Principes thérapeutiques et parcours de soins en oncologie PDF

Université de Tlemcen Faculté de Médecine Enseignement du module d’Oncologie-Hématologie 4ème année de Médecine Année Universitaire 2024-2025 Principes thérapeutiques et parcours de soins en oncologie...

Université de Tlemcen Faculté de Médecine Enseignement du module d’Oncologie-Hématologie 4ème année de Médecine Année Universitaire 2024-2025 Principes thérapeutiques et parcours de soins en oncologie Dr M.A. SAIDI II-​  I-​ Objectifs du cours : - Discuter les buts du traitement, - Décrire les grands principes des traitements du cancer, - Décrire les modalités thérapeutiques, - Citer les effets secondaires (risques) potentiels des traitements, - Décrire les critères du choix thérapeutique. - Connaitre les étapes du parcours de soins du patient atteint de cancer. II-​ Moyens thérapeutiques : Le traitement du cancer est multidisciplinaire. Il repose sur un traitement spécifique à base d’un traitement local par chirurgie et/ou radiothérapie et/ou un traitement médical à savoir la chimiothérapie, l’hormonothérapie, la thérapie ciblée et l’immunothérapie. Des traitements non spécifiques sont aussi proposés tout au long de la maladie. III-​ Traitement spécifique III.1. Chirurgie La chirurgie a une place essentielle dans le traitement local ou locorégional des cancers (la tumeur et les aires ganglionnaires du drainage lymphatique) et parfois des métastases. 1. Bilan préopératoire : - Evaluation de l’état général du patient et des comorbidités. - Bilan nutritionnel. - Evaluation du bénéfice-risque. (Décompensation d’une fonction vitale) - Exploration de la fonction de l'organe concerné : Exemple : calcul de clairance de la créatinine avant une néphrectomie pour un cancer du rein, EFR pour un cancer du poumon. 2. Types de chirurgie en oncologie : a.​ Chirurgie Curative (carcinologique) : Elle repose sur une exérèse de la tumeur et de ses premiers relais ganglionnaires. L’exérèse de la tumeur : 2 Une exérèse complète de la tumeur (R0) avec marges de sécurité saine. Elle peut être : -​ radicale en enlevant l’organe atteint en totalité, exemple : mastectomie radicale, gastrectomie totale etc.) -​ conservatrice en enlevant une partie de l’organe afin de réduire les séquelles fonctionnelles ou mutilantes Le curage ganglionnaire Il est associé à l’exérèse tumorale du fait de l’extension des cellules tumorales par voie lymphatique. Il peut être radical ou conservateur : -​ Radical : Il est de : ​ Nécessité quand il est réalisé lorsque les ganglions lymphatiques sont envahis (adénopathies palpables) ​ De principe ou prophylactique concerne les ganglions impalpables ou ayant un aspect inflammatoire. -​ Conservateur : Exérèse du ganglion sentinelle. Le ganglion sentinelle est le premier ganglion lymphatique recevant le drainage lymphatique à partir de la tumeur. Son rôle est de filtrer et de faire un barrage aux cellules cancéreuses afin d’éviter leur prolifération. Le ganglion peut être repérer par la technique isotopique ou colorimétrique au bleu de Patenté. Exemple : -​ Mastectomie totale associée à un curage ganglionnaire axillaire homolatéral La chirurgie curative des métastases Elle peut être proposée quand : - La tumeur primitive est localement contrôlée - le nombre de métastases est limité - l’exérèse est réalisable est sans résidus tumoral (R0) b.​ Chirurgie mini-invasive : Elle est réalisée par voie cœlioscopique. La coelio-chirurgie est proposée pour les petites tumeurs. c.​ Chirurgie diagnostique : Elle a pour but de faire une biopsie ou une exérèse chirurgicale. Exemple : ovariectomie dans un but diagnostique. d.​ Chirurgie de staging ou de stadification Elle permet d’obtenir une classification par stade (TNM, FIGO…) précise, nécessaire pour la décision thérapeutique. Exemple : laparotomie exploratrice et staging dans le cancer de l’ovaire avec ovariectomie, biopsie péritonéale et lavage péritonéal. 3  e.​ Chirurgie de cyto-réduction : L’exérèse la plus complète possible de la tumeur avec persistance d’un résidu microscopique (R1) ou macroscopique (R2). f.​ La chirurgie des masses résiduelles : Elle est proposée généralement après un traitement médical du cancer afin d’enlever les masses résiduelles. Exemple : résidu rétro-péritonéal après traitement d’une tumeur germinale du testicule. g.​ La chirurgie de rattrapage : Après un échec d’un premier traitement non chirurgical à visée curative. h.​ Chirurgie palliative Elle est proposée afin de soulager les symptômes liés au cancer. Exemple : colostomie de dérivation en cas de syndrome occlusif, dérivation biliaire en cas d’ictère, gastrectomie de propreté en cas de saignement important… i.​ Chirurgie de reconstruction : A visée esthétique ou fonctionnelle. Elle peut être immédiate ou différée Exemple : reconstruction mammaire après mastectomie totale. j.​ Chirurgie prophylactique: L’exérèse de l'organe se fait avant la survenue très probable d'un cancer. Colectomie totale pour une polypose colique. 3. Complications de la chirurgie Les complications dépendent de l'organe atteint, de l'importance de l'exérèse, de l'état général et des comorbidités du patient : - Infection du site opératoire - Hématome/hémorragie - Douleur - Fistule - Complications de décubitus - Insuffisance d'organe - Complications liées à l'anesthésie III.2 Radiothérapie : 4  1.​ Définition – Mécanisme d’action : - Il s’agit du deuxième grand traitement médical - La radiothérapie est une méthode de traitement utilisant les rayonnements ionisants - Elle consiste à cibler précisément la tumeur, afin de détruire les cellules cancéreuses, tout en épargnant au maximum les organes sains avoisinants. - Les rayonnements ionisants sont les rayonnements capables de produire des ionisations et des excitations durant leur absorption par les tissus biologiques - Il s’agit notamment de photons gamma (γ), des rayons X et des électrons. - Le principal mécanisme d’action : formation des radicaux libres très oxydants. - L’ADN est la cible privilégiée : 1 Gray entraîne environ 40 cassures double brin (les plus graves car plus difficiles à réparer), 1000 cassures simples et 5 000 lésions des bases. - Délivrer une dose suffisante à la tumeur tout en épargnant le plus possible les tissus sains situés aux alentours 2.​ Types de Radiothérapie : ​ RT à visée curative : - Radiothérapie d’induction pour rendre opérables des tumeurs initialement inaccessibles à la chirurgie - Radiothérapie adjuvante pour prévenir une récidive locale. - Radiothérapie concomitante à la chimiothérapie (RCC) ​ RT à visée palliative : (symptomatique) Exemples : Radiothérapie des métastases osseuses, métastases cérébrales, compression médullaire, hémostatique…) 3.​ Technique de la Radiothérapie : On distingue : - La Radiothérapie externe où la source d’irradiation est située à l’extérieur du malade, rayonnement à base de photons ou de façon plus récente les rayons X produits par des accélérateurs linéaires. - La Curiethérapie où les sources radioactives sont placées à l’intérieur de l’organisme (au contact direct de la tumeur) 5 - La Radiothérapie conformationnelle : c’est la référence, elle exploite les données du scanner pour reconstruire une image en 3 dimensions et utilise des appareils de nouvelle génération adaptant le champ d'irradiation à la forme exacte de la tumeur. - Des techniques de radiothérapie focalisée se développent, permettant de délivrer une dose plus intense sur une zone très ciblée (exemple : CyberKnife, radiothérapie stéréotaxique) Déroulement : - Etape de simulation : consiste à faire un examen par scanner afin de déterminer la position adéquate du patient et afin de définir la dose (dosimétrie), les volumes cibles à irradier ainsi que tous les organes avoisinant à épargner. - Planification du traitement par le médecin radiothérapeute et le physicien. - Délivrer une dose suffisante à la tumeur tout en épargnant le plus possible les tissus sains situés aux alentours 4.​ Toxicité de la Radiothérapie : - Varie selon l'organe irradié, les organes de voisinage et les organes sur le trajet du rayonnement. - On distingue les toxicités précoces (transitoires et réversibles), survenus au cours du TRT et dans les six premiers mois suivant le TRT, et les toxicités tardives (le plus souvent définitives) survenant après 06 mois. 6 Réactions précoces et réactions tardives 7  III.3 Traitement médical du cancer A.​ Chimiothérapie : 1. Généralités : La chimiothérapie repose sur l’utilisation de médicaments qui entraînent un arrêt du cycle cellulaire (effet cytostatique) et/ou une mort cellulaire (effet cytotoxique), principalement par apoptose. Les médicaments sont classés selon leur mécanisme d’action. La chimiothérapie peut être utilisée en monothérapie (une seule molécule) appelée aussi mono-chimiothérapie ou en poly-chimiothérapie par association de plusieurs médicaments au moins deux afin d’avoir un effet additif ou synergique et éviter l'apparition de résistances tumorales. La voie intraveineuse est le plus souvent utilisée et il existe d’autres voies à savoir la voie orale (peros), intrarachidienne, intra-vésicale. 2. Types d’utilisation - La chimiothérapie peut être à visée curative (guérison) ou palliative (qualité de vie) a.​ Chimiothérapie curative : - Chimiothérapie néo-adjuvante ou première est proposée quand la tumeur est trop volumineuse pour qu’un traitement local (chirurgie ou radiothérapie) puisse la contrôler pour : - réduire la masse tumorale et permettre une chirurgie plus conservatrice ou plus complète - agir précocement sur les micro-métastases et éviter la survenue de métastases ultérieures - Chimiothérapie adjuvante : après le traitement local pour : - Agir sur les micro-métastases et donc : - Obtention d’une guérison ou d’une augmentation de la survie sans récidive et la survie globale. - Radio-chimio-concomitante : Augmenter l'efficacité de la radiothérapie et agir au niveau systémique b.​ Chimiothérapie palliative : Elle est indiquée en phase métastatique, elle permet : - d’allonger la survie sans progression et la survie globale - d’améliorer la qualité de vie - de contrôler les symptômes. 8 3. Toxicité de la chimiothérapie - Toxicités communes : - Asthénie - Hémato-toxicité (leuco-neutropénie, anémie, thrombopénie) - Digestive : nausée, vomissement, diarrhée ou constipation - Gonadique : à des degrés variables selon les molécules de chimiothérapies utilisées. - Toxicités spécifiques : Fréquence des toxicités : ++ très fréquent ; + : fréquent ; +/- : peu fréquent ; - : rare ou absent 9 - Toxicités spécifiques pouvant engager le pronostic vital : 4. Mesures pré-thérapeutiques : - Pose d’une chambre à cathéter implantable - Bilan des grandes fonctions vitales (ex : bilan cardiaque) - Vérifier l’absence de grossesse (HCG) - Conservation de la fertilité (consultation CECOS) - En fonction des molécules, prescription d'un bilan spécifique : exemple EFR si Bléomycine, recherche d'un déficit en DPD si chimiothérapie à base de 5-FU ou de Capécitabine. - Les doses sont calculées, en fonction de la surface corporelle (poids et taille), du poids, ou de la clairance de la créatinine pour certaines molécules. - Avant chaque séance, réalisation d'un bilan à la recherche de contre­indication thérapeutique : Bilan clinique : score OMS, poids, température, signes infectieux Bilan paraclinique: NFS (cytopénies), ionogramme sanguin, créatininémie et calcul de la clairance, bilan hépatique. B.​ Hormonothérapie : 1. Principe : - Empêcher la carcinogénèse hormonale par deux grandes méthodes : 10 - Diminuer la production hormonale, soit au niveau : ​ Central : exemple agoniste de la LH-RH qui inhibe la sécrétion de LH hypophysaire ​ Périphérique : chirurgie ou radiothérapie des ovaires ou des testicules (irréversibles), anti-aromatase chez la femme ménopausée - Bloquer le récepteur hormonal : utilisation d'antihormones (Tamoxifène, Fulvestrant) 2. Cancers hormono-dépendants : - Cancer de la prostate : - Analogues de LH-RH (Phénomène de flare-up) - Antagonistes de LH-RH - Anti-androgènes - Hormonothérapie de nouvelle génération - Cancer du sein : - Cancer du sein hormono-sensible (luminal) - Suppression ovarienne : ovariectomie bilatérale ou radiothérapie ovarienne (n’est plus utilisée), analogues LH-RH (Goséréline, Triptoréline) - Blocage des récepteurs oestrogéniques par un anti-œstrogène : Tamoxifène (Femme non ménopausée surtout). Risque de maladie thrombo-embolique et de cancer de l’endomètre. - Inhibition de la synthèse des oestrogènes d’origine surrénalienne par anti-aromatases (Létrozole, anastrozole, exemestane) (Femme ménopausée). Effet secondaire principal = Arthralgies C.​ Thérapie ciblée : 1. Principe : - Bloquer une cible moléculaire surexprimée par la cellule cancéreuse. - Moins d’effets secondaires que la chimiothérapie 2. Les grandes classes : a.​ Anticorps monoclonaux : -​ Suffixe -mab (monoclonal antibody) Exemples : Trastuzumab : Ac monoclonal anti HER2 : TRT du cancer du sein surexprimant HER2. 11 Cetuximab : Ac monoclonal anti EGFR : TRT du cancer du colorectal. Panitumumab : Ac monoclonal anti EGFR : TRT du cancer du colorectal. Bévacizumab : Ac monoclonal anti VEGF : Cancer du sein, cancer colorectal, cancer de l’ovaire. b.​ Inhibiteurs de tyrosine kinase : -​ Suffixe –inib Exemples : Imatinib : inhibiteur de tyrosine kinase cbilant c-kit : TRT des tumeurs stromales gastro-intestinales (GIST) Erlotinib : inhibiteur de tyrosine kinase anti-EGFR : TRT du cancer du poumon. D.​ Immunothérapie : 1. Principe : Il s’agit d’une biothérapie qui consiste à stimuler, par différents traitements, le système immunitaire, afin de lui permettre de combattre les cellules tumorales. Il s’agit de « réveiller » le système immunitaire face aux cellules malignes. 2. Les grandes classes : 1. Immunomodulateur type interféron alpha ou interleukine 2 Font partie des premières immunothérapies. Ils étaient utilisés principalement dans le mélanome de stade avancé et le cancer du rein métastatique, mais leur efficacité est très faible et ils entraînent des effets secondaires importants (syndrome pseudo-grippal, syndrome dépressif) du fait de leur non-spécificité, ils ne sont donc presque plus utilisés en pratique clinique. 2. Les inhibiteurs de points de contrôle immunitaires : déverrouiller le système immunitaire Anticorps monoclonal anti-CTLA-4 : Exemple : ipilimumab utilisé dans le traitement du mélanome. Anticorps monoclonal Anti-PD-1 : Exemple : Nivolumab utilisé dans le traitement du mélanome, cancer du rein, cancer de vessie et cancer du poumon. 12 Pembrolizumab utilisé dans le traitement du mélanome, cancer du sein, du poumon et et de la vessie. Anticorps monoclonal Anti-PD-L1 : Exemple : Atézolizumab utilisé dans le traitement du cancer du sein, du poumon et de la vessie. IV.​ Traitement non spécifique : Soins de support 1.​ Définition : Ils sont définis comme l’ensemble des soins et soutiens nécessaires aux patients tout au long de la maladie, tout au long des traitements spécifiques. 2.​ But des soins de support : -​ Prise en charge de tous les symptômes à tous les stades de la maladie. -​ Prévention de traitement des effets indésirables des traitements -​ Assurer la meilleure qualité de vie possible 3.​ Exemples : -​ Prise en charge de la douleur, -​ Prise en charge de la dénutrition et conseils diététiques -​ Radiothérapie antalgique et décompressive (métastases osseuses, médullaires, cérébrales) -​ Ponctions (en cas de pleurésie ou d’ascite) -​ Kinésithérapie -​ Acticité physique adaptée -​ Soutien psychologique -​ Soutien social -​ Soins esthétiques V.​ Décision thérapeutique - La décision thérapeutique repose sur une concertation pluridisciplinaire (RCP) - Les soins oncologiques de support ne sont pas réservés à la phase purement palliative de la fin de vie mais font partie intégrante de la prise en charge du patient dès le diagnostic. Cancer localisé : Traitement chirurgical +/- Traitement spécifique adjuvant. En fonction de la localisation cancéreuse et des facteurs pronostiques. 13 Cancer localement avancé : Traitement spécifique néo-adjuvant suivi de chirurgie + Traitement spécifique adjuvant. Cancer métastatique : Maladie systémique, disséminée, donc traitement systémique. Traitement local (chirurgie et/ou radiothérapie) à visée purement palliative. VI.​ Surveillance : 1.​ But : - Diagnostic des récidives - Prévention tertiaire 2.​ Rythme : -​ Si traitement curatif : - Tous les trois mois pendant 02 ans puis tous les 06 mois jusqu’à la 5ème année. Puis annuelle. -​ Si traitement palliatif : - Surveillance rapprochée : Tous les trois mois. 3.​ Moyens : -​ Clinique (symptômes, examen clinique) -​ Biologique (marqueurs tumoraux) -​ Radiologique (TDM, mammographie etc…) VII.​ Parcours de soins : - Il s’agit d’une prise en charge personnalisée du diagnostic à la surveillance : RCP, consultation d'annonce, projet personnalisé de soins, soins de support. 1.​ Annonce du diagnostic 2.​ Le médecin doit remplir une demande de prise en charge à 100% au titre d’une affection de longue durée. 3.​ Droit à un arrêt maladie. 4.​ Informer le patient sur son projet de soins. 5.​ Traitements spécifiques et soins de support. 6.​ Après la fin des Traitements par les mesures de surveillance 7.​ En palliatif jusqu’à la fin de vie 14 15