Pruebas y Técnicas Diagnósticas en Enfermedad Cardiovascular - Principios de Medicina Interna PDF

(/student) (/student/api/vst/redirect) Inicio (/student/studyresources) Índice (/student/content/toc/3-s2.0-C20210016916) Capítulo del libro (/student/conte...

(/student) (/student/api/vst/redirect) Inicio (/student/studyresources) Índice (/student/content/toc/3-s2.0-C20210016916) Capítulo del libro (/student/content/book/3-s2.0-B9788413822174000042) Navegar por libros y capítulos CAPÍTULO DE LIBRO Cita Pruebas y técnicas diagnósticas en el paciente con Compartir enfermedad cardiovascular - Cecil. Principios de medicina interna Sharma, Esseim; Morrison, Alan R.; Cecil. Principios de medicina interna (/student/content/toc/3-s2.0-C20210016916), 4, 24-42 Abrir Bookshelf (/student/api/vst/redirect?hubEid=3-s2.0-C20210016916) Electrocardiograma El electrocardiograma (ECG) es una de las herramientas más básicas, aunque potentes, de la medicina cardiovascular. Resulta crítico en la investigación de las arritmias cardíacas, el infarto de miocardio y la enfermedad pericárdica, y puede aportar información adicional en otros trastornos cardíacos y extracardíacos. El ECG es una técnica sencilla y no invasiva que utiliza electrodos colocados sobre la piel del tórax en localizaciones específicas para medir la actividad eléctrica del corazón. El resultado es una tira de ondas representadas como una secuencia temporal de deflexiones en el ECG ( fig. 4.1 (/student/content/book/3-s2.0-B9788413822174000042#f0010) ). El eje horizontal del papel milimetrado representa el tiempo y con una velocidad estándar del papel de 25 mm/s, también conocida como velocidad de barrido, cada cuadro pequeño (1 mm) representa 0,04 s y cada cuadro grande (5 mm) representa 0,20 s. El eje vertical representa el voltaje o la amplitud (1 mm = 0,1 mV). Como el ECG estándar muestra un margen de tiempo de 10 s, la frecuencia cardíaca puede calcularse contando simplemente el número de complejos QRS y multiplicándolo por 6. O alternativamente, la frecuencia cardíaca se estima dividiendo 300 por el número de cuadrados grandes entre los complejos (es decir, los intervalos R-R). https://www-clinicalkey-com.bibliotecavirtual.udla.edu.ec/student/content/book/3-s2.0-B9788413822174000042 29/9/24, 7:16 p. m. Página 1 de 30  Figura 4.1 Complejo electrocardiográfico normal con nombres de ondas e intervalos. Colocación de los electrodos El ECG estándar se compone de 12 derivaciones: seis derivaciones de las extremidades (I, II, III, aVR, aVL y aVF) y seis derivaciones torácicas o precordiales (V 1 a V 6 ) ( fig. 4.2 (/student/content/book/3-s2.0-B9788413822174000042#f0015) ). Las derivaciones de las extremidades contemplan la actividad eléctrica del corazón en el plano vertical, mientras que las derivaciones precordiales se ocupan del plano horizontal. La actividad eléctrica dirigida hacia una derivación concreta se representa como una deflexión hacia arriba (positiva), y la actividad eléctrica que se aleja de una derivación concreta se representa con una deflexión hacia abajo (negativa). La colocación precisa de los electrodos es esencial para una interpretación fiable del ECG. Figura 4.2 Electrocardiograma normal de 12 derivaciones. https://www-clinicalkey-com.bibliotecavirtual.udla.edu.ec/student/content/book/3-s2.0-B9788413822174000042 29/9/24, 7:16 p. m. Página 2 de 30  Las derivaciones de las extremidades consisten en las derivaciones bipolares (I, II y III) y las derivaciones unipolares o aumentadas (aVR, aVL y aVF). Las derivaciones bipolares representan las fuerzas eléctricas entre las dos derivaciones, mientras que las aumentadas representan las fuerzas eléctricas hacia la derivación. La derivación I mide la actividad eléctrica entre los brazos derecho e izquierdo (brazo izquierdo positivo), la derivación II entre el brazo derecho y la pierna izquierda (pierna izquierda positiva) y la derivación III entre el brazo izquierdo y la pierna izquierda (pierna izquierda positiva). Un vector perpendicular a las derivaciones de las extremidades sería isoeléctrico. En aVR, aVL y aVF el vector es positivo si las fuerzas eléctricas se dirigen hacia el brazo derecho para aVR, el brazo izquierdo en aVL y la pierna izquierda en el caso de aVF. En conjunto, las seis derivaciones de las extremidades forman un plano frontal con intervalos de arcos de 30° ( fig. 4.3 (/student/content/book/3-s2.0-B9788413822174000042#f0020) ). Figura 4.3 Figura de referencia hexaaxial para la determinación del eje en el plano frontal, indicando los valores de las desviaciones anómalas izquierda y derecha del QRS. Las seis derivaciones precordiales estándar (V 1 a V 6 ) se aplican en la pared anterior del tórax y también son derivaciones unipolares. La colocación de los electrodos es como sigue. V 1 : cuarto espacio intercostal, reborde esternal derecho. V 2 : cuarto espacio intercostal, reborde esternal izquierdo. V 3 : a mitad de camino entre V 2 y V 4. V 4 : quinto espacio intercostal, línea clavicular media izquierda. V 5 : al nivel de V 4 en la línea axilar anterior izquierda; V 6 : al nivel de V 4 en la línea axilar media izquierda. En situaciones clínicas específicas se utilizan configuraciones de derivaciones no estándar. En pacientes con dudas sobre un posible infarto de miocardio derecho se intercambian las derivaciones V 1 y V 2 estándar, y se colocan V 3R a V 6R en localizaciones en la pared torácica derecha en una imagen en espejo de las derivaciones estándar del lado izquierdo. Pueden emplearse derivaciones posteriores con el fin de aumentar la sensibilidad para diagnosticar infarto o isquemia de la pared lateral y la pared posterior, áreas consideradas a menudo eléctricamente silentes en los ECG clásicos de 12 derivaciones. Para conseguirlo se colocan seis derivaciones más en el quinto espacio intercostal continuando posteriormente desde la posición de V 6. Subir las derivaciones precordiales derechas (V 1 -V 3 ) al segundo espacio intercostal resulta útil para desenmascarar un síndrome de Brugada. https://www-clinicalkey-com.bibliotecavirtual.udla.edu.ec/student/content/book/3-s2.0-B9788413822174000042 29/9/24, 7:16 p. m. Página 3 de 30  Intervalos electrocardiográficos En el corazón normal el impulso eléctrico se origina en el nódulo sinoauricular (SA), localizado superiormente en la aurícula derecha, y se conduce a través de las aurículas. Como la despolarización del nódulo SA es demasiado débil para ser detectada en el ECG de superficie, la primera deflexión de baja amplitud en el ECG de superficie representa un vector auricular de sumación y se denomina onda P. La onda P tiene un eje eléctrico que se mueve en conjunto hacia el nódulo AV, por lo general hacia abajo y a la izquierda. El intervalo entre el inicio de la onda P y la siguiente deflexión rápida (complejo QRS) se conoce como intervalo PR. Representa principalmente el tiempo que tarda el impulso en recorrer el nódulo auriculoventricular (AV). El segmento PR normal oscila entre 0,12 y 0,20 s. Un intervalo PR mayor de 0,20 s define el bloqueo del nódulo AV de primer grado. Una vez que la onda de despolarización ha atravesado el nódulo AV, el miocardio ventricular se despolariza en una secuencia de cuatro fases. El tabique interventricular se despolariza de izquierda a derecha. Esta fase se sigue de la despolarización del ventrículo derecho y la pared inferior del ventrículo izquierdo; a continuación, la punta y las porciones centrales del ventrículo izquierdo, y, por último, la base y la pared posterior del ventrículo izquierdo. La despolarización ventricular da origen a un complejo de gran amplitud en el ECG de superficie llamado complejo QRS. La primera deflexión hacia abajo de este complejo es la onda Q, la primera deflexión hacia arriba es la onda R y la deflexión hacia abajo siguiente es la onda S. En algunas personas aparece una segunda deflexión hacia arriba después de la onda S y denomina R prima (R’). La duración normal del complejo QRS es inferior a 0,10 s. Los complejos mayores de 0,12 s de duración suelen ser secundarios a algún tipo de retraso de la conducción interventricular, como el bloqueo de rama izquierda o derecha. El segmento isoeléctrico después del complejo QRS es el segmento ST: representa un período breve en el que hay relativamente poca actividad eléctrica en el corazón. La unión entre el final del complejo QRS y el comienzo del segmento ST es el punto J. La deflexión hacia arriba después del segmento ST es la onda T, que representa la repolarización ventricular. El intervalo QT, que refleja la duración y el gradiente transmural de la despolarización y repolarización ventricular, se mide desde el inicio del complejo QRS hasta el final de la onda T. El intervalo QT observado (QT ob ) varía con la frecuencia cardíaca, pero para frecuencias entre 60 y 100 latidos/min el intervalo QT normal oscila entre 0,35 y 0,44 s. En frecuencias que queden fuera de esta horquilla el intervalo QT se corrige (QT c ) con la siguiente fórmula (con el intervalo R-R en segundos): Es muy importante tener en cuenta que los pacientes con retraso de la conducción interventricular debido a la presencia de bloqueos de rama o marcapasos tendrán intervalos QT prolongados debido a la dispersión de la repolarización ventricular, lo que no es necesariamente patológico. El ajuste del intervalo QT en estos casos sigue siendo controvertido. El segmento TP es el intervalo isoeléctrico que sigue al final de la onda T y dura hasta el comienzo de la onda P. Como representa una porción eléctricamente silente del ECG, el segmento TP se utiliza para medir desplazamientos de otros segmentos, como ST o PR, con el fin de determinar la presencia de elevación o descenso. En algunas personas la onda T se sigue de cerca de una onda U (deflexión de 0,5 mm; no mostrada en fig. 4.1 (/student/content/book/3-s2.0-B9788413822174000042#f0010) ), que se puede observar por distintos motivos, como hipopotasemia y anomalías del sistema nervioso central. Eje El eje cardíaco hace referencia a la dirección global de la despolarización del miocardio medida en el plano vertical y aporta una información clínicamente útil. Aunque es posible calcular el eje para cualquiera de los segmentos del ECG mencionados anteriormente, el eje medio del QRS es el más útil en la clínica. La figura 4.3 (/student/content/book/3-s2.0-B9788413822174000042#f0020) muestra el sistema de referencia axial, una reconstrucción del triángulo de Einthoven y la polaridad de las seis derivaciones de las extremidades del ECG estándar. El eje normal del QRS va de −30 a +90°. Un eje más negativo de −30 define la desviación izquierda del eje y uno superior a +90 define la desviación derecha del eje. La desviación extrema del eje está presente cuando el eje medio del QRS está entre −90 y +180°. Un complejo QRS positivo en las derivaciones I y aVF indica un eje QRS normal entre 0 y 90°. Aunque las derivaciones precordiales no son útiles para determinar el eje del corazón, ayudan a establecer la dirección de la activación cardíaca en el plano horizontal. Normalmente en la derivación V 1 aparece una onda R pequeña reflejo de la despolarización del tabique, junto a una onda S profunda, que refleja predominantemente la activación del ventrículo izquierdo. De V 1 a V 6 la onda R se hace más grande (y la onda S, más pequeña), porque las fuerzas predominantes dirigidas a estas derivaciones se originan en el ventrículo izquierdo. La transición de una onda S predominante a una onda R predominante suele producirse entre las derivaciones V 3 y V 4. Un retraso en esta transición se denomina «escasa progresión de la onda R» y se observa en pacientes con antecedentes de infarto de miocardio anterior, entre otros trastornos. En pacientes con arritmias ventriculares el patrón de ondas S y R en las derivaciones precordiales es esencial para localizar los focos de la arritmia. https://www-clinicalkey-com.bibliotecavirtual.udla.edu.ec/student/content/book/3-s2.0-B9788413822174000042 29/9/24, 7:16 p. m. Página 4 de 30  Patrones electrocardiográficos anómalos Anomalías de cavidades e hipertrofia ventricular Por la dirección del vector hacia abajo y a la izquierda, la onda P va normalmente hacia arriba en las derivaciones I, II y aVF, está invertida en aVR y es bifásica en V 1. Las anomalías de la aurícula izquierda (aumento de tamaño, hipertrofia o mayor tensión de la pared) se caracterizan por una onda P ancha en la derivación II (0,12 s) y un componente terminal profundamente invertido en la derivación V 1 (que llega a ocupar un cuadrado pequeño o 1 mm 2 ). Las anomalías de la aurícula derecha se identifican cuando las ondas P en las derivaciones de las extremidades son altas y picudas, al menos 2,5 mm (ocupan dos cuadrados pequeños agrupados). La hipertrofia del ventrículo izquierdo puede provocar mayor voltaje del QRS, ligero ensanchamiento del complejo QRS, deflexión intrinsecoide tardía, desviación izquierda del eje y anomalías de los segmentos ST-T ( fig. 4.4 (/student/content/book/3-s2.0- B9788413822174000042#f0025) A). Existen múltiples criterios con un grado variable de sensibilidad y especificidad para detectar hipertrofia del ventrículo izquierdo. La tabla 4.1 (/student/content/book/3-s2.0-B9788413822174000042#t0010) contiene los criterios más usados. Figura 4.4 (A) Hipertrofia del ventrículo izquierdo tal como se observa en un registro electrocardiográfico. Los hallazgos característicos son mayor voltaje del QRS en las derivaciones precordiales (S profunda en la derivación V 2 y R alta en V 5 ) y descenso en dirección inferior del ST e inversión de la onda T en las derivaciones precordiales laterales (patrón de sobrecarga) y eje hacia la izquierda. (B) Hipertrofia del ventrículo derecho con onda R alta en las derivaciones precordiales derechas, descenso en dirección inferior del ST en las derivaciones precordiales (sobrecarga del VD), desviación derecha del eje y datos de aumento de tamaño de la aurícula derecha. Tabla 4.1 Manifestaciones electrocardiográficas de anomalías auriculares y de la hipertrofia ventricular Anomalía de la aurícula izquierda Duración de la onda P ≥ 0,12 s Onda P poco nítida, con muescas, en las derivaciones I y II Onda P bifásica en la derivación V 1 con un componente terminal ancho, profundo y negativo Anomalía de la aurícula derecha https://www-clinicalkey-com.bibliotecavirtual.udla.edu.ec/student/content/book/3-s2.0-B9788413822174000042 29/9/24, 7:16 p. m. Página 5 de 30  Duración de la onda P ≤ 0,11 s Ondas P altas y picudas de ≥ 2,5 mm en las derivaciones II, III y aVF Hipertrofia del ventrículo izquierdo Criterios de voltaje Onda R en derivación aVL ≥ 12 mm Onda R en derivación I ≥ 15 mm Onda S en derivación V 1 o V 2 + onda R en derivación V 5 o V 6 ≥ 35 mm Segmentos ST descendidos con ondas T invertidas en derivaciones laterales Desviación izquierda del eje Duración del QRS ≥ 0,09 s Aumento de tamaño de la aurícula izquierda Hipertrofia del ventrículo derecho Ondas R altas sobre la región precordial derecha (proporción entre R y S en derivación V 1 > 1,0) Desviación derecha del eje Segmentos ST descendidos con ondas T invertidas en derivaciones V 1 a V 3 Duración normal del QRS (si no hay bloqueo de rama derecha) Aumento de tamaño de la aurícula derecha La hipertrofia del ventrículo derecho se caracteriza por ondas R altas en las derivaciones V 1 a V 3 ; ondas S profundas en las derivaciones I, aVL, V 5 y V 6 , y desviación derecha del eje ( fig. 4.4 (/student/content/book/3-s2.0-B9788413822174000042#f0025) B). La onda R es mayor de 7 mm y la proporción R-S es superior a 1 en la derivación V 1. Hay que descartar otras causas de onda R alta en V 1 , como infarto de miocardio de la pared posterior, Wolff-Parkinson-White, bloqueo de la rama derecha, distrofia muscular, dextrocardia y colocación errónea de los electrodos. Retrasos de la conducción interventricular El sistema de conducción ventricular consiste en dos ramas principales, la derecha y la izquierda. La rama izquierda se subdivide en un fascículo anterior y otro posterior. Los bloqueos de la conducción pueden producirse en cualquiera de las ramas principales o de los fascículos ( tabla 4.2 (/student/content/book/3-s2.0-B9788413822174000042#t0015) ). Tabla 4.2 Manifestaciones electrocardiográficas de bloqueos de fascículos y ramas Hemibloqueo anterior izquierdo Duración del QRS ≤ 0,1 s Desviación izquierda del eje (más negativa que −45°) Patrón rS en derivaciones II, III y aVF Patrón qR en derivaciones I y aVL Hemibloqueo posterior izquierdo Duración del QRS ≤ 0,1 s Desviación derecha del eje (+90° o superior) Patrón qR en derivaciones II, III y aVF Patrón rS en derivaciones I y aVL Exclusión de otras causas de desviación derecha del eje (p. ej., enfermedad pulmonar obstructiva crónica, hipertrofia del ventrículo derecho) Bloqueo de rama izquierda Duración del QRS ≥ 0,12 s Ondas R anchas, borrosas o con muescas en derivaciones laterales (I, aVL, V 5 y V 6 ) Patrón QS o rS en derivaciones precordiales anteriores (V 1 y V 2 ) Vectores de la onda ST-T opuestos a los vectores terminales del QRS Bloqueo de rama derecha Duración del QRS ≥ 0,12 s Gran onda R’ en derivación V 1 (rsR’) Onda S terminal profunda en derivación V 6 Ondas Q septales normales Ondas T invertidas en derivaciones V 1 y V 2 https://www-clinicalkey-com.bibliotecavirtual.udla.edu.ec/student/content/book/3-s2.0-B9788413822174000042 29/9/24, 7:16 p. m. Página 6 de 30  El bloqueo fascicular provoca un cambio en la secuencia de la activación ventricular, pero no prolonga sustancialmente el tiempo de conducción global. El hemibloqueo anterior izquierdo se identifica cuando se produce una desviación izquierda extrema del eje (es decir, más negativo que –45°), si la onda R es mayor que la onda Q en las derivaciones I y aVL, y cuando la onda S es superior a la onda R en las derivaciones II, III y aVF. El hemibloqueo posterior izquierdo es relativamente infrecuente, pero se asocia con desviación derecha del eje (> 90°); ondas Q pequeñas en las derivaciones II, III y aVF, y ondas R pequeñas en las derivaciones I y aVL. Los bloqueos fasciculares se pueden observar junto con el bloqueo de la rama derecha (BRD) y la desviación izquierda o derecha del eje indica el hemibloqueo concomitante anterior o posterior izquierdo, respectivamente. Los bloqueos completos de rama causan prolongaciones del QRS superiores a 120 ms. Un bloqueo de rama izquierda (BRI) puede ser indicativo de enfermedad coronaria o miocárdica subyacente, con más frecuencia fibrosis secundaria a lesión isquémica o hipertrofia. En el BRI la despolarización continúa por la rama derecha, atravesando el tabique interventricular de derecha a izquierda y, a continuación, el ventrículo izquierdo. Los hallazgos electrocardiográficos característicos son: complejo QRS ancho; onda R amplia en las derivaciones I, aVL, V 5 y V 6 ; onda QS profunda en V 1 y V 2 , y descenso del ST e inversión de la onda T contrarios a la deflexión terminal del QRS ( fig. 4.5 (/student/content/book/3-s2.0-B9788413822174000042#f0030) A). Por la secuencia anómala de activación y repolarización ventricular con el BRI, muchas anomalías del ECG, como la onda Q del infarto de miocardio (IM) y la hipertrofia del ventrículo izquierdo, son difíciles de evaluar. Los criterios de Sgarbossa ayudan a identificar la presencia de IM en caso de BRI, aunque su sensibilidad es limitada. El BRI de nueva aparición puede ser un signo de infarto de miocardio agudo en la situación clínica correcta ( fig. 4.6 (/student/content/book/3-s2.0- B9788413822174000042#f0035) B). Figura 4.5 (A) Bloqueo de rama izquierda (BRI). (B) Bloqueo de rama derecha (BRD). Los criterios de los bloqueos de rama están resumidos en la tabla 4.2 (/student/content/book/3-s2.0-B9788413822174000042#t0015). https://www-clinicalkey-com.bibliotecavirtual.udla.edu.ec/student/content/book/3-s2.0-B9788413822174000042 29/9/24, 7:16 p. m. Página 7 de 30  Figura 4.6 (A) Cambios evolutivos en un infarto de miocardio (IM) posteroinferior. El trazado control es normal. El trazado registrado 2 h después del inicio del dolor torácico ponía de manifiesto aparición de ondas Q precoces, elevación marcada del segmento ST y ondas T hiperagudas en las derivaciones II, III y aVF. Una onda R más grande, un descenso del ST y ondas T negativas han aparecido en las derivaciones V 1 y V 2. Estos cambios iniciales indican IM agudo posteroinferior. El trazado a las 24 h demuestra más cambios evolutivos. En las derivaciones II, III y aVF la onda Q es más grande, los segmentos ST han vuelto prácticamente a la línea basal y la onda T comienza a invertirse. En las derivaciones V 1 a V 2 la duración de la onda R supera 0,04 s, el segmento ST está descendido y la onda T es vertical. (En este ejemplo, los cambios electrocardiográficos de la auténtica afectación posterior se extienden más allá de la derivación V 2 ; habitualmente, es posible que solo estén alteradas las derivaciones V 1 y V 2.) En el trazado de 8 días solo aparecen más cambios menores. A los 6 meses el patrón electrocardiográfico muestra grandes ondas Q, segmentos ST isoeléctricos y ondas T invertidas en las derivaciones II, III y aVF, así como ondas R grandes, segmento ST isoeléctrico y ondas T verticales en las derivaciones https://www-clinicalkey-com.bibliotecavirtual.udla.edu.ec/student/content/book/3-s2.0-B9788413822174000042 29/9/24, 7:16 p. m. Página 8 de 30  V 1 y V 2 , lo que indica IM antiguo posteroinferior. (B) Electrocardiograma de un paciente con bloqueo de rama izquierda (BRI) subyacente e IM agudo anterior. Se observan la elevación característica del segmento ST y ondas T hiperagudas en las derivaciones V 1 a V 6 y las derivaciones I y aVL a pesar de la presencia del BRI. Esto no siempre es así, y un paciente con síntomas típicos, BRI y ausencia de elevaciones isquémicas definitivas del segmento ST debería ser tratado como si estuviera sufriendo un infarto de miocardio o un síndrome coronario agudo. Con el BRD el tabique interventricular se despolariza normalmente de izquierda a derecha, ya que esta despolarización depende de la rama derecha. Así pues, la deflexión inicial del QRS se mantiene invariable y, por este motivo, es importante señalar que sigue siendo posible interpretar anomalías del ECG como IM con onda Q. Tras la activación del tabique se despolariza el ventrículo izquierdo, seguido del derecho. El ECG se caracteriza por un complejo QRS ancho; una onda R’ grande en la derivación V 1 (R-S-R’), y ondas S profundas en las derivaciones I, aVL y V 6 , que traducen el retraso en la activación del ventrículo derecho ( fig. 4.5 (/student/content/book/3-s2.0- B9788413822174000042#f0030) B). La repolarización ventricular también es anómala, y habrá cambios secundarios del ST y la onda T como sucede en el BRI. Aunque el BRD puede estar asociado con enfermedad cardíaca subyacente, es bastante frecuente y tal vez refleje la fibrosis del envejecimiento. Isquemia e infarto de miocardio La isquemia y el infarto de miocardio (IM) se pueden asociar con anomalías del segmento ST, la onda T y el complejo QRS. La isquemia de miocardio afecta principalmente a la repolarización del miocardio y a menudo se asocia con un descenso horizontal o de pendiente inferior del segmento ST y con la inversión de la onda T. Estos cambios pueden ser transitorios, como sucede durante un episodio de angina o estrés relacionado con el ejercicio, o bien pueden ser duraderos en caso de angina progresiva o IM. La inversión de la onda T sin descenso del segmento ST es un hallazgo inespecífico y debe correlacionarse con los hallazgos clínicos para diagnosticar isquemia o lesión. A menudo, se observan inversiones difusas de las ondas T en las derivaciones precordiales en pacientes con enfermedad cerebral aguda, como accidente cerebrovascular o crisis epilépticas. Una elevación del segmento ST de 2 mm o más en al menos dos derivaciones contiguas indica lesión miocárdica más extensa y, en la presentación clínica apropiada, a menudo se considera un IM agudo hasta que se demuestre lo contrario ( fig. 4.6 (/student/content/book/3-s2.0- B9788413822174000042#f0035) A). La angina vasoespástica o de Prinzmetal se puede asociar con elevación reversible del segmento ST sin IM. La elevación del segmento ST aparece en otros casos no relacionados con isquemia o infarto agudo. Una elevación persistente y localizada del segmento ST en las mismas derivaciones que las ondas Q patológicas concuerda con aneurisma ventricular. La pericarditis aguda también se asocia con elevación difusa del segmento ST en múltiples derivaciones, contiguas y no contiguas, pero se relaciona asimismo con descenso del PR respecto al intervalo TP. Una elevación difusa del punto J asociada a segmentos ST de concavidad superior es una variante normal en hombres jóvenes y a menudo se denomina repolarización precoz. Una onda Q patológica es uno de los criterios usados para diagnosticar IM. El miocardio infartado está alterado en la conducción de la actividad eléctrica normal, y las fuerzas eléctricas se alejan del electrodo de superficie situado por encima de la región infartada, produciendo una onda Q en el ECG de superficie. El conocimiento exhaustivo de las derivaciones contiguas permite identificar cada región del miocardio respecto al electrodo de superficie, posibilitando que el profesional localice el área del infarto ( tabla 4.3 (/student/content/book/3- s2.0-B9788413822174000042#t0020) ). Las ondas Q patológicas se definen como sigue: cualquier onda Q de 20 ms o más o complejo QS en las derivaciones V 2 a V 3 , o una onda Q de 30 ms o más y 0,1 mV de profundidad o mayor o complejo QS en las derivaciones I, II, aVL, aVF o V 4 a V 6 en dos derivaciones cualesquiera de un grupo de derivaciones contiguas (I, aVL, V 6 ; V 4 a V 6 ; II, III y aVF). No todos los IM dan origen a la formación permanente de ondas Q. Muchas semanas o meses después de un IM pueden reaparecer ondas R pequeñas. Las ondas Q anómalas, o patrón de seudoinfarto, se asocian en ocasiones con enfermedad cardíaca no isquémica, como preexcitación ventricular, amiloidosis cardíaca, sarcoidosis, miocardiopatía idiopática o hipertrófica, miocarditis y enfermedad pulmonar crónica. Tabla 4.3 Localización electrocardiográfica del infarto de miocardio Localización del infarto Derivaciones que muestran los Vaso probablemente implicado a cambios electrocardiográficos (/student/content/book/3-s2.0- primarios B9788413822174000042#tbl3fn1) Inferior II, III, aVF ACD Septal V1, V2 DAI Anterior V3, V4 DAI Anteroseptal V1a V4 DAI Anterior extenso I, aVL, V 1 a V 6 DAI Lateral I, aVL, V 5 a V 6 CIRC https://www-clinicalkey-com.bibliotecavirtual.udla.edu.ec/student/content/book/3-s2.0-B9788413822174000042 29/9/24, 7:16 p. m. Página 9 de 30  Lateral alto I, aVL CIRC Posterior b (/student/content/book/3- R prominente en V 1 ACD o CIRC s2.0-B9788413822174000042#tbl3fn2) Ventrículo derecho c Elevación del ST en V 1 ; más ACD (/student/content/book/3-s2.0- específicamente, V 4 R en caso de B9788413822174000042#tbl3fn3) infarto inferior ACD, arteria coronaria derecha; CIRC, arteria circunfleja; DAI, arteria coronaria descendente anterior izquierda. a Esto es una generalización; hay variaciones. b Habitualmente en asociación con un infarto inferior o lateral. c Habitualmente en asociación con un infarto inferior. Anomalías del segmento ST y la onda T Varios fármacos y anomalías metabólicas afectan al segmento ST y la onda T ( fig. 4.7 (/student/content/book/3-s2.0-B9788413822174000042#f0040) ). La hipopotasemia tiene el potencial de causar ondas U prominentes en las derivaciones precordiales, junto con la prolongación del intervalo QT. La hiperpotasemia causa en ocasiones ondas T altas y picudas. La hipocalcemia alarga típicamente el intervalo QT, mientras que la hipercalcemia lo acorta. Un medicamento cardíaco muy usado, la digoxina, provoca a menudo un descenso del segmento ST en forma de cazoleta. Los marcapasos cardíacos, el BRI y el BRD afectan a la repolarización ventricular y alteran el segmento ST y la onda T. En muchos pacientes aparecen anomalías menores o inespecíficas del segmento ST y la onda T y no tienen una causa definida. En estos casos, el médico tiene que determinar la importancia de las anomalías de acuerdo con los hallazgos clínicos. https://www-clinicalkey-com.bibliotecavirtual.udla.edu.ec/student/content/book/3-s2.0-B9788413822174000042 29/9/24, 7:16 p. m. Página 10 de 30  Figura 4.7 Influencias metabólicas y de fármacos sobre el registro electrocardiográfico. ECG, electrocardiograma; SNC, sistema nervioso central. Registro ambulatorio del ECG La monitorización ambulatoria del ECG permite que los clínicos vigilen y capturen la presencia y frecuencia de arritmias cardíacas a lo largo de un período de tiempo determinado. Hay muchas modalidades de registros ambulatorios, y la decisión de utilizar uno u otro depende sobremanera de la duración de la vigilancia necesaria. A la hora de determinar la duración de esta influyen muchos factores, como la frecuencia de los síntomas (diaria, semanal, mensual o mayor), el motivo del estudio (es decir, cuantificar la carga de la arritmia o capturar un fenómeno de arritmia) y la gravedad de los síntomas (mareo o accidente cerebrovascular). Un monitor Holter recoge datos de ECG de dos o tres derivaciones de superficie en una grabadora que el paciente lleva debajo de la ropa, típicamente de 24 a 72 h. El dispositivo almacena todos los datos de este período de tiempo. Se pide a los pacientes que escriban los síntomas en un diario, de modo que sea posible correlacionar los síntomas con el ritmo en ese momento. A partir de estos registros los algoritmos analizan e identifican tiras anómalas para la revisión del clínico. Los monitores Holter alcanzan su máxima utilidad en pacientes con síntomas diarios o frecuentes o para cuantificar la carga de arritmias como extrasístoles ventriculares frecuentes. Los dispositivos electrocardiográficos son innovaciones más recientes que también aportan registros de ECG continuos a través de pequeños sensores de ECG situados en el tórax, por lo general a lo largo de un período de 2 semanas, y se usan en vez de los monitores Holter. En pacientes con síntomas más infrecuentes se puede usar un registrador de eventos para grabar datos durante 1 mes como máximo. Al igual que con los monitores Holter, se colocan electrodos de superficie sobre el tórax y se conectan a un dispositivo de registro. A diferencia de los monitores Holter, el dispositivo solo mantiene datos de bucles de 30 a 60 s, después de los cuales se borran. Los datos solo se guardan https://www-clinicalkey-com.bibliotecavirtual.udla.edu.ec/student/content/book/3-s2.0-B9788413822174000042 29/9/24, 7:16 p. m. Página 11 de 30  cuando los algoritmos identifican anomalías del ECG o el paciente presiona un botón indicando la presencia de síntomas. Por tanto, los pacientes tienen que ser capaces de activar el dispositivo. Estos datos se descargan habitualmente a un centro de control, desde donde se llama a los pacientes para examinarlos o recibir asesoramiento. Las grabadoras en bucle implantables (GBI) son pequeños dispositivos grabadores que se implantan en el tejido subcutáneo de la porción paraesternal izquierda de la pared torácica. Pueden registrar síntomas durante incluso 2 años. Al igual que las grabadoras de eventos, los datos se mantienen en un bucle, aunque por un período de tiempo mucho mayor (unos 30 min). Los datos se almacenan automáticamente o a través de un pequeño activador magnético que los pacientes pasan por encima del dispositivo. A continuación, se utiliza un programador del dispositivo para extraer los datos en consulta. Las GBI son especialmente útiles en pacientes con síntomas infrecuentes pero graves o cuando la cuantificación de la carga arrítmica, como en la fibrilación auricular, puede ser esencial para fundamentar el plan de tratamiento. Además de los dispositivos de monitorización prescritos por el médico, en los últimos años ha habido una oleada de dispositivos portátiles como relojes inteligentes que tienen la capacidad de registrar y almacenar trazados de ECG de una sola derivación. Algunos de estos dispositivos incluso alertan a los pacientes ante la presencia de un ritmo cardíaco anómalo. Aunque en este momento no está clara la utilidad diagnóstica de estos dispositivos, es probable que los clínicos se encuentren con ellos cada vez más en la práctica, y las anomalías observadas en estos dispositivos podrían usarse para iniciar más estudios. Radiografía de tórax La radiografía de tórax es una de las pruebas diagnósticas más ubicuas y realizadas en el mundo. Forma una parte integral de la evaluación inicial y el estudio para los pacientes que se presentan con diversos síntomas relacionados con lo cardiovascular, especialmente dolor torácico, disnea y síntomas postintervención de dispositivos cardíacos. Independientemente de la indicación clínica, la radiografía de tórax aporta datos útiles sobre las estructuras cardíacas que pueden proporcionar más información acerca del trastorno del paciente. Habitualmente, la radiografía de tórax se realiza en las proyecciones posteroanterior y lateral ( fig. 4.8 (/student/content/book/3-s2.0- B9788413822174000042#f0045) ). En la vista posteroanterior es posible identificar el aumento de tamaño cardíaco cuando el diámetro transversal de la silueta cardíaca es mayor de la mitad del diámetro transversal del tórax. El corazón puede parecer falsamente agrandado cuando está desplazado horizontalmente, como sucede cuando los pulmones están poco hinchados o si la imagen se toma en una proyección anteroposterior, que magnifica la sombra del corazón. El diagnóstico diferencial del aumento de tamaño de la silueta cardíaca en la radiografía de tórax comprende cardiomegalia, derrame pericárdico, almohadilla de grasa pericárdica prominente o masa del mediastino anterior. Figura 4.8 Representación esquemática de las partes del corazón, cuyos contornos pueden identificarse en una radiografía de tórax habitual. (A) Radiografía posteroanterior de tórax. (B) Radiografía lateral de tórax. AD, aurícula derecha; AI, aurícula izquierda; Ao, aorta; AP, arteria pulmonar; VD, ventrículo derecho; VI, ventrículo izquierdo. El aumento de tamaño de la aurícula izquierda se intuye cuando el reborde cardíaco izquierdo se endereza o protruye hacia la izquierda. Se puede confirmar el aumento de tamaño de la aurícula derecha cuando el reborde cardíaco derecho protruye hacia la derecha. El aumento de tamaño del ventrículo izquierdo tiene como resultado el desplazamiento hacia abajo y lateral de la punta. La punta redondeada y desplazada indica hipertrofia ventricular. El aumento de tamaño del ventrículo derecho se valora mejor en la vista lateral y puede diagnosticarse cuando el reborde ventricular derecho ocupa más de un tercio del espacio retroesternal entre el diafragma y el vértice del tórax. https://www-clinicalkey-com.bibliotecavirtual.udla.edu.ec/student/content/book/3-s2.0-B9788413822174000042 29/9/24, 7:16 p. m. Página 12 de 30  El cayado de la aorta y la aorta torácica pueden estar dilatados y tortuosos en pacientes con ateroesclerosis grave, hipertensión de larga evolución y disección aórtica. El mediastino ensanchado, que se define como una anchura superior a 8 cm al nivel del botón aórtico, se aprecia en la disección aguda de aorta, aunque no es muy sensible ni específico de disección aguda. La congestión venosa pulmonar secundaria a presiones telediastólicas elevadas del ventrículo izquierdo tiene como resultado la redistribución del flujo sanguíneo en los pulmones y la prominencia de los vasos apicales, que se aprecia en la radiografía de tórax. El paso de líquido al espacio intersticial provoca en ocasiones la presencia de líquido en las cisuras o a lo largo de la periferia horizontal de los campos pulmonares inferiores (líneas B de Kerley). A medida que las presiones venosas siguen aumentando, el líquido se acumula en el espacio alveolar, al principio sobre todo en los dos tercios internos de los campos pulmonares, con el resultado de una imagen de mariposa característica. La radiografía de tórax también se usa para evaluar la posición de dispositivos y cables tras la implantación de desfibriladores o marcapasos. La vista posteroanterior ayuda a evaluar la integridad de dispositivos y cables, así como posibles complicaciones de la inserción de dispositivos, como el neumotórax. La vista lateral es necesaria para evaluar la posición del cable ventricular. En la vista lateral, un cable del ventrículo derecho discurrirá anteriormente, mientras que el del ventrículo izquierdo lo hará por la zona posterior. La forma del generador de pulsos ayuda a determinar el fabricante del aparato, que es necesario saber para examinar el dispositivo. Ecocardiograma El ecocardiograma es una técnica no invasiva muy usada que emplea ondas sónicas para obtener imágenes de las estructuras cardíacas y evaluar el flujo sanguíneo. El ecocardiograma transtorácico es seguro, simple, rápido y relativamente barato. Aporta muchísima información sobre el estado cardiovascular del paciente, como la función ventricular y valvular, el tamaño de las cavidades, una posible enfermedad arterial coronaria, una enfermedad pericárdica, cardiopatías congénitas, enfermedades de la aorta, fuentes cardioembólicas, el estado de volumen y la hemodinámica, entre otros muchos. Un cristal piezoeléctrico alojado en un transductor colocado en la pared torácica del paciente produce ondas de ultrasonidos. A medida que las ondas sónicas se encuentran con estructuras de distintas propiedades acústicas, algunas de las sondas de ultrasonidos se reflejan al transductor y quedan registradas. Girar el haz de ultrasonidos en un arco de 90° múltiples veces por segundo crea imágenes bidimensionales ( fig. 4.9 (/student/content/book/3-s2.0-B9788413822174000042#f0050) ). El desarrollo de las técnicas de imagen ecocardiográficas en tres dimensiones permite una mayor precisión en las mediciones de los volúmenes de cavidades y masas, así como en la valoración de lesiones valvulares y la anatomía compleja geométricamente. Figura 4.9 Partes de ecocardiogramas bidimensionales estándar que muestran las principales estructuras cardíacas en una vista paraesternal de eje largo (A) y una vista apical de cuatro cavidades (B). AD, aurícula derecha; AI, aurícula izquierda; Ao, aorta; DP, derrame pericárdico; PP, pared posterior del ventrículo izquierdo; TIV, tabique interventricular; VD, ventrículo derecho; VI, ventrículo izquierdo; VM, válvula mitral. (Imagen por cortesía de Sheldon E. Litwin, MD, Division of Cardiology, University of Utah, Salt Lake City, Utah.) La ecocardiografía Doppler permite valorar la dirección y la velocidad del flujo sanguíneo en el corazón y los grandes vasos. Cuando las ondas de ultrasonidos encuentran eritrocitos en movimiento, la energía reflejada al transductor se modifica. La magnitud de este cambio (es decir, el efecto Doppler) se representa como velocidad en la pantalla del ecocardiograma y puede utilizarse para determinar si el flujo sanguíneo es normal o anómalo ( fig. 4.10 (/student/content/book/3-s2.0-B9788413822174000042#f0055) ). Es posible convertir la velocidad de un chorro de sangre concreto en presión, permitiendo valorar gradientes de presión a ambos lados de las válvulas o entre cavidades. La imagen en Doppler color posibilita visualizar el flujo de sangre a través del corazón asignando un color a los eritrocitos según su velocidad y dirección ( fig. 4.11 (/student/content/book/3-s2.0-B9788413822174000042#f0060) ). Por convención, la sangre que se aleja del transductor se representa en tonos azules, mientras que la que se mueve hacia el transductor se representa en rojo. La técnica de imagen en Doppler color https://www-clinicalkey-com.bibliotecavirtual.udla.edu.ec/student/content/book/3-s2.0-B9788413822174000042 29/9/24, 7:16 p. m. Página 13 de 30  resulta especialmente útil para identificar insuficiencia valvular y un flujo de cortocircuito anómalo entre las cavidades. El uso de las técnicas Doppler para registrar velocidades miocárdicas o tasas de distensión ayuda en la valoración de la función y la hemodinámica del miocardio. Figura 4.10 Trazado Doppler en un paciente con estenosis e insuficiencia aórtica. La velocidad del flujo sistólico está relacionada con la gravedad de la obstrucción. Figura 4.11 https://www-clinicalkey-com.bibliotecavirtual.udla.edu.ec/student/content/book/3-s2.0-B9788413822174000042 29/9/24, 7:16 p. m. Página 14 de 30  Registro de Doppler color que muestra insuficiencia mitral grave. El chorro de insuficiencia observado en la aurícula izquierda está representado en azul porque el flujo sanguíneo se aleja del transductor. Los componentes amarillos son el patrón en mosaico asignado tradicionalmente al flujo turbulento o de alta velocidad. La flecha apunta a la semiesfera de sangre que está acelerando proximal al orificio insuficiente (es decir, superficie de isovelocidad proximal [PISA]). El tamaño de la PISA se usa para ayudar a graduar la gravedad de la insuficiencia. AI, aurícula izquierda; VI, ventrículo izquierdo. (Imagen por cortesía de Sheldon E. Litwin, MD, Division of Cardiology, University of Utah, Salt Lake City, Utah.) Es posible utilizar sustancias de contraste ecográfico compuestas por microburbujas en pacientes que tienen estructuras cardíacas mal visualizadas, como en el caso de obesidad o enfermedad pulmonar crónica. El contraste ecográfico opacifica la cavidad endocárdica y ayuda a valorar la función cardíaca ( fig. 4.12 (/student/content/book/3-s2.0-B9788413822174000042#f0065) ). Estas sustancias de contraste también son necesarias en la evaluación de un posible trombo en el ventrículo izquierdo. El salino agitado, llamado habitualmente «burbujas», se utiliza para valorar los cortocircuitos intracardíacos. Figura 4.12 Ecocardiograma realzado con un compuesto de contraste ecográfico intravenoso: vista apical de cuatro cámaras (A) y vista apical de eje largo (B). Las microburbujas muy ecorreflectantes hacen que la cavidad del ventrículo izquierdo parezca blanca, mientras que el miocardio está oscuro. (Imagen por cortesía de Sheldon E. Litwin, MD, Division of Cardiology, University of Utah, Salt Lake City, Utah.) El ecocardiograma transesofágico (ETE) permite obtener imágenes bidimensionales y Doppler del corazón a través del esófago haciendo que el paciente trague un gastroscopio que contiene un cristal de ultrasonidos en la punta. Por la proximidad del esófago al corazón se obtienen imágenes de alta resolución, especialmente de la aurícula izquierda, el aparato de la válvula mitral y la aorta. El ETE es especialmente útil para diagnosticar trombos de la orejuela de la aurícula izquierda, disección de aorta, endocarditis, disfunción de válvulas protésicas y masas de la aurícula izquierda ( fig. 4.13 (/student/content/book/3-s2.0-B9788413822174000042#f0070) ). El ETE lleva décadas usándose durante la cirugía cardíaca y actualmente cada vez se emplea más para guiar intervenciones del corazón percutáneas como reposición transcatéter de la válvula aórtica, reparación transcatéter de la válvula mitral y oclusión de la orejuela de la aurícula izquierda. Figura 4.13 Ecocardiograma transesofágico que muestra una vegetación (flecha) adherida al anillo de una prótesis valvular mitral bivalva de disco móvil. (A) En la sístole las valvas están cerradas y la vegetación se observa en la aurícula izquierda. (B) En la diástole las válvulas están abiertas, y la vegetación se prolapsa al ventrículo izquierdo. El ecocardiograma transesofágico es la prueba diagnóstica de elección para valorar válvulas mitrales protésicas porque la ventana esofágica permite vistas sin obstáculos de la superficie auricular de la válvula. AI, aurícula izquierda; V, vegetación; VI, ventrículo izquierdo; VM, discos de la válvula mitral protésica. https://www-clinicalkey-com.bibliotecavirtual.udla.edu.ec/student/content/book/3-s2.0-B9788413822174000042 29/9/24, 7:16 p. m. Página 15 de 30  (Por cortesía de Sheldon E. Litwin, MD, Division of Cardiology, University of Utah, Salt Lake City, Utah.) Cardiología nuclear El enfoque clásico de radiomarcadores para valorar la función ventricular es la angiocardiografía por radionúclidos en equilibrio (ARNE), que utiliza eritrocitos marcados con tecnecio 99m. Se puede usar la ARNE seriada en reposo y durante varios grados de ejercicio o alteraciones farmacológicas para evaluar la función y reserva ventricular. La ARNE tiene una reproducibilidad elevada porque no hay presunciones geométricas y la obtención de imágenes es mucho menos dependiente del operador. Las parámetros diastólicos se valoran fácilmente de la curva de volumen ventricular, que puede ser muy útil en la valoración de la disfunción diastólica. En la gammagrafía con radionúclidos del corazón se inyecta un marcador radiactivo que se distribuye por todo el miocardio proporcionalmente al flujo sanguíneo. A continuación, las cámaras altamente especializadas capturan la distribución del marcador radiactivo, lo que permite cuantificar el tamaño del ventrículo izquierdo, la función sistólica y la perfusión del miocardio, según el trazador usado. Los dos tipos principales de gammagrafía miocárdica usados en cardiología, a menudo en pruebas de estrés, son la tomografía por emisión de fotón único (SPECT) y la tomografía por emisión de positrones (PET). En la SPECT se obtienen imágenes del corazón para análisis cualitativos y cuantitativos en reposo y después del esfuerzo (ejercicio o vasodilatación farmacológica). Los radionúclidos trazadores se inyectan antes de las imágenes en reposo e inmediatamente antes de completar el esfuerzo o estrés. El radionúclido más usado en la SPECT es tecnecio 99m sestamibi. En el corazón normal el radioisótopo se distribuye equitativamente por todo el miocardio en reposo y con esfuerzo/estrés farmacológico. En pacientes con isquemia aparece un área localizada de menor captación del radiotrazador después del esfuerzo/estrés, pero puede revertirse parcial o completamente durante el reposo. Un defecto persistente en el máximo del ejercicio y el reposo (es decir, un defecto fijo) es indicativo de IM o cicatriz. El uso de nuevos enfoques como ejercicio de nivel bajo y vasodilatadores combinados, imagen en decúbito prono, corrección de la atenuación y análisis de datos computarizados ha mejorado la calidad y reproducibilidad de los datos de estos estudios. Las nuevas tecnologías de cámaras, como aquellas con conjuntos detectores de estado sólido, han demostrado mejor resolución de las imágenes y permiten una menor exposición a la radiación. También se pueden combinar las imágenes de perfusión miocárdica con adquisición de imágenes controlada por ECG (SPECT controlada) para permitir la valoración simultánea de la función ventricular y perfusión. Con esta técnica se evalúa el movimiento regional de la pared para ayudar a valorar posibles defectos de perfusión. La PET lleva muchos años usándose de forma generalizada en oncología, pero cada vez es más popular en cardiología. Los trazadores utilizados habitualmente en la PET cardíaca son rubidio 82 y flúor 18-fluorodesoxiglucosa (FDG). En comparación con la SPECT, la PET tiene varias ventajas técnicas, como mayor resolución espacial y temporal, menos exposición a la radiación y la capacidad de cuantificar el flujo sanguíneo coronario absoluto, en vez del relativo. Estas ventajas significan que la PET es más sensible y específica que la SPECT para diagnosticar enfermedad coronaria, especialmente en presencia de enfermedad multivaso. Además, como la PET aporta una cuantificación absoluta del flujo sanguíneo coronario, en vez de relativa, puede utilizarse para valorar la circulación coronaria microvascular anómala. A pesar de las ventajas clínicas de la PET respecto a la SPECT, la falta de disponibilidad de cámaras y radiotrazadores de PET, así como su alto coste y los problemas para el reembolso, limitan la adopción generalizada de esta técnica. En pacientes con sospecha de sarcoidosis cardíaca, la FDG-PET es la modalidad de imagen de elección para el diagnóstico. La FDG-PET también se emplea para detectar viabilidad del miocardio con el uso de trazadores de perfusión y metabólicos. En pacientes con disfunción del ventrículo izquierdo, la actividad metabólica en una región del miocardio irrigada por una arteria coronaria con estenosis grave indica el tejido viable que podría recuperar una función más normal tras la revascularización ( fig. 4.14 (/student/content/book/3-s2.0- B9788413822174000042#f0075) ). https://www-clinicalkey-com.bibliotecavirtual.udla.edu.ec/student/content/book/3-s2.0-B9788413822174000042 29/9/24, 7:16 p. m. Página 16 de 30  Figura 4.14 Imágenes de tomografía por emisión de positrones de perfusión miocárdica (obtenidas con [ 13 N]-amoníaco) y metabolismo (obtenidas con [ 18 F]-desoxiglucosa) en reposo de un paciente con miocardiopatía isquémica. El estudio pone de manifiesto una incongruencia entre perfusión y metabolismo (reflejo de miocardio en hibernación) en la que hay grandes áreas de miocardio hipoperfundido (flechas sólidas), pero metabólicamente viable (flechas huecas) en las paredes anterior, septal e inferior y la punta del ventrículo izquierdo. (Por cortesía de Marcelo F. Di Carli, MD, Brigham and Women’s Hospital, Boston, Mass.) Resonancia magnética cardíaca La resonancia magnética cardíaca (RMc) es un método no invasivo cada vez más usado en el estudio del corazón y la vasculatura y, de hecho, se ha convertido en la técnica de referencia para medir la función, los volúmenes y las cicatrices del miocardio. La RMc ofrece imágenes dinámicas y estáticas de alta resolución del corazón que se obtienen en cualquier plano, permitiendo cuantificar la función valvular y del ventrículo izquierdo. Es posible obtener imágenes de alta calidad en una proporción mayor de personas de lo que es típicamente posible con el ecocardiograma. Obesidad, claustrofobia, incapacidad de realizar múltiples pausas de respiración de 10 a 20 s y arritmias son causas de menor calidad de la imagen. La RMc también ofrece ventajas importantes respecto a otras técnicas de imagen para caracterizar tejidos (p. ej., músculo, grasa, cicatriz). La RMc es útil en la evaluación de la cardiopatía isquémica porque es posible visualizar la perfusión miocárdica de estrés-reposo ( fig. 4.15 (/student/content/book/3-s2.0-B9788413822174000042#f0080) A) y áreas de infartos previos ( fig. 4.15 (/student/content/book/3-s2.0- B9788413822174000042#f0080) B a D) con excelente resolución espacial. El realce con gadolinio retrasado o tardío (RGT) en el miocardio es característico de una cicatriz o tejido permanentemente dañado. Cuanto mayor sea la extensión transmural del RGT en un segmento determinado, menor será la probabilidad de mejoría de la función en ese segmento después de la revascularización. Gracias a la mejor resolución espacial, el RGT identifica cicatrices localizadas o subendocárdicas que no son detectables con técnicas de imagen gammagráficas. https://www-clinicalkey-com.bibliotecavirtual.udla.edu.ec/student/content/book/3-s2.0-B9788413822174000042 29/9/24, 7:16 p. m. Página 17 de 30  Figura 4.15 Uso de la resonancia magnética cardíaca en la evaluación del dolor torácico o la cardiopatía isquémica. (A) Estudio de perfusión de primer paso durante el estrés por vasodilatador que muestra un gran defecto de perfusión del tabique (flecha). El área hipoperfundida está oscura, en comparación con el miocardio de perfusión normal. (B) Ejemplo de retraso del contraste de un infarto casi transmural de la pared medio-inferolateral, incluido el músculo papilar posterior. El miocardio infartado está blanco, mientras que el miocardio normal es negro (flecha). (C) Infarto no transmural (subendocárdico) del tabique y la punta (flecha). (D) Paciente con miocarditis aguda que imita un síndrome coronario agudo. El contraste retrasado en medio del miocardio, en vez de subendocárdico, es característico de la miocarditis (flecha). La RM es excelente para evaluar diversas miocardiopatías ( fig. 4.16 (/student/content/book/3-s2.0-B9788413822174000042#f0085) ). Además de la morfología y la función, se han descrito patrones característicos del RGT en miocarditis, amiloidosis cardíaca, sarcoidosis y miocardiopatía hipertrófica (MCH). En pacientes con MCH, los patrones específicos en la RM ayudan a identificar pacientes con el riesgo más elevado de muerte súbita cardíaca que precisarían desfibriladores. Del mismo modo, también se ha usado la RM para ayudar a valorar la morfología y la función del ventrículo derecho en pacientes con sospecha de miocardiopatía arritmógena del ventrículo derecho. El lugar que ocupa la RM en todos los aspectos de las pruebas de imagen cardíaca sigue creciendo. https://www-clinicalkey-com.bibliotecavirtual.udla.edu.ec/student/content/book/3-s2.0-B9788413822174000042 29/9/24, 7:16 p. m. Página 18 de 30  Figura 4.16 La resonancia magnética (RM) cardíaca se usa en la evaluación de las miocardiopatías. (A) Hipertrofia grave del ventrículo izquierdo en un paciente con miocardiopatía hipertrófica. El fotograma diastólico muestra la válvula mitral abierta (flecha). (B) La imagen sistólica muestra el movimiento sistólico anterior de la válvula mitral con alteración del flujo en el tracto de salida del ventrículo izquierdo (flecha). (C) El paciente sufre una falta de compactación del ventrículo izquierdo, como ponen de manifiesto las profundas trabéculas en la punta de ese ventrículo (flecha). (D) Paciente con miocardiopatía isquémica que presenta un infarto apical transmural y un trombo mural adyacente (flecha). (Imágenes por cortesía de Sheldon E. Litwin, MD, Division of Cardiology, University of Utah, Salt Lake City, Utah.) Prueba de esfuerzo/estrés La prueba de esfuerzo/estrés es una herramienta no invasiva importante para evaluar a pacientes con enfermedad arterial coronaria (EAC) conocida o indicada. Durante el ejercicio la mayor demanda de oxígeno de los músculos esqueléticos en acción se satisface con aumentos de la frecuencia cardíaca y el gasto cardíaco. En pacientes con EAC importante, el aumento de la demanda de oxígeno del miocardio no se puede suplir con un incremento proporcional del flujo sanguíneo coronario, y la isquemia del miocardio puede producir dolor torácico y anomalías características del ECG. Junto con la respuesta hemodinámica al ejercicio, estos cambios aportan información diagnóstica y pronóstica útil para el paciente con anomalías cardíacas. Las indicaciones más frecuentes de la prueba de esfuerzo/estrés son establecer el diagnóstico de EAC en pacientes con dolor torácico, valorar el pronóstico y la capacidad funcional de los pacientes con angina estable crónica o después de un IM, evaluar las arritmias inducidas por el ejercicio y valorar la presencia de isquemia después de una intervención de revascularización. Las contraindicaciones de la prueba de esfuerzo/estrés son síndromes coronarios agudos, hipertensión mal controlada (presión arterial > 220/110 mmHg), estenosis aórtica grave (área valvular < 1,0 cm 2 ) e insuficiencia cardíaca congestiva descompensada. https://www-clinicalkey-com.bibliotecavirtual.udla.edu.ec/student/content/book/3-s2.0-B9788413822174000042 29/9/24, 7:16 p. m. Página 19 de 30  Cuándo realizar la prueba de esfuerzo/estrés a pacientes sintomáticos La prueba de esfuerzo/estrés se usa sobre todo para evaluar síntomas sospechosos de EAC limitante del flujo y establecer el diagnóstico de EAC. La precisión diagnóstica de la prueba de esfuerzo/estrés depende de varios factores, como probabilidad preprueba de EAC en un paciente determinado, sensibilidad y especificidad de los resultados de la prueba en esa población de pacientes, idoneidad del esfuerzo/estrés y los criterios usados para definir un resultado positivo. La prueba de esfuerzo/estrés, cuando se usa para diagnosticar EAC, es una de las pruebas más útiles y rentables en pacientes sintomáticos que tengan una probabilidad preprueba intermedia de EAC, definida como un riesgo del 10 al 90%. Esto es así porque en pacientes con baja probabilidad preprueba una prueba positiva no aumenta significativamente la probabilidad posprueba de EAC y, en pacientes con una probabilidad preprueba elevada, una prueba negativa no reduce significativamente la probabilidad posprueba de EAC. La probabilidad preprueba de EAC se calcula mediante diversos índices, pero habitualmente se hace según la descripción de la angina del paciente ( tabla 4.4 (/student/content/book/3-s2.0-B9788413822174000042#t0025) ). Tabla 4.4 Probabilidad preprueba de Diamond y Forrester de enfermedad arterial coronaria según la edad, el sexo y los síntomas Tomado de Wolk MJ, Bailey SR, Doherty JU, et al: ACCF/AHA/ASE/ASNC/HFSA/HRS/SCAI/SCCT/SCMR/STS 2013 Multimodality Appropriate Use Criteria for the Detection and Risk Assessment of Stable Ischemic Heart Disease. Journal of the American College of Cardiology 63:380-406, 2014. Edad (años) Sexo Angina de pecho típica/definitiva Angina de pecho atípica/probable Dolor torácico no anginoso ≤ 39 Hombres Intermedia Intermedia Baja Mujeres Intermedia Muy baja Muy baja 40-49 Hombres Alta Intermedia Intermedia Mujeres Intermedia Baja Muy baja 50-59 Hombres Alta Intermedia Intermedia Mujeres Intermedia Intermedia Baja ≥ 60 Hombres Alta Intermedia Intermedia Mujeres Alta Intermedia Intermedia Alta: probabilidad preprueba > 90%. Intermedia: probabilidad preprueba entre el 10 y el 90%. Baja: probabilidad preprueba entre el 5 y el 10%. Muy baja: probabilidad preprueba < 5%. La angina tiene tres componentes importantes: 1. Dolor o molestia torácicos retroesternales. 2. El dolor o la molestia están provocados por esfuerzo o tensión emocional. 3. El dolor o la molestia se alivian con reposo y/o nitroglicerina. Los pacientes con los tres componentes se dice que tienen angina típica. Los que presentan dos cualesquiera de los tres componentes tendrán angina atípica, y aquellos con dolor torácico no anginoso solo presentan uno o ninguno de estos componentes. Otros factores no basados exclusivamente en la descripción de la molestia torácica pueden estar presentes y aumentarían la probabilidad preprueba del paciente del EAC. Son anomalías basales del ECG indicativas de EAC y múltiples factores de riesgo de EAC, como diabetes, tabaquismo, hipertensión, dislipidemia o antecedentes familiares de EAC prematura. Deben tenerse en cuenta de forma individual y es posible que requieran una revisión al alza de la probabilidad preprueba. Modalidades de estrés Hay dos componentes esenciales de las pruebas de esfuerzo/estrés, el tipo de estrés y la modalidad de imagen. El estrés puede ser inducido por el ejercicio (esfuerzo) o los fármacos. El grado de ejercicio se considera adecuado si el paciente alcanza el 85% de su frecuencia cardíaca máxima predicha. Sigue siendo posible interpretar pruebas de esfuerzo submáximas, pero pueden estar limitadas en la capacidad de descartar enfermedad debido a una menor sensibilidad. Las indicaciones para poner fin a una prueba de esfuerzo son cansancio, hipertensión grave (sistólica > 220 mmHg), empeoramiento de la angina durante el ejercicio, aparición de cambios isquémicos en el ECG marcados o extendidos, arritmias importantes o hipotensión. En pacientes capaces de hacer ejercicio, los protocolos de ejercicios más usados son los protocolos de Bruce y los protocolos de Bruce modificados. Requieren que el paciente camine sobre una cinta mientras la velocidad y la inclinación de la cinta aumentan en cada fase. Todos los pacientes capaces de hacer ejercicio deberían hacerlo, ya que la duración del ejercicio y los síntomas provocados proporcionan https://www-clinicalkey-com.bibliotecavirtual.udla.edu.ec/student/content/book/3-s2.0-B9788413822174000042 29/9/24, 7:16 p. m. Página 20 de 30  una información clínica y pronóstica muy útil al médico. Los protocolos de Bruce modificados o similares son ideales para pacientes ancianos, con sobrepeso, inestables o debilitados. Además, en pacientes incapaces de utilizar la cinta también se pueden usar pruebas con bicicleta o ergómetro de brazo. En pacientes que no sean capaces de hacer ejercicio o en los que el ejercicio interferirá en la obtención de imágenes, se emplean compuestos farmacológicos. Los compuestos de estrés farmacológico más usados son la dobutamina, la adenosina y el regadenosón, un derivado de la adenosina y agonista selectivo del receptor A2A de adenosina. La dobutamina es un simpaticomimético sintético que estimula los receptores α-1, β-1 y β-2, aumentando la inotropía y la cronotropía, lo cual eleva la demanda de oxígeno del miocardio. Hay que usarla con cautela en pacientes con antecedentes de arritmias auriculares o ventriculares, porque las agrava. El regadenosón es un agonista de los receptores de adenosina que induce vasodilatación coronaria, y se usa con más frecuencia en las pruebas de imagen de perfusión miocárdica con radionúclidos. Está contraindicado en pacientes con asma o EPOC y broncoespasmo activo, así como en pacientes con bradiarritmias graves sin marcapasos. Debe usarse con cautela en pacientes con antecedentes de crisis epilépticas porque disminuye el umbral de crisis. Prueba de imagen con esfuerzo/estrés Las pruebas de esfuerzo o estrés farmacológico tienen que combinarse con modalidades de imagen para valorar los cambios característicos observados en la enfermedad arterial coronaria limitante del flujo. La forma más básica de prueba de imagen es el ECG, que se puede combinar con ecocardiograma complementario o gammagrafía con radionúclidos para aumentar la precisión diagnóstica de la prueba. Electrocardiograma de esfuerzo/estrés La respuesta fisiológica normal al ejercicio es aumentar la frecuencia cardíaca y la presión arterial sistólica y diastólica. El ECG mantiene la polaridad normal de la onda T y el segmento ST se mantiene invariable o, si desciende, tiene un trazo ascendente rápido hacia la línea base. La respuesta isquémica del ECG al ejercicio se define como 1,5 mm de descenso del segmento ST inclinado hacia arriba medido a 0,08 s después del punto J, al menos 1 mm de descenso horizontal del ST, o 1 mm de descenso del ST de inclinación hacia abajo medido en el punto J. Por la gran cantidad de artefactos que pueden aparecer con el ejercicio en el ECG, estos cambios deben observarse al menos en tres despolarizaciones consecutivas. Otros hallazgos que indican EAC más extensa son descenso del ST de inicio precoz (6 min), descenso marcado del ST de inclinación inferior (> 2 mm), especialmente si está presente en más de cinco derivaciones; cambios del ST que persisten durante la recuperación más de 5 min, y ausencia de incremento de la presión arterial sistólica a 120 mmHg o más o descenso mantenido de 10 mmHg o más por debajo de la basal. El ECG no es útil para el diagnóstico en caso de hipertrofia del ventrículo izquierdo, BRI, síndrome de Wolff-Parkinson-White o tratamiento crónico con digoxina. En estos casos son necesarias otras modalidades de imagen como el ecocardiograma, la gammagrafía o la tomografía por emisión de positrones (PET) para ayudar a diagnosticar isquemia. Ecocardiograma de esfuerzo/estrés A menudo, se usa el ecocardiograma bidimensional y Doppler junto con la prueba de esfuerzo o estrés farmacológico. El compuesto usado típicamente es la dobutamina. Se realiza un ecocardiograma basal en reposo y durante el esfuerzo/estrés. Los cambios en el movimiento de la pared son indicativos de isquemia y enfermedad arterial coronaria. En áreas del ventrículo izquierdo que tengan anomalías del movimiento de la pared, la mejoría de estas anomalías con el ejercicio o la dobutamina en dosis bajas es indicativa de viabilidad. Respecto a la prueba de imagen de perfusión miocárdica, la sensibilidad del ecocardiograma de esfuerzo/estrés es ligeramente menor, mientras que su especificidad es ligeramente mayor. Un ecocardiograma basal deficiente por ventanas acústicas limitadas condicionará los resultados de la prueba de esfuerzo/estrés. La rentabilidad estimada del ecocardiograma de esfuerzo/estrés es significativamente mayor que la gammagrafía por el menor coste global. Prueba de imagen de perfusión miocárdica (v. también el apartado «Cardiología nuclear») La prueba de esfuerzo/estrés, usando la prueba de imagen de perfusión miocárdica con SPECT para comparar el flujo sanguíneo coronario relativo en el esfuerzo/estrés y en reposo ayuda a identificar áreas de desacoplamiento de la perfusión, indicativas de isquemia. Al igual que en otras modalidades, se puede recurrir al ejercicio o al estrés farmacológico. Los compuestos usados habitualmente son el dipiridamol, la adenosina y el regadenosón, todos ellos vasodilatadores coronarios. Es importante señalar que los pacientes con BRI tienen que someterse a un estrés farmacológico cuando se les realice la prueba de imagen de perfusión miocárdica, incluso aunque sean capaces de hacer ejercicio, ya que el movimiento anómalo del tabique causado por el BRI provoca un defecto de perfusión falso durante el ejercicio. Resonancia magnética cardíaca de esfuerzo/estrés https://www-clinicalkey-com.bibliotecavirtual.udla.edu.ec/student/content/book/3-s2.0-B9788413822174000042 29/9/24, 7:16 p. m. Página 21 de 30  Aunque tanto el ejercicio como el estrés farmacológico pueden combinarse con RMc, el uso contemporáneo de la RMc de estrés suele hacer referencia a la RMc de perfusión de estrés con contraste de gadolinio que se realiza con regadenosón. Esta técnica permite evaluar el movimiento de la pared, perfusión, cicatrices, viabilidad y disfunción microvascular, así como la cuantificación y función de las cavidades, lo que permite una evaluación exhaustiva del miocardio y la función miocárdica. Los cambios en el realce con gadolinio tardío entre reposo y estrés ofrecen un rendimiento para diagnosticar EAC al menos tan bueno, si no superior, como el de las pruebas de estrés/esfuerzo convencional con gammagrafía de perfusión miocárdica o ecocardiograma, y parecido al de la PET. Tomografía computarizada del corazón Las nuevas aplicaciones de la tomografía computarizada (TC) han mejorado enormemente nuestra capacidad de diagnosticar enfermedad cardiovascular de forma no invasiva. El desarrollo de velocidades rápidas de rotación del gantry y la adición de múltiples filas de detectores (es decir, TC multidetector) han permitido una visualización sin precedentes de los grandes vasos, el corazón y las arterias coronarias con imágenes obtenidas durante una sola pausa de apnea de 10 a 15 s. La TC se usa para diagnosticar aneurismas de aorta, disección aórtica aguda y embolia de pulmón, y resulta útil a la hora de definir anomalías congénitas y detectar engrosamiento o calcificaciones del pericardio asociados con pericarditis constrictiva. Las imágenes dinámicas de TC controladas por ECG se han empleado para cuantificar el tamaño ventricular, función y movimiento regional de la pared y, a diferencia del ecocardiograma, la TC no está limitada por enfermedades pulmonares ni deformidades de la pared torácica. No obstante, obesidad y materiales protésicos implantados (p. ej., válvulas mecánicas o cables de marcapasos) sí pueden afectar a la calidad de la imagen. El mayor interés y debate acerca de la TC cardíaca estriba en la evaluación de la ateroesclerosis coronaria. Es posible emplear TC de haz electrones y multidetector para visualizar y cuantificar rápidamente y con fiabilidad la extensión de las calcificaciones de arterias coronarias ( fig. 4.17 (/student/content/book/3-s2.0-B9788413822174000042#f0090) ). La presencia de calcio coronario es patognomónica de ateroesclerosis, y el grado de calcio coronario (habitualmente reflejado como índice de Agatston) es un marcador potente de futuros acontecimientos cardiovasculares. El índice de calcio coronario añade una mejora independiente y sustancial en la predicción del riesgo a los índices de riesgo clínico empleados habitualmente (p. ej., índice de riesgo de Framingham). Además, el índice de calcio es un buen marcador de la carga ateroesclerótica global. Las indicaciones del índice de calcio coronario siguen creciendo, especialmente para refinar las predicciones del riesgo en pacientes asintomáticos con riesgo intermedio de enfermedad cardiovascular ateroesclerótica. https://www-clinicalkey-com.bibliotecavirtual.udla.edu.ec/student/content/book/3-s2.0-B9788413822174000042 29/9/24, 7:16 p. m. Página 22 de 30  Figura 4.17 Coronariografía por tomografía computarizada comparada con coronariografía por contraste radiográfico convencional. ( A y B ) Técnica volumétrica que muestra una estenosis de la arteria coronaria derecha y la arteria coronaria izquierda normal. ( C y D ) La proyección de máxima intensidad de las mismas arterias pone de manifiesto una gran placa no calcificada en la arteria coronaria derecha y otra calcificada superficial. ( E y F ) Coronariografía invasiva de las mismas arterias. (Tomado de Raff GL, Gallagher MJ, O’Neill WW, et al: Diagnostic accuracy of noninvasive coronary angiography using 64-slice spiral computed tomography, J Am Coll Cardiol 46:552-557, 2005.) La angiografía coronaria por tomografía computarizada realzada con contraste (ACTC) ha mejorado espectacularmente en los últimos años. La ACTC tiene una sensibilidad superior al 95% para diagnosticar una obstrucción relevante de las arterias coronarias. A diferencia de la prueba de imagen de perfusión miocárdica, la ACTC es una prueba anatómica y, por este motivo, no aporta información sobre la perfusión o https://www-clinicalkey-com.bibliotecavirtual.udla.edu.ec/student/content/book/3-s2.0-B9788413822174000042 29/9/24, 7:16 p. m. Página 23 de 30  el flujo sanguíneo que atraviesa una lesión. Así pues, en pacientes con enfermedad coronaria conocida, la ACTC no puede diferenciar fácilmente dolor torácico isquémico y dolor torácico no isquémico. Se están desarrollando nuevas técnicas para determinar de forma no invasiva la importancia hemodinámica de una lesión mediante ACTC, de modo parecido a la reserva de flujo fraccional en la coronariografía, aunque esta técnica aún tiene que ser puesta a prueba de manera rigurosa y estandarizada. La evaluación de las arterias coronarias con ACTC se ve notablemente limitada en pacientes con calcificaciones coronarias extensas, dispositivos cardíacos o endoprótesis vasculares previas debido a limitaciones técnicas. Las dudas que limitan el uso generalizado de la TC cardíaca insisten sobre todo en los riesgos de exposición a la radiación y el contraste, y la ausencia de estudios prospectivos que muestren mejoras del resultado con esta modalidad de prueba. En los primeros estudios la exposición calculada a la radiación de la ACTC prácticamente duplicaba la de una coronariografía invasiva diagnóstica, aunque con el control por ECG prospectivo la mayoría de los estudios son ahora iguales o inferiores a una coronariografía diagnóstica. El uso de contraste suele ser mayor en una ACTC que en la coronariografía invasiva diagnóstica. La función de la ACTC en la práctica clínica habitual sigue evolucionando. Cateterismo cardíaco El cateterismo cardíaco es una técnica invasiva en la que se introducen catéteres rellenos de líquido por vía percutánea en la circulación arterial y/o venosa. Este método permite medir directamente las presiones intracardíacas y la saturación de oxígeno y, con la inyección de un medio de contraste, visualizar las arterias coronarias, cavidades cardíacas y grandes vasos. El cateterismo cardíaco está indicado cuando una anomalía cardíaca sospechada clínicamente requiere confirmación y es necesario cuantificar su importancia anatómica y fisiológica. La coronariografía para el diagnóstico de EAC es la indicación más frecuente de esta prueba. En comparación con el cateterismo, la prueba no invasiva con ecocardiograma es más segura, a menudo más barata y, además, igual de efectiva en la evaluación de la mayoría de los trastornos valvulares y hemodinámicos. Lo más habitual es que el cateterismo preceda a algún tipo de intervención beneficiosa, como angioplastia de arterias coronarias, cirugía de derivación coronaria o cirugía valvular. Aunque el cateterismo cardíaco suele ser seguro (tasa de mortalidad global del 0,1-0,2%), puede haber complicaciones relacionadas con la técnica como lesión vascular, insuficiencia renal, IM y accidente cerebrovascular. Cateterismo del corazón izquierdo y coronariografía El cateterismo del corazón izquierdo y la coronariografía requieren en primer lugar la introducción de fiadores y catéteres llenos de líquido en el sistema arterial del organismo. Anteriormente el acceso de la arteria femoral era la vía estándar, pero hoy en día el acceso por la arteria radial es cada vez más frecuente. Ha sustituido al acceso femoral como punto habitual de acceso en la mayoría de los centros. El acceso de la arteria radial se asocia con menos hemorragia, menos complicaciones vasculares y mayor confort del paciente, así como con una movilidad más precoz después de la intervención, frente al acceso de la arteria femoral. No obstante, también se asocia con más exposición a la radiación y más tiempo de intervención. Una vez obtenido el acceso, se hacen avanzar los fiadores y catéteres con contraste y otras sustancias hasta la raíz de la aorta y a través de la válvula aórtica en el ventrículo izquierdo bajo guía radioscópica. Aquí se pueden valorar con precisión el tamaño del ventrículo izquierdo, el movimiento de la pared y la fracción de eyección inyectando contraste en el ventrículo izquierdo (ventriculografía izquierda). Es posible valorar cualitativamente la insuficiencia valvular aórtica y mitral en la coronariografía observando el reflujo del contraste al ventrículo izquierdo y la aurícula izquierda, respectivamente. Las presiones del ventrículo izquierdo se miden directamente y se registran, y el catéter se retira lentamente a través del tracto de salida del ventrículo izquierdo (TSVI) y la válvula aórtica para valorar directamente un posible diferencial de presión que sería concordante con obstrucción al TSVI o estenosis aórtica ( fig. 4.18 (/student/content/book/3-s2.0- B9788413822174000042#f0095) ). https://www-clinicalkey-com.bibliotecavirtual.udla.edu.ec/student/content/book/3-s2.0-B9788413822174000042 29/9/24, 7:16 p. m. Página 24 de 30  Figura 4.18 Trazado electrocardiográfico y curvas de presión del ventrículo izquierdo (VI) y la aorta (AO) en un paciente con estenosis aórtica. Se produce un gradiente de presión a través de la válvula aórtica durante la sístole. La anatomía coronaria se define inyectando un medio de contraste en el árbol coronario. Las lesiones ateroescleróticas aparecen como un estrechamiento del diámetro interno (luz) del vaso. La estenosis clínicamente importante se define como estrechamiento del 70% o más del diámetro luminal. Sin embargo, la coronariografía subestima la importancia hemodinámica de una lesión, especialmente si la placa ateroesclerótica es excéntrica o alargada. Se pueden usar la ecografía intravascular, la tomografía de coherencia óptica o los sensores de presión miniaturizados durante las técnicas invasivas para ayudar a evaluar la gravedad o estimar la importancia fisiológica de las lesiones intermedias. Cateterismo del corazón derecho El cateterismo del corazón derecho es una técnica invasiva útil que se realiza a la cabecera del paciente o con guía radioscópica. El catéter de la arteria pulmonar (de Swan-Ganz), un catéter con punta de balón usado para el cateterismo del corazón derecho, puede dejarse colocado en un paciente durante un período prolongado de tiempo en cuidados intensivos para proporcionar información continua acerca de la hemodinámica cardiovascular y las presiones de llenado. El cateterismo del corazón derecho resulta útil cuando se usa en las situaciones apropiadas, como diferenciar entre edema de pulmón cardiógeno y no cardiógeno, tratar el shock mixto y el shock cardiógeno, y clasificar y tratar la hipertensión pulmonar. El cateterismo del corazón derecho se realiza accediendo primero al sistema venoso. Las zonas habituales de entrada para el cateterismo derecho son la vena yugular interna (habitualmente la derecha), la vena braquial derecha o las venas femorales. La técnica se puede realizar a la cabecera del paciente o bajo guía radioscópica con un catéter de punta de balón (de Swan-Ganz). El catéter se pasa desde la vena a la aurícula derecha, el ventrículo derecho y la arteria pulmonar, donde se miden y registran las presiones. A continuación, es posible hacer avanzar más lejos el catéter hasta que se enclava en la arteria pulmonar distal. La presión transmitida medida en esta localización se origina https://www-clinicalkey-com.bibliotecavirtual.udla.edu.ec/student/content/book/3-s2.0-B9788413822174000042 29/9/24, 7:16 p. m. Página 25 de 30  del sistema venoso pulmonar y recibe el nombre de presión capilar pulmonar de enclavamiento. En ausencia de enfermedad venosa pulmonar, la presión capilar pulmonar de enclavamiento refleja la presión de la aurícula izquierda y, si no hay trastornos importantes de la válvula mitral, refleja la presión diastólica del ventrículo izquierdo. Un método más directo de obtener las presiones de llenado del ventrículo izquierdo es con el cateterismo del corazón izquierdo, descrito anteriormente. Con estos dos métodos de obtención de presiones intracardíacas es posible valorar directamente cada cavidad del corazón y determir los gradientes a ambos lados de cualquiera de las válvulas ( fig. 4.19 (/student/content/book/3-s2.0-B9788413822174000042#f0100) ). Figura 4.19 Registro electrocardiográfico (ECG) (A) y del catéter de Swan-Ganz flotante (C). Los registros de un catéter en la arteria radial y el catéter de Swan-Ganz flotante en la aurícula derecha se muestran en B y D, respectivamente. La porción izquierda del trazado C se obtuvo con el balón inflado, que proporciona la presión arterial pulmonar de enclavamiento. La porción derecha del trazado C se registró con el balón desinflado y muestra la presión de la arteria pulmonar. En este paciente la presión arterial pulmonar de enclavamiento (es decir, la presión de llenado del ventrículo izquierdo) es normal, y la presión de la arteria pulmonar está elevada por enfermedad pulmonar. https://www-clinicalkey-com.bibliotecavirtual.udla.edu.ec/student/content/book/3-s2.0-B9788413822174000042 29/9/24, 7:16 p. m. Página 26 de 30  El gasto cardíaco se determina mediante uno de dos métodos aceptados ampliamente, el método de oxígeno de Fick y la técnica de dilución del indicador. La base del método de Fick es que la captación total o liberación de una sustancia por un órgano es igual al producto del flujo sanguíneo de ese órgano y la diferencia de concentración de esa sustancia entre la circulación arterial y venosa de ese órgano. Si este método se aplica a los pulmones, la sustancia liberada a la sangre es el oxígeno; si no hay cortocircuitos intrapulmonares, el flujo sanguíneo pulmonar será igual al flujo sanguíneo sistémico o gasto cardíaco. El gasto cardíaco se determina con la siguiente ecuación: Consumodeox í geno Gastocard í aco = (Contenidoarterialdeox í geno − Contenidovenosodeox í geno) El consumo de oxígeno se mide en mililitros por minuto recogiendo el aire espirado del paciente a lo largo de un período conocido y midiendo al mismo tiempo la saturación de oxígeno en una mezcla de sangre arterial y venosa mezclada (es decir, el contenido arterial y venoso de oxígeno, respectivamente, medido en mililitros por litro). El gasto cardíaco se expresa en litros por minuto y, a continuación, se corrige según la superficie corporal (índice cardíaco). El intervalo normal del índice cardíaco es de 2,6 a 4,2 l/min/m 2. El gasto cardíaco también puede determinarse por la técnica de dilución del indicador, que utiliza con más frecuencia suero salino frío como indicador. Con este método se inyecta dicho suero en la sangre, y se monitoriza el cambio de temperatura resultante anterógrado. Esta acción genera una curva en la cual se representa el cambio de temperatura con el tiempo, y el área bajo la curva representa el gasto cardíaco. La detección y localización de cortocircuitos intracardíacos se realiza con la medición secuencial de la saturación de oxígeno en el sistema venoso, el corazón derecho y las dos arterias pulmonares principales. En pacientes con cortocircuito del flujo de izquierda a derecha, se produce un aumento en la escalada de oxígeno (es decir, el incremento de saturación de una cavidad a la siguiente) porque la sangre arterial se mezcla con sangre venosa. Con el método de Fick para calcular el flujo sanguíneo en los sistemas pulmonar y sistémico, se calcula la tasa del cortocircuito. Los abordajes no invasivos han sustituido en gran medida a las valoraciones de los cortocircuitos por el laboratorio de cateterismos. Anteriormente, el catéter de Swan-Ganz se usaba siempre en la mayoría de los pacientes con shock; sin embargo, los estudios aleatorizados que se han publicado desde entonces no indicaban mejoría de los resultados en pacientes críticamente enfermos en los que se realizaba el cateterismo de la arteria pulmonar. Sin duda, las mejoras en las técnicas de imagen no invasivas han hecho que el catéter de Swan-Ganz sea mucho menos importante para diagnosticar trastornos cardíacos como taponamiento cardíaco, pericarditis constrictiva, infarto del ventrículo derecho y comunicación interventricular. Esto llevó a un descenso del uso de los catéteres de Swan-Ganz en las unidades de cuidados intensivos. No obstante, su utilización ha resurgido, probablemente debido al mayor uso de tratamientos y soporte mecánico para la insuficiencia cardíaca avanzada, en la que es esencial la monitorización hemodinámica continua para el ajuste óptimo del tratamiento ( tabla 4.5 (/student/content/book/3-s2.0-B9788413822174000042#t0030) ). Tabla 4.5 Diagnóstico diferencial usando un catéter con balón dirigido por flujo (de Swan-Ganz) a la cabecera del paciente Estado de Gasto cardíaco Presión Presión Comentarios enfermedad por CPE de la termodilución AD Shock ↓ ↑ nl o ↓ ↑ resistencia vascular sistémica cardiógeno Shock séptico ↑ ↓ ↓ ↑ resistencia vascular sistémica; puede aparecer disfunción (inicial) miocárdica posteriormente Sobrecarga de nl o ↑ ↑ ↑ volumen Depleción de ↓ ↓ ↓ volumen Edema de nl nl nl pulmón no cardíaco Cardiopatía de nl o ↑ nl ↑ ↑ presión de la AP causa pulmonar Infarto del VD ↓ ↓ o nl ↑ Taponamiento ↓ nl o ↑ ↑ Se igualan las presiones diastólicas de AD, VD, AP y CPE pericárdico Rotura del ↓ ↑ nl o ↑ Grandes ondas v en el trazado de CPE músculo papilar https://www-clinicalkey-com.bibliotecavirtual.udla.edu.ec/student/content/book/3-s2.0-B9788413822174000042 29/9/24, 7:16 p. m. Página 27 de 30  Rotura del ↑ ↑ nl o ↑ Artefacto causado por la muestra de AD → AP más alta en AP tabique que en AD; puede haber grandes ondas v en el trazado de CPE ventricular AD, aurícula derecha; AP, arteria pulmonar; CPE, capilar pulmonar de enclavamiento; nl, normal; VD, ventrículo derecho; ↑, aumentado; ↓, disminuido. Biopsia endomiocárdica Es posible realizar una biopsia del endomiocardio del ventrículo derecho. Con esta técnica se introduce un biotomo en el sistema venoso a través de la vena yugular interna derecha y se guía al ventrículo derecho mediante radioscopia. Se obtienen pequeñas muestras del endocardio para su evaluación histológica. La indicación principal de la biopsia endomiocárdica es el diagnóstico de rechazo tras el trasplante cardíaco y la demostración de la amiloidosis cardíaca; no obstante, la biopsia endomiocárdica podría tener cierta utilidad para diagnosticar organismos etiológicos específicos responsables de una miocarditis. Pruebas vasculares no invasivas La evaluación de la presencia y gravedad de la enfermedad vascular periférica es un componente importante de la valoración cardiovascular. Comparar la presión arterial sistólica entre las extremidades superiores y las inferiores es una de las pruebas más sencillas para detectar enfermedad arterial con relevancia hemodinámica. Normalmente, la presión sistólica en el muslo es similar a la de la arteria braquial. Una proporción entre la presión de tobillo y brazo (es decir, el índice tobillo-brazo) igual o inferior a 0,9 es anómala. Los pacientes con claudicación suelen tener un índice de 0,5 a 0,8, y aquellos con dolor en reposo presentan un índice inferior a 0,5. En algunos pacientes, medir el índice tobillo-brazo tras el ejercicio en la cinta ayuda a determinar la importancia de lesiones limítrofes. Durante el ejercicio normal el flujo sanguíneo de las extremidades superiores e inferiores aumenta, con los descensos correspondientes de la resistencia vascular periférica, mientras que el índice tobillo-brazo global se mantiene invariable. En presencia de una lesión con importancia hemodinámica, el flujo reducido a través de la misma causa una reducción consecuente de la presión y, como resultado, el índice tobillo-brazo disminuye en proporción a la gravedad de la estenosis. Algunos pacientes, especialmente aquellos con diabetes o nefropatía crónica pueden tener índices tobillo-brazo falsamente elevados debido a rigidez vascular (> 1,3). En estos pacientes se mide el índice dedo de pie-brazo. Por lo general, un índice dedo de pie-brazo inferior a 0,6 indica perfusión anómala en el pie, aunque la zona de la enfermedad oclusiva tendrá que ser puesta de manifiesto con otros estudios. Una vez identificada la enfermedad vascular en las extremidades, se puede usar la pletismografía para determinar la localización y gravedad de la enfermedad. Con este método se coloca un manguito neumático en la pierna o el muslo que, hinchado, obstruye temporalmente el retorno venoso. Los cambios de volumen en el segmento de la extremidad por debajo del manguito se convierten en ondas de presión que se analizan. El grado de reducción de la amplitud en la onda de presión se corresponde con la gravedad de la afectación arterial a ese nivel. La ecografía Doppler emplea ondas sónicas reflejadas para identificar y localizar lesiones estenóticas en las arterias periféricas. Esta prueba resulta especialmente útil en pacientes con arterias muy calcificadas, en los que no es posible la compresión neumática y los índices tobillo- brazo son inexactos. Combinada con imágenes en tiempo real (dúplex), esta técnica es útil para valorar segmentos arteriales específicos e injertos de derivación en lesiones oclusivas o estenóticas. La angiografía por resonancia magnética y la angiografía por tomografía computarizada permiten obtener imágenes de alta calidad y exhaustivas de toda la circulación arterial periférica en un solo estudio. La naturaleza tridimensional de estos estudios y la capacidad de realizar extensas vistas posprocesamiento, incluidas vistas transversales de todos los vasos, incluso de los muy tortuosos, son características atractivas de estas mod