, diabète,VIH, BPCO, Insuffisance rénale ou hépatique…)  Antécédents de pneumonie bactérienne  Hospitalisation antérieure pour pneumonie  Troubles de la déglutition 49 β- Signes de gravité (1) a) Cliniques: Troubles de conscience Altération importante de l’état général. Atteintes des fonctions vitales : - Etat de choc: PA systolique < 90 mm Hg - Fréquence cardiaque > 120 bat/min - Fréquence respiratoire > 30 cycles/min Température < 35°C ou ≥ 40°C Pneumopathie d’inhalation 1 critère = hospitalisation 50 β- Signes de gravité (2) b- Radiologiques :  atteinte multilobaire ou bilatérale  extension rapide  Abcédation  Pleurésie c- Biologiques :  acidose métabolique, Hypoxémie importante  leucopénie 30000/mm3,  insuffisance rénale aigue 1 critère = hospitalisation d- Scores pronostiques: ( admission en réanimation) 51  Score de Fine +++, ATS, BTS, CURB65, CRB65 CRB 65 (score simplifié) C : confusion mentale R : respiratory rate= FR ≥ 30/minute B : blood pressure = TA: systolique < 90 mmHg ou diastolique ≤ 60 mmHg 65 : âge ≥ 65 si 0 critère : traitement ambulatoire ≥ 1 critère : hospitalisation 52 λ- Situations particulières Complications de la pneumonie (épanchement pleural, abcédation) Situation socio-économique défavorable Inobservance thérapeutique prévisible 1 critère = hospitalisation 53 Critères d’hospitalisation dans un Service de Pneumologie - Facteurs de risque - Signe de gravité immédiate - Echec du Traitement initial - Signes en foyer - Prise en charge à domicile impossible - Leucopénie ou hyperleucocytose - Anémie - Insuffisance rénale - HypoxémiePao2 50 mm Hg - Acidose - Anomalies de l’hémostase - Atteinte multilobaire, pleurésie 54 Critères d’hospitalisation en Unité de soins intensifs - Insuffisance respiratoire sévère - Instabilité hémodynamique - Acidose sévère - CIVD - Insuffisance rénale aigue et sévère - Autres défaillance viscérale (neurologique) 55 b- Indications: α- PAC de l’adulte sain sans facteur de risque et sans signe de gravité: * Traitement ambulatoire * Voie orale * PFLA: Amoxicilline (3 g/j) * Pneumopathie interstitielle: Macrolide (500mg à 1g/j) * Evaluation après 48h, si pas d’amélioration inverser le traitement ou association * Durée: 7-14j (10j en moyenne) * Si pas d’amélioration au bout de 5jours: hospitalisation 56 β- PAC hospitalisées (Service de Pneumologie): * Traitement probabiliste * Voie injectable ( 2-3j ) puis relai par voie orale * Si pas de comorbidité: Amoxicilline (3g/j) * Si comorbidité: Association Amoxicilline-Acide clavulanique(3 g/j) ou C2G ou C3G ( 2 à 3 g/j) ou Fluoroquinolone de 2ème génération (Levofloxacine 500 mg/j ou Moxifloxacine 400 mg/j * Evaluation 48h-72h. * Durée= 7-14j * Si pas d’amélioration: Elargir le spectre d’action des antibiotiques, et si pas d’amélioration vers 5-6ème jour isoler le germe, chercher une complication et éliminer une autre cause (Tuberculose) 57 λ) PAC hospitalisées dans Unité des Soins Intensifs (USI)): *Précoce * Large spectre avant documentation * Association Amoxicilline-Acide clavulanique (3g/j) ou C3G (2 à 3g/j) +Macrolide (500 m à 1 g/j) ou Fluoroquinolone 2ème génération (Levofloxacine 500 mg/j ou Moxifloxacine 400 mg/j * voie injectable(IV) puis relai par VO * Durée: 3-4 semaines * Isoler le germe * Adapter l’antibiothérapie selon l’Antibiogramme 58 D- Surveillance Repose sur: Signes cliniques: Température, expectorations, examen clinique Signes biologiques: NFS,VS, CRP Signes radiologiques 59 E- Evolution 1- Sous Traitement bien conduit et précoce: L’évolution est souvent favorable: – défervescence thérmique: 48 -72 h disparition des signes cliniques en 1 sem. disparition Signes biologiques: 5ème jours disparition Signes radiologiques: tardive 2- En absence de Traitement: évolution défavorable (complications): 60  Complications: Décès Insuffisance réspiratoire aigue Choc séptique Extension des lésions radiologiques Abcédation (Abcès pulmonaire) Pleurésie purulente Localisation extrathoracique (méningite, ostéite, péricardite,myocardite) Pneumopathie récidivante: penser à une pathologie sous jacente: Corps étanger, tumeur, déficit immunitaire, trouble de la déglutition, RGO…… 61  Parfois échec de l’antibiothérapie: Causes d’échec thérapeutique: Erreur diagnostique Erreur de prescription Non observance thérapeutique Causes locales: foyer suppuré, corps étranger Faire une radio de thorax et identifier le germe responsable avec antibiogramme. 62 VII- Abcès pulmonaire: Définition: Suppuration collectée dans une cavité néoformée, creusée dans le parenchyme pulmonaire par une infection pulmonaire aigue non tuberculeuse. 63 Abcès pulmonaire: Germes en cause: - Les germes anaérobies - Les germes aérobies principalement le Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus. - Les bacilles à Gram négatif: Klebsiella pneumonia, Protéus, Esherichia coli, Hémophilus influenzae, Enterobacter cloacae, Pseudomonas aeruginosa. 64 Abcès pulmonaire: Diagnostic positif: 1- Clinique: - Toux et expectorations purulentes parfois nauséabonde et possibilité de vomique purulente. - Fièvre 39°-40°C sur plusieurs jours. - Profonde altération de l’état général. - Examen clinque thoracique pauvre. 2- Imagerie thoracique+++: - Opacité homogène arrondie. - Image hydro-aérique à niveau horizontal. 3- Biologie: - Hyperleucocytose à PNN - CRP augmentée. - Procalcitonine augmentée. 4- Bactériologie: - Identification du germe en cause. 65 66 Abcès pulmonaire: Facteurs favorisants: 1- Une porte d’entrée : - ORL: Sinusite +++ - Dentaire - Cutanée - Urinaire 2- Une cause locale: - Tumeur bronchique - Corps étranger 3- Un syndrome d’inhalation: - Trouble de déglutition 4- Un état d’immunodéficience: - Ethylisme - Diabète 67 Abcès pulmonaire: Particularités thérapeutiques: 1- Antibiothérapie adaptée de durée prolongée. 2- Evacuer la suppuration pulmonaire. 3- Traiter les facteurs favorisants. 68 VI- Prévention Eviction du tabagisme Eviction de toute atmosphère polluée Traitement de tout foyer infectieux ORL ou dentaire Vaccination antigrippale:  1 fois/ an  Indication: Sujets âgés, Maladie respiratoire chronique, Diabète, Insuffisance Rénale Chronique, Personnel soignant… Vaccination antipneumococcique:  1 fois/ 5ans  A distance d’une infection à S. Pneumoniae  Indication: Age > 65 ans, ATCD de PAC, Démence, épilepsie, Insuffisance Cardiaque Congestive, splénectomie, Diabète, BPCO 69 VII- Conclusion IRABC: fréquentes et graves. Evaluation rapide et correcte. Prise en charge précoce. Prescription des antibiotiques judicieuse et précoce Antibiothérapie souvent probabiliste. Intérêt de la surveillance de l’évolution. 70