Infections respiratoires - Document PDF

Service de Microbiologie UMR INSERM U1311 Laboratoire de Bactériologie DYNAMICURE Hôpital Charles Nicolle UFR Santé CHU de ROUEN...

Service de Microbiologie UMR INSERM U1311 Laboratoire de Bactériologie DYNAMICURE Hôpital Charles Nicolle UFR Santé CHU de ROUEN Université de Rouen Normandie Infections respiratoires Pr Martine Pestel-Caron 16 Septembre 2024 DFASP1 [email protected]  Plan Infections respiratoires hautes – Angines – Rhinopharyngites – Sinusites – Otites Infections respiratoires basses – Bronchites infectieuses (Coqueluche) – Pneumopathies communautaires nosocomiales, associées aux soins 2  Infections respiratoires hautes 1- Angines Infection/inflammation amygdales Fièvre, douleur constrictive oropharynx Dysphagie ± adénopathies cervicales 8 à 9 millions en France – 80% origine virale 4 entités – Érythémateuses ou érythématopultacées (80-90%) – Pseudomembraneuses – Vésiculeuses – Ulcéreuses/ulcéronécrotiques 3 Infections respiratoires hautes 1. Angines 1.1 Angines érythémato-pultacées amygdales volumineuses douloureuses et érythémateuses 60-90% virales Streptococcus pyogenes (10-40%) 25-40 % enfant (3-15 ans) 10-25 % adulte (score Mac Isaac ≥ 2) → rhumatisme articulaire aigü → glomérulo-néphrite aiguë Autres streptocoques b-hémolytiques, gonocoque, anaérobies Complications : toxiniques (SGA), suppurées locales ou locorégionales 4 1. Angines - 1.1 Angines érythématopultacées 1.2 Angines pseudo-membraneuses exsudat fibrineux sur amygdales - angines pseudo-membraneuses non diphtériques virus d’Epstein-Barr (MNI = mononucléose infectieuse) adolescents, adultes jeunes asthénie fébrile + angine avec fausses mbs non adhérentes - angine diphtérique : Corynebacterium diphtheriae - mbs adhérentes et extensives - épidémiologie : hyperendémie < 1945 vaccination anatoxine circulation souches toxinogènes non vaccinés ; Europe Est, Tiers Monde - clinique → forme bénigne → formes malignes 5 1. Angines - 1.1 Angines érythématopultacées 1.2 Angines pseudo-membraneuses exsudat fibrineux sur amygdales - angines pseudo-membraneuses non diphtériques virus d’Epstein-Barr (MNI = mononucléose infectieuse) adolescents, adultes jeunes asthénie fébrile + angine avec fausses mbs non adhérentes - angine diphtérique : Corynebacterium diphtheriae - mbs adhérentes et extensives - épidémiologie : hyperendémie < 1945 vaccination anatoxine circulation souches toxinogènes non vaccinés; Europe Est, Tiers Monde - clinique → forme bénigne → formes malignes signes locaux signes généraux 6 (croup, larynx) (toxine, cœur + neuro) 1. Angines 1.3 angines vésiculeuses - Herpes simplex virus (gingivostomatite) - Enterovirus : Coxsackie (herpangine) Echovirus 1.4 angines ulcéro-nécrotiques. angine de Vincent : Fusobacterium nucleatum + Treponema vincentii mauvaise hygiène buccodentaire, haleine fétide ; ulcération unilatérale profonde 7 1. Angines 1.3 angines vésiculeuses - Herpes simplex virus (gingivostomatite) - Enterovirus : Coxsackie (herpangine) Echovirus 1.4 angines ulcéro-nécrotiques.angine de Vincent : Fusobacterium nucleatum + Treponema vincentii mauvaise hygiène buccodentaire, haleine fétide ; ulcération unilatérale profonde. T. pallidum ulcération peu profonde, peu douloureuse, indurée (+ adénopathie). (Hémopathie, agranulocytose) 8 Infections respiratoires hautes – 1. Angines Complications des angines → complications loco-régionales otite, sinusite laryngite phlegmon péri-amygdalien croup (diphtérie) scarlatine (toxines pyrogènes), choc streptococcique 9 - Traitement des angines - TT symptomatique : antalgiques et antipyrétiques (CI : AINS et corticoïdes) - objectifs du TT AB : prévention du RAA, GNA (strepto A) prévention des complications locales → traitement des seules angines prouvées à streptocoque du groupe A (primo-infection HSV : aciclovir, 5 à 10 j) → diagnostic : - test d'orientation diagnostique rapide (TROD) 3 ans – 50 ans - bactériologique (écouvillon) 10 Traitement des angines à streptocoque A (recommandations HAS 15/07/21) 1ère intention amoxicilline per os Enfant 6j Adulte 6j Autres situations Ad céfuroxime-axétil (4j), Allergie vraie aux pénicillines cefpodoxime proxétil (5j), sans allergies aux CS céfotiam hexétil (5j) En cefpodoxime proxétil (5j) CI aux bétalactamines Macrolide azithromycine 3j clarithromycine 5j josamycine 5j 11 12 Personne orientée par le médecin – ordonnance de dispensation conditionnelle 13 14 Autres critères d'exclusion Clinique, terrain, TT, CI 15 Suite de l'entretien et examen endo-buccal 16 Après avoir validé l'éligibilité à la réalisation du TROD 17 Traitement des autres étiologies d’angines Angine érythématopultacée à gonocoque ceftriaxone inj IM unique Angine pseudo-membraneuse Diphtérie [DO] pénicilline G ou A IV ou macrolide 10j + sérothérapie Angine ulcéronécrotique (NFS en urgence → hémopathie, agranulocytose ?) pénicilline V (angine de Vincent) ou métronidazole: 10j (pvt de gorge, hémocultures) syphilis (sérologie, chancre) : extencilline® IM 18 Infections respiratoires hautes 2. Rhinites, Rhinopharyngites - virales ++++: Rhinovirus (Picornaviridae) 30-50 % Adenovirus Coronavirus…. → pas d’antibiothérapie 19 Infections respiratoires hautes 3. Sinusites Clinique douleur orbito-frontale, mouchage purulent Localisation maxillaire (+++), frontale, sphénoïdale, éthmoïdale Etiologie virale, puis surinfection bactérienne Bactéries chez adultes H. influenzae S. pneumoniae Moraxella catarrhalis S. aureus anaérobies chez enfants H. influenzae S. pneumoniae S. aureus Complications orbitaires, neuroméningées, chronicité 20 Infections respiratoires hautes - 3. Sinusites Traitement AB sinusites maxillaires aiguës (adultes et enfants) (Recommandations HAS 2021) 1ère intention amoxicilline per os Enfant 10j Adulte 7j Autres situations Ad cefpodoxime (5j), Allergie vraie aux pénicillines En cefpodoxime (10j) sans allergies aux CS CI aux bétalactamines Ad pristinamycine (4j) En < 6 ans : cotrimoxazole (10j) ≥ 6 ans : pristinamycine (10j) Echec amoxicilline-acide clavulanique (7j) Autres sinusites Ad, En AMC (7j); avis spécialisé ORL ou hospitalisation ; si allergie, cefpodoxime 5j Ad/10 j En ; si CI, LVX 5j 21 Infections respiratoires hautes 4. Otites - OMA : inflammation du tympan aiguë ou chronique congestive d’origine virale purulente, collectée ou perforée Otite externe inflammation du CAE, bénigne sauf ID - Etiologies des OMA purulentes : bactéries épithélium respiratoire - Haemophilus influenzae (45%) → b-lactamase - S. pneumoniae (30%, 6 mois-3 ans) → SDBL - Moraxella catarrhalis → b-lactamase - S. pyogenes (groupe A) - autres étiologies (S. aureus, P. aeruginosa) - Complications : mastoïdite, paralysie faciale, méningite purulente, abcès cérébral 22  Traitement AB des OMA purulentes confirmées (Recommandations HAS 2021) 1ère intention amoxicilline per os Enfant 10j (3 m à 2 ans); si > 2 ans, 5j Adulte 5j Autres situations Allergie vraie aux pénicillines Ad (5j) cefpodoxime sans allergies aux CS En (10j-5j) CI aux bétalactamines Ad (5j) cotrimoxazole En (10j-5j) En avec otite + conjonctivite (5-10j) amoxicilline-acide clavulanique TT antalgique-antipyrétique (pas d’AINS ni corticoïdes) Gouttes auriculaires avec AB : seulement otites externes 23 Infections respiratoires hautes - Complications : infections invasives à pneumocoque → Intérêt de la vaccination! 24  Infections respiratoires hautes A retenir AB proscrits Angine à TROD négatif ou en l’absence de TROD Rhinopharyngite, même si sécrétions nasales purulentes ou mucopurulentes Otite congestive de l’enfant Otite séromuqueuse de l’enfant AB recommandés Angine à streptocoque A (TROD + chez patient > 3 ans) OMA purulente de l’enfant et de l’adulte Sinusite aiguë de l’adulte Sinusite aiguë de l’enfant Amoxicilline en 1ère intention (Recommandations 2011-2015-2021) 25  Infections respiratoires basses Bronchites ++++ le plus souvent virales Pneumopathies 26 Infections respiratoires basses 1. Bronchites 1.1 Bronchite aiguë de l’adulte sain -toux sèche quinteuse non productive puis mucopurulente, dyspnée, fièvre modérée inconstante, douleurs thoraciques - étiologies : virus respiratoires +++ >>> Chlamydia, Mycoplasma - traitement ???? NON expectoration purulente fièvre  toux et > 7 jours exacerbation de bronchite chronique (dyspnée, expectoration purulente verdâtre) → amoxicilline macrolide, FQAP 27 Infections respiratoires basses – 1. Bronchites 1.2 Bronchite chronique de l’adulte - BPCO = bronchopneumopathie chronique obstructive Tabac, environnement ; origine non bactérienne des exacerbations +++ - traitement = broncho-dilatateur - poussées infectieuses : purulence ±  volume expecto ±  dyspnée → antibiothérapie : selon clinique et stade de BPCO, 5 à 7 j amox ou AMC, macrolides, C3G IV ou FQAP 1.3 Bronchite aiguë du nourrisson et jeune enfant - virales, bénignes, épidémiques et saisonnières - bronchiolite → virus respiratoire syncytial (VRS) Toux persistante  recherche de coqueluche 28 Infections respiratoires basses – 1. Bronchites 1.4 Coqueluche – Infection respiratoire aiguë contagieuse peu ou pas fébrile – Sujets non vaccinés – Évolution longue – Très contagieuse – Gravité : nourrissons complications pulmonaires et neurologiques – 40-60 millions cas/an dans monde dont 90% pays émergents; < 200 cas/an en F. – Recrudescence : jeunes parents non vaccinés → NN Bordetella pertussis (homme) et B. parapertussis (homme/ovins) Nom – Caractère bruyant de la réponse inspiratoire : chant du coq – « pertussis » : toux sévère – « toux convulsivante » en Espagne, « Toux des 100 jours » en Chine 29 1. Bronchites - 1.4 Coqueluche Bacille de Bordet-Gengou BGN aérobie, pas de survie extérieure B. pertussis : strictement humain Transmission interhumaine aérienne (www.uaz.edu.mx) toux lors de la phase catarrhale contagiosité : 3 semaines sans TT (S1+++>S2, négligeable S3) diminue à la phase des quintes taux d’attaque : 90% si proche ; RO 5 à 15 selon couverture vaccinale immunité non définitive (naturelle 10 ans, vaccinale 5 ans) Pays à forte couverture vaccinale – Sujets à risque = NN, jeunes nourrissons, adultes (soignants) – Sujets sources = adolescents, adultes, sujets âgés diagnostic difficile chez eux perte de l’immunité vaccinale immunité naturelle non entretenue Contamination intrafamiliale ou collectivités 30  (RA CNR publié en 2022) Fin du cycle épidémique 2015-2020 + Crise sanitaire → cycles de 3 à 5 ans 2012-2013 2017-2019 → 100-300 cas /an mortalité 1,7 (2-3)% → vaccination   1ère enfance → Recrudescence chez adultes et âgés (immunité non durable)  Contamination enfants < 6 mois et les plus de 10 ans  50% des cas surviennent avant 1 an 31  Résurgence depuis début 2024 (F., ECDC) Nb de PCR positives dans 3 laboratoires (CNR) Résurgence prévisible mais très intense Cas de coqueluches graves chez les nourrissons 13/08/2024 (DGS): 28 décès (20 enfants dont 18 de moins de 1 an; 8 ad de 51 à 86 ans) 3 souches résistantes aux macrolides (19/07/2024, HCSP) 32 1. Bronchites – 1.4 Coqueluche Etapes physiopathologiques : Toxi-infection Fixation par adhésines aux cellules de épithélium cilié (toxine dermonécrotique + toxine cytotrachéale) Pas de pénétration dans la muqueuse Jamais de dissémination sanguine X des bactéries PTX   AMPc Réaction inflammatoire Mucus +++,  lymphocytose Infiltration cellulaire obstruction des bronchioles (A. Canu) (lésion initiale de la coqueluche) Irritation cellulaire, nécrose de la muqueuse respiratoire → surinfection Forme classique (NN, nourrisson, enfant 5 à 7 ans non vacciné) : toux isolée www.whoopingcough.net Incubation 10 j (7-21j) Période catarrhale (7-15 j) ou d’invasion - rhinite, éternuements, fébricule - toux devenant spasmodique, émétisante, nocturne +++, rebelle aux antitussifs Période paroxystique des quintes (4-6 semaines) - Toux organisée en quintes, la nuit, induite par stimuli - Quinte : cyanose, visage bouffi, vomissements… - Reprise inspiratoire longue bruyante (chant du coq) Période de déclin toux persistante 6 semaines à 5 mois 1. Bronchites – 1.4 Coqueluche (HCSP 30/07/2024) Sujets à risque de forme grave : - co-morbidités maladies respiratoires chroniques, obésité, DI - patients de plus de 80 ans Sujets à HAUT risque de forme grave - nourrissons < 6 mois  vaccinations pdt grossesse ou en post-natal - nourrissons 6 à 11 mois n'ayant pas reçu 2 doses de vaccin ou dont 2ème dose date de moins de 2 semaines 1. Bronchites – 1.4 Coqueluche CDC Public Health Image Library Complications - quinte cyanosante asphyxiante - apnée syncopale - surinfection - complications respiratoires, cardiaques, neurologiques (effet toxines et anoxie aiguë) - dénutrition +++…. Formes atténuées (grand enfant et adulte vacciné > 25 ans ) risque contagieux - Diagnostic biologique : - hémogramme : hyperleucocytose avec hyperlymphocytose (> 10 000/mm3) pas de sd inflammatoire : maladie toxinique - bactériologique : stade catarrhal ou paroxystique aspiration ou écouvillonnage nasopharyngé - PCR+++ - PCR spécifique +++ - Perf. PCR syndromiques incomplètement évaluées - culture (milieu de Bordet et Gengou) : - moins sensible que PCR - surveillance (souches, RAB) - suivi échappement vaccinal 37 Sensibilité relative de la culture, la PCR, la sérologie et du diagnostic clinique pendant les différentes phases de l’infection (van der Zee CMR 2015) 38  Recommandations SFM (20/08/2024), HCSP (30/07/2024) Ne pas tester – Toux > 3 semaines (excrétion nulle) – Contact restant asymptomatique Favoriser le diagnostic et le traitement précoce - NN et nourrissons < 6 mois ou > 6 mois non ou incomplètement vaccinés avec toux quinteuse ou associées à des apnées - Enfants, adolescents et adultes vaccinés avec toux > 7 jours sans cause évidente, y compris en cas de rappel de moins de 5 ans 39  Prise en charge du patient - Isolement respiratoire - Traitement - traitement symptomatique : antitussif assistance respiratoire - 1ère intention : azithromycine (3 j) ou clarithromycine (7j) - en cas de CI: cotrimoxazole (7j) - en cas de rupture de stock : érythromycine (14j) Pas de diminution maladie mais portage éradiqué en 5j et  transmission - corticoïdes (formes graves) - kinésithérapie (CI : fluidifiants bronchiques et sédatifs ) - Eviction : 5j après le début du TT (3j si azithro) ; 3 semaines sans TT 40 Prévention : Isolement et éviction, vaccination et antibioprophylaxie autour des cas - Antibioprophylaxie - sujets contacts à haut risque ou à risque de forme grave - sujets contacts en contact proche avec au moins un sujet à haut risque de forme grave - situations particulières de clusters au plus tard 14j après le dernier contact (21j pour les sujets à haut risque) 1ère intention : azithromycine (3 j) ou clarithromycine (7j) - à défaut : - érythromycine (7j) - cotrimoxazole (7j) en cas de R, de CI ou d'indisponibilité des macrolides - roxythromycine ou spiramycine (7j) en cas d'indisponibilités des autres macrolides (HCSP 30/07/2024; DGS 13/08/2024) 41 Prévention : Isolement et éviction, vaccination et antibioprophylaxie autour des cas - Vaccination : obligatoire depuis 01/01/2018 - vaccin acellulaire = PTX (anatoxine) + FHA (adhésine) + Ag mb externe à dose entière (Ca) ou réduite (ca) → primo-vaccination (nourrisson) : 3 injections puis 2 rappels (6; 11 à 13 ans) → professionnels de santé et adultes en contact avec jeunes enfants → immunodéprimés → femmes enceintes (T2) depuis avril 2022 - 3 vaccins disponibles - vaccin hexavalent pour la primovaccination des enfants de < 3ans - 2 vaccins pour enfants > 3 ans, adultes et professionnels (santé et petite enfance) - DTCaPolio (cf rappel à 6 ans) - dTcaPolio (cf rappel entre 11 et 13 ans) dose réduite d’anatoxine diphtérique (d) et d’Ag coquelucheux (ca) Rappels chez l’adulte (vaccin tétravalent) 25 ans (dTcaPolio) > 25 ans et jusqu'à 39 ans qui n'ont pas eu le rappel de 25 ans, rattrapage avec dTcaPolio Protection vaccinale 5 ans (HCSP 30/07/2024) 42 MALADIES A PREVENTION VACCINALE Coqueluche Recommandations particulières Femmes enceintes Dès 2ème trimestre (20 à 36ème semaine aménorrhée) À chaque grossesse Même si vaccinée avant sa grossesse Vaccin tétravalent à dose réduite : dTcaPolio Mère en post-partum, avant sortie, même si allaitement, si non vaccinée pendant grossesse Entourage du nouveau-né si mère non vaccinée pendant grossesse ou si accouchement moins d'un mois après la vaccination : Cocooning Contact étroit et durable dTcaPolio et recalage sur le calendrier vaccinal MALADIES A PREVENTION VACCINALE Coqueluche Recommandations pour les professionnels But : protéger d'une coqueluche grave les personnes immunodéprimées avec lesquelles ils entrent en contact Vaccin tétravalent dTcaPolio Vaccins disponibles 45 (Calendrier vaccinal BEH 2024) Infections respiratoires basses – 2. Pneumopathies 2.1. Pneumopathies communautaires - pneumonie franche lobaire aiguë (type pneumocoque) début brutal fièvre élevée +++, frissons, douleur thoracique coup de poignard, dyspnée, toux productive radio → opacité lobe infecté terrain volontiers débilité - pneumopathies atypiques/interstitielles (type M. pneumoniae/virus) début progressif fièvre 38-39°C radio → infiltrat pulmonaire diffus, bilatéral signes respiratoires +/- discrets (toux sèche, peu/pas douleur thoracique) 46 Infections respiratoires basses – 2.1 Pneumopathies communautaires 2.1.1. Etiologies - étiologies dominantes : → S. pneumoniae (, décès précoces) +++++ → Mycoplasma pneumoniae → H. influenzae 80 % → virus grippal - autres étiologies : → strepto A → Chlamydia pneumoniae → Legionella pneumophila → virus : - Myxoviridae (virus parainfluenza, VRS, Morbillivirus = rougeole) - Adenovirus - infections polymicrobiennes : grippe + surinfection bactérienne → S. pneumoniae + H. influenzae - bacille tuberculeux 47 Infections respiratoires basses – 2.1 Pneumopathies communautaires - Legionella pneumophila BGN - 1976 → épidémie Philadelphie (congrès Vétérans US) → « maladie des Légionnaires » incubation 2 à 10j Sd pseudogrippal, tr. neurologiques, digestifs, rénaux et hépatiques - caractères bactériologiques : bacille à Gram négatif aérobie strict tropisme intracellulaire thermophile → installations eau chaude (collectives) → air conditionné → eau tiède naturelle  contamination = inhalation d’aérosols  tropisme intra-cellulaire (macrophages alvéolaires) 48 (www.bacterioweb.univ-fcomte.fr) Infections respiratoires basses – 2.1 Pneumopathies communautaires - Legionella - facteurs de risque/données épidémiologiques - exposition : professionnelle, hôtels/campings, piscine, bains- remous … - terrain débilité : immuno-dépression, corticothérapie tabagisme, éthylisme, mal respiratoires chroniques patients fragilisés (réa.), diabète, âge avancé hémopathie ou cancer - mortalité = 10% ;  1500 cas/an Maladie à déclaration obligatoire, maladie professionnelle - diagnostic : - recherche de Ag urinaire (Lp1) immunochromatographie / EIA - culture sur milieu BCYE (→ typage) - PCR spécifique d’espèce - (sérologie) 49 Fiche de notification à l’ARS 50 Fiche de notification à l’ARS (II) 51 Infections respiratoires basses – 2.1 Pneumopathies communautaires - Etiologies en fonction de âge - sujet âgé : S. pneumoniae - adolescent, adulte jeune : Mycoplasma pneumoniae bactéries intra-cellulaires Chlamydia pneumoniae - jeune enfant : → H. influenzae → S. pneumoniae → VRS → M. pneumoniae (après 3 à 5 ans) → (Morbillivirus) 52 Infections respiratoires basses – 2.1 Pneumopathies communautaires - Etiologies en fonction du terrain - sujet éthylo-tabagique : S. pneumoniae - sujet fragilisé, immuno-déprimé, tabagique, éthylique : Legionella pneumophila - mucoviscidose : - S. aureus, H. influenzae - Pseudomonas aeruginosa, Burkholderia cepacia - sujet immuno-déprimé : → Herpesviridae : Herpes simplex virus, Cytomegalovirus → L. pneumophila → mycobactéries non tuberculeuses et pneumocoque (VIH) 53 Eléments d’orientation diagnostique des PAC 54 2.1 Pneumopathies communautaires– 2.1.1 Etiologies 2.1.2. Diagnostic étiologique des PAC Seulement en cas de signes de gravité ou si FDR de mortalité (âge, comorbidités…) ECBC/Prélèvements protégés (aspiration bronchique, LBA, BDP) ± hémocultures – Critères de qualité pour ECBC : < 10 c. épithéliales/champ et > 25 GB/champ, X100 – PCR spécifique d’espèce ou PCR multiplex – Mise en culture et antibiogramme Analyse (semi)quantitative (flore oro-pharyngée) → Seuils de significativité Ag urinaires : pneumocoque (mauvaise VPN), légionnelle Lp1 55 Approche syndromique (I) 17 virus, 3 bactéries 56 Autre test moléculaire syndromique respiratoire BioFire® FilmArray® Pneumonia Panel plus Pvt respiratoire 27 pathogènes, 7 marqueurs de R 57 2.1 Pneumopathies communautaires-2.1.1 Etiologies 2.1.3. Antibiothérapie des pneumopathies communautaires (Recommandations AFSSAPS 2010, Pilly) Traitement souvent probabiliste selon signes de gravité et âge Amoxicilline , AMC, C3G ou pristinamycine, macrolide, FQAP - pneumonie franche lobaire aiguë : amoxicilline - PAC du sujet âgé ou avec comorbidités : amoxicilline - ac. clavulanique ou FQAP ou C3G - réévaluation (48-72 h) du TT par amoxicilline si échec: - macrolide - FQAP - pristinamycine → durée de traitement = 7j 58 2.1 Pneumopathies communautaires-2.1.2 Antibiothérapie des PAC (Recommandations AFSSAPS 2010, Pilly 2020) - pneumopathie « atypique » : bactéries intra-cellulaires, mycoplasmes sans PG → macrolide 15-21j → si échec à 48h pristinamycine FQAP - Legionella : per os ou IV selon gravité - forme non grave : macrolide ou FQ 8-14j si IC, 5j si azithromycine - forme grave : FQ ou bithérapie avec macrolide IV ou FQ ou rifampicine pendant 21 j (10j si azithromycine) 59 Infections respiratoires basses – 2.1 Pneumopathies communautaires - adulte avec signes de gravité (réanimation) C3G IV + macrolide IV ou FQAP - mucoviscidose, ATCD exacerbation BPCO à P. aeruginosa P. aeruginosa : souches mucoïdes souches multi-R - aérosols : tobramycine, colimycine - antibiothérapie parentérale : pipéracilline/tazobactam ceftazidime ou céfépime +/- aminoside ( 5j) aztréonam ou carbapénème (Recommandations AFSSAPS 2010, Pilly 2020) 60 Prise en charge en cas d’étiologie prouvée ou fortement suspectée (Pilly) 61 Infections respiratoires basses – 2.1 Pneumopathies communautaires 2.2. Pneumopathies nosocomiales 2.2.1. Etiologies PAVM++++; écologie locale/délai Agents % Pseudomonas spp 25 S. aureus (SAMR) 20,4 Entérobactéries (KES) 14,1 Haemophilus spp 9,8 Streptococcus spp 8 Acinetobacter 7,9 S. pneumoniae 4,1 Stenotrophomonas, SCN, 5j) Suspicion BGN : BL anti-P. aeruginosa BL anti-P. aeruginosa + aminoside ou CIP + aminoside ou CIP + GP/Linézolide Suspicion CGP : GP/Linézolide *BL anti-P. aeruginosa: CAZ, FEP, Uréidopéni, ATM, IMI, MEM, Ceftolozane/tazobactam (Pilly) Durée : 7j sauf Pseudomonas et Acinetobacter ou nécrose, atteinte multilobaire (→14j) (aminoside : 3 à 5j) 67